神经系统体格检查ppt课件

感染感染外伤外伤血管性血管性肿瘤肿瘤脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病变性疾病变性疾病遗传性、代谢和营养障碍、中毒遗传性、代谢和营养障碍、中毒产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害左右交叉左右交叉上下倒置上下倒置l神经病学病史比内科病史提供更多神经病学病史比内科病史提供更多与诊断有关的信息，许多神经系统与诊断有关的信息，许多神经系统疾病并无异常的体征和实验室发现，疾病并无异常的体征和实验室发现，即使体征及实验室异常表明患神经即使体征及实验室异常表明患神经系统疾病，其病史通常仍能提供总系统疾病，其病史通常仍能提供总诊断信息的诊断信息的80%80%。定位诊断定位诊断 中枢性：大脑、小脑、脑干、脊髓。中枢性：大脑、小脑、脑干、脊髓。 周围性：周围性：周围神经、肌肉。周围神经、肌肉。定性诊断定性诊断 感染、外伤、血管性、肿瘤、脱髓鞘感染、外伤、血管性、肿瘤、脱髓鞘疾病、变性疾病、遗传性、代谢和营养疾病、变性疾病、遗传性、代谢和营养障碍、中毒、产伤与发育异常、系统疾障碍、中毒、产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害。病伴发神经损害。高级神经功能检查高级神经功能检查颅神经颅神经运动系统运动系统感觉系统感觉系统反射系统反射系统脑膜刺激征脑膜刺激征植物神经系统植物神经系统l意识状态包括：意识水平、意识内意识状态包括：意识水平、意识内容。容。定义：指大脑的觉醒程度，是机体定义：指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解的对自身和周围环境的感知和理解的功能。（或功能。（或CNSCNS对内外环境刺激所作对内外环境刺激所作出的应答反应能力）出的应答反应能力）内容内容: :即高级神经活动，包括定向力、即高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。情感和行为等。嗜睡昏睡浅昏迷中度昏迷深昏迷 意识障碍早期表现，患者精神萎靡，意识障碍早期表现，患者精神萎靡，动作减少，持续地处于睡眠状态，动作减少，持续地处于睡眠状态，能被唤醒能被唤醒，正确回答问题及配合全正确回答问题及配合全身检查，身检查，但停止刺激后以进入睡眠。但停止刺激后以进入睡眠。l意识清醒水平较前下降，高声叫喊意识清醒水平较前下降，高声叫喊或或较强较强疼痛刺激方疼痛刺激方能唤醒能唤醒，醒后表，醒后表情茫然，情茫然，不能简单回答问话不能简单回答问话，不能，不能配合检查，刺激停止后立即进入熟配合检查，刺激停止后立即进入熟睡。睡。l患者意识丧失，高声叫喊患者意识丧失，高声叫喊不能唤醒不能唤醒，对强烈疼痛刺激如压眶可有反应，对强烈疼痛刺激如压眶可有反应，可有较少无意识自发动作；腹壁反可有较少无意识自发动作；腹壁反射消失，但射消失，但角膜反射、光反射、咳角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。生命体征无明显改变。抑制水平达抑制水平达到皮层。到皮层。l患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失；四肢驰缓性瘫痪，腱反射、均消失；四肢驰缓性瘫痪，腱反射、病理反射消失，呼吸、循环、体温病理反射消失，呼吸、循环、体温功能障碍，抑制达脑干。功能障碍，抑制达脑干。谵妄状态：谵妄状态：觉醒水平、注意力、定向力、觉醒水平、注意力、定向力、智能、情感发生极大紊乱，多伴有激惹、智能、情感发生极大紊乱，多伴有激惹、焦虑视幻觉等；见于急性弥漫性脑损害焦虑视幻觉等；见于急性弥漫性脑损害或中毒性脑病。或中毒性脑病。模糊状态：模糊状态：起病较缓，定向力障碍多不起病较缓，定向力障碍多不严重，时间定向相对明显，表现淡漠、严重，时间定向相对明显，表现淡漠、嗜睡、注意力缺陷；见于代谢性脑病等。嗜睡、注意力缺陷；见于代谢性脑病等。闭锁综合征：闭锁综合征：患者无意识障碍，对语言的患者无意识障碍，对语言的理解无障碍，但不能讲话，可眼球上下理解无障碍，但不能讲话，可眼球上下运动示意与周围环境建立联系，四肢全运动示意与周围环境建立联系，四肢全瘫。见于双侧脑桥基底部病变。瘫。见于双侧脑桥基底部病变。l1212对颅神经口决：对颅神经口决：嗅嗅视视动眼动眼滑滑叉叉外展外展面面听听舌咽舌咽迷迷副副舌下舌下嗅神经、视神经、听神经嗅神经、视神经、听神经-感觉神感觉神经经动眼神经、滑车神经、外展神经、动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经舌下神经副神经舌下神经-运动神经运动神经三叉神经、面神经、舌咽神经、迷三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经走神经-混合神经混合神经解剖：鼻粘膜（感受器）解剖：鼻粘膜（感受器）嗅神经嗅神经筛板筛板 嗅球嗅球嗅束嗅束嗅沟（额叶底部）嗅沟（额叶底部） 嗅三角嗅三角嗅皮质中枢（颞叶）嗅皮质中枢（颞叶）检查要点：检查要点： 先问诊先问诊 分侧查分侧查 宜挥发宜挥发 忌刺激忌刺激 嗅觉障碍：减退、丧失、嗅幻觉、过敏。嗅觉障碍：减退、丧失、嗅幻觉、过敏。临床意义：临床意义：l 一侧嗅觉丧失：前颅凹骨折。一侧嗅觉丧失：前颅凹骨折。l 双侧嗅觉丧失：鼻黏膜病变（感冒、双侧嗅觉丧失：鼻黏膜病变（感冒、萎缩性鼻炎）、嗅沟脑膜瘤。萎缩性鼻炎）、嗅沟脑膜瘤。l 幻嗅：颞叶肿瘤、颞叶癫痫先兆。幻嗅：颞叶肿瘤、颞叶癫痫先兆。l 嗅觉过敏：癔病。嗅觉过敏：癔病。解剖：视网膜（感受器）解剖：视网膜（感受器）视神经视神经视交视交 叉叉视束视束外侧膝状体外侧膝状体视放射视放射 视皮质中枢（枕叶距状裂）视皮质中枢（枕叶距状裂）检查内容：检查内容： 视力（中心）、视野（周边视力）、眼底视力（中心）、视野（周边视力）、眼底视力检查要点：视力检查要点： 正常视力：正常视力：5m-1.0(5m-1.0(远远)/33cm-1.0)/33cm-1.0（近）（近） 视力下降：视力下降：0.10.1.9.9 0.1: BC) (BCAC) (ACBC) Weber试验试验 居中居中 偏向患耳偏向患耳 偏向健耳偏向健耳传导性耳聋：传导性耳聋：中耳的中耳的“鼓膜鼓膜- -听骨链听骨链”系统损伤系统损伤或障碍引起的听力下降（气传导障碍）或障碍引起的听力下降（气传导障碍）神经性耳聋：神经性耳聋：内耳里的耳蜗或听神经及有关中枢内耳里的耳蜗或听神经及有关中枢的损伤或障碍引起的听力下降或丧失（气导大的损伤或障碍引起的听力下降或丧失（气导大于骨导）于骨导）蜗神经受损：耳鸣、耳聋。蜗神经受损：耳鸣、耳聋。传导性耳聋：外耳、中耳病变等。传导性耳聋：外耳、中耳病变等。神经性耳聋：内耳、神经性耳聋：内耳、蜗神经、蜗神蜗神经、蜗神经核、经核、老年人、外伤、药物中毒等。老年人、外伤、药物中毒等。l眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。l如梅尼埃病、小脑病变、听神经如梅尼埃病、小脑病变、听神经瘤等。瘤等。前庭周围性眩晕及前庭中枢性眩晕的鉴前庭周围性眩晕及前庭中枢性眩晕的鉴别别 前庭周围性眩晕 前庭中枢性眩晕病变部位病变部位 内耳前庭感受器 前庭神经核及 及前庭神经病变 中枢径路病变眩晕程度及时间眩晕程度及时间 呈发作性，症状较重， 症状较轻， 持续时间较短 持续时间较长 眼震眼震 眼震幅度细小， 眼震幅度粗大、 多为水平或水平加旋转 眼震形式多变耳蜗症状耳蜗症状 常伴耳鸣、听力减退等 不明显自主神经症状自主神经症状 恶心、呕吐、 少有，且不明显 出汗、面色苍白前庭功能试验前庭功能试验 无反应或反应减弱 常呈正常反应舌咽神经：舌咽神经：支配舌后支配舌后1/31/3味觉、咽部感觉、软腭和咽味觉、咽部感觉、软腭和咽 肌运动，双侧大脑皮质支配。肌运动，双侧大脑皮质支配。迷迷走神经：走神经：广泛分布内脏，广泛分布内脏，双侧大脑皮质支配。双侧大脑皮质支配。检查要点：检查要点：声音、饮水、吞咽；软腭上抬、悬壅垂、声音、饮水、吞咽；软腭上抬、悬壅垂、 咽反射咽反射病变临床意义：病变临床意义：一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻痹：一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻痹：舌咽困难、饮舌咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、鼻音，患侧软腭不能上提，悬水呛咳、声音嘶哑、鼻音，患侧软腭不能上提，悬壅垂偏向健侧，病侧咽反射消失。壅垂偏向健侧，病侧咽反射消失。 。 l真性球麻痹真性球麻痹 假性球麻痹假性球麻痹功能：功能：支配胸锁乳突肌、斜方肌。受双侧支配胸锁乳突肌、斜方肌。受双侧 大脑皮质支配。大脑皮质支配。检查要点：检查要点：有无肌萎缩、斜颈、垂肩。有无肌萎缩、斜颈、垂肩。一侧副神经周围性麻痹：一侧副神经周围性麻痹：患肩下垂，胸锁乳突患肩下垂，胸锁乳突 肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧）和耸肩肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧）和耸肩（同侧）乏力。如副神经损伤、颈椎骨折等。（同侧）乏力。如副神经损伤、颈椎骨折等。一侧皮质延髓束损害：一侧皮质延髓束损害：无症状。无症状。功能：舌肌运动，受对侧大脑皮质支配。功能：舌肌运动，受对侧大脑皮质支配。检查法：舌尖方向、有无舌肌萎缩、震检查法：舌尖方向、有无舌肌萎缩、震颤。颤。病变临床意义病变临床意义舌下神经周围性麻痹：舌下神经周围性麻痹：病灶同侧舌肌萎缩，伸舌时偏病灶同侧舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧，舌肌萎缩，舌肌纤维性震颤。如多发性神向患侧，舌肌萎缩，舌肌纤维性震颤。如多发性神经炎、运动神经元病等。经炎、运动神经元病等。舌下神经中枢性麻痹：舌下神经中枢性麻痹：伸舌时偏向患侧，无舌肌萎缩、伸舌时偏向患侧，无舌肌萎缩、舌肌纤维性震颤。如脑外伤、脑肿瘤、脑血管病等。舌肌纤维性震颤。如脑外伤、脑肿瘤、脑血管病等。检查法检查法浅感觉：浅感觉：触觉、痛觉、温度觉。触觉、痛觉、温度觉。深感觉：深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。运动觉、位置觉、震动觉。皮质感觉皮质感觉（复合感觉）：定位觉、（复合感觉）：定位觉、实体辨别觉（形体觉）、体表图形实体辨别觉（形体觉）、体表图形觉、两点辨识觉。觉、两点辨识觉。 颈颈瘫痪瘫痪 肢体瘫痪肢体瘫痪 肌群为主肌群为主 （单瘫、偏瘫、截瘫）（单瘫、偏瘫、截瘫） 肌张力肌张力 增高增高降低降低肌萎缩肌萎缩 无无有有反反 射射 增强或亢进增强或亢进 减弱或消失减弱或消失病理反射病理反射 有有无无皮肤营养皮肤营养 无障碍无障碍 有障碍有障碍肌束颤动肌束颤动 无无 有有肌电图肌电图 NCVNCV正常正常 NCVNCV异常异常肌肉活检肌肉活检 正常正常 失神经性改变失神经性改变 检查法：检查法：触摸肌肉硬度触摸肌肉硬度关节被动运动关节被动运动周围神经周围神经脊髓前角脊髓前角小脑等病变小脑等病变 痉挛性增高（折刀样增高）：锥体痉挛性增高（折刀样增高）：锥体束损害。束损害。强直性增高（铅管样增高）：锥体强直性增高（铅管样增高）：锥体外系损害。外系损害。齿轮状增高：锥体外系损害。齿轮状增高：锥体外系损害。l两组拮抗肌交替收缩引起的肢体不自主两组拮抗肌交替收缩引起的肢体不自主抖动。抖动。静止性震颤：震颤麻痹。静止性震颤：震颤麻痹。老年性震颤：脑动脉硬化症。老年性震颤：脑动脉硬化症。动作性震颤：小脑疾患。动作性震颤：小脑疾患。扑翼性震颤：肝昏迷、尿毒症、肺性脑扑翼性震颤：肝昏迷、尿毒症、肺性脑病。病。小震颤：甲亢。小震颤：甲亢。l快速、不规则、无目的、不对称的快速、不规则、无目的、不对称的运动。如小舞蹈病。运动。如小舞蹈病。l缓慢伸展有规律的扭曲动作。脑性缓慢伸展有规律的扭曲动作。脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性等。性等。手足搐搦：低钙血症、碱中毒等。手足搐搦：低钙血症、碱中毒等。摸空症：脑膜炎、肝昏迷等摸空症：脑膜炎、肝昏迷等小脑小脑平衡三联平衡三联：视觉、本体觉（深感：视觉、本体觉（深感觉）、前庭觉。觉）、前庭觉。 指鼻试验指鼻试验检查法：检查法：临床意义：小脑半球病变在接近目临床意义：小脑半球病变在接近目标时同侧易出现异常，且常超过目标时同侧易出现异常，且常超过目标（辨距不良）。感觉性共济失调标（辨距不良）。感觉性共济失调睁眼无困难，闭眼时则发生障碍。睁眼无困难，闭眼时则发生障碍。检查法：检查法：临床意义：小脑病变出现对指不稳，临床意义：小脑病变出现对指不稳，摇晃。摇晃。检查法：检查法：临床意义：小脑病变动作笨拙，节临床意义：小脑病变动作笨拙，节律不匀。律不匀。跟膝胫试验跟膝胫试验检查法：检查法：临床意义：小脑损害时举膝及触膝临床意义：小脑损害时举膝及触膝时有辩距不良和意向性震颤，下移时有辩距不良和意向性震颤，下移进常摇晃不稳。感觉性共济失调，进常摇晃不稳。感觉性共济失调，病人的足跟不易找到膝盖。病人的足跟不易找到膝盖。闭目难立征（闭目难立征（RombergRomberg征）征）检查法：检查法：临床意义：见于小脑半球、蚓部病临床意义：见于小脑半球、蚓部病变，前庭病变、后索病变等。变，前庭病变、后索病变等。临床意义临床意义小脑性共济失调：小脑性共济失调：与视觉无关，无感觉与视觉无关，无感觉障碍。见于小脑肿瘤、小脑炎等。障碍。见于小脑肿瘤、小脑炎等。前庭性共济失调：前庭性共济失调：伴眩晕、恶心、呕吐伴眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤。见于梅埃尼病、桥小脑角和眼球震颤。见于梅埃尼病、桥小脑角综合征等综合征等感觉性共济失调感觉性共济失调：与视觉有关，如多发：与视觉有关，如多发性神经炎、脊髓亚急性联合变性、脊髓性神经炎、脊髓亚急性联合变性、脊髓空洞症、脑部病变等。空洞症、脑部病变等。l反射的定义和分类反射的定义和分类定义：人体在大脑皮层的控制和调定义：人体在大脑皮层的控制和调节下，对内外环境的各种刺激所产节下，对内外环境的各种刺激所产生的反应。生的反应。l 感受器感受器 l 传入神经传入神经 l 中枢中枢l 传出神经传出神经 l 效应器效应器1 1、了解所检查反射的临床意义。、了解所检查反射的临床意义。2 2、意识状态。、意识状态。3 3、叩诊锤及叩诊方法。、叩诊锤及叩诊方法。4 4、肢体充分暴露。、肢体充分暴露。5 5、三个一样：姿势、部位、强度。、三个一样：姿势、部位、强度。6 6、反射加强法。、反射加强法。l刺激皮肤、粘膜、刺激皮肤、粘膜、角膜角膜引起肌肉快引起肌肉快速收缩的反应。速收缩的反应。 检查法：检查法：反射弧：角膜反射弧：角膜 三叉神经眼支三叉神经眼支 三叉神经感觉主核三叉神经感觉主核 两侧面神经核两侧面神经核 面神经面神经 眼轮匝肌眼轮匝肌临床意义临床意义直接和间接角膜反射消失，见于患侧三直接和间接角膜反射消失，见于患侧三叉神经病变；叉神经病变；直接角膜反射存在，间接角膜反射消失，直接角膜反射存在，间接角膜反射消失，见于对侧面神经瘫痪；见于对侧面神经瘫痪；直接角膜反射消失，间接角膜反射存在，直接角膜反射消失，间接角膜反射存在，见于患侧面神经瘫痪；见于患侧面神经瘫痪；深昏迷时角膜反射消失。深昏迷时角膜反射消失。检查法检查法: :反射弧反射弧: :咽部咽部 舌咽神经舌咽神经 延髓延髓 舌咽神经、迷走神经舌咽神经、迷走神经 咽缩肌咽缩肌腹壁反射腹壁反射检查法：检查法：反射中枢：肋间神经反射中枢：肋间神经 上（上（T7T78 8） 中（中（T9T91010） 下（下（T11T111212）临床意义临床意义双侧上、中、下腹壁反射消失见于双侧上、中、下腹壁反射消失见于深昏迷、急腹症深昏迷、急腹症一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束损害损害肥胖、老年人、经产妇，腹壁反射肥胖、老年人、经产妇，腹壁反射减弱或消失。减弱或消失。提睾反射提睾反射检查法：检查法：反射中枢：（反射中枢：（L1-2L1-2），生殖神经。），生殖神经。临床意义：双侧反射减弱，见于临床意义：双侧反射减弱，见于L1-L1-2 2病变；一侧反射减弱或消失，见于病变；一侧反射减弱或消失，见于锥体束病变、老年人、阴囊水肿等。锥体束病变、老年人、阴囊水肿等。l刺激骨膜、肌腱引起的反射。刺激骨膜、肌腱引起的反射。检查法：检查法：反射中枢：反射中枢：C5C56 6，肌皮神经。，肌皮神经。检查法：检查法：反射中枢：反射中枢：C7C78 8，桡神经。，桡神经。桡反射桡反射检查法：检查法：反射中枢：反射中枢：C5C56 6，桡神经。，桡神经。膝腱反射（膝反射）膝腱反射（膝反射）检查法：检查法：反射中枢：反射中枢：L2L24 4，股神经。，股神经。跟腱反射（踝反射）跟腱反射（踝反射）检查法：检查法：反射中枢：反射中枢：S1S12 2，胫神经。，胫神经。反射弧任何部位的中断可产生深反反射弧任何部位的中断可产生深反射减弱或消失，如周围神经、脊髓射减弱或消失，如周围神经、脊髓前根、后根、后根节、脊髓前角、前根、后根、后根节、脊髓前角、后角、脊髓后索、肌肉的病变。后角、脊髓后索、肌肉的病变。中枢性脑、脊髓休克：由于脊髓及中枢性脑、脊髓休克：由于脊髓及脑干的低级运动中枢突然失去了上脑干的低级运动中枢突然失去了上位中枢包括大脑、前庭脊髓束及脑位中枢包括大脑、前庭脊髓束及脑干网状结构的兴奋性影响所致。干网状结构的兴奋性影响所致。肌张力过高、骨关节病。肌张力过高、骨关节病。深反射活跃或亢进深反射活跃或亢进l锥体束在正常情况下对深反射的反锥体束在正常情况下对深反射的反射弧起抑制作用，锥体束受损而反射弧起抑制作用，锥体束受损而反射弧未中断时，深反射的抑制作用射弧未中断时，深反射的抑制作用减弱，出现深反射活跃或亢进。如减弱，出现深反射活跃或亢进。如脑血管病、脑血管病、反射消失（反射消失（-）反射减低（反射减低（+）反射正常（反射正常（+）反射活跃（反射活跃（+）反射亢进（反射亢进（+）腱反射消失的判断腱反射消失的判断腱反射减低的判断：腱反射减低的判断：两侧对比发现一侧明显减低，且程度相差两侧对比发现一侧明显减低，且程度相差大，可视为该侧减低。大，可视为该侧减低。两侧都低，且程度相近，较难判断。两侧都低，且程度相近，较难判断。腱反射活跃或亢进的判断：腱反射活跃或亢进的判断：一侧增强一侧增强，同时伴反射域扩大，该侧亢进。同时伴反射域扩大，该侧亢进。两侧增强，判断是否有阵挛。两侧增强，判断是否有阵挛。l锥体束病损时，失去了对脑干和脊锥体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制作用而释放出的原始保护髓的抑制作用而释放出的原始保护反射。反射。Babinski征征Oppenheim征征Gordon征征Chaddock征征Rossolimo征征 Hoffmann征征髌阵挛髌阵挛踝阵挛踝阵挛锥体束病损。锥体束病损。昏迷、深睡、使用大量镇静剂。昏迷、深睡、使用大量镇静剂。l定义：脑膜病变或其附近病变波及定义：脑膜病变或其附近病变波及脑膜时，刺激脊神经根而使相应的脑膜时，刺激脊神经根而使相应的肌肉发生痉挛产生的反应。肌肉发生痉挛产生的反应。颈强直（屈颈试验）颈强直（屈颈试验）KernigKernig征征BrudzinskiBrudzinski征征l脑膜炎、脑膜炎、SAHSAH、颈椎病等。、颈椎病等。LasegueLasegue征征l检查法：检查法：l临床意义：坐骨神经痛、腰椎间盘临床意义：坐骨神经痛、腰椎间盘突出、腰髓神经根炎。突出、腰髓神经根炎。一般观察一般观察皮肤及粘膜：注意色泽、质地、水皮肤及粘膜：注意色泽、质地、水肿、温度、溃疡、褥疮等。肿、温度、溃疡、褥疮等。毛发及指甲：有无多毛、少毛、局毛发及指甲：有无多毛、少毛、局部性脱毛、指甲变形变脆等。部性脱毛、指甲变形变脆等。出汗出汗 l括约肌功能括约肌功能l植物神经反射植物神经反射眼心反射眼心反射体位变换试验体位变换试验竖毛反射竖毛反射皮肤划纹试验皮肤划纹试验HRVHRV小结与复习小结与复习l1 1、神经系统诊断包括几个方面？、神经系统诊断包括几个方面？l2 2、支配眼球运动的颅神经有哪几对？如、支配眼球运动的颅神经有哪几对？如何检查？何检查？l3 3、周围性瘫痪和中枢性瘫痪三个鉴别要、周围性瘫痪和中枢性瘫痪三个鉴别要点是什么？点是什么？l4 4、肌力分几级？、肌力分几级？2 2级肌力如何判断？级肌力如何判断？l5 5、病理反射有哪些？何谓、病理反射有哪些？何谓BabinskiBabinski征？征？