欧盟的自愿商业保险市场

-欧盟的自愿商业保险VHI市场Elias Mossialos, Sarah Thomson一、 欧盟的VHI类型（一） 替代型VHI一些盟国的替代型VHI只限于特定的人群：1那些被公共医疗保障局部或全部排除的人群；2选择退出公共医疗保障方案并不向公共安康保险方案缴费的人群。购置替代型VHI的资格可能由收入德国和荷兰，雇佣状况奥地利，比利时和德国的自我雇佣者或职业类型奥利地的*些职业。以下人群是公共医疗保障所不覆盖的：（1） 在荷兰，个人收入在30,700欧元2002的人的门诊治疗和第一年的住院治疗不被公共医疗保障覆盖1999年有28.9%的人Vektis,2000；（2） 在比利时，自我雇佣者被排除在覆盖小病minor risks的公共医疗保障之外；（3） 在德国，如果自我雇佣者从未被公共医疗保障覆盖，则他们排除在公共医疗保障之外，除了那些被强行归入公共保障的之外，比方农民；（4） 在职和退休的公务员不能参加公共保障方案，因为他们大多数医疗开支都有政府买单，他们只需要购置VHI来覆盖剩余局部即可，因此他们购置补充型VHI而不是替代型VHI；（5） 在西班牙，1%的人被排斥在公共医疗保障方案之外比方独立执业的律师，在1998年大约60%的人购置了替代型VHI占VHI开支的6%。据调查，购置VHI的人拥有更多的收入和更高的教育水平Rodriguez,2001；（6） 在法国，只有少数边境工人frontier worker购置替代型VHISandier;Ulmann,2001.以下人群如果选择不参加公共保障方案就可以免除向公共保障方案缴费：（1） 在德国，年收入在40,000欧元以上的职员大约20%的人可以选择退出Busse,2001；（2） 在奥地利，1999年修改了社会保险法，*些自我雇佣者比方兽医，公证人和牧师如果他们相关的执业组织为他们购置了替代型VHI，则他们就可以选择退出公共保障方案。至今，这种VHI覆盖的人群只占0.2%Hofmarcher,2001。奥利地、法国和西班牙的VHI并不普遍，故下面不再讨论。下面重点讨论比利时9.5%，德国约20%和荷兰约28.9%。l 比利时的VHI比利时的公共医疗保障不覆盖自我雇佣者的轻度风险minor risks，轻度风险一般指门诊治疗比方全科医生或专科医生看诊，药物，护理，大多数物理疗法，看牙医和小手术AIM,1999自我雇佣者占9.5%的人口，他们必须购置替代型VHI来覆盖这些轻度风险。这种VHI可由相互保险公司或商业保险公司提供，但至今所有的VHI都是由相互保险公司提供。相互保险公司目前覆盖了742,553个自我雇佣者76%的自我雇佣者，占总人口的7.1%Hermesse,2001那些没有购置VHI的自我雇佣者在发生轻度风险事故时必须自掏腰包。这些人之所以不购置VHI可能是因为很年轻安康，富有或者无力支付Hermesse,2001。相互保险公司和商业保险公司提供替代型VHI有两个主要的区别Hermesse,2001：1相互保险公司的保险金由国家明确规定，他们必须为全国安康和残疾协会所排除的所有轻度风险提供保障，而商业保险公司则不需要。2相互保险公司提供这种VHI会得国家的补贴，而商业保险公司则不会。这些补贴促进了自我雇佣者购置VHI。不同的相互保险公司提供的保障并没有差异。自我雇佣者享受与全国安康和残疾协会提供的一样保障，同样的共同支付比例。但是，不同的相互保险公司可以收取不同的保费，鼓励价格竞争。保费可能取决于年龄，家庭规模，抚养者数量，雇佣状况和雇佣时间等因素有关。保费由相互保险公司每年调整一次。只有50岁以下的人能够购置替代型VHI。有些相互保险公司需要投保人填写医疗调查问卷。商业保险公司比相互保险公司有更大的自由来确定覆盖的水平和补偿率。比方，牙齿保健可以作为一个额外的选项，有些商业保险公司可以覆盖轻度风险以外的治疗，比方针灸和顺势疗法homeopathy。保费因年龄和安康而不同。l 德国的VHI德国的医疗保障大局部资金来源于雇主和雇员出资的社会保障基金，由公共医疗保障方案GKV提供。替代型VHI由两种人群购置：1如果自我雇佣者从未被公共医疗保障GKV覆盖，则他们排除在公共医疗保障之外，除了那些被强行归入公共保障的之外，比方农民；2雇员收入超过GKV缴费上限，从1971年年金缴费上限被指数化，2001年GKV缴费上限西德和东德都为每月3,336欧元，而在2001年前东德new states的上限要低511欧元。 市场特征德国的替代型VHI由52个商业自愿保险公司提供，这些保险公司联合组成德国商业安康保险协会PKV。所有的保险公司都是专业安康险公司，法律制止VHI与其他保险捆绑出售。 德国替代型VHI的需求雇员年收入在40,000欧元以上大约占总人口的20%可以选择退出GKV后购置替代型VHI，或者他们可以保持原来保障并继续由GKV提供保障Busse,2000a。不到1/4的人选择退出GKV购置替代型VHI，大多数77%的人们更愿意继续留在GKV。尽管GKV覆盖了88%的人口，16%的成员即14%的总人口那些选择继续留在GKV的高收入的自愿人群。拥有替代型VHI的总人口由1975年的420万增加到1999年的730万占总人口的9%PKV,2000。替代型的VHI覆盖人群在1991年到1999年间增长了16%。近半的增长来源于东德的人购置替代型VHI因为1991年前不能购置，西德的增长并没有则显著从总人口的9%增长到10%Busse,2001。拥有替代型VHI一半的人是高收入的第二阶层，剩下的是自我雇佣者和在职或退休的公务员，他们只购置补充保险金额的保险，当官方数字仍将他们纳入替代型VHI的购置者。1999年，15岁以下的儿童占购置替代型VHI的人数的15.3%，男人占52.7%，女人占32%PKV，2000。替代型VHI的覆盖还因地而异。几乎所有的VHI都是个人购置而不是团体购置。 筛选流程替代型VHI保费根据保障的程度和水平，风险状况，参加年龄，性别，安康状况而定。既存情况pre-e*isting conditions假设投保人未披露却被保险公司知悉被排除，声明的既存情况也能承保，但要缴纳更多的保费Busse,2001。 保险金 为了获得更全面的保障，选择替代型VHI的个人可以选择购置不同的保单，因为门诊和牙科保险金独立于住院保险金提供的。因此，购置替代型VHI的个人一般与GKV覆盖的人有一样的保险金，他们的保障水平取决于他们拥有的保单Busse,2001。值得注意的是，因为自愿失业保险公司与各个部门形成直接竞争，替代型VHI提供不止一种保障，这会带来更好的福利设施，更快的治疗通道和更广泛的供应商的选择围。 保单条款鉴于GKV自动覆抚养者，替代型VHI只能由个人购置，抚养者必须单独支付保费购置单独的保险。这使家庭规模成为选择公共医疗保障还是自愿安康保险的重要因素Schneider et al.1992；Schneider,1995。因此，替代型商业保险对于没有子女的年轻人更有吸引力Busse,2002a，这使GKV不相称的承保了更多的老年人，有大家庭的人和安康状况差的人。Rupprecht,Tisot,Chatel,2000。 保费在GKV中雇主最多可以为雇员承担50%的保费，但是这种奉献受到GKV平均最大奉献的限制but this contribution is limited to the average ma*imum GKV contribution，因此被保险人承担任何额外保险金的本钱Busse 2001。雇主只能为专业安康保险公司提供的替代型VHI补贴。德国政府要求自愿安康保险公司与寿险公司一样专业经营。这包括建立老年储藏金ageing reserves为防止保费随年龄增长而特别准备并有效阻止保险公司终止合同。因此，替代型VHI并不随年龄增加而增长。但是，调整条款允许当用作计算保费根底的本钱与提供保障的实际本钱不一致时，自愿安康保险公司可以增加保费。过去保费随着人们变老而急剧增加。 尽管自愿安康保险公司的主要市场战略在于强调能提供更好的设施，很多人认为替代型VHI与GKV相比更加昂贵Natarajan,1996这并奇怪，考虑到VHI的总承保本钱所有类型的VHI，包括替代型，长期护理，收入损失，日住院津贴，补充型和附加型在1993年到1999年间真实年复增长率为5.2%，这一趋势预期持续到2004年Datamonitor,2000a,2000b。在1994年到1998年间，医疗总开支年去通胀增长率尽为2.7%。1994年后替代型VHI的真实年复增长率为2.9%，VHI的其他类型的增长率为8.8%。Datamonitor,2000b。根据一份行业报告，这主要是因为很多自愿安康保险公司被迫补贴保费，为了获得更多的业务，保费随着储藏金的增加而增加，他们并没有提高现有保费，也没有冒险反面宣传Datamonitor,2000b。According to an industry report, this is primarily due to the fact that many voluntary health insurers were forced to subsidize premium in-creases with their own reserves in order to continue to attract new business, rather than raising e*isting premiums too high and risking the adverse publicity that surrounded the market in the early-to-mid-1990s, when voluntary health insurers came under fire for charging unreasonable premiums for older subscribers。 税收鼓励 与其他保险一样，VHI保费可以在限度从纳税收入中扣除。但是，扣除并没有对VHI的购置形成强烈的鼓励，因为对于拥有VHI的个人的限制更低随着收入增加，限制降低，愿意购置补充型附加VHIplementary of supplementary VHI的人由于他们GKV奉献可能已经超过限制。 补偿替代型VHI支付保险金用现金而不是实物支付in kind,被保险人直接支付给供应商，然后从保险公司获得补偿。Bundesaufsichtsamt,2001自愿安康保险公司也提供一系列的补偿选项来降低保障水平，自愿被保险人也可以选择全额赔付或不同比例的共同保险，一些门诊保单提供一些扣除工程Datamonitor,2000b。 开支 尽管保险公司称给病人现金比实物给付的本钱更透明，这并没有降低替代型VHI的本钱。在过去的10年中，拥有VHI的个人的医疗开支年均增长率比GKV高40%，在流动治疗ambulatory care，牙齿治疗和药物方面，VHI是GKV的两到三倍Busse,2000a。VHI开支高增长率一个可能的解释是供应商被允许向自愿被保险人征收联邦安康部制定的价格表1.7或2.3倍的价格，有时候更多(Busse,2000a)。尽管供应商已经不准高于标准价格1.7倍的价格，额外的费用降低了一些病人的可及性access。 公共政策和监管德国政府制定了干预替代型VHI市场的大量规章制度。在十九世纪90年代早期，老投保人高昂的保费增长给GKV带来了压力，因为年轻人选择退出GKV而在替代型VHI变的昂贵时参加GVK因为年龄或疾病Wasem，1995。在1995年，政府采取措施阻止这一趋势，65岁以上的人一旦购置替代型VHI就不能再退出，即使他们的收入降至奉献上限以Busse,2000a。2000年社会安康保险法改革将这一年龄限制到54岁CEA,2000。1994年，政府要求自愿安康保险公司为那些投保VHI十年以上的65岁以上的老人以标准体收费，2000年以后，年龄要求变为55岁以上投保VHI10年以上且收入降至奉献上限的老人以标准体收费。标准保费提供的保险金与GKV的保险金相匹配，确保保险费不得超过平均最大GKV奉献或已婚夫妇奉献的1.5倍CEA,1997。然而，至今很少有人选择这个选项。2000年，政府解决非准确保费计算和不充足老年储藏的问题。2001年7月1日以后，对所有新的VHI保单征收最多占总保费10%的附加费用，并进入风险共享基金(Datamonitor,2000a)。现存的投保人每年支付2%的额外费用，支付5年(Datamonitor,2000b)。通支付额外费用，投保人能够确保当他们65岁以后保费不会增长。不愿意缴纳额外费用的新的投保人年老以后会支付更多的保费。积累老年储藏金的一个副作用在于自愿被保险人没有鼓励去更换保险公司，因为储藏金不能从一个保险公司转移到另一个保险公司，这意味着那些更换保险公司的人面临更高的保险费Busse,2001。为了加强对消费者的保护，2000社会安康保险修正案规定自愿失业保险公司必须向投保人说明未来增加保费的可能性，限制年老增加保费的可能性和退出GKV的不可逆CEA.2000。l 荷兰的VHI 荷兰的安康保险荷兰的安康保险有三个层面安康部，福利与运动，2000a：第一个层面是为异常医疗开支提供保障的全民强制保障AWBZ，用实物为所有荷兰居民提供保障，包括昂贵的，不可保的，长期护理比方在医院承受护理在第一个365天后和疗养院，精神安康治疗和残疾治疗。这个方案由强制疾病基金和自愿商业保险公司实施。国家制定提供的保障水平和与收入挂钩的费用。第二个层面ZFW是在安康保险法下，所有符合要求的人自动受到保障。ZFW为以下工程提供实物保障：第一年的住院治疗，医师效劳，处方药，一些物理治疗和根底牙齿治疗。这个方案由强制疾病基金实施。国家制定适格标准，保障水平和收入关联费率，强制疾病基金允许制定额外的平滑费率。以下人群符合ZFW要求：165岁以下常住职员年收入低于一定标准2002年为30,700欧元；2靠国家福利生活的居民；3根据失能保险法WTZ,2000年以后65岁以下的自我雇佣者年收入在18,700欧元以下2000；4法律保障的人到达65岁：5法律不保障的人到达65岁时，家庭年收入低于*一标准安康部，福利和运动，2000a。第三层面是补充和附加VHI。 荷兰的替代型VHI需求年收入超过30,700的个人不符合ZFW的标准，可以自愿购置替代型VHI。虽然并不强制购置VHI，但大多数人都购置了。2000年，只有1.6%的人既没有强制保险也没有自愿保险，大多数未买保险的人是流浪汉，而另一些人拒绝保险是因为原则principle安康部，福利和运动，2000b。一些公务员也被排除在ZFW之外，但是他们被类似ZFW的另一个独立的强制安康方案PZV所覆盖Maarse,2001。2000年24.7%的人购置了替代型VHI，与1990年的27.2%相比有所下降见表一，Vektis,2000。VHI的市场规模容易受到ZFW开展的影响。如果ZFW的标准有所放宽，替代型VHI市场明显缩水。替代型VHI由个人和团体购置。团体保险市场在过去十几年迅速开展，估计目前有50%的保单由团体购置。表一：1990年和2000年荷兰安康保险覆盖人数比率%安康保险方案19902000AWBZ100100ZFW61.564.6替代型VHI27.225.7WTZ5.14.2PZV5.64.9没有保障1.61.6数据来源：Vektis,1993；Vektis,2000 WTZ方案1986年荷兰安康保险进入法WTZ在废止了两个自愿ZFW方案一个关于老年人一个关于自我雇佣者后得到通过。WTZ保证特殊人群能够购置替代型VHI。它原本是为拥有替代型VHI65岁以上的老人和有既得疾病购置替代型VHI有困难的年轻的自我雇佣者设计的，后来逐步扩大到其他人群，如父母在ZFW的学生。法律规定政府决定保障水平和提供类似ZFW保障的标准保单的固定保费。但是与其他强制保障不同，标准保单并不为被保险的抚养者提供保障，他们必须单独购置保险。另一个与ZFW显著不同点是，本钱领后补偿而不是直接支付安康部，福利与运动，2000a。18岁以下的孩子以及18至27岁被主要保单持有人纳入保障的在读学生只需支付主要保单持有人的一半保费。WTZ由商业安康保险公司实施。因为WTZ的固定保费只覆盖标准保单一半的本钱，保险公司从中央平等基金central equalization fund获得全部的补偿，中央平等基金资金来源于所有购置替代型VHI的人每年共同的支付。目前这个支付固定在19岁以下每年117.12欧元，20至64岁的个人每年234.24欧元。1985年以来替代型VHI损失了17%的市场份额给WTZ。但是，这种市场份额的减少事实上有利于自愿商业安康保险公司，因为他们更倾向于鼓励高风险的人选择参加WTZ也是他们实施的，直到现在向那些覆盖在WTZ下的人提供安康保险的本钱会得到中央平等基金的补贴。因此，自愿商业安康保险公司承担的财务风险非常低。政府现在通过让保险公司承担65岁以下WTZ成员所有的保险本钱来减少将高风险人推向WTZ的鼓励也就是，政府不再为65岁以下的人提供财务补贴。 安康保险基金法MOOZZFW不相称地承保了太多的老人见表二。为了补偿，所有拥有替代型VHI的需要每年向ZFW支付40.8欧元0-19岁，81.6欧元20-64岁安康部，福利与运动，2000a。这被成为MOOZ方案。表二：2000年荷兰ZFW,替代型VHI和WTZ的年龄分布年龄人口%ZFW%替代型VHI+WTZ(%)0-1924.421.330.920-646263.45965+13.615.210.1数据来源：Vektis,2001 市场特征 荷兰的自愿商业保险公司非盈利，商业化运作。有些是专业安康险公司，其他是大型综合保险公司的一局部。自愿商业保险公司于1999年和2000年分别出现19.8亿欧元和21.4欧元的大额赤字。VHI常常赔本出售，这使保险公司的其他产品更为昂贵。 保险金额 自愿商业保险公司自由决定替代型VHI保险金大小，但不能够提供标准方案保单。但是他们提供的保险金额与ZFW非常相似。公共医疗保障的开展对VHI市场有着显著的影响。一旦ZFW提供保障发生任何变化，替代型VHI紧接着发生变化。所有的替代型VHI都包括一般全科医生治疗。 筛选流程个人投保者的保费由个人风险决定。投保者必须完成包括家族病史在的安康调查问卷。为团体投保进展团体定价。从疾病基金购置保险的投保人不适用风险定价法，with whom they are insured under the ZFWthat is,before they bee ineligible for ZFW cover投保人拒绝购置替代型VHI可通过WTZ获得保障。 安康保险公司进展风险筛选的信息很少，但是风险可以通过确定目标群体，选择性的市场营销，高风险者的严格准入并鼓励他们参加WTZ等方法进展筛选。 保单条款 商业安康保险公司不能根据医疗开支终止保单或提高保费，当投保人到达65岁时保单自动终止，投保人进入WTZ。当投保人年老或生病，他们将被锁在现有的替代型VHI。更换保险公司非常不现实，因为新公司很可能收取更高的保费。如果投保人连续3年替代型VHI保费高于WTZ保费，则他有权利进入WTZ。尽管投保人能够获得价格和保单条款的信息，比较仍然很困难，所以VHI市场总体上被认为是不透明的Maarse,2001。 保险费保费随年龄而增长。尽管保费差异很大，1999年替代型VHI年均保费为696欧元Vektis，2000。WTZ年固定保费为1275欧元65岁以上，1135欧元65岁以下。AWBZ的年均收入关联费用为810欧元，ZFW为950欧元包括年均平滑支付145欧元Vektis，2000。除了年保费以外，替代型VHI的投保人要求每年支付两项额外支出，向WTZ支付117.12欧元20岁以下或232.24欧元20-64岁，向MOOZ支付40.8欧元20岁以下，81.6欧元20-64岁或65.28欧元65岁以上Vektis，2000。 税收鼓励 安康保障的开支包括保费都可以从纳税收入中扣除一旦超过收入的一定比例，但是这一比例相对过高，因此实际上税收鼓励并不显著。 补偿替代型VHI使用现金补偿而不是实物补偿，尽管现实多数保险公司提供一些实物保障作为对投保人的特殊效劳。自愿商业安康保险提供一些补偿选项作为扣除项。大多数保险公司需要投保人在转向专家之前提供全科医生的转诊证明。 开支1999年，替代型VHI和WTZ占总开支的13.7%。最大开支由AWBZ43.6%承担，其次是ZFW37.6%Vektis,2000。1999年，AWBZ的人均年医疗开支为804欧元，ZGW为796欧元，替代型VHI和WTZ为796欧元Vektis,2000。这与德国相反，德国的替代型VHI的本钱比GKV本钱上升的更快，这可能是因为ZFW承保了不相称的更多的老年人的缘故。尽管保险公司可能为医院制定固定的预算，他们以效劳费为根底给个人供应商支付。选择合同也有可能，但是只对个人供应商穿在可能。承保替代型VHI和WTZ的自愿商业安康保险公司的管理本钱更高1999年为12.7%，AWBZ(0.7%)，ZFW4.4%Vektis,2000。 公共政策和监管替代型VHI市场的监管并没有公共保障严格。保险公司能自由订立条款和承保条件，这导致筛选程序的多样化，自己确定保险金额，保险费和补偿等。监管当局唯一关注的就是保险公司的偿付能力。提供VHI，AWBZ或ZFW的保险公司制止为他们的VHI活动使用AWBZ和ZFW的公共资源。基于多种原因，目前荷兰的安康保障体系资金越来越被视为无效和不公平的来源，这使政府于2001年宣布进展广泛的医疗保障体系改革，包括将现存的安康保障方案合并成一个全民的强制公共保障方案安康部，福利与运动，2001。（二） 附加和补充VHI欧盟的每个成员国都存在*种形式的附加或补充的VHI。我们必须强调补充性VHI和附加型VHI的界限并不明显，甚至在有的成员国两者重叠度很高。值得注意的是，附加和补充VHI提供的保险金会受到公共保障方案提供保险金的严重影响。因此每个国家的情况差异很大。全民皆可购置附加和补充VHI。 补充VHIplementary与替代型VHI不同，补充型VHI为完全或局部不被公共保障方案覆盖的局部提供全部或局部的保障。有些公司仅对住院治疗承保，但是有的公司对门诊治疗也承保，包括全科医生和专科医生诊治费，护理费用，药物，检验，医疗器具，交通费，视力矫正,牙齿保护，分娩费以及补充或可替代的治疗。补偿的水平因国家而不同，也因选择的保险方案不同而不同。补充型VHI为共同支付提供保障，这些国家有比利时，丹麦主要是药品和牙科费用，法国救护费用，爱尔兰，卢森堡住院共同支付，荷兰主要是牙科费用和瑞典主要是药品和牙科费用。最近意大利实行了改革，意大利的相互保险公司可以为共同支付以及改革保障中排除的工程提供保障Taroni,2000。除了法国以外，其他欧盟国家覆盖共同支付的补充VHI市场并不大。比方，药费共同支付的保险差异很大，在丹麦占补充型VHI的大局部，但在荷兰极少，在西班牙根本就没有。共同支付的VHI很少由商业保险公司提供，可能是因为利润太低。病人可以购置门诊费用的补充型VHI，这些国家有奥地利与附加保险方案联合，比利时，法国，德国，爱尔兰，意大利，葡萄牙和西班牙。尽管公共保障越来越多将牙科费用排除之外，牙科费用的VHI保险市场并不如想象中则大。原因尚未明晰。以下国家提供牙科费用的VHI：奥地利，比利时为自我雇佣者，丹麦，法国，德国，意大利，卢森堡，荷兰，葡萄牙，西班牙，瑞典和英国。 附加VHI(supplementary)附加型VHI能够增加顾客的选择，获得更多不同的医疗效劳，一般提供更好的住院食宿和住院设施而非更高的门诊质量，更重要的是，更快速的治疗通道，尤其是需要长时间的等待的医疗效劳比方手术。有些附加型VHI提供更多供应商和保险金的选择，购置了附加型VHI的人能够找私人全科医生和专科医生看诊，住私人医院，在各个医院中有私人床位或现金给付而不是实物给付。附加型VHI在有公共保障的国家更为普遍，比方希腊，意大利，葡萄牙，西班牙和英国，这常常被视为双保险。附加型VHI在斯堪的纳维亚国家变得越来越重要，比方丹麦，芬兰和瑞典。表三：各盟国的补充型VHI和附加型VHI的情况。国家补充型VHI附加型VHI奥地利住院每日津贴现金科费用可选择的治疗附加住院本钱快速通道/增加选择比利时法定共同支付的住院/门诊非补偿费用附加住院本钱护理费用丹麦共同支付药物，牙科治疗，物理疗法，视力矫正等国外的私人医院通道芬兰*些公共医院本钱子女的私人照顾差旅费快速通道增加选择包括去私人医院法国共同支付包括协商费用和实际费用的差值专家问诊快速通道公共保障中没有的治疗医院私人房间选择家务住院每日津贴德国门诊费用专家选择牙科治疗舒适病床住院每日津贴现金希腊住院每日津贴现金快速通道私人供应商和食宿选择爱尔兰全科医生和专科医生问诊，*光等门诊费用公共医院的私人病床和私人医院包括日间照顾可选治疗的门诊费用BUPA爱尔兰住院每日津贴医院的职业治疗法，*光，化验，药物住院，日间护理和*些门诊治疗的咨询费分娩保险金疗养院疗养意大利共同支付供应商更多项选择择非补偿效劳私人医院更多通道牙科治疗住院每日津贴卢森堡住院共同支付医院私人病房额外补贴手术前后和恢复期费用牙科治疗国外手术没有约定治疗本钱局部补偿荷兰主要牙科治疗急性病快速通道药物共同支付长期护理国外治疗可选治疗葡萄牙牙科治疗私人供应商快速通道眼科共同支付现金给付西班牙牙科治疗供应商更多项选择择瑞典共同支付可选住院治疗快速通道药物，牙科治疗，可选治疗私人医院通道英国现金交付专科医生快速通道牙科治疗任选治疗可选治疗公共医院可选设施二、 市场构造（一） 保险公司的类型欧盟的自由安康保险公司可以根据法律地位和专业化程度进展分类。l 法律地位在欧盟VHI市场上有三种保险公司：相互保险公司、公积金协会和商业保险公司。前两者都是非盈利的组织，后者盈利的组织。之所以要区分是否以盈利为目标是因为盈利保险公司更好鼓励而且对税收很敏感。欧盟的相互保险公司和公积金协会在社会保障领域有很长的历史。除了奥地利，大多数盟国都有相互保险公司和公积金协会。由于历史原因，在比利时，丹麦，法国，爱尔兰，卢森堡和荷兰这些国家，这种组织占据了大块市场。然而，这种组织的市场份额在不断下降，尤其是在芬兰这种组织的市场份额已经不显著了，丹麦，英国和法国。在19世纪90年代，公积金协会在英国占有2/3的市场，但是1999年第二大的公积金协会和第二大自愿安康保险公司被商业保险公司A*A太阳联合收购。英国公积金协会的保费占半壁江山，而最大的公积金协会就占了40%的市场Laing, Buissson，2001。180-1996年期间，法国的相互保险公司在安康险融资上占总开支的5%上升到7%Lancry,Sandier,1999，而此期间商业保险公司份额稳定在3%左右Smosarski,Jack,1998。但是，此后相互保险公司的市场份额急剧下降，现在她们占整个VHI市场总人数的61%，商业保险公司占22%，公积金协会占17%Sandier,Ulmann,2001。l 安康专业化和欧盟法律德国是欧盟中唯一一个替代型VHI只通过专业安康险公司销售CEA，2000。传统式，德国的监管部门为了保护保单持有人的利益，防止保险公司其他业务影响保险公司的偿付能力，只允许专业安康险公司销售VHI。专业保险公司的市场份额差异很大，奥地利和葡萄牙根本就没有，意大利极少0.8%，比利时4.3%，法国5.6%，英国占到1/336%，荷兰几乎占到半数47.2%CEA，2000。*些保险公司比其他更专业于安康险经营，比方，法国一半以上的相互保险公司专业于安康险，1999年89亿欧元的保费中有83亿欧元是由专业于安康险的相互保险公司获得。l 保险公司数目根据最新的行业报告，1998年54.9%VHI保费是由25个保险公司获得，其中17个是德国公司Datamonitor,2000a。5个顶尖的保险公司中有4个是德国公司，第四大保险公司是英国的。每个盟国的保险公司数目差异很大。有些国家的市场是高度集中的比方，爱尔兰，丹麦，芬兰，奥地利，希腊和英国，然而法国，意大利和西班牙拥有数目众多的保险公司每个国家都多于100个。但是，保险公司的数目并不是市场规模的象征。19世纪90年代，很多盟国出现了市场集中的趋势。前三大的保险公司的市场份额最高的是爱尔兰100%，卢森堡占商业保险的92%，奥地利84%，瑞典80-90%，英国75%，芬兰占商业保险的62%和法国占商业保险的59.5%Engemann,2001，ect。在下面这些国家更为分散，葡萄牙31.6%，意大利33%和比利时占商业保险的49%Olivera,2001。在1990s，荷兰的公共疾病基金被许可提供补充型和附加型VHI，可以与商业保险公司合作或兼并，这一规定使荷兰的疾病基金数目下降了50%从53到27，尽管有6家新公司成立OECD，1998a。目前市场主要由三个保险集团占据，其中两个是非寿险公司OECD，1998a。疾病基金与商业保险公司的合作使疾病基金能够为雇主提供包括公商业的一篮子雇员福利方案包括寿险，VHI，疾病基金，伤残抚恤金，福利建议和附加值管理效劳。它也允许商业保险公司利用疾病基金现有的客户群Natarajan,1996。荷兰政府通过立法限制商业保险公司利用公共基金从事私人业务，同时提供自愿和强制安康保险，但事实上很难确保能够觉察这种区别Maarse,2001。（二） 购置者特征：个人v.s.团体VHI覆盖程度和分布的一个重要因素就是保险是个人还是团体通常是雇佣关系的群体。团险受欢迎有以下三个原因：1单位本钱更低，无需大额市场花费就能提供大额业务；2对团险更低的保费和更优惠的条件说明保险公司承保的是更年轻，更安康，同质性更高的人群；3由于竞争的存在，雇主比个人更可能去寻找更廉价的保单，发现更好的交易后容易从一家公司换到另一家公司。从投保人角度，个人和团体购置区分也很重要，一方面是因为团体保费收的是团体费率，而个人费率是风险费率，一方面是因为团险保单确实比个人保单廉价。个人对VHI的低需求使保险公司更倚重团险销售。1980s由于一些盟国的经济快速腾飞，团险保单规模迅速扩大，这种增长趋势一直持续到1990s。团险保单在以下国家中占了大局部：瑞典，爱尔兰，葡萄牙，希腊和英国。荷兰团险保单过半数，法国接近一半。西班牙VHI的15%-18%，奥地利和德国低于6.6%的团险保单不则多。丹麦和芬兰几乎没有团险保单。三、 市场行为（一） 保费决定，核保标准与承保条件l 保费决定强制安康体系通过税收融资，社会安康保险通常与收入或工资有关尽管有纳税的收入上限。想法，VHI的保费很少与收入有关，更可能根据风险或者社区或团体为根底定价。风险定价是欧美国家最常用的定价方法，奥地利，比利时，丹麦*些保单，德国，希腊个人保单，意大利商业保险公司，卢森堡商业保险公司，荷兰高额牙科保单，葡萄牙个人保单，西班牙，瑞典有既往病史的保单和英国个人保单都使用这种方法来区分程度的不同。表四列举了不同盟国风险定价的因素选择。表四：VHI保费定价的便利选择及投保人医疗信息，2001国家保费定价因素投保人医疗信息奥地利年龄，性别，婚姻状况，个人安康情况法律制止保险公司安康检查比利时相互：年龄，家庭组成相互：只有一些需要安康问卷商业：年龄，性别，居住地布鲁塞尔地区更贵，保障围，免赔额商业：安康问卷或体检丹麦相互：根据保障围团体定价安康问卷商业：年龄，雇佣状况芬兰年龄法国团体：社会经济状况和人口状况商业：安康问卷一般只对大于55岁的人个人：年龄相互：没有德国年龄，性别，婚姻状况希腊年龄，性别，职业，家庭和个人安康状况安康问卷，体检，*光爱尔兰年龄对35岁以上参加的人收取额外费用意大利商业/个人：年龄，性别，安康状况，居住地商业：安康问卷商业/团体：年龄，性别，居住地，对安康状况不太重视相互：无卢森堡商业：年龄，性别，家庭与个人安康状况，保障围，保障期间，任何额外保障商业：安康问卷相互：没有荷兰牙科保单：年龄葡萄牙年龄，性别，家庭和个人安康状况个人：安康问卷，极少有体检团体：偶尔体检西班牙年龄，性别安康问卷瑞典年龄，安康状况安康问卷，体检极少有，保险公司不得获取家庭病史英国广泛的变量包括家庭和个人安康状况个人：安康问卷l 年龄限制 VHI可以是短期的非寿，通常为一年也可以使长期的寿，保费既用作当期本钱又作为年老储藏。短期险在欧盟更常见，多数保险人设定了购置年龄上限，一般为60-75岁见表五。表五：年龄限制和合同类型，2001国家年龄限制合同类型奥地利无住院每日津贴保单短期保单住院费用保险：终生比利时65丹麦60短期或长期保单芬兰60-65法国商业：65-70短期保单相互：一般无公积金协会：一般无如果65岁以前投保德国无替代型VHI)终生替代型VHI希腊保险公司确定短期保单，终身保单更受欢迎，保险公司可以拒绝承保爱尔兰2001年后，无终生保单意大利商业个人：75大多数短期保单商业团体：仅限于员工和子女相互团体：无，退休人员只要购置保险达5-10年就可以继续购置相互个人：65-75卢森堡商业：60短期保单，保险公司不得终止合同葡萄牙65假设55-64投保则70短期保单西班牙60-75但最大的两家保险公司没有年龄限制短期保单瑞典65-70短期保险，有的保险公司提供终生保障只要65岁以前购置英国无大多数短期保单l 除外条件表六：VHI的除外条件，2001国家常见除外条件奥地利个人：既得病但团险除外慢性病人不得拒保，但可以收更高的保费或费用共担比利时相互：精神疾病和长期护理趸交相互：精神疾病护理共同支付商业：既得病，不育治疗，运动意外丹麦既得病芬兰怀孕和生育，不育治疗，酒精中毒，草本治疗，公共保障覆盖的治疗法国法律制止的疾病除外，但在*些情况下可以约定疾病必须明确列举，保险公司必须证明投保人带病投保德国自知但未被保险公司觉察的既得病告知的既得病可以承保但要更多保费希腊既得病爱尔兰开放进入意大利个人：既得病，慢性病或复发病，精神疾病，酗酒和吸毒，美容手术，战争风险，暴动中受伤，天生疾病等团体：既得病，酗酒和吸毒，HVI/ADIS，严重精神疾病，终止妊娠，战争风险卢森堡相互：开发进入不覆盖公共保障不覆盖的风险商业：既得病荷兰有些牙科保单要求承保前修复牙齿葡萄牙个人：既得病，长期慢性病，HIV/AIDS，血液透析，自残，精神治疗，体检，牙科治疗，门诊药，可选药，无证据的治疗牙科治疗，差旅费和门诊药只被*些昂贵保单覆盖西班牙HIV/AIDS，酗酒和吸毒，牙科治疗附加保费常覆盖，假肢，不育治疗，整形*些保险公司没有一般限制，但拒绝*些情况瑞典急诊，长期护理,HIV/AIDS，其他可以商量的疾病，因酗酒或吸毒导致的损伤，产前护理，生育，终止妊娠，不育治疗，接种育苗英国既得病，一般全科医师效劳，意外和紧急救助，长期慢性病，多发性硬化和哮喘，HIV/ADIS，不育，妊娠，整容手术，变性手术，预防性疗法，肾脏透析，患艾滋病，实验性治疗和药物，器官移植，战争风险，危险运动导致的损伤（二） 保险金的构成l 保险金的围 替代型VHI提供的保证更全面，与公共保障类似，主要是因为政府干预。但是补偿型和附加型VHI受到的限制较少，保险公司可以自己决定保障的程度和围。这是很多盟国的补充型和附加型VHI产品种类繁多，可供人们自由选择。l 补偿 保险金可以通过现金支付要么是事后补偿要么是直接支付或者实物给付直接提供医疗效劳。补偿要求投保人先掏腰包后向保险公司索赔。比利时，丹麦，德国和荷兰尽管越来越多的荷兰保险公司直接支付的保险公司都采取补偿的形式，奥地利，法国和西班牙补偿越来越少。l 本钱分担 本钱分担的形式有保险金限额通常是每年开支限额，免赔额和风险共担。一些盟国的趋势显示保险公司越来越依赖于本钱分担了来确保收入。无免陪优惠是鼓励的一种方式，对于没有或很少赔付的投保人予以保费优惠。l 供应商选择替代型VHI致力于拓宽投保人供应商的选择余地，允许投保人咨询私人医生。补充型和附加型VHI也提供了供应商更广泛的选择。整体而言，优先效劳网preferred provider network,PPNs和整合效劳在大多数盟国并不是主要的形式，*种形式的大型保险公司的垂直整合成为趋势，也就是保险公司成为供应商。法国和比利时已经显现这一趋势，而荷兰已经通过立法排除这一做法2000，近几年，葡萄牙最大三家保险公司都大额投资于PPNs的创新和开展。意大利也存在PPNs。从保险补偿到整合效劳对于大的VHI市场也有可能，比方美国。整合效劳在欧洲这种更小的市场上很难发挥作用。西班牙SANITAS的经历说明保险公司要在优先供应商限制和维持客户选择权之间巧妙的平衡。英国最大保险公司的保单持有人不鼓励使用优先效劳网络之外的供应商，否则将支付103欧元小手术到913欧元大手术的共同费用。这一行为受到反竞争的质疑。法国的大型安康险公司致力于建立优先效劳网络，并没有垂直整合的趋势，可能因为公众对美国式安康维持组织HMOs的负面印象。（三） 保险公司与供应商的关系l 支付供应商的方式 安康险公司以效劳费为根底支付给供应商，但是也有一些国家采用的是别的方式。比方，西班牙的有些供应商按人头收费，法国和荷兰的一些供应商使用保险公司的设备，可以支付工资或者工资和效劳费的结合。爱尔兰的保险公司每天以固定费用支付给医院，荷兰的*些保险公司对医院有固定预算，奥地利的保险公司将效劳费作为一次给付的补充。 *些国家，效劳费是以固定费用表卢森堡和法国或参考价葡萄牙为根底，有些国家可以比价格表收取更高的费用。法国的*些医生，德国的医生，荷兰和瑞典。从保险公司角度而言，允许供应商收取更高的费用有可能影响本钱。从公共政策考虑，允许供应商收取更高的费用有效力与公平的意义。l 选择性合同一些安康险公司有选择的与供应商签订合同，这些国家有奥地利，丹麦，希腊，爱尔兰，意大利，葡萄牙，西班牙，瑞典和英国。在那些VHI投保人获得补偿和公共保障中没有选择限制的国家比方比利时，法国，德国和卢森堡，选择性合同是不受欢迎的。在荷兰，保险公司不可能选择个人供应商不是医院，但这种做法很少见。由于私人局部容量的限制，有些国家的保险公司的选择余地也是有限的。丹麦就是这样，私人盈利医院极少而与公共医院签合同又不被允许。奥地利的安康险公司充分利用了选择性合同。比方一个大型保险公司明确了它们在公共医院需要私人房间的大小以及里面需要的设施。l 公共医院的私人床位 奥地利，爱尔兰，葡萄牙和英国的公共医院有私人床位。比利时，丹麦，法国，德国，希腊，意大利，卢森堡，荷兰，西班牙或瑞士不存在这种情况。对于各个部门而言，这种做法关系到效率与公平。在奥地利，25%的公共医院床位为私人预备，因为这些床位保住了90%的替代型VHI收入，这使医院使私人床位数最大化。这意味着床位容量不必要的高。与效率有关的是保险公司怎样对这些床位收费。爱尔兰的保险公司对这些床位广泛使用，据估计在公共医院提供私人床位远远高于这种水平的费用。1989年英国政府在NHS医院对私人床位实行经济定价，新成立的NHS信托开场按商业费率收费，这给保险公司带来财务上的麻烦。英国最大的保险公司最终决定不覆盖NHS医院的私人床位Buck,Jenkins,Leonard,1987。l 私人领域和公共领域的医生执业执照医生被制止在私人领域和公共领域同时执业，这些国家有比利时，希腊直到最近全科医生是例外，卢森堡和瑞典。奥地利，丹麦有程度限制，芬兰，法国，德国，爱尔兰，荷兰，葡萄牙，西班牙和英国的医生可以同时执业。意大利医生必须做出选择，但公共医院的医生可以进展一定程度的私人执业。公共保障体系和商业安康保险公司给医生的待遇差异使医生对待社保病人和VHI病人有所不同。比方在西班牙，医生对VHI病人予以更多关注，因为商业保险公司给医生的是效劳费，而社保给医生的是工资。有趣的证据说明在奥地利，芬兰，法国，西班牙和葡萄牙医生对VHI病人更好，跟他们花更多的时间，给他们做更多的检查等，但在丹麦，德国，希腊，意大利和瑞典缺没有相关证据。有的国家医生优先给VHI病人看病，这意味着VHI病人的等待时间更短，这些国家有奥地利，爱尔兰，意大利，葡萄牙，西班牙，瑞典和英国。四、 承保本钱（一） 保费价格保费价格根据定价法社区，团体或风险定价而不同。不同国家的保费因VHI保单的差异很难比较，但是有证据现实VHI保费很不稳定，保费的增长速度要高于通胀水平，也高于医疗费用的增长速度。（二） 税收鼓励税法通过鼓励或遏制措施来影响个人和公司的行为。税收鼓励一般采用减税从所得税个人或公司税企业扣除全部或局部的VHI购置本钱。税收遏制通常是对保费征税：既可以对保险公司收取的保费收税，又可以对个人的保险金征税。税收是否能够成果的鼓励或遏制VHI的购置取决于实施目标是公司还是个人，他们是否和其他鼓励措施或遏制措施同时作用增强或削弱税收的作用。税收鼓励常常被认为是鼓励人们购置VHI或是对已经购置的人的奖励。有人认为对VHI提供税收鼓励对社会有利，因为增加对VHI的需求会降低对公共医疗的需求，减少公共开支的压力。这个论点成立的前提是减税成功的让更多的人购置VHI而不是仅仅奖励已经购置的人，而且VHI成功减少了对公共保障的需求。减税的目的是通过VHI补偿人们意料开支既包括在医疗效劳上的额外开支也包括减少的公共医疗开支，减税并不是让人们去获得更好的设施并继续使用公共资源。也有反对减税的，理由是：Davies,1999(1减税造成价格扭曲；2减税更难管理，增加交易本钱；3减税使一种政府补贴，而VHI通常是富人购置，为VHI减税就是给富人补贴；4如果使用边际税率，减税的作用会被退化，因为减税对于边际税率高的人作用更大；5这可能会给避税或逃税带来时机。过去的十五年里，很多国家都试图减少或取消税收鼓励。目前，丹麦，芬兰，西班牙和英国对购置VHI已经没有减税优惠了。芬兰，法国，德国，希腊，意大利，卢森堡，荷兰，瑞典和英国对雇主为雇员购置VHI也没有任何减税优惠。德国，意大利，卢森堡和荷兰对于个人购置VHI的减税并不是作为购置VHI的鼓励，因为减税适用于不同种类的保险而且有上限限制。表七：欧盟购置VHI的税收鼓励，2001国家个人/雇员税收鼓励企业税收鼓励奥地利收入在36336欧元以下的单身购置VHI从纳税收入中扣除25%的保险费1988年以前是50%，但不得超过2907欧元企业缴纳的保费税前列支家庭中唯一收入来源者的从纳税收入中扣除25%的保费，上限为5814欧元(1988年以前是100%，)比利时自我雇佣者可以讲替代型VHI从纳税收入从扣除企业缴纳的保费税前列支丹麦无1996年以后企业缴纳的保费税前列支芬兰无无法国雇员可以讲雇主支付的保费从税前列支但不得超过雇主缴纳的数目无德国所有自愿保险和社会保险缴费包括年金都是税前列支，减税并不构成购置替代型VHI的鼓励(因为封顶线随着收入上升而下降，也不能鼓励补充型和附加型VHI的购置因为法定保险金已经到达上限了无希腊VHI保费可以税前列支1992年以后，每年上限为587欧元1997年以后无爱尔兰VHI保费可以从标准税率的纳税收入中列支企业缴纳的保费税前列支意大利团体非个人商业险和所有的相互保单可以标准税率的纳税收入中列支，每年保费的上限为1250欧元1992年以前保费是按边际税率扣除无卢森堡在上限相互保单的保费都可以税前列支无荷兰非常高的医疗本钱包括VHI保费一旦超过收入相关的上限才能税前列支，这个上限十分高，税收鼓励并不显著无葡萄牙VHI保费的25%可以从所得税而不是纳税收入中扣除，不得超过70欧元单身或140欧元已婚，外加每个子女额外的35欧元1999年以后无1999年废除西班牙无企业可以讲自己支付的保费以每人360欧元，每个家庭1202欧元为上限税前列支1999年后瑞典雇员可以讲雇主支付的保费从税前列支无英国无1997年以后