外科学总论创伤课件

外科学总论-创伤创创 伤伤 trauma外科学总论-创伤第一节第一节 创伤概论创伤概论外科学总论-创伤一、概念与分类一、概念与分类（一）概念概念:w 广义：指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。w 狭义：机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍称为创伤(trauma)。外科学总论-创伤（二）创伤的分类（二）创伤的分类( (classification)classification)1. 1. 按致伤原因按致伤原因: :w 擦伤擦伤w 撕裂伤撕裂伤w 刺伤刺伤w 切割伤切割伤w 挫伤挫伤w 火器伤火器伤w 爆震伤爆震伤w 冲击伤等冲击伤等. .2. 2. 按受伤部位、组织器官区分按受伤部位、组织器官区分: :w 颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、脊柱脊髓伤和四肢伤等。（腰）部伤、脊柱脊髓伤和四肢伤等。外科学总论-创伤3. 3. 按伤后皮肤是否完整区分按伤后皮肤是否完整区分: :w 闭和性创伤闭和性创伤( (closed injury)closed injury)：皮肤保持完整无开放皮肤保持完整无开放性伤口。如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位性伤口。如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位与半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。与半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。 w 开放性创伤开放性创伤( (open injury)open injury)：有皮肤破损者。如擦伤、有皮肤破损者。如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤和刺伤等。撕裂伤、切割伤、砍伤和刺伤等。4. 4. 按伤情轻重区分按伤情轻重区分: :w 轻伤：局部软组织损伤，暂时失去作业能力，但仍可轻伤：局部软组织损伤，暂时失去作业能力，但仍可坚持工作，无生命危险，或只需小手术者；坚持工作，无生命危险，或只需小手术者；w 中等伤：广泛软组织损伤、上下肢开放性骨折、肢体中等伤：广泛软组织损伤、上下肢开放性骨折、肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤等，丧失作业能力和生活能力，需手术，但腔脏器伤等，丧失作业能力和生活能力，需手术，但一般无生命危险；一般无生命危险；w 重伤：指危及生命或治愈后有严重残疾者。重伤：指危及生命或治愈后有严重残疾者。w 专科常有各自的指标评分。专科常有各自的指标评分。外科学总论-创伤二、创伤的病理二、创伤的病理（一）局部反应：（一）局部反应：主要表现为局部炎症反应主要表现为局部炎症反应a.时间时间:伤后数小时出现伤后数小时出现b.病理变化病理变化: 血液血液 创伤创伤人体细胞受损，组织裂隙内有人体细胞受损，组织裂隙内有 血凝块血凝块 2-3h 周围组织就周围组织就 脱落细胞脱落细胞 会发生炎症会发生炎症 小血管收缩小血管收缩 扩张通透性增加扩张通透性增加 血浆，血细胞渗出。血浆，血细胞渗出。c.临床表现：局部红、肿、热、痛临床表现：局部红、肿、热、痛d.创伤性炎症对组织修复的作用：创伤性炎症对组织修复的作用：w积极作用：吞噬细菌，局部清除，组织间隙支架积极作用：吞噬细菌，局部清除，组织间隙支架, , 提供营养。提供营养。w损伤作用：大量渗出损伤作用：大量渗出 血容量下降血容量下降 组织压组织压 血循环受阻血循环受阻 组织碎片如血组织碎片如血 损伤其他器官损伤其他器官. . 外科学总论-创伤（二）全身反应（二）全身反应1. 神经内分泌反应神经内分泌反应(neuroendocrine): (1)(1)交感交感-肾上腺髓质系统：肾上腺髓质系统：应激性刺激 下丘脑交感-肾上腺髓质释放儿茶酚胺. 心血管功能调节动员体内能源儿茶酚胺外科学总论-创伤(2)(2)下丘脑下丘脑-垂体系统：垂体系统：包括下丘脑包括下丘脑-垂体前叶垂体前叶-肾上腺皮质和下丘脑肾上腺皮质和下丘脑-垂体后叶轴。垂体后叶轴。下丘脑下丘脑-垂体前叶垂体前叶-肾上腺皮质反应肾上腺皮质反应:伤后下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素伤后下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素CRH垂体前叶释放促肾上腺皮质激素垂体前叶释放促肾上腺皮质激素ACTH肾上腺皮质分泌糖皮质激素肾上腺皮质分泌糖皮质激素血糖升高；脂肪分解产生能量；血糖升高；脂肪分解产生能量；减轻炎症损害减轻炎症损害外科学总论-创伤 下丘脑下丘脑-垂体后叶轴反应垂体后叶轴反应:创伤后低血容量ADH分泌增加肾远曲管和集合管对水的吸收增加维持循环血量外科学总论-创伤（3）肾素）肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统肾素肾素-醛固酮醛固酮(renin-aldosterone) 血管紧张素原血管紧张素原(angiotensinogen ) 血管紧张素血管紧张素(angiotonin ) 血管紧张素血管紧张素(angiotensin ) (恢复循环血量有重要作用恢复循环血量有重要作用)外科学总论-创伤 2. 代谢变化代谢变化a. 基础代谢率增加，能量消耗增加，糖、蛋白基础代谢率增加，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加；质、脂肪分解加速，糖异生增加；b. 伤后早期出现高血糖，高乳酸血症，创伤性伤后早期出现高血糖，高乳酸血症，创伤性糖尿病；糖尿病；c. 脂肪是伤后最主要的能源，血中的游离脂肪脂肪是伤后最主要的能源，血中的游离脂肪酸和酮体增加；酸和酮体增加；d. 严重创伤后，蛋白质分解显著增强，尿素氮严重创伤后，蛋白质分解显著增强，尿素氮排出增加，出现负氮平衡；排出增加，出现负氮平衡；e. 水、电解质代谢紊乱：水钠潴留，钾排出增水、电解质代谢紊乱：水钠潴留，钾排出增多及钙磷代谢异常等。多及钙磷代谢异常等。外科学总论-创伤3. 免疫系统变化免疫系统变化 a.创伤早期处于激发状态创伤早期处于激发状态(pre-primed state)； b.免疫反应亢进：再次出现致伤因子免疫反应亢进：再次出现致伤因子炎症细胞释放大量炎症性介质炎症细胞释放大量炎症性介质级联级联反应反应SIRS； c.免疫麻痹免疫麻痹(CARS)：抗炎反应占优势抗炎反应占优势,对对外来刺激反应下降外来刺激反应下降易感染。易感染。外科学总论-创伤（三）组织修复与创伤愈合（三）组织修复与创伤愈合1. 组织修复的基本过程：组织修复的基本过程：大致经历三个阶段大致经历三个阶段(1) 局部炎症反应阶段局部炎症反应阶段w时间时间:伤后立即开始伤后立即开始,通常持续通常持续3-5天天.w主要改变主要改变:血液凝固血液凝固,炎细胞渗出炎细胞渗出.w意义意义:清除致伤因子清除致伤因子,坏死组织坏死组织,为组织修复奠定基为组织修复奠定基础础(2) 细胞增值分化和肉芽形成阶段细胞增值分化和肉芽形成阶段w时间：伤后时间：伤后24-48小时开始小时开始w主要变化：一部分基底细胞向缺损区移行，成纤主要变化：一部分基底细胞向缺损区移行，成纤维细胞增生，血管形成维细胞增生，血管形成(毛细血管肉芽生长毛细血管肉芽生长)a)意义：填补修复缺损组织，抗感染，吸收清除坏意义：填补修复缺损组织，抗感染，吸收清除坏死组织。死组织。外科学总论-创伤(3) 组织塑形阶段组织塑形阶段 w时间时间:伤后伤后3-5天开始天开始w主要变化：起初，收缩时类似于钱包口收拢主要变化：起初，收缩时类似于钱包口收拢称称“钱包收拢钱包收拢”效应效应(purse string effect)；最后，伤口中央的肌成纤维细胞收缩，最后，伤口中央的肌成纤维细胞收缩，“牵牵拉拉”效应效应(pull effect)。a)结局：转变为细胞和血管较少而纤维较多的结局：转变为细胞和血管较少而纤维较多的瘢痕组织。瘢痕组织。外科学总论-创伤2. 创伤愈合类型创伤愈合类型分为：一期愈合和二期愈合分为：一期愈合和二期愈合 一期愈合一期愈合(healing by first intention) 组织修复以原来的细胞为主组织修复以原来的细胞为主,仅含少量纤仅含少量纤维组织维组织,局部无感染局部无感染血肿或坏死组织血肿或坏死组织,再生修复过程迅速再生修复过程迅速,结构和功能修复良好结构和功能修复良好. a 创口小创口小 ，不感染，组织破坏少；，不感染，组织破坏少； b 经缝合，创缘对合，炎症反应轻；经缝合，创缘对合，炎症反应轻； c 表皮再生，少量肉芽组织；表皮再生，少量肉芽组织； d 瘢痕少。瘢痕少。外科学总论-创伤 二期愈合二期愈合(healing by second intention) 以纤维组织修复为主以纤维组织修复为主,不同程度地影不同程度地影响结构和功能响结构和功能 . a 伤口大，坏死组织多，伴有感染；伤口大，坏死组织多，伴有感染； b 伤口收缩，炎症反应重；伤口收缩，炎症反应重； c 肉芽组织填平伤口，然后表皮再生；肉芽组织填平伤口，然后表皮再生； d 愈合后形成瘢痕大。愈合后形成瘢痕大。 在创伤治疗中在创伤治疗中,应采取合理措施应采取合理措施,创创造条件造条件,争取达到一期愈合争取达到一期愈合.外科学总论-创伤3.3.影响创伤愈合的因素影响创伤愈合的因素（1）感染）感染（2）损伤范围大）损伤范围大, 坏死组织过多或异物存留的伤口坏死组织过多或异物存留的伤口（3）局部血流循环障碍）局部血流循环障碍（4）局部制动不够）局部制动不够,包扎或缝合过紧等造成组织继发性损伤包扎或缝合过紧等造成组织继发性损伤以上为局部因素以上为局部因素（5）全身性因素：）全身性因素： 贫血和营养不良；贫血和营养不良； 使用皮质激素、消炎痛、细胞毒药物、放射线等，创伤性炎症使用皮质激素、消炎痛、细胞毒药物、放射线等，创伤性炎症和细胞增生可受抑制；和细胞增生可受抑制； 患有免疫功能低下的疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒症、白血患有免疫功能低下的疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒症、白血病或艾滋病等。病或艾滋病等。外科学总论-创伤（四）创伤并发症（四）创伤并发症w感染感染w休克休克w脂肪栓塞综合症脂肪栓塞综合症w应激性溃疡应激性溃疡w凝血功能障碍凝血功能障碍w器官功能障碍器官功能障碍外科学总论-创伤三、创伤的临床表现三、创伤的临床表现w局部表现：局部表现：（1）疼痛）疼痛（2）肿胀）肿胀（3）伤口或创面）伤口或创面（4）运动障碍）运动障碍（5）器官功能障碍）器官功能障碍外科学总论-创伤2 全身表现：全身表现： 一般较重和严重的创伤都有不同程度的全身一般较重和严重的创伤都有不同程度的全身表现。表现。（1）体温变化：伤后一般有发热，称吸收热。）体温变化：伤后一般有发热，称吸收热。（2）循环和呼吸改变：有心跳、面色苍白、血）循环和呼吸改变：有心跳、面色苍白、血压下降、肢端凉等容量不足的表现；呼吸加压下降、肢端凉等容量不足的表现；呼吸加深加快、或呼吸困难、窘迫。深加快、或呼吸困难、窘迫。（3）尿量减少：血容量不足或摄入减少所至。）尿量减少：血容量不足或摄入减少所至。（4）体重减轻：分解）体重减轻：分解合成合成（5）其他：焦虑、恐惧、失眠、食欲不振等。）其他：焦虑、恐惧、失眠、食欲不振等。外科学总论-创伤第二节第二节 创伤的诊断与治疗创伤的诊断与治疗Wounded diagnosis and treatmentWounded diagnosis and treatment外科学总论-创伤一、一、创伤的诊断创伤的诊断（一）受伤史：（一）受伤史： 受伤情况：致伤原因，受伤的时间和地点，受伤时受伤情况：致伤原因，受伤的时间和地点，受伤时的体位；的体位； 伤后表现及其演变过程；伤后表现及其演变过程； 伤前情况：既往史。伤前情况：既往史。（二）体格检查：（二）体格检查：首先从大体上观察病人的状态，首先从大体上观察病人的状态，区分伤情轻重；区分伤情轻重； 全身情况的检查可采取临床一般的检查步骤；如生全身情况的检查可采取临床一般的检查步骤；如生命体征的监测命体征的监测 根据病史或某处突出的体征，详细检查；根据病史或某处突出的体征，详细检查； 对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面，注意对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面，注意其形状、大小、出血、污染、渗出物、创道位置等。其形状、大小、出血、污染、渗出物、创道位置等。外科学总论-创伤（三）辅助检查：（三）辅助检查： 实验室检查：血尿常规，肝肾功能，电解质实验室检查：血尿常规，肝肾功能，电解质等；等； 穿刺和导管检查：胸腔穿刺可证实血胸和气穿刺和导管检查：胸腔穿刺可证实血胸和气胸，腹腔穿刺或置管灌洗，可证实内脏破裂、胸，腹腔穿刺或置管灌洗，可证实内脏破裂、出血等；出血等； 影像学检查：影像学检查：X线平片，线平片，CT，超声波等检超声波等检查。对于严重创伤病人，可用各种电子仪器、查。对于严重创伤病人，可用各种电子仪器、动脉导管、动脉导管、Swan-Ganz导管、血气分析和其导管、血气分析和其他化验，检测心、肺、脑、肾等重要器官的他化验，检测心、肺、脑、肾等重要器官的功能，利于及时采取措施，降低死亡率。功能，利于及时采取措施，降低死亡率。外科学总论-创伤（四）创伤检查的注意事项（四）创伤检查的注意事项（1）发现危重情况如窒息、大出血等，必须立）发现危重情况如窒息、大出血等，必须立即抢救，不应单纯为了检查而耽误抢救时机。即抢救，不应单纯为了检查而耽误抢救时机。（2）检查步骤应尽量简捷，询问病史和体检可）检查步骤应尽量简捷，询问病史和体检可同时进行，检查动作必须谨慎轻巧。同时进行，检查动作必须谨慎轻巧。（3）重视症状明显的部位，同时应寻找比较隐）重视症状明显的部位，同时应寻找比较隐蔽的损伤。蔽的损伤。（4）接受多个病人时，不可忽视不出声的病人。）接受多个病人时，不可忽视不出声的病人。（5）一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理）一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取及早诊断。过程中密切观察，争取及早诊断。 外科学总论-创伤二、创伤的治疗二、创伤的治疗（一）急救（一）急救1 注意事项注意事项： 抢救积极，但不慌乱，保持镇定，工作有序。抢救积极，但不慌乱，保持镇定，工作有序。 现场有多个伤员，组织人力协作。不可忽视现场有多个伤员，组织人力协作。不可忽视沉默的伤员，因为他的伤情可能甚为严重。沉默的伤员，因为他的伤情可能甚为严重。 防止抢救中再次损伤，例如移动伤员时制动防止抢救中再次损伤，例如移动伤员时制动不够，使骨折端损伤原未受伤的血管神经。不够，使骨折端损伤原未受伤的血管神经。 防止医源性损害，例如输液过快过多引起肺防止医源性损害，例如输液过快过多引起肺水肿，输不相容的血液引起溶血等。水肿，输不相容的血液引起溶血等。 必须优先抢救的急症主要包括必须优先抢救的急症主要包括心跳、呼吸骤心跳、呼吸骤停，窒息、大出血、张力性气胸和休克停，窒息、大出血、张力性气胸和休克等。等。外科学总论-创伤2 现场急救现场急救(火线抢救火线抢救)w 平时多由卫生救护员、城市公民、红十字会平时多由卫生救护员、城市公民、红十字会员或基层卫生人员进行；火线抢救则多为战员或基层卫生人员进行；火线抢救则多为战士的自救互救与部队卫生员的急救。士的自救互救与部队卫生员的急救。w 创伤急救主要是快抢、快救与快送。快抢是创伤急救主要是快抢、快救与快送。快抢是将伤员从倒塌的建筑物或从敌人的炮火中抢将伤员从倒塌的建筑物或从敌人的炮火中抢救出来，脱离现场，防止再受伤；快救即迅救出来，脱离现场，防止再受伤；快救即迅速抢救生命，紧急止住外出血，解除窒息，速抢救生命，紧急止住外出血，解除窒息，临时固定伤肢，抗休克，防止开放伤的再次临时固定伤肢，抗休克，防止开放伤的再次污染；快送是迅速将伤员送往确定的医疗机污染；快送是迅速将伤员送往确定的医疗机构。构。 外科学总论-创伤复苏 心跳呼吸骤停时,从现场开始行体外心脏按压和口对口人工呼吸外科学总论-创伤 通气：通气： 争分夺秒地解除各种原因引起的呼吸道争分夺秒地解除各种原因引起的呼吸道阻塞。建筑物倒塌直接压迫气管，口内积存阻塞。建筑物倒塌直接压迫气管，口内积存血液、分泌物、血块、折断牙齿碎片、骨碎血液、分泌物、血块、折断牙齿碎片、骨碎片、泥沙等应及时掏除。舌骨及附着肌肉损片、泥沙等应及时掏除。舌骨及附着肌肉损伤或下颌骨缺损，以致舌体失去支持而后坠伤或下颌骨缺损，以致舌体失去支持而后坠者，应及时将舌体牵引固定于口外。上颌骨者，应及时将舌体牵引固定于口外。上颌骨水平型离断伤，向下压迫呼吸道，应采取吊水平型离断伤，向下压迫呼吸道，应采取吊颌等方法将上颌骨复位，作临时性固定。舌、颌等方法将上颌骨复位，作临时性固定。舌、口底、软腭、咽喉部水肿压迫气道，可进行口底、软腭、咽喉部水肿压迫气道，可进行气管插管或气管切开，平时急救作气管切开气管插管或气管切开，平时急救作气管切开者，可在救护车上进行。者，可在救护车上进行。外科学总论-创伤 止血：止血：w 现场的紧急止血主要是对外出血的临时性止现场的紧急止血主要是对外出血的临时性止血。及时正确的止血，是减少现场血。及时正确的止血，是减少现场(火线火线)死亡死亡的最重要措施。紧急时最迅速的方法是用指的最重要措施。紧急时最迅速的方法是用指压法压住出血的伤口或血管。加压包扎对大压法压住出血的伤口或血管。加压包扎对大多数四肢软组织伤或中小血管伤可以止住出多数四肢软组织伤或中小血管伤可以止住出血。血。w 目前仍强调加压包扎法，但上肢的肱动脉出目前仍强调加压包扎法，但上肢的肱动脉出血、下肢的股、掴动脉出血加压包扎止不住血、下肢的股、掴动脉出血加压包扎止不住出血及上肢或下肢外伤性肢体离断出血，可出血及上肢或下肢外伤性肢体离断出血，可在其离断处近端数厘米以内上止血带。在其离断处近端数厘米以内上止血带。外科学总论-创伤 包扎：包扎：w 包扎的目的是保护伤口包扎的目的是保护伤口,减少污染减少污染,压迫止血压迫止血,固固定骨折等定骨折等w 包扎敷料应超出伤口边缘包扎敷料应超出伤口边缘5-10CM外科学总论-创伤 固定：固定：w 四肢长骨骨折的现场急救，一般多采用夹板、四肢长骨骨折的现场急救，一般多采用夹板、三合板或其他支持物（如木板、树枝等），三合板或其他支持物（如木板、树枝等），上肢用三角巾悬吊于躯干，下肢将伤肢固定上肢用三角巾悬吊于躯干，下肢将伤肢固定于健肢。平时伤员不多，救护车上备有托马于健肢。平时伤员不多，救护车上备有托马氏夹板。良好的长骨骨折固定，可减轻骨折氏夹板。良好的长骨骨折固定，可减轻骨折端的活动，减轻疼痛，避免运送途中发生血端的活动，减轻疼痛，避免运送途中发生血管神经的继发损伤，造成并发症与后遗症。管神经的继发损伤，造成并发症与后遗症。 搬运：搬运：w 正确的搬运可减少伤员疼痛正确的搬运可减少伤员疼痛,并获得及时治疗并获得及时治疗w 脊柱损伤脊柱损伤,搬运时必须保持伤处稳定搬运时必须保持伤处稳定w 昏迷伤员搬运昏迷伤员搬运,必须保持呼吸道通畅必须保持呼吸道通畅外科学总论-创伤3 急救程序急救程序w把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，视察伤部，迅速评估伤情；体征，视察伤部，迅速评估伤情；w对生命体征的重要改变迅速作出反应，如心对生命体征的重要改变迅速作出反应，如心肺复苏、抗休克及外出血的紧急止血等；肺复苏、抗休克及外出血的紧急止血等；w重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查；检查；w实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查；实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查；w进行确定性治疗，如各种手术。进行确定性治疗，如各种手术。外科学总论-创伤( (二二) ) 进一步救治进一步救治1 判断伤情判断伤情 严重创伤伤员，基本上可分为以下三类。严重创伤伤员，基本上可分为以下三类。w 第一类：致命性创伤，如严重威胁其生命的大出血，第一类：致命性创伤，如严重威胁其生命的大出血，窒息，开放气胸或张力性气胸。对这类伤员，只能作窒息，开放气胸或张力性气胸。对这类伤员，只能作数分钟的观察和紧急复苏，就应手术治疗。数分钟的观察和紧急复苏，就应手术治疗。w 第二类：不会立即影响生命的投射物伤、刺伤或胸腹第二类：不会立即影响生命的投射物伤、刺伤或胸腹部钝性打击伤，生命体征尚属稳定，可观察或复苏部钝性打击伤，生命体征尚属稳定，可观察或复苏 12小时，有时间可作血型交叉配血及必要的检查。小时，有时间可作血型交叉配血及必要的检查。并同时做好抗休克与手术准备。并同时做好抗休克与手术准备。w 第三类：有潜在性损伤伤员，如腹部钝性伤，可能需第三类：有潜在性损伤伤员，如腹部钝性伤，可能需要手术治疗，损伤的性质还不明确，应继续严密观察，要手术治疗，损伤的性质还不明确，应继续严密观察，并作进一步检查。并作进一步检查。外科学总论-创伤2 呼吸支持呼吸支持w 通气道的建立：对呼吸困难或窒息者，建立充足的通通气道的建立：对呼吸困难或窒息者，建立充足的通气道是最紧迫的急救。在急症抢救室应备有喉镜和大气道是最紧迫的急救。在急症抢救室应备有喉镜和大小不同规格的气管导管，用气管插管建立充分的通气小不同规格的气管导管，用气管插管建立充分的通气道是最迅速的一种方式，插管后用正压呼吸，用气囊道是最迅速的一种方式，插管后用正压呼吸，用气囊式简易呼吸器或呼吸机，气管内插管既可用于复苏也式简易呼吸器或呼吸机，气管内插管既可用于复苏也可用于麻醉。用电动、墙壁吸引器或手提式吸引器可可用于麻醉。用电动、墙壁吸引器或手提式吸引器可以吸出气道分泌物、上呼吸道异物和血块，如气管内以吸出气道分泌物、上呼吸道异物和血块，如气管内插管不能插入可作气管切开术。插管不能插入可作气管切开术。3 循环支持循环支持w 休克的紧急救治：对严重休克伤员的急诊室急救是：休克的紧急救治：对严重休克伤员的急诊室急救是：a.迅速控制外出血。迅速控制外出血。b.找出内出血的原因，并予以相找出内出血的原因，并予以相应的消除病因。应的消除病因。c.恢复血容量：可经恢复血容量：可经23条静脉通道条静脉通道进行紧急输液。进行紧急输液。外科学总论-创伤 抢救治疗抢救治疗 初步处理初步处理 急症室处理急症室处理 通气通气 A A 气管切开气管切开 呼吸呼吸 B B 口对口呼吸；口对口呼吸； 气管插管接呼吸机支持呼吸气管插管接呼吸机支持呼吸 循环循环 C C 制止外出血；制止外出血； 抬高下肢，抗休克裤使用；抬高下肢，抗休克裤使用； 输液、输血；输液、输血； 胸外心脏按压；胸外心脏按压； 静脉注射利多卡因，静脉注射利多卡因， 除颤，开胸心脏按压。除颤，开胸心脏按压。 颅脑伤颅脑伤 口咽通气管、给氧；口咽通气管、给氧； 气管插管、给氧，脱水剂注射气管插管、给氧，脱水剂注射 颈椎伤颈椎伤 颈部长短夹板硬领固定颈部长短夹板硬领固定 颅骨牵引颅骨牵引 胸部伤胸部伤 开放性气胸伤口闭塞；开放性气胸伤口闭塞； 心包切开缝合心肌伤口；心包切开缝合心肌伤口； 张力性气胸穿刺张力性气胸穿刺 腹部伤腹部伤 内脏脱出伤口覆盖包扎内脏脱出伤口覆盖包扎 腹腔大出血开腹止血，腹腔大出血开腹止血， 胃肠减压，输液胃肠减压，输液 骨折骨折 外固定外固定 外科学总论-创伤4镇痛镇静和心理治疗镇痛镇静和心理治疗5防治感染防治感染:遵守无菌原则遵守无菌原则,合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物6密切观察密切观察:生命体征监测生命体征监测7支持治疗支持治疗:维持水电平衡维持水电平衡,保护脏器功能保护脏器功能,给予营给予营养养(三三) 闭合性创伤的处理：闭合性创伤的处理： 浅部软组织的挫伤常用物理疗法、中药等处浅部软组织的挫伤常用物理疗法、中药等处理；骨折和脱位先应复位，再选用各种的固理；骨折和脱位先应复位，再选用各种的固定制动；头、颈、胸、腹等的闭合性创伤，定制动；头、颈、胸、腹等的闭合性创伤，都可能造成深部组织器官的损伤，甚至危及都可能造成深部组织器官的损伤，甚至危及生命，必须仔细检查诊断和采取相应的治疗生命，必须仔细检查诊断和采取相应的治疗措施。措施。外科学总论-创伤(六六) 开放性创伤的处理：开放性创伤的处理：w擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤，可用非手擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤，可用非手术疗法。术疗法。其他的开放性创伤均需手术处理，其他的开放性创伤均需手术处理，总的是为了修复断裂的组织，但必须根据具总的是为了修复断裂的组织，但必须根据具体的伤情选择方式方法。体的伤情选择方式方法。w伤口分类：伤口分类：w清洁伤口（清洁伤口（cleaning wound）（）（无菌的手术无菌的手术切口）：可以直接缝合；切口）：可以直接缝合；w污染伤口（污染伤口（contaminated wound）（）（有细菌有细菌污染而未构成感染）：早期为污染伤口可行污染而未构成感染）：早期为污染伤口可行清创术，或延期缝合；清创术，或延期缝合；1) 感染伤口（感染伤口（infected wound）：）：先引流，然先引流，然后再作其他处理。后再作其他处理。外科学总论-创伤3）小刺伤（）小刺伤（pricking wound）多由庄稼刺条、木刺、缝多由庄稼刺条、木刺、缝针等误伤造成。治疗：伤口出血，直接压迫针等误伤造成。治疗：伤口出血，直接压迫35分分钟即可止血。止血后用钟即可止血。止血后用70%酒精或碘附原液涂擦，酒精或碘附原液涂擦，包以无菌敷料，保持局部干燥包以无菌敷料，保持局部干燥2448小时。伤口内小时。伤口内若有异物存留，应设法拔出。若有异物存留，应设法拔出。4）浅部切割伤（）浅部切割伤（incised wound）为刀刃、玻璃片、铁为刀刃、玻璃片、铁片等造成，伤口的长度和深度可不相同，关系到组片等造成，伤口的长度和深度可不相同，关系到组织损伤范围。急救时先用压迫法是伤口止血，尽量织损伤范围。急救时先用压迫法是伤口止血，尽量选用清洁的布类覆盖或填塞伤口，外加压迫包扎。选用清洁的布类覆盖或填塞伤口，外加压迫包扎。接着根据伤口的具体情况实行清创和修复。接着根据伤口的具体情况实行清创和修复。w浅部小伤口的处理：浅部小伤口的处理：等渗盐水棉球蘸干净组织裂隙，等渗盐水棉球蘸干净组织裂隙，再用再用75%酒精棉球消毒外周皮肤。外用胶布固定创酒精棉球消毒外周皮肤。外用胶布固定创缘使皮肤完全对合，再在皮肤上涂碘附，外加包扎。缘使皮肤完全对合，再在皮肤上涂碘附，外加包扎。仅有皮肤裂口，可用创可贴。仅有皮肤裂口，可用创可贴。a.一 般 伤 口 的 处 理 ：一 般 伤 口 的 处 理 ： 需 要 缝 合 修 复 （ 清 创 术 ，需 要 缝 合 修 复 （ 清 创 术 ，debridement）（）（见清创步骤）。见清创步骤）。外科学总论-创伤清创术的基本步骤清创术的基本步骤w麻醉：麻醉：根据创伤的部位、伤口大小、手术时间长短，可选择根据创伤的部位、伤口大小、手术时间长短，可选择局麻、臂丛、硬膜外和全麻；局麻、臂丛、硬膜外和全麻；w清洗：清洗：先以消毒敷料填盖保护伤口，创口周围剃毛、去污，先以消毒敷料填盖保护伤口，创口周围剃毛、去污，皮以消毒肥皂液刷洗，冲洗经肥皂液后，去除覆盖敷料，以皮以消毒肥皂液刷洗，冲洗经肥皂液后，去除覆盖敷料，以等渗消毒盐水反复冲洗伤口。若沾染重或创口深，可加用等渗消毒盐水反复冲洗伤口。若沾染重或创口深，可加用3%H2O2液冲洗。冲洗毕，纱布覆盖伤口；液冲洗。冲洗毕，纱布覆盖伤口；w伤口周围皮肤消毒：伤口周围皮肤消毒：不同部位选用碘酒、酒精，洁而灭活洗不同部位选用碘酒、酒精，洁而灭活洗必泰（消毒液勿入伤口）等，进行皮肤消毒。消毒后，根据必泰（消毒液勿入伤口）等，进行皮肤消毒。消毒后，根据创面大小铺洞巾、方巾；创面大小铺洞巾、方巾；w伤口组织的处理：伤口组织的处理：仔细检查伤口内情况，清除异物、血块、仔细检查伤口内情况，清除异物、血块、组织碎片。根据损伤范围，切除失活组织，直到可见渗血，组织碎片。根据损伤范围，切除失活组织，直到可见渗血，充分暴露伤腔，切除伤口缘皮肤充分暴露伤腔，切除伤口缘皮肤12cm，修齐创缘。修齐创缘。I.伤口缝合：伤口缝合：经上述处理，再次彻底止血，等渗盐水冲洗，酒经上述处理，再次彻底止血，等渗盐水冲洗，酒精消毒创周皮肤，（更换器械）按组织层次缝合伤口，对沾精消毒创周皮肤，（更换器械）按组织层次缝合伤口，对沾染重或延迟清创伤口，伤口两端皮下留置引流皮片。染重或延迟清创伤口，伤口两端皮下留置引流皮片。外科学总论-创伤w一期缝合：一期缝合：清洁伤口无菌条件下缝合，污染伤口，如无明显感染，清洁后可一期缝合。w二期缝合：二期缝合：对于已感染伤口，或有感染可能的伤口清创后充分引流，二期缝合。清创术的基本要求清创术的基本要求(foundation demand )w应扩大伤口，切开深肌膜，彻底止血，切除失活组织，取出异物；w伤口尽早清创，最好6小时，最迟72小时；w休克的伤员应在伤情稳定后再清创；w根据先重后轻的原则清创；w如发现坏死组织，引流不畅，应再次清创。外科学总论-创伤外科学总论-创伤外科学总论-创伤外科学总论-创伤外科学总论-创伤c. 感染伤口的处理：感染伤口的处理：用呋喃西林等药液沙用呋喃西林等药液沙条敷在伤口内，引流脓液促使肉芽组织条敷在伤口内，引流脓液促使肉芽组织生长。若脓液呈绿色，可能有绿脓杆菌生长。若脓液呈绿色，可能有绿脓杆菌滋长，适用苯氧乙醇或磺胺米隆等湿敷。滋长，适用苯氧乙醇或磺胺米隆等湿敷。肉芽水肿，可用高渗盐水湿敷。肉芽水肿，可用高渗盐水湿敷。 对软组织切割伤，除了上述的局部处理，对软组织切割伤，除了上述的局部处理，还必须考虑到预防破伤风和使用抗菌药。还必须考虑到预防破伤风和使用抗菌药。(七七) 康复治疗康复治疗w 主要包刮物理治疗和功能练习，特别是主要包刮物理治疗和功能练习，特别是对骨折和神经损伤者更属必要。对骨折和神经损伤者更属必要。外科学总论-创伤思考题：思考题：1 何谓创伤？如何分类？何谓创伤？如何分类？2 创伤愈合的类型有哪些？不利创伤修复的因创伤愈合的类型有哪些？不利创伤修复的因素是什么？素是什么？3 创伤的诊断步骤是什么？检查创伤应注意什创伤的诊断步骤是什么？检查创伤应注意什么？么？4 简述重症创伤的急救处理。简述重症创伤的急救处理。5 创伤的急救程序有那些？创伤的急救程序有那些？6 简述浅部切割伤的一般伤口处理步骤。简述浅部切割伤的一般伤口处理步骤。 外科学总论-创伤