肠外营养支持

1肠外营养支持 肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。外科医生实施，也有人称它们为外科营养。 包括肠内营养（包括肠内营养（enteral nutritionenteral nutrition，ENEN）和）和肠外营养（肠外营养（parenteral nutritionparenteral nutrition，PNPN） 2 “外科营养外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。” -Dr.James Stevens背景背景 PN PN 与与ENEN的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素、种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成分，与普通的食物营养成分平衡的多种微量元素等营养成分，与普通的食物营养成分有根本的区别。有根本的区别。它们的应用在阻止病人营养状况的进一步它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用。挥了重要的作用。 本次主要介绍的是肠外营养支持，即本次主要介绍的是肠外营养支持，即PNPN。3背景背景 肠外营养（肠外营养（parenteral nutritionparenteral nutrition，PNPN）: :即静脉内营即静脉内营养（养（intravenous nutritionintravenous nutrition），指经过静脉系统补充营养），指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutritionpartial parenteral nutrition，PPNPPN），采用后者时称），采用后者时称作完全肠外营养（作完全肠外营养（total parenteral nutritiontotal parenteral nutrition，TPNTPN）。）。 4背景背景19861986年年2 2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品提供生存所需的全套全静脉营养产品. . 5 1992 1992年年4 4月月8 8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。 67l 胃肠道梗阻胃肠道梗阻l 胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍 1）广泛小肠切除术后（短肠综合征）广泛小肠切除术后（短肠综合征） 2）小肠疾病）小肠疾病 3）放射性肠炎）放射性肠炎 4）严重腹泻）严重腹泻 5）顽固呕吐）顽固呕吐 肠外营养适应症肠外营养适应症PNPN营养适应症营养适应症大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人中、重症急性胰腺炎中、重症急性胰腺炎蛋白质热能营养不良蛋白质热能营养不良高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤炎性肠道疾病炎性肠道疾病围手术期围手术期妊娠剧吐或神经性厌食妊娠剧吐或神经性厌食七天以上不能进食者七天以上不能进食者8 近年来的一些研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，S期细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。9营养支持促进肿瘤生长吗？营养支持促进肿瘤生长吗？10PNPN支持的方法支持的方法肠外营养 周围静脉营养（周围静脉营养（PPNPPN）营养液的渗透压不应太高）营养液的渗透压不应太高, ,以避以避免对静脉造成损害。因此免对静脉造成损害。因此PPNPPN配方应相应稀释。因此，为达配方应相应稀释。因此，为达到总的营养需要，营养液的体积较大。如果病人可耐受的到总的营养需要，营养液的体积较大。如果病人可耐受的液体总量液体总量2000ml/d2000ml/d，那么短时间（少于，那么短时间（少于10d10d）给予）给予PPNPPN或或PPNPPN加加ENEN是可以实现的。是可以实现的。11 对于需长期对于需长期PNPN支持、输注的液体量受限以及营养需求支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（较高的病人应选择中心静脉营养（CPNCPN）。）。 由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做选做CPNCPN的途径。的途径。 12CPNCPN置入途径置入途径13置入途径14 肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。能量由糖类和脂肪平衡的提供。肠外营养制剂肠外营养制剂组成15 糖类糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜300400g。葡萄糖约占总热量的。葡萄糖约占总热量的5060。肠外营养制剂肠外营养制剂- -糖类糖类16 脂肪脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至至20世纪世纪60年代初，由年代初，由Wretlind等为代表研制的由大等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。源的历史。 脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重体重)，约占总能量的，约占总能量的2030。肠外营养制剂肠外营养制剂- -脂肪脂肪171氨基酸构成肠外营养中的氮源氨基酸构成肠外营养中的氮源 蛋白质有蛋白质有20种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。酸溶液。 肠外营养制剂肠外营养制剂- -氨基酸氨基酸 平衡型复方氨基酸平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含有溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到1 1：1313时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。养支持。 不平衡型氨基酸不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。18肠外营养制剂肠外营养制剂- -氨基酸氨基酸 2 2个别氨基酸在代谢中的特殊意义个别氨基酸在代谢中的特殊意义 随着对临床营养应用基础研究的深入和认识的提高，随着对临床营养应用基础研究的深入和认识的提高，个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视和强调，较具个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视和强调，较具代表性的如谷氨酰胺代表性的如谷氨酰胺(glutamine(glutamine，Gln)Gln)。19肠外营养制剂肠外营养制剂- -氨基酸氨基酸20 谷氨酰胺属非必需氨基酸，是体内含量最丰富的谷氨酰胺属非必需氨基酸，是体内含量最丰富的氨基酸，约占总游离氨基酸量的氨基酸，约占总游离氨基酸量的50以上。近年来对以上。近年来对G1n的代谢特点和功能有了新的认识，如在严重感染、的代谢特点和功能有了新的认识，如在严重感染、手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对G1n的需的需求远远超过内源性合成的能力，以致细胞内、外求远远超过内源性合成的能力，以致细胞内、外G1n水水平急骤下降，影响多器官、多系统的代谢，鉴于平急骤下降，影响多器官、多系统的代谢，鉴于Gln在在上述代谢状态下的重要作用，又将上述代谢状态下的重要作用，又将Gln称为称为“条件必需条件必需氨基酸氨基酸”。肠外营养制剂肠外营养制剂- -氨基酸氨基酸 由于近年来对由于近年来对GlnGln的深入认识，促进了对谷氨酰胺制的深入认识，促进了对谷氨酰胺制剂的研究与开发。已有不少动物实验和临床应用研究结剂的研究与开发。已有不少动物实验和临床应用研究结果提示：肠外营养中补充谷氨酰胺双肽可减轻应激时果提示：肠外营养中补充谷氨酰胺双肽可减轻应激时GlnGln水平的下降，促进蛋白质合成，防止肠粘膜萎缩和维持水平的下降，促进蛋白质合成，防止肠粘膜萎缩和维持肠粘膜结构与功能的完整性。但其长远意义还有待临床肠粘膜结构与功能的完整性。但其长远意义还有待临床验证。验证。21肠外营养制剂肠外营养制剂- -氨基酸氨基酸22 水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。短期禁食者可暂不补充。 现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。液内，应用方便。 肠外营养制剂肠外营养制剂- -维生素维生素23 正常饮食或短期正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。时一般不会出现微量元素缺乏。长期长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。时，则应重视微量元素缺乏问题。 目前已知人体所需的微量元素有目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。可达到预防微量元素缺乏的目的。 肠外营养制剂肠外营养制剂- -微量元素微量元素24肠外营养的优势肠外营养的优势- -“全合一全合一”25糖脂利用率氮平衡代谢性并发症污染，导管感染各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995肠外营养的优势肠外营养的优势- -“全合一全合一”26更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993肠外营养的优势肠外营养的优势- -“全合一全合一”27肠外营养的保存肠外营养的保存- -稳定性稳定性包装容器 透氧，不能长期储存 吸附光线 维生素B2是光增敏剂，促进氨基酸的光分解 VitA，K，C光稳定性差28肠外营养的保存肠外营养的保存- -稳定性稳定性脂肪乳剂的过氧化问题 氧气 脂肪乳剂的成分 保存条件（光线、温度、时间） 输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透气性） 抗氧化剂浓度（VitE、C 、A等） 微量元素硒、铜、铁、锌、锰 新生儿、危重症人和HPN患者尤其应注意29 肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。类并发症。肠外营养支持的并发症及其防治肠外营养支持的并发症及其防治肠外营养支持的并发症及其防治肠外营养支持的并发症及其防治1穿刺置管相关的并发症2感染相关性并发症3代谢相关性并发症31 此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。技术熟练程度和导管质量等因素有关。穿刺置管相关的并发症穿刺置管相关的并发症气胸气胸血管神经损伤血管神经损伤胸导管损伤胸导管损伤纵隔损伤纵隔损伤空气栓塞空气栓塞 心脏损伤心脏损伤导管内血栓形成导管内血栓形成导管错位或移位导管错位或移位静脉内血栓形成静脉内血栓形成血栓性静脉炎血栓性静脉炎32 与与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。的临床意义已引起高度重视。 局部感染局部感染 导管性败血症导管性败血症 肠源性感染肠源性感染感染性并发症感染性并发症33高血糖高渗性非酮症昏迷高血糖高渗性非酮症昏迷低血糖休克低血糖休克高脂血症及脂肪超载综合征高脂血症及脂肪超载综合征氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常电解质紊乱电解质紊乱肝胆系统损害肝胆系统损害代谢性并发症代谢性并发症34平衡营养供给平衡营养供给- -葡萄糖葡萄糖高血糖 葡萄糖输入过快 胰岛素分泌不足 胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗” 感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖 输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降35平衡营养供给平衡营养供给- -脂肪乳脂肪乳脂肪乳剂输注过快的后果 血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制单瓶输注脂肪乳：物理性并发症脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺损伤 加重危重症患者的呼吸衰竭短时间内大量脂肪氧化：患者发热36平衡营养供给平衡营养供给- -脂肪乳脂肪乳37脂肪超载综合征脂肪超载综合征发热微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高单独输注氨基酸供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担38单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害平衡营养供给平衡营养供给- -氨基酸氨基酸39水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快氨基酸输入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响精氨酸不足，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染严重肝病、重度营养不良、严重感染 渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎单独输注氨基酸的缺陷单独输注氨基酸的缺陷- -高氨血症高氨血症平衡营养供给平衡营养供给- -氨基酸氨基酸40平衡营养供给平衡营养供给- -其他其他41平衡营养供给平衡营养供给- -其他其他42 长期禁食及长期禁食及TPN 治疗可破坏肠道粘膜的正常结构治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。 大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用。着重要作用。长期应用长期应用TPNTPN的危害的危害- -消化道危害消化道危害43 长期应用长期应用TPN治疗的儿童病儿易发生佝偻病，治疗的儿童病儿易发生佝偻病，其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙和磷，而和磷，而TPN溶液中所含的钙、磷极有限，远不溶液中所含的钙、磷极有限，远不能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生查觉，但维生素查觉，但维生素D的适量供给常常会被忽略的适量供给常常会被忽略。长期应用长期应用TPNTPN的危害的危害- -代谢性骨病代谢性骨病肠外营养的禁忌症肠外营养的禁忌症 ( (一一) )无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。望而继续盲目延长治疗者。 ( (二二) )心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。正者。 ( (三三) )病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。 ( (四四) )病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于时间少于5 5天者。天者。 ( (五五) )原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。外营养支持，以免延误对原发病的治疗。 ( (六六) )预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。的益处者。44肠外营养的支持肠外营养的支持（一）临床监测（一）临床监测 1.1.中心静脉插管后监测中心静脉插管后监测 2.2.体液平衡等监测体液平衡等监测（二）实验室监测（二）实验室监测 氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等项目氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等项目4546