武警总院医保规定课件

武警总院医保规定医保医保就医、结算就医、结算(ji sun)流流程和注意事项程和注意事项医保办医保办第一页，共四十页。武警总院医保规定已发社保卡参保人员到具备已发社保卡参保人员到具备(jbi)持卡结持卡结算条件的医院就医算条件的医院就医第二页，共四十页。武警总院医保规定 医保门、急诊就医医保门、急诊就医(ji y)和结算流程和结算流程 医保住院类就医和结算流程医保住院类就医和结算流程 注意事项注意事项第三页，共四十页。武警总院医保规定 一、医保门、急诊就医一、医保门、急诊就医(ji y)(ji y) 结算流程结算流程第四页，共四十页。武警总院医保规定医医 保保 种种 类类城镇职工城镇职工第五页，共四十页。武警总院医保规定2009年社保卡实施年社保卡实施(shsh)第六页，共四十页。武警总院医保规定挂挂 号号1、已发卡的参保人员到定点医院就医时，必须持社保卡、已发卡的参保人员到定点医院就医时，必须持社保卡、北京市基本医疗保险手册和北京市卫生局规定使用的北京市基本医疗保险手册和北京市卫生局规定使用的北京市地区医疗机构门急诊病历手册，并主动出示。北京市地区医疗机构门急诊病历手册，并主动出示。2、挂号室审核社保卡和医保手册是否一致，扫描、挂号室审核社保卡和医保手册是否一致，扫描社保卡上的信息，如患者享受红名单，可以按医保社保卡上的信息，如患者享受红名单，可以按医保挂号，诊疗费挂号，诊疗费4元（其中元（其中2元定额纳入报销范围元定额纳入报销范围(fnwi)，2元患者个人负担）。元患者个人负担）。3、如患者不享受红名单，由挂号室负责联系计算机中心、如患者不享受红名单，由挂号室负责联系计算机中心专门负责人，查明原因，患者不可以按医保挂号。专门负责人，查明原因，患者不可以按医保挂号。第七页，共四十页。武警总院医保规定就就 医医 1、参保人员就医时要主动出示社保卡，医生要查看、参保人员就医时要主动出示社保卡，医生要查看(chkn)并按卫生行政管理规定书写病历手册，进行处并按卫生行政管理规定书写病历手册，进行处置。未按规定查看置。未按规定查看(chkn)、书写病历手册，造成违反、书写病历手册，造成违反规定的医疗费用，医保基金不予支付。规定的医疗费用，医保基金不予支付。 2、医生要使用、医生要使用“费别费别”为医保的处方，为参保人员开为医保的处方，为参保人员开具符合医疗保险报销规定药品。要严格掌握药品适应症、具符合医疗保险报销规定药品。要严格掌握药品适应症、说明书和用量，做到说明书和用量，做到“急三慢七急三慢七”。否则医保基金不予。否则医保基金不予支付。支付。第八页，共四十页。武警总院医保规定就就 医医 3、逐项填写各项内容，字迹清楚，书写规范，机打、逐项填写各项内容，字迹清楚，书写规范，机打处方必须有医生签名。处方必须有医生签名。 4、诊断及病情摘要与用药相符。、诊断及病情摘要与用药相符。 5、提供药品收费清单或在处方上逐药划价。、提供药品收费清单或在处方上逐药划价。 6、“毒麻药品毒麻药品”使用使用“毒麻处方毒麻处方”，急诊应使用急，急诊应使用急诊处方。诊处方。 7、对于反复来开药的患者，注意、对于反复来开药的患者，注意(zh y)查看历史开药查看历史开药记录，不要重复开药。记录，不要重复开药。第九页，共四十页。武警总院医保规定结结 算算 1、参保人员持社保卡到收费处计价结算医疗费用时，、参保人员持社保卡到收费处计价结算医疗费用时，计价结算结果写入社保卡。计价结算结果写入社保卡。 2、医院垫付基金及个人账户支付部分。其余费用患者现、医院垫付基金及个人账户支付部分。其余费用患者现金交纳。金交纳。 3、医院为参保人员出具机打的、医院为参保人员出具机打的“中国人民武装警察中国人民武装警察部队医疗单位专用收费票据部队医疗单位专用收费票据(pio j)（门急诊类）（门急诊类）”，加，加盖医院收费章，急诊应加盖急诊章。盖医院收费章，急诊应加盖急诊章。 4、检查、治疗费用明细可以机打或手写，也可为科室收、检查、治疗费用明细可以机打或手写，也可为科室收费明细。费明细。 5、机打明细不需要加盖收费章，手写明细及科室收、机打明细不需要加盖收费章，手写明细及科室收费清单应有填写人签字并加盖收费章。费清单应有填写人签字并加盖收费章。第十页，共四十页。武警总院医保规定数据数据(shj)上传上传 1、医院计算机中心专人负责数据、医院计算机中心专人负责数据(shj)上传及上传及入库复核工作，要在完成结算后入库复核工作，要在完成结算后48小时内小时内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。保险信息系统。 2、对于入库成功数据，医院可打印北京、对于入库成功数据，医院可打印北京市医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明市医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表，并向医院所属区县经办机构进行费细表，并向医院所属区县经办机构进行费用申报。用申报。第十一页，共四十页。武警总院医保规定转转 诊诊 1、参保人员因病情需要转诊治疗的，医院、参保人员因病情需要转诊治疗的，医院医生医生(yshng)开具北京市医疗保险转诊（院）开具北京市医疗保险转诊（院）单，医院医疗保险办公室必须使用参保人单，医院医疗保险办公室必须使用参保人员社保卡为其办理审批。员社保卡为其办理审批。 2、参保人员办理转诊手续后，在转入医院、参保人员办理转诊手续后，在转入医院发生的医疗费用可按医疗保险有关规定结算。发生的医疗费用可按医疗保险有关规定结算。第十二页，共四十页。武警总院医保规定二、医保住院二、医保住院(zh yun)就医就医 结算流程结算流程第十三页，共四十页。武警总院医保规定1、住院类业务包括普通住院、门诊、住院类业务包括普通住院、门诊(mnzhn)特殊病、急诊留观和家庭病床特殊病、急诊留观和家庭病床2、患者、患者首次首次持社保卡办理住院类业务时，持社保卡办理住院类业务时，由医院核对医保手册与医疗保险信由医院核对医保手册与医疗保险信息系统待遇信息是否一致，不一致的要息系统待遇信息是否一致，不一致的要认真查找原因，认真查找原因，准确录入个人历史待遇准确录入个人历史待遇，完成登记，并在医保手册首页完成登记，并在医保手册首页书写书写“社保卡启用社保卡启用”字样，加盖医院结算用章。字样，加盖医院结算用章。第十四页，共四十页。武警总院医保规定普通普通(ptng)住院住院第十五页，共四十页。武警总院医保规定入院入院(r yun)登记登记 1、住院处必须、住院处必须(bx)在患者入院当日使用社保卡为其进在患者入院当日使用社保卡为其进行入院登记，如患者在红名单内可按医保入院，并留行入院登记，如患者在红名单内可按医保入院，并留下患者的社保卡，交医保办公室留存。如患者不在红下患者的社保卡，交医保办公室留存。如患者不在红名单内不享受医保待遇，按公费入院（但要按医保政名单内不享受医保待遇，按公费入院（但要按医保政策给予治疗），全额结算，到区县手工报销。策给予治疗），全额结算，到区县手工报销。 2、医院使用社保卡为患者办理入院登记后，因故需、医院使用社保卡为患者办理入院登记后，因故需要撤销入院登记的，必须使用社保卡办理。要撤销入院登记的，必须使用社保卡办理。第十六页，共四十页。武警总院医保规定就就 医医 1、患者住院期间，医生要严格按照物价和医保的、患者住院期间，医生要严格按照物价和医保的要求合理检查、合理治疗、合理用药。要求合理检查、合理治疗、合理用药。 2、自费项目要及时与患者签订自费协议书。、自费项目要及时与患者签订自费协议书。 3、出院通知书一式两份，要将患者住院期间的所、出院通知书一式两份，要将患者住院期间的所有诊断写全。有诊断写全。 4、如是外伤患者，病历、如是外伤患者，病历(bngl)和出院通知书上要写清和出院通知书上要写清外伤原因。外伤原因。 5、出院日期以患者离院日期为准。、出院日期以患者离院日期为准。第十七页，共四十页。武警总院医保规定转转 院院 患者因病情需要转院治疗的，医院医生开具患者因病情需要转院治疗的，医院医生开具北京市医疗保险转诊（院）单，患者到北京市医疗保险转诊（院）单，患者到医院医保办办理审批手续，医院应医院医保办办理审批手续，医院应及时及时(jsh)为为患者办理结算。患者办理结算。第十八页，共四十页。武警总院医保规定结结 算算 1、患者出院时先到医保办留联系电话、患者出院时先到医保办留联系电话(dinhu)就可离院，就可离院，待接到电话待接到电话(dinhu)通知结帐时，带押金条到医保结算窗通知结帐时，带押金条到医保结算窗口结算，结算结果写入社保卡中。口结算，结算结果写入社保卡中。 2、医院应为患者出具机打专用收费票据（住院类）和、医院应为患者出具机打专用收费票据（住院类）和“北京市医疗保险住院费用清单北京市医疗保险住院费用清单”及及“北京市医疗保险住北京市医疗保险住院类费用结算单院类费用结算单”。 3、医院垫付基金及个人账户支付部分。其余费用患者、医院垫付基金及个人账户支付部分。其余费用患者现金交纳。现金交纳。第十九页，共四十页。武警总院医保规定急诊急诊(jzhn)留观留观第二十页，共四十页。武警总院医保规定 1、患者急诊留观就医、结算及申报流程按普通住院的要患者急诊留观就医、结算及申报流程按普通住院的要求办理求办理，医院应为患者建立留观病历并按卫生行政，医院应为患者建立留观病历并按卫生行政部门的有关规定进行管理。部门的有关规定进行管理。 2、结算时必须使用计算机打印有、结算时必须使用计算机打印有“急诊留观急诊留观”字样字样的收费票据和的收费票据和“北京市医疗保险住院类费用北京市医疗保险住院类费用(fi yong)清单清单”及及“北京市医疗保险住院类费用北京市医疗保险住院类费用(fi yong)结算单结算单”。 3、出示急诊留观证明，说明患者留观原因，并标明、出示急诊留观证明，说明患者留观原因，并标明留观起止日期。留观起止日期。第二十一页，共四十页。武警总院医保规定门诊门诊(mnzhn)特殊病特殊病第二十二页，共四十页。武警总院医保规定审审 批批 患者未持社保卡办理过门诊特殊病种审批患者未持社保卡办理过门诊特殊病种审批(shnp)的，首次持社保卡进行门诊特殊病或住的，首次持社保卡进行门诊特殊病或住院治疗前，患者应先持社保卡和医保手册院治疗前，患者应先持社保卡和医保手册到区县经办机构更新社保卡内信息。到区县经办机构更新社保卡内信息。第二十三页，共四十页。武警总院医保规定就就 医医 1、医保办为患者做特殊病登记，核对个人历史记录，留、医保办为患者做特殊病登记，核对个人历史记录，留存社保卡，为患者建门诊特殊病病历。存社保卡，为患者建门诊特殊病病历。 2、医生、医生(yshng)根据病情开处方和检查治疗单，并书写特根据病情开处方和检查治疗单，并书写特殊病病历。殊病病历。 3、患者到医保办审验处方和检查单，加盖、患者到医保办审验处方和检查单，加盖“特殊病特殊病”章。章。 4、患者持盖有、患者持盖有“特殊病特殊病”章的单据到收费处划价，章的单据到收费处划价，再到医保办加盖再到医保办加盖“医疗保险专用章医疗保险专用章”。第二十四页，共四十页。武警总院医保规定结结 算算 1、医保办将患者特殊病费用进行输入、医保办将患者特殊病费用进行输入(shr)结算并将结结算并将结算结果写入社保卡。算结果写入社保卡。 2、给患者出具机打有、给患者出具机打有“门诊特殊病门诊特殊病”字样到门诊收字样到门诊收费单据和费单据和“北京市医疗保险住院类费用清单北京市医疗保险住院类费用清单”及及“北北京市医疗保险住院类费用结算单京市医疗保险住院类费用结算单”。 3、“住院类费用结算单住院类费用结算单”上要写明上要写明“费用发生时段费用发生时段”。 4、肾移植术后抗排异治疗定额付费结算时，医院提供、肾移植术后抗排异治疗定额付费结算时，医院提供“北京市医疗保险肾移植术后抗排异治疗患者结算明细北京市医疗保险肾移植术后抗排异治疗患者结算明细表表”。第二十五页，共四十页。武警总院医保规定数据数据(shj)上传上传第二十六页，共四十页。武警总院医保规定 医院医保办每日向区县医保中医院医保办每日向区县医保中心上传住院类业务信息心上传住院类业务信息(xnx)，向区，向区县进行费用申报。县进行费用申报。第二十七页，共四十页。武警总院医保规定三、注意事项三、注意事项第二十八页，共四十页。武警总院医保规定医保三大目录医保三大目录(ml)库的维护库的维护 1、自费药品和医保药品都要维护在药品目录库中，、自费药品和医保药品都要维护在药品目录库中，保证准确无误，由药剂中心负责。保证准确无误，由药剂中心负责。 2、自费检查、自费检查(jinch)治疗项目和自费的材料，如门诊已开治疗项目和自费的材料，如门诊已开展使用并收费，必须维护在诊疗库中，由经济管理科和展使用并收费，必须维护在诊疗库中，由经济管理科和器材科负责器材科负责 3、所有门诊涉及到的服务设施项目，必须维护在服、所有门诊涉及到的服务设施项目，必须维护在服务设施库中，由经济管理科负责。务设施库中，由经济管理科负责。第二十九页，共四十页。武警总院医保规定红名单红名单(mngdn) 及时更新及时更新“享受享受(xingshu)医保待遇人员名单医保待遇人员名单”由于医保专用网络无法连通造成无法更由于医保专用网络无法连通造成无法更“新红名新红名”单时，单时，应立即通过其他应立即通过其他备用方式备用方式(fngsh)下载更新下载更新“红名单红名单”，同，同时拨打时拨打96102进行断网备案，保证费用正常结算进行断网备案，保证费用正常结算红名单未及时更新前，原红名单未及时更新前，原“红名单红名单”可以继续延用可以继续延用事后区分网络无法连通责任，如由医疗机构原因造成，事后区分网络无法连通责任，如由医疗机构原因造成，医保基金不予支付。医保基金不予支付。第三十页，共四十页。武警总院医保规定入院入院(r yun)登记登记持卡参保人员首次入院持卡参保人员首次入院参保人员：同时出示参保人员：同时出示“社保卡社保卡”和和“医疗手册医疗手册定点医疗机构：核对手册记录和后台调出的待遇信息是定点医疗机构：核对手册记录和后台调出的待遇信息是否一致，不一致查找原因；准确录入个人历史待遇，书写否一致，不一致查找原因；准确录入个人历史待遇，书写“社保卡启用社保卡启用(qyng)”字样，加盖结算用章字样，加盖结算用章以后参保人员的费用分解以此次录入为准以后参保人员的费用分解以此次录入为准第三十一页，共四十页。武警总院医保规定入院登记入院登记(dngj)撤销撤销第三十二页，共四十页。武警总院医保规定转转 院院参保人员因病情需要转院治疗的，定点参保人员因病情需要转院治疗的，定点医疗机构医生开具医疗机构医生开具北京市医疗保险转院北京市医疗保险转院单单，参保人员到定点医疗机构医疗保险办，参保人员到定点医疗机构医疗保险办公室办理审批手续，定点医疗机构应及时为公室办理审批手续，定点医疗机构应及时为参保人员办理结算参保人员办理结算第三十三页，共四十页。武警总院医保规定特殊特殊(tsh)病首次审批病首次审批未持未持“社保卡社保卡”办理过特殊办理过特殊(tsh)病种审批的，病种审批的，首次持首次持“社保卡社保卡”进行门诊特殊进行门诊特殊(tsh)病种或住院病种或住院治疗前，参保人员应先持治疗前，参保人员应先持“社保卡社保卡”和和“医保医保手册手册”到区县经办机构更新到区县经办机构更新“社保卡社保卡”内信息。内信息。第三十四页，共四十页。武警总院医保规定已发社保卡参保人员到不具备持卡结算已发社保卡参保人员到不具备持卡结算条件条件(tiojin)的医院就医的医院就医第三十五页，共四十页。武警总院医保规定普通普通(ptng)门（急）诊、急诊留观门（急）诊、急诊留观 1、医院依据社保卡采集有关信息，并上传医疗费用明、医院依据社保卡采集有关信息，并上传医疗费用明细。细。 2、医院为参保人员结算医疗费用时，全额收取现金，出、医院为参保人员结算医疗费用时，全额收取现金，出具相关单据，患者具相关单据，患者(hunzh)按原有流程进行医疗费用申报。按原有流程进行医疗费用申报。第三十六页，共四十页。武警总院医保规定住院住院(zh yun)、门诊特殊病、门诊特殊病 医院留存患者医保手册病历手册医院留存患者医保手册病历手册和社保卡，按原流程办理费用和社保卡，按原流程办理费用(fi yong)结算和结算和申报。申报。第三十七页，共四十页。武警总院医保规定未发社保卡参保人员未发社保卡参保人员(rnyun)到医院就医仍到医院就医仍按原流程办理按原流程办理第三十八页，共四十页。武警总院医保规定谢 谢！第三十九页，共四十页。武警总院医保规定内容(nirng)总结医保就医、结算流程和注意事项。一、医保门、急诊就医。4、检查、治疗费用明细可以机打或手写，也可为科室收费明细。1、患者住院期间，医生要严格按照(nzho)物价和医保的要求合理检查、合理治疗、合理用药。2、自费项目要及时与患者签订自费协议书。定点医疗机构：核对手册记录和后台调出的待遇信息是否一致，不一致查找原因。谢 谢第四十页，共四十页。