JCI体系下的建设与管理1课件

JCI体系下的文件建设与管理1JCIJCI体系下的文件建设与管理体系下的文件建设与管理l电子医疗文件使用管理制度JCI体系下的文件建设与管理1医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程 JCI体系下的文件建设与管理1医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程 1. 1. 目的目的 对医院管理文件的编写、审核、回顾、修改、批准等行 为进行规范，为医院的安全高效运作建立一套完整、合 理的管理体系，确保医疗护理服务质量和患者安全。2. 2. 范围范围 对医院文件的编写、审核、回顾、修改、批准进行规范。3. 3. 定义定义 医院管理文件：指医院质量管理的所有文件的总和，包 括制度、规程、职责、诊疗指南及其他操作性文件等。JCI体系下的文件建设与管理1医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程4. 4. 标准标准 4.1 文件的编写修改、审核和批准 院长全权负责医院所有管理方面的政策性、规程性文件（政策、 制度、规程、职责、服务范围等）的审批。院长可根据实际需要 由自己审批或委托医院其他领导代理审批。 4.1.1 医院管理性文件由各职能部门根据中华人民共和国医疗卫 生行政管理法律法规、JCI医院标准、结合医院实际运作 情况进行编写和修改，在文件编写和修改过程中职能部门 要征求相关科室或班组的意见。临床诊疗指南、操作性文 件及文书表格由临床、医技科室及各部门主管负责并根据 权威性参考书籍、文献资料、国家医疗卫生行政管理法律 法规、JCI医院标准、结合医院实际运作情况进行编写和 修改。JCI体系下的文件建设与管理1医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程 4.1.2 医院所有管理文件编写和修改后，由职能部门交各专 业委员会或负责本部门工作的医院主管领导审核，审 核后将签字的文件及电子文件交JCI办公室，由JCI办 公室对文件内容、排版进行核定后交院长或院长指定 的领导进行批准。批准后由JCI办公室负责文件下发。 JCI办公室每年将新文件和修改文件的情况向院长提 出书面报告。 4.1.3 新的或修改后的管理性文件发布后，各临床科室、行 政部门负责人要组织部门内的文件学习和培训，需要 进行技能培训的，由各职能部门组织。文件涉及的所 有员工，包括新入职员工都要得到相应的培训。JCI体系下的文件建设与管理1医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程 4.1.4 新的或修改后的政策、规程等管理文件发布后，职 能部门要监督下属单位执行，在执行过程中遇到困 难的，要及时报告医院主管领导，并反馈到JCI办公 室，对于确实需要重新调整或修改文件的，根据实 际情况和相应要求进行修改。 4.1.5 政策性和流程性外来文件的处理：凡是医疗行业卫 生行政主管部门或其他行政管理机构下达的涉及医 院日常运作的政策性和流程性文件，由负责行政文 件管理的部门收件后会签承办部门，承办部门根据 文件内容制定医院相应的政策或流程，执行4.1.2的 审批发放程序。JCI体系下的文件建设与管理1医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程4.2 医院管理文件和资料的分类编号 4.2.1 JCI办公室负责将所有的医院管理文件和资料统一分类、 编号，并负责文件的保存、发放。编码方法如下： XXYY一0001001 其中XX：表示部门的汉语拼音缩写。YY：表示文件类别 汉语拼音缩写。0001：表示文件的序号。根据部门发布 文件类别依次排序。001：表示版本号。文件更新一次， 版本号数字增大一次。回顾文件版本号不变。外来文件 不编写版本号。 文件编码为该文件的终身码，不再更改，一个文件只允 许一个编号。该文件废除后，该文件的编码仍保留，新 的文件使用新的编码。JCI体系下的文件建设与管理1医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程 医院管理文件职能部门汉语拼音缩写如下表： 管理委员会：GL 医教科：YJ 护理部：HL 总务部：ZW 人力资源部：HR 财务部：CW 4.2.2 医院管理文件须另附文件审批表，审批表中 应写明文件发放范围，审核人及批准人在审 批表上签字。JCI体系下的文件建设与管理1医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程4.3 医院管理文件的管理与发放 4.3.1 医院管理文件的发放范围由JCI办公室根据各职能 部门的意见决定，一般文件由JCI办公室制作加密 电子档案通过院内邮箱下发，档案带有红色“E文 件发行章”，接受部门自行打印文件保存。有保 密要求的文件须打印下发，文件印有蓝色“文件 发行章”，接受部门在接受文件时须在文件发 布确认单上签字。 4.3.2 医院管理文件为医院的受控文件，任何员工不得 将医院的医院管理文件泄漏。泄漏文件行为一经 发现，医院将视其情节轻重追究责任，必要时将 通过法律途径追究责任。JCI体系下的文件建设与管理1医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程4.4 医院管理文件保管和查阅 4.4.1 医院管理文件的签字原件由JCI办公室负责统 一归档保存，JCI办公室要对医院管理文件进 行电子备份。对于不同版本文件都要有备份 保存。 4.4.2 科室应建立文件册，将文件入册管理，并指 定人员进行文件的更新。 4.4.3 新员工入职后，新的或者修改的文件颁布后 应及时对文件涉及的有关员工进行与其职位、 职责相应的培训。JCI体系下的文件建设与管理1医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程4.5 医院管理文件的回顾和修改 4.5.1 医院管理文件每年由JCI办公室负责组织相关 职能部门对本部门文件进行一次回顾和修改。 修改要根据运作过程中发现的问题进行，修 改后的文件不但要满足实际工作需要还要符 合JCI标准及国家的法律、法规。 4.5.2 科室或部门在对管理文件进行修改后要及时 把修改后的电子文件发送到JCI办公室，添加 的文字要以蓝字红下划线标识。修改文件必 须按照规定的程序进行审批后才正式生效。JCI体系下的文件建设与管理1医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程 4.5.3 文件修改应有记录，修改日期记录在文 件首页表格式题头中的相应位置，同时 要更改文件的版本号。 4.5.4 修改生效后，JCI办公室应通知原版文 件的所有单位更新文件。科室文件管理 人应及时整理文件册，保证文件册内文 件均为在用有效文件。JCI体系下的文件建设与管理1医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程4.6 医院管理文件的废除 对于不适应实际情况的文件，如果无法通过 修改解决问题时应及时废除。文件废除由各 职能部门以书面形式通知JCI办公室，JCI办 公室应及时将作废文件打印，交院长或院长 指定的领导签字，签字和电子文件均永久保 留。JCI办公室须通知文件的所有单位，同步 废除文件册内的文件。JCI体系下的文件建设与管理1医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程4.7 医院管理文件的有效性控制 JCI办公室应按医院管理文件类别，编制最 新版本状态的医院管理文件清单，以确保医 疗系统各部门使用最新版本状态的文件和资 料，文件清单以电子版形式通过院内邮箱公 布，便于临床科室和职能部门查询。JCI体系下的文件建设与管理1医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程5. 5. 职责职责 5.1 由JCI办公室负责医院管理文件与资料的 收集、分类编号、整理、存档、保管和 发放。文件的发放范围根据文件内容由 各职能部门决定。 5.2 各医疗、护理、医技、行政后勤各科室 应指定人员负责本科室所使用文件管理。JCI体系下的文件建设与管理1医院行政文件管理制度医院行政文件管理制度JCI体系下的文件建设与管理1医院行政文件管理制度医院行政文件管理制度 1. 1. 政策政策 统一收发各类文件时所必须遵守的制度。2. 2. 目的目的 保证文件档案按正确程序及时处理。JCI体系下的文件建设与管理1医院行政文件管理制度医院行政文件管理制度3. 3. 标准标准 3.1 医院所有上传下达的各类文件，由院办 按照统一收、发文程序办理登记、分类、 拟办、呈批、编号并存档。与各科室业 务有关而经常使用的文件，科室可保留 副本，由兼职资料员统一管理。 JCI体系下的文件建设与管理1医院行政文件管理制度医院行政文件管理制度 3.2 医院人员通过会议、讲座、邮件等途径获得 的政策或相关机构给医院的文件资料，必须 将原件交院办登记处理，科室可留副本存查 或执行。 3.3 格式要求：所有发文，要求使用标准MEMO、 宋体、小四号字、15倍行距，并在页面下 端居中位置打印页码，双面打印。特殊情况 可例外。JCI体系下的文件建设与管理1医院行政文件管理制度医院行政文件管理制度3.4 管理要求 3.4.1 院办收文应盖收文日期印、登记、分 类并签名。 3.4.2 文件呈办时间规定：急件不超过24小 时，一般文件原则上在2天内批出，不 超过3天。 JCI体系下的文件建设与管理1医院行政文件管理制度医院行政文件管理制度 3.4.3 借阅文件，应由部门主任签署后，经 院办审核，必须履行借阅登记手续， 原则上3天内送还。未按时送还者， 文件管理员应及时催还。未经允许， 不得私自复印，如工作需要，由院办 统一登记复印。秘密文档不得外借及 复印。JCI体系下的文件建设与管理1医院行政文件管理制度医院行政文件管理制度 3.4.5 正在使用中的文件的认定和跟踪：各部 门的文件由各部门主管负责；JCI文件由 JCI办公室负责；医院最高管理层颁发的 文件由院办负责。3.5 拟文和呈批程序 3.5.1 拟稿部门、科室和相关负责人签名院 办登记呈分管院领导审阅必要时院 长签批院办原件存档并将复印件送达、 指定部门。JCI体系下的文件建设与管理1医院行政文件管理制度医院行政文件管理制度 3.5.1.1 政府要求上报或对外工作的文件：院办专门人 员、院长签批。院办跟进、督办。 3.5.1.2 JCI规范类文件：分管院领导签批，JCI办跟 进、督办。 3.5.1.3 医疗业务执行类文件：医疗副院长签批，相 关职能部门跟进、督办。 3.5.1.4 其他文件：相关职能部门沟通成文会签后，交 主管院领导签批，院办跟进、督办。 3.5.1.5 特殊文件：院办主任审批院办保存原件 院办严格按照指定范围将复印件分发至有关科 室执行。JCI体系下的文件建设与管理1医院行政文件管理制度医院行政文件管理制度 3.5.2 送政府部门相关机构的对外文件，应由 院办使用规定的红头文件格式，写明主 送、抄送、主题等，单面打印。经院领 导认可签发后，安排送出，底稿及原件 一份由行政部存档备查。3.6 其他要求JCI体系下的文件建设与管理1医院行政文件管理制度医院行政文件管理制度 3.6.1 对收发的各类文件(包括文件传阅夹)和 档案，一律存放文件专柜内并锁好，不 得随手乱放，以防丢失。 3.6.2 医院JCI文件及统计报表、质控文件等 的管理，严格按相关文件规定执行。 3.6.3 医院的规章制度管理及操作规程的制定、 修改，必须按医院管理文件控制规程 规定的审批权限进行审批。JCI体系下的文件建设与管理1电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度1. 政策 本政策包括了对门诊、急诊和住院病人的医疗、护理及其 他相关电子医疗文件的处理。HIS、LIS、PACS、电子病历 及其他软件系统均适用此政策。员工在进行系统登录、医 疗电子文件撰写、保存、修改、审核、归档、调阅时必须 遵守。2. 目的 规范使用电子医疗文件的行为，使电子医疗文件的使用符 合国家法律法规和JCI标准要求。并为医院今后的电子签 名认证，实现全面电子病历化做好准备。JCI体系下的文件建设与管理1电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度3. 标准 3.1 系统登录 3.3.1 员工在使用医院信息系统时，必须用 本人用户(工号)和密码登录，不得在 未经他人许可的情况下使用其他人员 的用户和密码进行登录和操作。 JCI体系下的文件建设与管理1电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度 3.3.2 以自己的用户(工号)登录后，所有电子 记录只能签本人的名字，不得代替他人 签名。没有独立工作资格的本院员工在 电子病历中所书写的医疗文件，在签名 时必须在自己的名字前画上“”。医 生记录科主任或上级医生查房意见时， 记录者同样要在自己的签名前画“”。 凡是画有“”的记录都必须有上级医 生的签名或盖章。JCI体系下的文件建设与管理1电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度 3.1.3 在医院内部工作流程中，电子医嘱已取代纸质 医嘱，是护士、药师及其他工作人员执行医嘱 和处理病人的依据，只能由在本院有独立行医 资格的医生开出，电子医嘱所产生的相关法律 义务和责任与纸质医嘱相同，均由登录医生承 担。电子医嘱要按医院要求及时打印签名。没 有独立行医资格的医生没有登录电子医嘱系统 的权限，只能由有资格的带教医生登录后，在 带教医生的监控下开出电子医嘱，医嘱打印出 来后由带教医生签名或盖章。JCI体系下的文件建设与管理1电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度 3.1.3（续） 由医务部确认没有独立资格的医生由谁带教，责任 要明确到人，医嘱责任由带教医生承担。医嘱开出 的时间必须真实、准确，具体到分。医嘱内容必须 完整准确，有特殊需要时要在医嘱说明栏内进行说 明，以便其他相关人员执行医嘱时能够准确理解和 正确执行。 3.1.4 所有用户要对自己的默认密码进行修改，不准使用默认密 码。修改后的密码位数要求不少于6位，最多8位。并注意 保管和定时更换自己的密码，密码被盗用后所产生的相关 责任由该用户承担。JCI体系下的文件建设与管理1电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度3.2 电子医疗文件的时间书写规定 3.2.1 在电子病历中书写的所有记录必须记录真实的时 间，时间的记录必须准确记录到分，并按年、月、 日、时、分顺序记录。文本编辑时记录时间为连 续形式，格式为：00000000 00：00，表格内 的时间记录要按表格要求拆开进行记录，格式同 前。如果是抢救记录，可在抢救完成后6小时内补 记，但在抢救记录中要说明。电子病历在保存文 档时，以默认的名称加插入系统的时间保存，不 准更改默认名称，以保持全院统一(系统会自动记 录创建时间，即使修改，也能查到记录的真实时 间)。JCI体系下的文件建设与管理1电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度 3.2.2 电子医疗护理记录及其他记录必须按 要求在医院规定的时间内完成，不允 许提前书写或过期补写(抢救病人6小 时内补写)。 3.2.3 医嘱的下嘱时间由系统生成后不准修 改，抢救情况下补录的医嘱在医嘱说 明栏中进行说明。JCI体系下的文件建设与管理1电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度3.3 电子医疗文件的打印和签名 3.3.1 医院正式实施电子签名认证前，中国法律法规所要求的医疗 文件都必须打印。因此病历文书必须按照规定的时间定时打 印，按照手写病历的管理要求归档保存。在现阶段，打印病 历文件与手写病历具有同等法律效力，但电子病历无法律效 力。具体打印要求见附件1医疗文书打印要求(原则：国家 现行法律法规有要求的都打印)。但医院要求：出现并发症 或医疗意外的病人、医疗纠纷或医疗投诉病人、其他有医患 矛盾苗头的病人其电子医疗文件必须立即打印并签名。打印 电子医疗文件时，只能根据系统内的电子文件进行打印，打 印出来的纸质文件必须与医院系统内的电子文件一致。禁止 任何人将电子文件复制出来，用其他软件处理后再打印。 JCI体系下的文件建设与管理1电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度 3.3.2 电子医疗文件打印出来后必须有签名或盖章。 医嘱中有多行是同一次开出的，中间可以拉线 代替。签名人不在时，可以由其上级审核后签 名或盖章。 3.3.3 医务部、护理部统一制作带有员工工号和姓名 的签名章。签名章只适用于医院内部医疗文件 的签名，签名章在其他情况下使用无效。签名 章的印模由医务部、护理部分别长期保存。签 名章丢失、损坏或签名人离职后，原签名章由 上述部门公布作废。JCI体系下的文件建设与管理1电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度 3.3.4 科室质控员、上级医生、护士长和科主任要严把 电子病历质量关，按照医院相关政策要求，对下 级医生和护士的电子记录进行审核并签名。入院 记录、上级医生查房记录、科主任查房记录、多 科会诊记录、手术记录、阶段小结、抢救记录、 死亡讨论记录必须有相关责任人(上级医生、科 主任、会诊主持人、会诊专家等)签名。上级医 生、科主任审核后在电子病历内签名。全院大会 诊主持人、院外会诊专家可以手写签名。没有独 立行医资格但可以登录书写医疗护理记录的人员 其所书写的医疗文件由带教老师在电子病历中审 核和签名。JCI体系下的文件建设与管理1电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度3.4 医疗文件质量监控 3.4.1 医院对医疗文件的质量监控以环节质量 监控为主。病人入院后其病历就列入质 量检查监控范围。 3.4.2 医院对医疗文件的质量监控由原来的以 纸质病历为依据改为电子病历与纸质病 历相结合，并且以电子病历监控为主。 JCI体系下的文件建设与管理1电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度 3.4.3 医院对病历质量的监控记录(缺陷记录) 将在HIS系统内以短信息的形式直接通知 到医生、护士和其他员工个人。监控记 录将在HIS中长期保存。 3.4.4 医院有权对医疗文件质量进行监控的部 门包括医教科、护理部、药剂科、院感 办、JCI办公室。由质改部每月对质量监 控结果进行统计。JCI体系下的文件建设与管理1电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度3.5 电子医疗文件实施过程中的基本政策 3.5.1 对进行电子病历操作确有困难，暂时不能解决的 问题，可按纸质病历书写方式所遵循的原则进 行，但要报告相关主管职能部门批准，JCI办公室 审核报主管领导确认后执行。 3.5.2 在技术上能够进入电子病历，并已建立可供使用 模板，但由于设备原因暂不能执行的，可暂缓执 行，但要报告给主管职能部门批准。JCI办公室审 核报主管领导确认后执行。JCI体系下的文件建设与管理1电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度 3.5.3 技术上能够进入电子病历、设备上能够完成的医 疗文件都要进入电子病历，并且必须以电子病历形 式进行记录。 3.5.4 由于员工使用技能达不到电子病历使用要求的，由 信息科组织培训。并必须在规定时限内达到上岗要 求，否则不能上岗。特殊人员暂不使用电子病历 的，由院长批准，并请他人代录。 3.5.5 电子病历实施的范围、时间和具体要求，根据医院 安排进行。在实施过程中发现的问题要及时与主管 职能部门沟通，主管职能部门要及时将不能处理的 问题反馈到JCI办公室，共同研究解决办法。JCI体系下的文件建设与管理1电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度 3.5.6 需要病人家属签名的医疗文件都要及时 打印出来让病人家属签名，打印出来的 知情同意书如果内容需要增加时，可在 电子文件中增加内容重新打印后再签名。 如果用手写增加了知情同意条款的，手 写条款必须有病人家属和医护人员的签 名。3.6 电子医疗文书及模板保护政策JCI体系下的文件建设与管理1电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度 3.6.1 电子医疗文书中包含病人的隐私，任何员工不得 超越其职责范围私自阅读、禁止向他人传播，禁 止备份、复制、打印和保留病人的电子医疗文书。 电子医疗文书的备份由医院统一在服务器备份， 不允许个人在客户端进行备份。 3.6.2 为病人直接提供服务的医疗、护理和技术人员可 以查看病人电子或纸质病历，书写相关医疗文 书，出院归档的电子病历如果需要查阅时，须按 正常借阅手续办理。JCI体系下的文件建设与管理1电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度 3.6.3 医疗文书质量监控人员可以查阅病人的 电子病历和纸质病历，但不得私自修改、 打印、复制和保留病人的电子医疗文书。 3.6.4 医院电子医疗文书模板的所有权归医 院，任何人不得私自复制、拷贝、向外 传播医院电子医疗文书模板，有需要复 制和拷贝医院医疗文书模板的须经总经 理批准。3.7 医疗文书的归档与调阅JCI体系下的文件建设与管理1电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度 3.7.1 电子医疗文书在病人出院后72小时内要 提交到病案室。电子医疗文书的调阅只 限于为病人提供直接服务的医护人员和 医疗质量管理人员。电子医疗文书仅供 内部人员使用，对外提供的病历只能是 打印的纸质病历，并且要按要求签名。 3.7.2 打印的纸质病历归档、借阅、复印按 病案管理规程执行。JCI体系下的文件建设与管理1电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度4. 4. 定义定义 4.1 医疗文书：是指医院工作人员记录的并且要进入病 人病历的各类文书，包括临床医生、护士书写的各 种记录、辅助检查科室人员发出的检查报告、各种 知情同意书、麻醉师及其他治疗人员书写的各种记 录。 4.2 电子病历：系指使用计算机信息技术建立、存储、 传输和调用的数字化医疗记录。电子病历应包括传 统病历的所有信息，并能够等同实现传统病历的全 部功能。JCI体系下的文件建设与管理1 谢 谢