郝万山伤寒论讲义

郝万山伤寒论讲义目 录第一讲伤寒论内容概述2第二讲伤寒论用方思路与方法3第三讲汉代度量衡制和经方药量的换算4第四讲柴胡剂群的临床应用4第五讲伤寒论中泻下诸方的临床应用11第六讲桂枝汤类方的临床应用14第七讲白虎汤类方（白虎汤，白虎加人参汤，竹叶石膏汤）19第八讲 治水诸方的临床应用20第九讲 治痞诸方的应用23第十讲四逆汤类方的临床应用26第十一讲关于六经辨证29 第一讲伤寒论内容概述伤寒目前三方面研究：文献、辨证论治方法、方剂临床应用。一、伤寒论内容：条方、十卷、篇。第篇辨脉篇、第篇平脉篇为仲景脉学集中体现，介于内经脉经、濒湖脉学之间过渡阶段主表例如：浮脉主热轻即取得，重取滑数有力：心下痞，按之濡，其脉关上浮共五处。迟脉主阳虚主阴虚血少：发汗后，身疼痛，脉沉迟者迟中迟者，此营血不足沉主里，迟为营血虚少。芍养血，生姜引药达表。应当学习此首二篇，以了解仲景脉学。第篇伤寒例：外感病成因、分类、命名、防治法、护理方法韵文，汉以前用，故非后人（如王叔和加入）系仲景原文。文心雕龙：论也者，弥纶群言而讣理者也。第篇：痉湿暍，只有脉证，无治法方药。一般条不包括前四篇，第篇 辨太阳病脉证并治上第篇 辨太阳病脉证并治中第篇 辨太阳病脉证并治下第篇 辨阳明病脉证并治第篇 辨少阳病脉证并治第篇 辨太阴病脉证并治第篇 辨少阴病脉证并治第篇 辨厥阴病脉证并治第篇 辨霍乱病脉证并治第篇 辨阴阳易差后劳复病脉证并治中十篇条方第篇 辨可发汗病脉证并治（以下简称可汗篇）例：凡发汗，欲令手足俱周，然，一时间许一时间（小时，一昼夜段）第篇 辨不可发汗病脉证并治第篇 辨发汗后病脉证并治例太阳病，七八日，其人不呕，清便欲自可同本以互证，别本以见例。清通“圊”，欲通“续”，自可即“犹，宜”。第篇 辨可吐病脉证并治（以下简称可吐篇）第篇 辨不可吐病脉证并治（以下简称不可吐篇）第篇 辨可下病脉证并治（以下简称可下篇）第篇 辨不可下病脉证并治（以下简称不可下篇）第篇 辨发汗吐下后脉证并治（以下简称汗吐下后篇）后篇，应了解，特别是篇中出现的而未在中十篇中的条文。通常我们学习的是伤寒论节本中十篇。以阴阳辨脉、辨病，辨预后。二、学习伤寒论应注意的问题（一） 学内容（二） 学思路和方法思路：鉴别诊断的思路例条：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微除外了少阳呕阳明渴太阳见表证。第二讲伤寒论用方思路与方法一、 辨病识证用方太阳中风方：桂枝汤古病证结胸热实今胃痛寒凝气滞二、 抓主症，对证用方。注意：症非证例：条太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。不必辨其为太阳伤寒或太阳中风。例：刘渡舟柴陷合剂治疗症见“呕而发热”，“正在心下，按之则痛，脉浮滑”并见的某军工厂中毒事故伤员，其中许多为肺水肿，无特效西药。三、识病机、扩大应用例：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。病机：气血两虚，心脏失养。伤寒，阳脉涩阴脉弦，法当（理当）腹中急痛，先与小建中汤病机：少阳有邪，兼气血不足。涩：气血虚弦：少阳气郁。例：乌梅丸治蛔厥又主久痢病机：寒热错杂例：宋孝志应用栀子豉汤治过敏性哮喘例：白头翁汤：里急后重便脓血，渴欲饮水，腹中痛。近年：结膜炎，暴发火眼，淋巴结炎，肝炎，乳腺炎，带状疱疹，急性盆腔炎，急性泌尿系感染，前列腺炎。肝经循行部位抓病机四、 抓主症，兼识病机例：真武汤证：心下悸水邪凌心，心脏病，心功能不全。洋地黄中毒量和治疗量接近四肢沉重疼痛（水肿）咳水邪犯肺吐、利水邪浸渍胃肠头眩水邪上冒清阳美尼尔综合征（内耳水肿）身瞤动，振振欲擗地小便不利或小便利（小便清长）五、抓副症，兼求病本副症：或见症状例：本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利，五苓散主之。口渴，消渴，渴而欲饮水、烦渴膀胱气化失司，津液不能敷布五苓散主证小便不利，小便少膀胱气化失司，废水排泄障碍少腹苦里急气化不利，气机不畅水邪上逆使胃气上逆，渴欲饮水，水入则吐之水逆水邪上逆，阻滞中焦气机心下痞例：猪苓汤阴虚水热互结证小便不利（仅量少，有尿涩痛短赤）水热互结主症渴欲饮水水热互结，津液不化，阴虚津液不足。心烦不得眠阴虚火旺，心肾不交副症咳、呕、利水邪变动不拘浸渍胃肠，上犯肺藏六、用合方，救治疑难例：五苓散桃核承气汤治膀胱蓄水、蓄血共见症第三讲汉代度量衡制和经方药量的换算一 方法查史书；看文物重量：班固汉书律历制：千二百黍米重十二铢两之为两，十六两为斤，三十斤为钧，四钧为石（汉前读）晋后：铢分分两文物：汉光和司农铜权，重斤，汉斤克两克；容量：汉书千二百黍实其龠，合龠为合，十合为升，十升为斗，十斗为斛文物：合升温取一升，本云黄耳杯（黄耳杯）斗斛度量：汉书（一黍为分），分为寸，寸为尺，尺为丈，丈为引文物：汉寸尺晋宋：斤由克克；升尺但医药人命关天，天文涉及国运，仅此二条未改，一律追随古制、汉制。宋清度量衡未变，清代实行库平制宋代煮散，连渣服用量少如太平惠民和剂局方宋用两、钱、分、厘。台湾、东北仍循库平制钱克。宋代后开一次药即一次治疗量，以前为多次治疗量。例：麻黄汤：麻黄钱（克）桂枝钱（克）甘草钱（克）杏仁枚（克）煮取二升半，温服八合。一次治疗量相当于麻黄桂枝甘草杏仁煮药：一次提取生药药效；第二次提取生药药效仲景弃之所以，换算长沙方应：换算成今量看药吃几次，以了解一次治疗量。例如：干姜附子汤（救急）干姜两（）附子一枚（）且顿服临床用应记住经方剂量比例，并因时因地因人变化剂量。第四讲柴胡剂群的临床应用共七个方子，伤寒论方中应用最广一、小柴胡汤的临床应用（一）少阳病的特点： 病位：手足少阳经脉 成因：外邪直接侵犯少阳经腑邪由它经传来，太阳少阳厥阴少阴无阳明传少阳。阳明居中，主土也，无所复传。 生理（三个角度）经络循行部位见症：偏头痛、目眩、胸胁苦满。皮部，外内分别影响太阳、阳明。腑胆：藏精汁，寄相火，主疏泄精汁排放贮藏有度阳明可降（胃肠）；太阴可升（脾）相火（内经称一阳）见下述阳气里气调和主疏泄、决断正常情志调畅否则默默不欲饮食全身气机的调畅三焦：水火气机的通道，气化的场所，内寄相火。焦：燔之近炭也。内经：三焦膀胱也，腠理毫毛其应。阳气：一阳、小阳、嫩阳、幼阳、稚阳。柯韵伯：如日初出，不亢不烈。太阳主表；阳明主里；少阳主办表半里（不表不里）少阳主枢太阳主表其气畏闭，发汗以启闭阳明主里其气畏亢，清下以平亢少阳主枢其气畏郁，和疏机解郁结 少阳病的证候特点：经腑同病（与太阳，阳明经腑分开不同）易化火，易气郁（治要）易生水，生痰，生饮（与三焦气机失畅互为因果）易兼太阳表气不和，阳明太阴里气不和（二）小柴胡汤的方义组成柴胡：解经邪针对解郁针对经腑同病易气郁化火黄芩：清胆热清火辛散助柴胡以解郁生姜化痰消饮去水针对证候特点半夏和胃，降逆止呕针对证候特点人参半个助少阳正气以祛邪甘草理中小阳抗邪不力，大枣 /四君补太阴正气，防邪传太阴邪气可入三阴之表太阴 服法：以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，每服一升考据煮：药物加水后在火上加热煮沸的过程煎：方言有汁而干谓之煎（将液汁状的物质加热浓缩的过程，如蜜煎方），煎又可称“空煮”金匮晋唐以后煮煎含义混淆，按当时语言修改了故金匮非仲景原样。如：麻黄升麻汤作分。铢（分）两钱厘。6铢分，分两。但在散中，如四逆散、三物白散，用分份，作为剂量比例，非衡重单位。熬：火干也，方言凡以火而干五谷类，自山而东，齐楚 河南南中古楚国北部以往谓之熬，关西陇冀谓之火备，秦晋 秦：陕西。晋：山西。之间或谓之炒。不同字词一意义。如：杏仁熬黑，巴豆熬去油（巴豆不去油，力大如老牛。）。猪肤汤：白粉熬香。稻曰白。伤寒论龙牡都写熬，故龙牡均为生品，非煅制。渍：浸泡。如大黄黄连泻心汤，不取大黄苦泻，防止直下肠胃，非煮泡分钟，分钟优。烊：把胶质药物在热药液中熔化的过程。（一般可压碎，放入热水中，不化者应为伪品。）考伤寒论煮后再煎者七方，均为和解剂。调整半表半里之枢如：小柴胡汤、大柴胡汤、柴桂干姜汤三方。调整中焦半上半下之枢：三泻心汤，旋覆代赭汤四方。煮后再煎有利于方剂寒热并行、攻补同施。傅延龄实验：小柴胡汤中柴胡去滓再煎，提高解热作用。（三） 仲景用小柴胡汤： 少阳受邪，经腑不和（第96、97、263、264、265、266、379条）经邪：目赤，耳聋（两耳无所闻），头痛（侧），胸中满而烦。满：水满谓之满（）；气满谓之懑（）史记通用“满”。汉后作懑，再后悶，简化为闷烦：胆火扰心，足少阳胆经经别贯心烦；足太阳经别当心入散下焦蓄血见其人如狂举例：协和医院，部分心脏病兼见肝胆系统病，治愈肝胆病，则心脏病缓解。名之“胆心病”。胁下硬满（自觉），往来寒热（自觉）寒邪在经，少阳阳气抗邪之力差，正邪交争互有进退，邪胜则寒，正胜则热重点是解经邪。柴胡半斤（）黄芩三两（）生姜三两（）半夏半升（）人参三两（）甘草三两（）大枣十二枚三服为一次量：如下：柴芩姜夏参草枣枚对于“柴胡伤肝阴”：从临床看病人无肺肾，肝阴不足又得少阳病，必用柴胡大量。柴胡解热用解郁升阳（例：补中益气汤）；如病人伴有肝阴不足：如一贯煎解郁疏肝用川楝子代之；林黛玉肺肝肾阴虚（肺结核，盆腔结核），王太医用鳖血拌柴胡因人而异。黑龙江解热用上量开；北京，柴胡余因地而异。腑热：口苦（干苦）：少阳郁火上炎，清晨重主症咽干：少阳郁火伤津（轻于阳明热症）目眩：少阳风火循经上扰。（目赤是经症，而目眩是自觉头晕目眩的腑症）嘿嘿不欲饮食（心中不爽快的感觉）：胆气内郁，胃气失和。精神抑郁症。心烦喜呕：少阳胆腑郁热，胃气不和（少阳病指标）呕而发热：少阳胆腑郁热，胃气不和。邪入胆腑，少阳内寄相火，故为持续发热，伴呕吐，在经时为寒热往来。故持续发热呕吐重时多用主症芩以清腑热，寒热往来重时多用柴胡以解经邪。舌苔：苔白或淡黄、薄黄（小柴胡汤）而大柴胡汤是干黄、燥黄、老黄。脉：弦细、沉紧（凡见）弦细是由于肾上腺素分泌多（应激状态）血管紧张度高沉紧是由于长期精神抑郁紧张，气郁体内不外达外症见面色无光，肘膝以下发凉或见证：或渴（胆热伤津重），腹中痛（太阴脾弱不和，胆木克脾），心下悸，小便不利（三焦失畅，水邪内生，水气凌心），咳（水邪犯肺），身微热（太阳表气不和） 三阳同病（条）身热恶风（病在太阳）；颈（少）项（太）强（太少经气不利）；胁下满，少阳经气不利，手足温而渴（阳明有热）三阳同病小柴胡汤和解疏机，治同少阳。伤寒论中三阳同病有条：条：阳明内热重白虎汤；条：太阳外邪，阳明内热均不重小柴胡汤 少阳不和，太阴脾虚（条）少阳阳脉涩，阴脉弦（沉弦），法当腹中急痛。按：为火旺脾虚脉象。法，犹理也，义隔而通。肝木克脾土，先与小建中汤和里缓急，“虚人伤寒建其中”，少阳症不瘥者，再用小柴胡汤和解少阳。后述柴胡桂枝干姜汤（少阳兼太阴里虚） 少阳不和，兼阳明胃热（、条）阳明病，发潮热，大便溏（非阳明燥结）小便自可（可，犹“宜”也。从此点看大便溏亦非热结旁流）阳明热郁而非热结小柴胡汤阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤（说明非燥热阻结，而是少阳气郁致阳明胃气不畅），上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。按：伤寒，虽有阳明病而呕，不可下也。呕非阳明病。少阳不和兼太阳表邪（）伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。抓主症病机。差后复发热（）伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之（桂枝汤），脉沉实者，以下解之（大承气汤）。热入血室（胞宫）外感病期间，来月经。/经期患外感。/月经初净患外感。血室空虚，邪入血室，与血相结。组症，如下： 肝经失和，胁下满痛，如结胸状；幕则谵语（肝不藏魂）刺期门，随其实而取之。 少阳之气不和寒热交错（例：恶露不尽）：小柴胡汤茜草、丹皮、赤芍等凉血止血（四） 后世现代用小柴胡汤：和疏机，解郁热，达三焦攻补兼施，寒热同调，温而不燥，寒而不凝。热病用之解热，郁症用之可解郁，配合各种补药而祛邪，配合血分药而行气活血，配合生津药解热生津，配合利水药行气利水，配合化痰药畅气祛痰（如柴芩温胆汤），配合温阳药疏郁以通阳，配合养阴药，调气以育阴。当今：解热：往来寒热，呕而发热，发潮热，差后复发热用于肝胆胃胰肠等消化系统疾患 用于精神情志疾病：如郁症，精神抑郁症。 用于妇科疾病：小柴胡汤逍遥散单纯性闭经刘渡舟用小柴胡汤加减治疗乙肝经验：乙肝病久，湿热毒邪内郁，用柴胡解毒汤，清热利湿，疏郁解毒。柴胡解毒新汤：柴胡黄芩土茯苓茵陈凤尾草草河车炙甘草刘老晚年叶下珠看体重轻者前量，重者后量。加减：若兼血瘀，见肝区胁部刺痛，或TTT、TFT,球蛋白红花、茜草、当归、白芍各有肝纤维化倾向（早期肝硬化）者：土元泽兰生牡蛎鳖甲。或配合鳖甲煎丸，增化瘀软坚功效。兼湿（郁）毒（热）凝结，见面色黧黑而有油腻或肢体腰背酸胀或舌苔厚腻不脱。生石膏寒水石滑石竹叶银花兼脾虚便溏：茯苓白术兼脾寒泄泻：和柴胡桂枝干姜汤交替服用。凝血机制异常，见衄：白茅根仙鹤草丹皮乙肝表面抗原持续阳性，滴度高应从血虚论治当归、白芍、茜草各海螵蛸二 柴胡桂枝汤的临床应用（一） 组成和方义：组成：小柴胡汤和桂枝汤二方之相合，两方均有的药只取一方的。三次治疗量。柴胡黄芩人参半夏桂、芍、姜各枣二枚甘草方义：和解少阳，畅达气机（小柴胡汤），解肌祛风，调和营卫（桂枝汤）（二） 仲景用柴胡桂枝汤（）伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。太阳病自然病程、天。太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。微呕：胆火犯胃，胆火不甚盛；心下支结（心下结滞）：邪在经，少阳经气不利；支节烦疼：烦（说文从火从页，热头痛也。周礼烦犹剧也）食不下，自利益甚，时腹自痛太阴病三个证型太阳病，腹满时痛，此为系在太阴太阴中风，四肢痛，脉阳微（小则病退）阴涩而（表转折，说明由涩转长病退）长者为欲愈。按：太阴中风非太阳中风（发热恶寒），阳明中风（缘缘面赤）；太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（若本为太阳病，应建其中，或用桂枝人参汤。此指太阴中风）太阴中风（见支节烦疼）；太阳中风（发热恶寒）并见，用柴胡桂枝汤而非“但见一证便是”。（三） 现代用柴胡桂枝汤： 外感 肝胆病伴见四肢关节烦疼，既有肝胆湿热又有气郁 痹证伴肝气郁结。 神经官能证，精神抑郁症，出现周身窜疼，疼无定处，压痛不可得。多用逍遥散柴胡疏肝散不效。用此方有效。精神抑郁症有三大特征：精神抑郁，低落思维迟钝。动作迟缓。第一次发病持续周以上。另见：常晨重夜轻，胆小；常自责内疚，思维与周围有关（区别于精神分裂症，为思维与周围割裂）；自己痛不欲生，他人不理解。治疗：晨起重（沉重）胆小心胆阳虚，气虚，小阳不足。一阳不足，温煦长养差。温补心胆。故用桂枝汤补心阳；柴胡汤中参柴补胆气。柴胡桂枝汤。化浊醒脑温胆汤；心神不宁，眠少定志、安神定志小丸千金要方（人参、茯苓、菖蒲、远志）；眠差炒枣仁、生龙牡。郝万山定“柴桂温胆定志汤”重症者配西药百忧解，罗拉等。燥狂症服柴胡龙牡汤。对精神燥狂抑郁症（燥狂、抑郁交替出现者）立停抗抑郁药。 治脂膜炎：皮肤泛红（多见腹部）皮下结节，急性发作见发热怕冷，乏力。若伴肢节烦疼时，柴胡桂枝汤忧。有人认为：柴胡主皮里膜外（半表半里） 不安腿综合征：四肢酸懒疼痛，坐卧不宁，多见下肢。木瓜、川牛膝引药下行。白芍重用（体重者用）三 大柴胡汤的临床应用：（一） 组成方义：组成：小柴胡汤参草大黄、枳实（半个承气汤）芍药。一次量：柴芩芍夏生姜枳实（四枚/）大枣枚大黄煎后去滓，浓缩。方义：少阳不和，兼阳明里实。（二） 仲景用大柴胡汤： 治少阳不和，兼阳明里实（、）：伤寒十三日不解（个七日节律），胸胁闷而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（不大便，本条误下。丸药：指辛热泻下剂，本用于攻下寒积，本条用之大便虽通，毒热未去，而见利。故先用小柴胡汤以疏解少阳，再加用芒硝软坚润燥，泻体内毒热，）；同大结胸证相鉴别伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，用大柴胡汤。提示：104条芒硝为盐类不溶于水，使肠壁内呈高凝状态，将肠内热带入肠道。见后三承气鉴别。提示：中医治病给邪以出路，如汗法是通过体表半透膜将毒素排出体外；下法是通过肠壁半透膜将毒素排出体外。提示：大便已通，里热未去少见，故现临床少用柴胡加芒硝汤了。 治少阳胆腑热实证（）胆热伤津，津伤化燥，因燥成实邪热胆腑精汁相结，形成胆腑热实证。（胆热犯胃心下急，心中痞硬；胆热内迫胃肠呕吐下利。）呕不止，心下急，郁郁微烦者非阳明里实。心下硬满不可下，呕多虽有阳明证不可下所以均非阳明里实证。反推，阳明里实多见绕脐痛，腹中痛故非阳明里实。条：伤寒发热，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。提示：少阳经证前述少阳病层次少阳腑热前述少阳腑实同样阳明病层次；也有阳明经证；阳明热证；阳明腑实。阳明经证典型表现见医宗金鉴伤寒心法要诀：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼，发热恶寒而无汗，目痛鼻干卧不宁。阳明热症：病在肌肉，未和里实相结，热邪弥漫。见大烦渴不解，欲得饮水数升，阳明四大症。 代大承气汤治阳明腑实和杂病腹满属实证者。可下篇：“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤。”（节本中阳明三急下症是：宜大承气汤。）提示可代之。又“腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡，大承气汤。”（节本曰：宜大承气汤。）又“病腹中满痛者，当下之宜大柴胡汤。”金匮：按之痛者为实，按之不痛为虚。 代调胃承气汤用。可下篇：宜大承气，调胃承气汤。 治病后，余邪未尽，脉沉者。（条）伤寒差以后，更发热，（对比后文，提示脉不浮不沉者）小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。可下篇：伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。给出了三方面治法。 治热厥热邪内伏，阳气内郁不外达。条 厥深者，热亦深，厥微者热亦微。厥应下之（因里热成实，可用大柴胡汤）（三） 现代用大柴胡汤： 急性胆囊炎，胆石症急性发作。常芒硝泻热，金钱草、鸡内金、海金沙（三金）；川楝子、元胡止痛（注意：川楝子中有川楝子素，若病人有胃溃疡等可引发疼痛。）提示：对一些中药要知道其毒副作用，趋利避害，毒性大的不要用。如止痛药五灵脂为鼯鼠粪便，煎后有异味难以入口，尽量不用。木通（包括龙胆泻肝丸），一北京老中医，认为现代人多肝火，让家人常服龙胆泻肝丸，后出现四个尿毒症病人。 胰腺炎南开医院创“清胰汤”组成：柴胡、黄芩、白芍、大黄（大柴胡汤）、黄连、木香、元胡、芒硝。急性胰腺炎。 急性肝炎：大柴胡汤茵陈。 急性阑尾炎：大柴胡汤冬瓜子、桃仁。 单纯性肠梗阻（绞窄性不可保守） 其他：流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、神经系统病（如癫痫）四 柴胡桂枝干姜汤的临床应用。（一） 组成：柴胡黄芩桂枝甘草解经邪清腑热补心阳畅达三焦气机。太阳病，发汗后心下悸，桂枝甘草汤主之干姜甘草温补脾阳，辛甘化阳瓜蒌根生津止渴牡蛎软坚散结，散气机之凝结。（当今牡蛎用得多，）服法：煮取升，去滓，再煎升（煮后去滓再煎，伤寒内七方）功效：和少阳，畅气机，助心脾，升津液，散结聚。（二） 仲景用柴胡桂枝干姜汤：条 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结（少阳经邪），小便不利（三焦受邪，气机不利，非有水停，水停仲景必桂苓同用），渴而不呕（少阳郁热伤津，轻则渴，重则咽痛），但头汗出（热郁三焦，不得外越，身无汗，头为诸阳之会，阳热上蒸），往来寒热，心烦者（胆热循经，上扰心神），此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。另：条中未写，临床可见（心）脾阳虚证之便溏（三） 现代用柴胡桂枝干姜汤： 慢性肝病：见胁痛、口干、便溏病人肝胆湿热未退，脾阳气虚，津液不足。见前刘渡舟柴胡解毒新方柴胡桂枝干姜汤交替用，见脾虚的用此方，好转后再用新方。 糖尿病：症见口渴、便溏、情绪低落。养阴生津之生地、玉竹、麦冬、山萸肉、五味子、人参。（祝谌予经验） 慢性结肠炎：腹泻伴口干、胸脘痞闷。白术、山药。若有结肠过敏现象，见腹痛而泻；或结肠过激现象，见喝水后泻。陈皮、白芍、防风（痛泻要方）、乌梅、白术、藁本（即可，治腹痛泻） 乳腺增生，肋软骨炎：见胸肋疼痛、口干、便溏。软坚散结之夏枯草、牡蛎、海藻、昆布。 发热性疾病：如疟疾，寒多热少可去黄芩；热入血室，寒热交作如疟，赤芍、茜草、丹皮。 胸膜炎、胆囊炎：见发热、便溏、口渴（抓三个主症）。 感冒发热见心脾阳虚者。五、柴胡加龙牡汤（一）、组成：柴胡龙骨牡蛎黄芩生姜铅丹人参桂枝茯苓半夏大黄大枣枚。次量一次为桂苓畅三焦、利膀胱，安心神。大黄清泻阳明。龙牡、铅丹镇心胆、安神志。条伤寒八九日，下之，胸满（少阳经气不利）烦惊（胆热扰心，心虚则悸，胆虚则惊），小便不利（三焦不畅），谵语，一身尽重不可转侧（邪气弥漫三焦，热邪壅滞气机）。热邪甚则身重，寒邪甚则身痛。（条风温为病，身重）服法：注意铅为PO4,易发生铅中毒，应布包煮用量湿阳证归于阳明；热（微）湿阴证归于太阴故郝万山认为：太阴、阳明篇无寒湿而是湿热发黄，阳明病法多汗黄疸中医见胆黄说、脾黄（脾之本色外露）说湿热郁遏气机见腹满；郁热扰心见心中懊憹郝万山谈茵陈蒿汤用法：腹泻者亦可用，三药必共用重症一天服次，一般次连续给药，直至黄疸消退，黄疸指数正常才可罢手谈变法：久服，对于湿热未尽，脾阳脾气虚，一天大便溏薄次以上用栀子柏皮汤清热利湿，保中焦（加甘草）对于又并发表症感冒，湿热仍未退者用麻黄连轺赤小豆汤内清湿热，外解表症表解后，黄疸仍在仍可用上二方（栀柏、茵陈蒿）（三） 现代用茵陈蒿汤：急性黄疸性肝炎五麻子仁丸：（一） 组成：二仁、一芍、小承气适应症：脾约，见小便多，大便硬（仲景解释：趺阳脉浮（胃有热）而涩（脾阴虚），浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相博，大便则坚，其脾为约理解：胃制约脾输布津液（布达全身；津液还入胃肠道）（提示：浮主热：白虎汤，脉浮滑，表有寒，里有热小陷胸汤正在心下，脉浮滑大黄黄连泻心汤心下痞，按之濡，其脉关上浮麻子仁丸。栀子豉汤？论中凡五处。此主热之浮脉，重按滑数有力后世濒湖脉学不称之为浮而主表之浮如水漂木）（二） 治法：清胃热，促进肠蠕动，增津液内有热但无毒热，无腹部实证，所以不用芒硝（三） 现代应用麻子仁丸常用成药：麻仁滋脾丸；麻仁润肠丸老年、习惯性便秘服法：早晚各一丸或先一天一丸，不知渐加并服一段时间效果不一定理想，可配以按摩胃肠，饮食调节六桃核承气汤（一） 组成：桃仁、桂枝调胃承气汤其中桃仁：化瘀；桂枝：开血热之互结功效：邪热化瘀开结（桂枝凡用：桂枝汤麻黄汤中解表10g桂枝加桂汤温补心阳降逆平冲桂枝甘草汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤，炙甘草汤等温补心阳桃核承气汤开结气.黄连汤交通上下，协调寒热。）陈慎吾用逍遥散以桂枝钱代薄荷，认为温可通，以疏调气机（二） 仲景用桃核承气汤：太阳蓄血（太阳表邪入里化热，血热结于下焦抵当汤他觉症重提示瘀热；少腹急结，其人如狂，自觉症重，提示热瘀）提示：热症，自觉症多重：如，随吃随吐，多胃热；热症下利，急迫（为何下焦病变可见神志异常心主血，血分瘀热，上扰心神从经别解释，足太阳经别当心入散（三） 现代应用：流行性出血热见：泌尿系统微循环障碍，似蓄血症其他见血热互结症者：泌尿系统感染闭经瘀血头痛外伤瘀血精神情志病下肢静脉炎郝万山：治每于月经期周期性精神分裂症，胞宫蓄血症（注意：一般经前用药，否则经量可能大大增加）七抵当汤：（一） 组成：水蛭、虻虫、桃仁、大黄（提示：此四药分别为水中、空中、果仁、根之中最擅长活血化瘀者海陆空立体作战，八面包围）协和医院用一味水蛭研末装胶囊治老年斑、抗老化（以西瓜生于酷暑之季，而能滋阴清热解暑，附子生于荫翳之处而能温阳讲中医对大自然的认识，朴素唯物主义观：天覆地载，万物悉备（二） 仲景用抵当汤：太阳蓄血，血热互结，热敛瘀重少腹硬满，有形瘀结见精神症状：其人如狂或发狂功效：破血逐瘀（中医方药中活血化瘀最强的方子）宋孝志：剧烈头痛，伴一侧偏盲（脑血管造影视神经通路上有血管瘤）服法：保证大便一天次，稀软便，胶囊服半年消失八抵当丸太阳蓄血，但热微瘀缓症见：有热，少腹满用丸化瘀缓消第六讲桂枝汤类方的临床应用桂枝汤一组成方义：桂枝15g芍药15g生姜15g甘草10g大枣枚。/量。原方桂两芍两生姜两甘草两大枣枚。分三服四药来源于食疗方义：桂姜辛甘化阳，辛温散寒，解表祛邪。芍草枣酸甘化阴，芍药养血敛汗，和营，加甘草大枣，酸甘化阴养营阴营血。酸甘相调，营卫相调。调和脾胃，营卫。“此方为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，解肌发汗，调和营卫之第一方，凡中风伤寒杂病，脉弱汗自出而表不解者，咸得而补之”柯韵伯。“外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。”二仲景用桂枝汤（仅限于伤寒论不包括金匮）（一） 治太阳中风（、）病机：风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。发热卫强卫阳因抗邪出现病理性亢盛，浮盛于外的表现。卫阳被伤，卫外失司，风主疏泄，营阴外越故见汗出，汗出伤营营弱。主症：发热、汗出、恶风。浮缓：非指节律、指脉形，松弛柔软和紧相对而言。（风寒，阴邪，脉管紧张。中风，阳邪，脉管松弛，营阴伤软弱）兼证：鼻鸣（肺窍不利），干呕（正气抗邪于表，不能顾护于里，里气失和升降失调，见：食欲不振，不大便）提示：外感不可进补厚味、不易消化、刺激性的食物，正气卫外抗邪消食难以兼顾。（二） 凡太阳病，只要见到头痛、发热、汗出、恶风（寒）者。（）只辨证不辨病（中风或伤寒），对症用方的例证。扩大了桂枝汤的用方范围。（三） 太阳表症兼里实热。先解表（桂枝汤）后攻里（44、45、164），即使表症是无汗的也用桂枝汤，因为麻黄汤纯辛温，伤阴、助实热。（四） 太阳病兼里虚寒（91、327、387）。先补里，里气恢复后表随之解，不解者用桂枝汤。即使表症无汗亦然。因为里气刚复，不受纯辛温。（五） 太阳病，汗下后，正气受挫，表症仍在者不论有无汗均用之。（57、15）（六） 非外感性营卫失和（53、54）病常自汗出，脏无他病，时发热自汗出而不愈者，卫气不与营气谐和（说明病情主要矛盾在卫）。无发热、脉浮、恶风寒、头项强痛等表症，似植物神经功能失调、更年期综合征。先其时发汗则愈，即发作前1.5服药。以发汗调营卫。并用桂枝汤服法。亦常用二仙汤。（七） 阳明中风，阳明经表证的证候类型。阳明经表证葛根汤（前述）无汗麻黄汤有汗桂枝汤。共见症：“额头疼”。另见“脉迟”，“微恶寒”（234、189、190）提示：桂枝汤麻黄汤不仅为太阳表证设。阳明中风证在临床上少见。（八） 太阴中风、四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者（脾气由虚转充实），为欲愈。（274）参见前柴胡桂枝汤。非太阴里虚，顶多用桂枝人参汤。太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤（276）（九） 身痛。霍乱证：霍乱止而身痛不休者，用桂枝汤小和之。（387）三桂枝汤的使用禁忌（共五点）（一） 典型单纯太阳伤寒表实证不能用桂枝汤（16）所谓单纯，指不合并前述表证兼里实热，先解表，可用桂枝汤。前述表证兼里虚，先补里后解表，可用桂枝汤。应用纯辛温开表发汗，不可用桂枝汤，芍药酸收。（二） 酒客病。（17）酒客，后世种理解：长期大量饮酒之人得中风，湿热内盛。因辛甘温，甘助湿，温生热。可去甘味芳香化湿，解酒醒脾之品，如葛花，枳椇子，佩兰等。饮酒过度造成湿热内盛，阻滞营卫气血，气血失和见周身酸懒不适头痛，发（烘）热汗出，怕风。症似太阳中风（中风类症）。区别桂枝汤证：饮酒史舌红苔黄厚腻（桂枝汤证见淡红舌薄白苔）胸脘痞闷，食欲不振，脉滑数，大便粘腻不爽。（三） 吐脓血（有内痈，毒热内结，腐破血络者）。（19）见：发热、汗出、头痛之中风类症。辛甘温助热。伤寒例曰：“桂枝下咽，阳盛则毙（内热）；承气入胃，阴盛以亡（阳虚）。”临床可用他药兼制，如，桂枝汤治痹证，桂枝可用胡黄连制之。以上（二）、（三）条指出，阳热盛者，不可用桂枝汤。（四） 阴阳两虚兼表证。（29）伤阴见脚挛急，伤阳见厥逆。（五） 汗吐下后，表证已发生变化者。（15、16）四仲景关于桂枝汤的加减应用。（一） 桂枝加桂汤（117）火针，粗似车条，治沉寒痼冷。红肿热痛（感染）。病机：发汗过多受惊恐怯，致心阳虚，下焦寒气上冲，发作奔豚。奔豚典型症：气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止。（受凉易发，舌淡，苔薄白）豚：指小猪，五行属“水畜”。类病因（伤寒金匮）心阳虚，下焦阴寒之气上冲用桂枝加桂汤；心（脾）阳虚，下焦水气上冲（舌胖、苔水滑、小便不利、小便少，晨起头面轻度浮肿，晚间下肢肿。发作前脐下悸动者，苓桂枣甘汤；无脐下悸动者，苓桂术甘汤。肝郁化火，郁火上冲奔豚汤。红肿热痛为何用灸法？郝按：只灸一壮轻微，似热敷法，助消散。（二） 桂枝加芍药汤。（279）腹满时痛者，属太阴也。非脏虚寒症（273）因为：无吐利，病不在脏。（太阴经脉走腹）。属太阴指太阴经脉受邪，气血失和。太阴中风桂枝汤。）芍养血柔筋，和里缓急。经脉受邪，气血失和后发展：虚：气血两虚，筋脉失养，致腹中急痛。（阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，小建中汤主之。）实：气滞血瘀，大实痛（痛重）桂枝加大黄汤（桂枝加芍药汤加大黄，用大黄活血化瘀，未涉及脏腑，仅限于经脉）。提示：伤寒论中汤证相对偶统一：如，麻黄汤（表实）；桂枝汤（表虚）；小青龙，大青龙汤；桂枝芍药，桂枝芍大黄；小柴胡，柴桂汤。现代应用：肠痉挛，肠淋巴结炎。280条宜减之。脾阳虚，中气虚。（提示：上二方仅见经脉未在脏腑，不见便、利。不同于理中汤。）对举四方：邪在经脉：桂枝汤；桂枝加芍药汤；桂枝加大黄汤。邪在脏腑：宜服四逆辈。（三） 桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤（62）脉沉（无表证），“脉迟，血少故也”（营卫不足，气血失养。）“不荣则痛，失养则痛，虚则痛”不通则痛郭士奇；失养则痛任应秋。二者互为因果。方义：芍，养血；人参，补气；生姜，引药达表。刘渡舟，治产后身痛。生姜加至15g（三两）方效，汗出。（四） 桂枝加附子汤（20）恶风阳虚，肌肤失温。小便难阳虚气化失司，阴虚化源不足（两虚）。四肢微急，难以屈伸阳气被伤，筋脉失温。治法：解肌祛风，固阳以摄阴。“有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固。”后世演变为“有形之血不能速生，无形之气所当急固。”提示：仲景重视阳气。伤寒论重点讲寒伤阳气强调扶阳；温病重点讲温热邪气耗伤阴液后期强调救阴。（五） 桂枝加葛根汤（14）赵开美本大陆有五本，北京三本均有钩挑。几几，j.成无己注解伤寒论作sh。而说文解字短尾鸟也。几案。楷体均有钩挑。清代成林认为，短尾鸟应无钩挑。后世承之。正字音j，为緊，古作qin。緊与几通假。原则：或同本以互证，或别本以见义。说文连绵词，无定字。功效：太阳经脉邪气盛，经脉不利。寒邪，应无汗，反汗出与一般寒邪不同。说明为风邪袭于经脉太阳经脉不利。加葛根，疏通经脉邪气，助桂枝以解表，不需啜粥。升津液，起阴气，滋润经脉。郝案例：怀柔中医医院，病理性项肌痉挛。临床：颈肩肌肉紧张综合征桂枝加葛根汤，葛根一般30g，桂枝10g（非外感），白芍30g，赤芍10g（或不用），甘草10g，（姜枣可不用），鸡血藤30g。止痛不效可祛风湿药（多见于值夜班受风寒湿）如，威灵仙30g，秦艽10g，姜黄（上肢），等。（六） 桂枝加厚朴杏子汤（18,43）太阳病篇四个治喘方之一。18条：喘家新感中风，引发宿喘，以治新感为主。加厚朴杏子下气平喘。非用此方主之，而用之佳，不能治治宿喘。43条：太阳病，下之微喘者，主之。新感中风，误下，部分表邪陷于胸中致喘，去表邪，可平新喘。（郝按：手太阴肺为何未放在太阴病篇？认为：六经辨证来源于临床实际，是临床证候分类。而经络辨证非来源于临床，是臆测。）适应症：风邪袭表，继而风邪壅肺。区别于麻黄汤寒邪闭表，无汗而喘；麻杏甘石汤邪热壅肺，汗出而喘；小青龙汤外寒内饮，水寒射肺。（七） 桂枝去芍药汤（21）太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。病机：胸阳心阳不振，表邪内陷胸中（虚性代偿，如上楼喘促）。去芍，纯辛甘化阳，温振胸阳，祛邪达表。无自汗出，失去芍药治疗作用，且芍酸敛阴柔，壅遏气机，不利胸中气机畅达。提示：仲景二个用药原则凡脐下悸，脐上悸，均不用术（如，苓桂枣甘汤，理中汤加减症，脐上悸去术）。凡胸满，均不用芍。（脐上下悸为自觉症）但现在治冠心病心绞痛，活血用赤芍，养血用白芍，推测若仲景必不用芍药。故此治法有待商榷。（八） 桂枝去芍药加附子汤（）若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之许多版本作脉微恶寒解，即肾阳不足表阳不固，肌肤失温造成桂枝去芍药加附子汤用于：冠心病多夜发，多与心阳不足兼肾阳虚衰；对心动过缓，病窦综合征者（中医认为是心阳不足，胸阳不振者），多用麻黄，细辛（可达）（九） 当归四逆汤（）手足厥寒，脉细欲绝者，主之血虚寒厥桂枝汤姜倍大枣，归养血，细辛通经散寒止痛，通草（即木通，注意木通，防己，马兜铃肾毒性问题）美国当归四逆汤禁用临证应代之以鸡血藤（养血通络）当归四逆汤使用抓住三点症候，特别是在肝经循行部位出现的这三症：血虚，冷，痛如：痛经冷痛（肝经抵少腹）；疝气痛；冻疮（治疗又可预防，特别对周围循环不好者如南方人，未发及未破者可改善微循环，内服加泡手，郝妻年未复发）；雷诺氏征：冷痛，肢端动脉痉挛症，有人有效（十） 其他：桂枝汤辛甘化阳，酸甘化阴药，其中第一类辛甘化阳者如下： 桂枝甘草汤：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之冒词源在冂部，说文：蒙而前也蒙目前行似捉迷藏作为遮盖，头晕目眩讲此二意，伤寒论均见，在此作阳明病篇的喘冒不得卧作桂枝四两（），甘草二两（）顿服，温补心阳急救说明上为急重症心阳虚衰之心动过缓，心力不足有人细辛，附子，麻黄（参考北京阜外医院经验） 桂枝甘草龙牡汤（）火逆（误用火疗逆，错用），下之（下：误用泻下），因烧针而烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之以方测证：心阳虚衰，心神浮越温补心阳兼潜镇安神 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤（）惊狂：因惊而似狂卧起不安：在似睡非睡时大叫而起，心神不能潜敛者蜀漆：常山的幼苗阳虚之后阴寒邪气必然内生，痰浊扰心，故加化痰药区别：桂枝甘草汤心脏病，心律失常突现，心主血脉失调本方心主神志功能异常（神经衰弱）桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤神经衰弱心阳虚，三者不是一类五版教材说法误，从症候严重性讲：桂甘汤桂甘龙牡汤，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤桂枝汤辛甘化阳，酸甘化阴药，其中第二类酸甘化阴者如下：芍药甘草汤（看做桂枝汤的加减方）：（）阴阳两虚表未解，先调补心阳阳虚则厥，阴虚则脚挛急说文脚，胫也小腿此指小腿腓肠肌痉挛功效：酸甘化阴，养血荣筋，解痉止痛解痉止痛的基本方用于缓解内脏（心，肾，胃，胆，痛经），骨骼肌，支气管平滑肌痉挛，血管神经性头痛，带状疱疹后遗的疼痛注意：血管扩张性头痛（充血性），效果不好松解肌肉效优，甚至可致肌肉软弱无力朱氏集验方名去杖汤，治脚弱无力，行步艰难