血流动力学知识课件

血流动力学知识血流动力学监测的临床意义和应用血流动力学监测的临床意义和应用(yngyng)进展进展下沙下沙ICUICU2014-22014-2第一页，共四十五页。血流动力学知识课程目标课程目标 能说出无创、有创血流动力学的内容； 能说出有创动脉的护理(hl)要点，并发症； 能说出CVP的概念，正常值，临床意义、并发症； 知道Picco技术的装置及临床意义。第二页，共四十五页。血流动力学知识血流动力学监测血流动力学监测(jin c)的定义的定义 定义： 由一组专业监护人员通过有创或无创的手段，对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气、氧合等数据进行定量的、动态的、间断或连续地测量(cling)和分析的科学；以判断病人的循环功能状态。第三页，共四十五页。血流动力学知识第四页，共四十五页。血流动力学知识 血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要(zhngyo)指标。通常分为以下两类： 无创性血流动力学监测 有创血流动力学监测 第五页，共四十五页。血流动力学知识无创性血流动力学监测无创性血流动力学监测(jin c) 血压(xuy)(NIBP)监测 心脏超声心动图检查 心电图(ECG) 心电监护 血氧饱和度及颈静脉的充盈程度第六页，共四十五页。血流动力学知识自动无创血压自动无创血压(xuy)测定（测定（NBP） 血压计袖带的选择(xunz) 袖带宽度为肢周长的40%，（新生儿50%） 肢周长（cm） 袖带 HP配置袖带 7.5-13 婴儿 12.0-17.5（6cm） 13-20 儿童 17-24（8.5cm） 17-25 成人（小） 22-32（10.5cm） 32-42 成人（大） 37-51（17cm） 42-50 大腿 第七页，共四十五页。血流动力学知识有创血压有创血压(xuy)与无创血压与无创血压(xuy) 无创无创 优点：简单易掌握、适优点：简单易掌握、适用范围广、自动充气、用范围广、自动充气、自动报警自动报警 缺点：袖带使用不当、缺点：袖带使用不当、听诊间歇、袖带放气速听诊间歇、袖带放气速度、肥胖度、肥胖(fipng)、校对、校对不及时可造成误差不及时可造成误差 有创有创 优点：能反映整个心动优点：能反映整个心动周期的血压变化，测量周期的血压变化，测量结果更可靠结果更可靠 缺点：并发症较多（感缺点：并发症较多（感染、血栓、栓塞、与肝染、血栓、栓塞、与肝素相关素相关(xinggun)的的血的的血小板减少症、等）小板减少症、等）第八页，共四十五页。血流动力学知识有创血流动力学监测有创血流动力学监测(jin c) 有创动脉血压(xuy)监测 中心静脉压监测动脉压监测 肺动脉压监测 肺毛细血管楔压监测 心排血量监测 血管阻力监测等。 Picco技术技术第九页，共四十五页。血流动力学知识有创血压有创血压(xuy)监测监测 （ABP） 适应症 途径(tjng) 测定方法 注意点 并发症的防治第十页，共四十五页。血流动力学知识动脉动脉(dngmi)血压（血压（ABP） 血液在血管(xugun)内流动时作用于血管(xugun)壁的压力 正常值：90-140/60-90mmHg MAP85-90mmHg 平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3脉压 意义：反映循环机能状态，是重要脏器灌注的指标第十一页，共四十五页。血流动力学知识有创动脉血压监测有创动脉血压监测(jin c)的基本装置的基本装置压力管道系统测压导管 动脉测压管、 肺动脉导管换能器及其管道：特制，管壁硬，长度100cm，尽量少的三通冲洗装置(zhungzh) 肝素盐水5U/1ml ，压力袋（保持压力在300mmHg）以维持2-4ml/h的冲洗压力传感器（将压力信号转化成电子信号）床边监护仪（接受电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上）第十二页，共四十五页。血流动力学知识第十三页，共四十五页。血流动力学知识第十四页，共四十五页。血流动力学知识适应症（优点适应症（优点(yudin)） 危重病人、复杂的大手术 需低温或控制性降压的手术 严重低血压或休克病人(bngrn)的手术 需反复采取动脉血样的病人 需用血管活性药进行调控的病人减轻护士的工作量，减少病人的痛苦第十五页，共四十五页。血流动力学知识插管的选择(xunz) 首选(shu xun)-桡动脉：易于穿刺和管理 穿刺前的Allens test：手部转红时间，正常7s为试验阳性，不宜选用该桡动脉。 其次-可选其它动脉如：尺动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等 第十六页，共四十五页。血流动力学知识测定方法测定方法 器材与仪器：套管针，测压管道系统，冲洗用肝素液，以及压力监测仪 动脉穿刺术：可在麻醉后或麻醉前在局麻下进行。局部消毒后，套管针与皮肤(p f)呈30度角，朝动脉向心方向进针，见血后略进少许，退针芯同时将套管推进，如有血涌出，表明已进入动脉，连接测压系统并固定套管第十七页，共四十五页。血流动力学知识注意注意(zh y)点点 不同部位的动脉(dngmi)压存在差异 经常用肝素液冲洗管道，以防凝血和堵塞 测定仪的零点或换能器的位置应与心脏在同一水平。 第十八页，共四十五页。血流动力学知识如何如何(rh)保证监测的准确保证监测的准确? 换能器归零 换能器的位置 保证波形传输准确 监测管道和导管(dogun)的护理 正确的分析第十九页，共四十五页。血流动力学知识 换能器归零换能器归零 将整个监测系统调至标将整个监测系统调至标准，以除去大气压力对准，以除去大气压力对病人压力造成的读数影病人压力造成的读数影响响 关闭病人侧三通，将换关闭病人侧三通，将换能器通大气，按监护仪能器通大气，按监护仪上的自动调零键，将监上的自动调零键，将监护仪上数字调整至零点护仪上数字调整至零点，然后，然后(rnhu)转动三通转动三通，使与大气隔绝，使与大气隔绝 换能器的位置换能器的位置 将水气交界处（通大气将水气交界处（通大气的三通）置于右胸壁中的三通）置于右胸壁中线以抵消监测管道重量线以抵消监测管道重量带来的压力改变带来的压力改变 当病人体位抬高当病人体位抬高(ti o)时，换能器位置应以零时，换能器位置应以零点水平提高点水平提高 第二十页，共四十五页。血流动力学知识影响波形影响波形(b xn)传输的因素传输的因素 管道堵塞 血栓 管道中有血或气泡 管道扭曲(ni q) 管道太长 太多连接处 连接不紧密 换能器损坏第二十一页，共四十五页。血流动力学知识常见动脉常见动脉(dngmi)波形故障波形故障 波形(b xn)地平： 管尖贴壁 部分堵塞 三通或换能器中有血、气 管道太软 数值过高或者过低：换能器位置 无数值：三通转向错误第二十二页，共四十五页。血流动力学知识第二十三页，共四十五页。血流动力学知识ABP异常异常(ychng)波形的意义波形的意义 低血容量或心肌收缩功能低落：上升和下降支缓慢 主动脉瓣狭窄：收缩相延缓 主动脉瓣关闭不全：收缩相上升，舒张相降低 升压及强心药物：动脉压上升 扩血管(xugun)药物：舒张相下降迅速 心包填塞：脉压缩小 心律失常：持续的动脉压力线消失第二十四页，共四十五页。血流动力学知识动脉动脉(dngmi)测压管的护理测压管的护理 妥善固定测压管路，防止扭曲与移动 管道密闭，无血和气泡，三通仅在归零或采血时打开 更换测压系统（包括测压管道，冲洗装置）q96h 薄膜湿、松动、渗血时及时(jsh)更换 无菌操作，尽早拔除导管第二十五页，共四十五页。血流动力学知识动脉动脉(dngmi)测压管的护理测压管的护理 穿刺处血肿：拔管后压迫5-15min，弹性绷带包扎，使用肝素者停肝素后2小时拔管 管路(un l)中回血，血栓：各连接处连接紧密，使用加压密闭监测装置，发现管路中有血块应抽出，不要注回 无回血、任何有肢端灌注不良表现（温度改变，有色斑）立即拔除测压管第二十六页，共四十五页。血流动力学知识并发症的防治并发症的防治(fngzh) 血栓形成(xngchng)或栓塞所致肢体缺血或坏死 出血 动脉瘤或动静脉瘘形成 感染等第二十七页，共四十五页。血流动力学知识中心中心(zhngxn)静脉压静脉压（CVP） 是上下腔静脉与右心房交界处的压力 影响(yngxing)因素： 血液容量与流速 血管弹性 有心各腔的充盈与收缩力 胸腔内压力 正常值：512cmH2O 第二十八页，共四十五页。血流动力学知识中心中心(zhngxn)静脉压静脉压（CVP） 右心室的前负荷 反映循环容量 反映心脏泵血功能 反映右心室的功能、瓣膜问题 反映心脏周围压力：心包炎症、心包填塞、气胸 间接反映左室功能：左心衰的晚期(wnq)表现第二十九页，共四十五页。血流动力学知识中心静脉中心静脉(jngmi)压测定压测定 适应症 途径 手工(shugng)测定流程 并发症的防治 临床意义第三十页，共四十五页。血流动力学知识适应症适应症 严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危重病人 各类大、中手术，尤其是心血管、脑和腹部大手术 需长期输液(shy)或完全胃肠外营养治疗的病人 需大量、快速输血、补液的病人 第三十一页，共四十五页。血流动力学知识途径途径(tjng) 右颈内静脉，首选 此外，左颈内静脉、锁骨(sug)下静脉、颈外静脉及股静脉等也可选用 第三十二页，共四十五页。血流动力学知识手工手工(shugng)CVP操作流程操作流程深静脉准备（尽量选择上腔静脉）深静脉准备（尽量选择上腔静脉） 准备：测压装置准备：测压装置(zhungzh)（0.9%NaCl 100ml，输液器，输液器1副，副，9号尼龙针，并号尼龙针，并排气；直尺排气；直尺1把，把，10ml针筒针筒1副抽生理副抽生理盐水盐水10ml） 停止中心停止中心V所有通道，确认是否通畅所有通道，确认是否通畅(10ml0.9%NaCl冲管冲管) 连接静脉导管与输液器、连接静脉导管与输液器、9号尼龙针号尼龙针 脱开输液器接瓶端，打开输液器开关，脱开输液器接瓶端，打开输液器开关，病人取平卧位病人取平卧位调定零点，将连接中心调定零点，将连接中心V导管下端固定于腋导管下端固定于腋中线第四肋间水平中线第四肋间水平直尺对零，将输液器固定于直尺上（与直尺对零，将输液器固定于直尺上（与腋中线呈腋中线呈90度）度） 水平位观察下降液面，直至液面随呼吸上下固水平位观察下降液面，直至液面随呼吸上下固定，即读数定，即读数(呼气呼气(h q)末末) 关闭输液器开关关闭输液器开关 脱开尼龙针接口，接脱开尼龙针接口，接10ml针筒进行脉冲针筒进行脉冲式冲管式冲管 连接各治疗，调节速度连接各治疗，调节速度 记录记录CVP结果（非正常结果及时汇报结果（非正常结果及时汇报医生医生第三十三页，共四十五页。血流动力学知识手工手工(shugng)测量注意事项测量注意事项 机械通气时机械通气时CVP监测会受影响，在病情允许情况下，充分监测会受影响，在病情允许情况下，充分给氧后，脱开呼吸机进行测压。给氧后，脱开呼吸机进行测压。 定位时注意统一性。定位时注意统一性。 若是股静脉时，请保持输液器的零点在同一水平位置上。若是股静脉时，请保持输液器的零点在同一水平位置上。要考虑到腹腔压力，尤其腹部膨隆、腹胀的患者。要考虑到腹腔压力，尤其腹部膨隆、腹胀的患者。 防止空气栓塞：及时检查尼龙针内是否有空气；脱开前及时夹防止空气栓塞：及时检查尼龙针内是否有空气；脱开前及时夹闭导管；防止严重血容量不足闭导管；防止严重血容量不足(bz)（VCP极低）的患者，空极低）的患者，空气进入深静脉导管，操作时严密观察，防止空气栓塞气进入深静脉导管，操作时严密观察，防止空气栓塞第三十四页，共四十五页。血流动力学知识并发症的防治并发症的防治(fngzh) 穿刺局部皮肤感染和血行感染 出血或血肿 气胸、气栓 静脉撕裂 心包填塞 神经(shnjng)损伤等第三十五页，共四十五页。血流动力学知识临床意义临床意义 CVP升高的常见原因：右心功能不全。如心衰、心源性休克、心包(xnbo)填塞、缩窄性心包(xnbo)炎补液补血速度过快、过量肺循环阻力增高 CVP下降的常见原因： 血容量不足用扩血管药物或心功能不全的病人用洋地黄等强心药后，血管张力降低，血容量相对不足病人用吗啡或安定等镇静剂后第三十六页，共四十五页。血流动力学知识中心静脉压的临床中心静脉压的临床(ln chun)应用应用 中心(zhngxn)静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。 中心静脉压下降，血压下降，提示有效血容量不足 中心静脉压升高，血压下降 ，提示心功能不全 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞 中心静脉压正常，血压下降，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验第三十七页，共四十五页。血流动力学知识容量负荷试验容量负荷试验 判断标准判断标准(biozhn)(2-5原则)Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132每每10分钟测定分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续继续(jx)快速补液快速补液 CVP 2 5 mmHg 暂停快速补液暂停快速补液, 等待等待 10分钟后再次评估分钟后再次评估 CVP 5 mmHg 停止快速补液停止快速补液第三十八页，共四十五页。血流动力学知识PiCCOPiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血流动力学参数(cnsh)进行监测的工具。第三十九页，共四十五页。血流动力学知识什么什么(shn me)是是PiCCO？ PiCCO技术由下列两种技术组成技术由下列两种技术组成, 用于更有效用于更有效(yuxio)地进行血流动力和容量治疗地进行血流动力和容量治疗, 使大多数病人使大多数病人不必使用肺动脉导管不必使用肺动脉导管:a. 经肺热稀释技术经肺热稀释技术b. 动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术第四十页，共四十五页。血流动力学知识中心中心(zhngxn)静静脉导管脉导管注射液温度注射液温度(wnd)探头容纳管探头容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 压力压力(yl)线线206PMK动脉热稀释导管动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115 （包括（包括PV4046） 温度测量电缆温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆注射液温度电缆 PC80109导管连接第四十一页，共四十五页。血流动力学知识第四十二页，共四十五页。血流动力学知识什么什么(shn me)是是PiCCO技术技术?3次次热稀释热稀释(xsh)校准校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt 两种技术(jsh) 经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心输出量CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCO 动脉压动脉压 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmax*血液动力学和容量进行监护管理两部分参数PiCCO第四十三页，共四十五页。血流动力学知识第四十四页，共四十五页。血流动力学知识内容(nirng)总结血流动(lidng)力学监测的临床意义和应用进展。有创血压与无创血压。血液在血管内流动(lidng)时作用于血管壁的压力。正常值：90-140/60-90mmHg。压力传感器（将压力信号转化成电子信号）。动脉穿刺术：可在麻醉后或麻醉前在局麻下进行。主动脉瓣关闭不全：收缩相上升，舒张相降低。直尺1把，10ml针筒1副抽生理盐水10ml）。直尺对零，将输液器固定于直尺上（与腋中线呈90度）。记录CVP结果（非正常结果及时汇报医生。Thank you第四十五页，共四十五页。