徐爱娣CIN-的诊治课件

徐爱娣CIN-的诊治宫颈癌前病变(bngbin)的诊治复旦大学附属(fsh)妇产科医院（200011）虹口区卫生局（200434）徐爱娣第一页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治第二页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治第三页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治第四页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治第五页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治 子子 宫宫 颈颈 上上 皮皮 内内 瘤瘤 样样 病病 变变 (Cervical Intraepithelial Neoplasia,CIN）第六页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治 宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率居全球宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率居全球女性恶性肿瘤第二位。每年约有女性恶性肿瘤第二位。每年约有50万宫颈癌新发病例万宫颈癌新发病例(bngl)，其中其中80的病例的病例(bngl)发生在发展中国家。我国每年仍有新发生在发展中国家。我国每年仍有新发病例发病例(bngl)约约1315万例，占世界宫颈癌新发病例万例，占世界宫颈癌新发病例(bngl)总总数的数的288。近年来，有研究发现宫颈癌的年轻病例。近年来，有研究发现宫颈癌的年轻病例(bngl)数有逐年增加的趋势，发病年龄呈年轻化趋势；而宫颈癌数有逐年增加的趋势，发病年龄呈年轻化趋势；而宫颈癌的早期发现和早期治疗是降低宫颈癌发病率和提高疗效的的早期发现和早期治疗是降低宫颈癌发病率和提高疗效的关键。关键。 第七页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治宫颈癌的预防宫颈癌的预防(yfng)研究方面取得了三大突破性进展研究方面取得了三大突破性进展一是确立了高危型人乳头瘤病毒（一是确立了高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌发生的必要条）感染是宫颈癌发生的必要条件，其相对危险度或比值比高达件，其相对危险度或比值比高达250；二是宫颈癌二是宫颈癌Papsmear筛查方法的突破筛查方法的突破目前新发展的薄层液基细胞学和目前新发展的薄层液基细胞学和检测检测HPV DNA的新技术，提高识别高度病变的敏感度的新技术，提高识别高度病变的敏感度1530，大大，大大降低了假阴性，可用于粗筛高风险人群，如果合理运用可查出降低了假阴性，可用于粗筛高风险人群，如果合理运用可查出98以上的以上的早期病人早期病人(bngrn)；三是三是HPV预防性疫苗已获准进行临床验证，正进行三期临床试验。预防性疫苗已获准进行临床验证，正进行三期临床试验。宫颈癌有望成为人类通过多种方法来全面预防和根除的第一个恶性肿瘤宫颈癌有望成为人类通过多种方法来全面预防和根除的第一个恶性肿瘤。第八页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治 高危型人乳头瘤病毒（高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌发生的必要条）感染是宫颈癌发生的必要条件件,且从且从HPV感染到发展为宫颈癌前病变，甚至浸润癌有一相感染到发展为宫颈癌前病变，甚至浸润癌有一相当长的时间，约需当长的时间，约需10至至20年不等。这就给临床医生提供了一年不等。这就给临床医生提供了一个干预疾病发生发展的机会。个干预疾病发生发展的机会。 加之现阶段诊断加之现阶段诊断CIN及早期癌的水平较以前明显提高，子及早期癌的水平较以前明显提高，子宫颈不典型增生约有宫颈不典型增生约有2050能发生逆转。能发生逆转。 引用美国医学妇女协会（由女性医生和医科学生组成的一个全国引用美国医学妇女协会（由女性医生和医科学生组成的一个全国性机构）的说法，如果性机构）的说法，如果(rgu)能及时发现子宫颈癌前病变，子宫颈癌能及时发现子宫颈癌前病变，子宫颈癌是是100%可以治愈的。可以治愈的。第九页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治定义：定义：子宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度的异形子宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度的异形(y xn)细胞细胞所替代，异形所替代，异形(y xn)细胞起于基底膜向鳞状上皮表面延伸。病变细胞起于基底膜向鳞状上皮表面延伸。病变局限于宫颈上皮，可累及腺体。局限于宫颈上皮，可累及腺体。第十页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治组织学分级(fn j)第十一页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治CINI级第十二页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治CINII级第十三页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治CINIII级第十四页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治CIN形态学分形(fn xn) 大细胞(xbo)角化形 大细胞非角化形 小细胞形第十五页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治临床(ln chun)症状第十六页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治白带增多接触性出血子宫颈糜烂型无典型的临床(ln chun)特征第十七页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治 子宫颈癌子宫颈癌(z n jn i)筛查筛查 与妇科的其他部位肿瘤相比，子宫颈与外界相通，子宫颈病变可通过对病灶直与妇科的其他部位肿瘤相比，子宫颈与外界相通，子宫颈病变可通过对病灶直接观察或取样得以早期筛查诊断，使子宫颈癌成为可以早期诊断早期治疗的肿瘤。接观察或取样得以早期筛查诊断，使子宫颈癌成为可以早期诊断早期治疗的肿瘤。 子宫颈细胞学检查一直是早期筛查子宫颈病变的方法，已经应用子宫颈细胞学检查一直是早期筛查子宫颈病变的方法，已经应用50多多年年(du nin)的历史，在的历史，在90年代又有了技术的改良，出现液基细胞学检查。年代又有了技术的改良，出现液基细胞学检查。 随着宫颈癌病因学的深入研究，高危型随着宫颈癌病因学的深入研究，高危型HPV DNA检测已被引入到宫检测已被引入到宫颈癌的筛查中。颈癌的筛查中。 阴道镜对病变部位的直接观察，镜下定位活检可提高诊断的准确阴道镜对病变部位的直接观察，镜下定位活检可提高诊断的准确性，这些检测手段的合理和灵活应用，是提高早期诊断的途径。性，这些检测手段的合理和灵活应用，是提高早期诊断的途径。 第十八页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治1细胞学检查：细胞学检查：（1）传统的宫颈巴氏涂片）传统的宫颈巴氏涂片(t pin) 二十世纪四十年代二十世纪四十年代george papanicolaou 的细胞涂片巴氏的细胞涂片巴氏染色法诞生了，持续了染色法诞生了，持续了40年的巴氏年的巴氏5级分类法使子宫颈癌的级分类法使子宫颈癌的发病率降低了发病率降低了70-80%。人们又发现传统的宫颈巴氏。人们又发现传统的宫颈巴氏5级分级分类法细胞学有较高的假阴性率和局限性，假阴性率约为类法细胞学有较高的假阴性率和局限性，假阴性率约为15-40%不等。不等。1988年伯塞斯达系统（年伯塞斯达系统（The Bzthesda system TBS）诞生了，并正逐渐取代传统的宫颈巴氏）诞生了，并正逐渐取代传统的宫颈巴氏5级分类法。级分类法。第十九页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治（2）液基细胞学检查）液基细胞学检查 传统的宫颈巴氏涂片的假阴性率大约传统的宫颈巴氏涂片的假阴性率大约(dyu)有有50-60%是由于是由于制片误差所致，制片误差所致，1996年美国的年美国的FDA批准了改善制片质量的技批准了改善制片质量的技术术薄层液基细胞学技术。此法在制片的过程中去除了血液、薄层液基细胞学技术。此法在制片的过程中去除了血液、粘液及过多的炎症细胞的干扰，避免了细胞的过度重叠，使粘液及过多的炎症细胞的干扰，避免了细胞的过度重叠，使得不正常的细胞易于观察，有助于鉴别诊断，识别细胞高度得不正常的细胞易于观察，有助于鉴别诊断，识别细胞高度病变的灵敏度和特异度分别为病变的灵敏度和特异度分别为85%和和90%左右。使发现低度左右。使发现低度和高度病变的敏感度提高了和高度病变的敏感度提高了10-15%。且可发现约。且可发现约10%左右的左右的亚临床型亚临床型HPV感染的形态学特征。先进的制片技术和感染的形态学特征。先进的制片技术和TBS的的施行大大增加了对子宫颈癌前病变的检出率。施行大大增加了对子宫颈癌前病变的检出率。第二十页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治2. 肉眼观察（简称肉眼观察（简称VIA：visual inspection with acetic acid ） 位于美国马里兰州巴尔的摩市位于美国马里兰州巴尔的摩市(Baltimore)约翰斯霍普金斯大学约翰斯霍普金斯大学(The Johns Hopkins University)与津巴布韦哈拉雷市与津巴布韦哈拉雷市(Harare)的的 津巴布韦大学津巴布韦大学(University of Zimbabwe)的研究人员用醋酸溶液的研究人员用醋酸溶液(rngy)（食醋）擦拭子宫颈，然后用肉眼观察，（食醋）擦拭子宫颈，然后用肉眼观察，即可发现宫颈组织癌前病变其阳性率大于即可发现宫颈组织癌前病变其阳性率大于75%。若较有经验的临床医师观察则敏感。若较有经验的临床医师观察则敏感度、特异度和准确性等都较高，如中美两国专家对山西省襄阳县作的宫颈癌筛查结度、特异度和准确性等都较高，如中美两国专家对山西省襄阳县作的宫颈癌筛查结果分别为果分别为70.9%、74.3%和和74.2%。此法的优点是易于培训、费用低廉、快速可行，。此法的优点是易于培训、费用低廉、快速可行，适用于大批人群的筛查。但其缺点是灵敏度和特异度均较低，分别为适用于大批人群的筛查。但其缺点是灵敏度和特异度均较低，分别为50%-70%左左右。右。第二十一页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治3.高危型高危型HPV DNA检测检测 杂交捕获试验杂交捕获试验(HC-2) 是用于检测是用于检测HPV DNA的新技术，已获的新技术，已获FDA批准批准上市。其原理是利用化学发光对抗体捕获的信号加以放大，可同时检测上市。其原理是利用化学发光对抗体捕获的信号加以放大，可同时检测13种高危型种高危型HPV（16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59及及68）。目前该法已经得到世界范围的认可，广泛）。目前该法已经得到世界范围的认可，广泛(gungfn)地用于子宫颈癌地用于子宫颈癌的筛查和随诊。的筛查和随诊。HPV DNA检测检测(HC-2) 发现子宫颈高度以上病变的灵敏度发现子宫颈高度以上病变的灵敏度为为95%左右，明显优于液基细胞学，但特异度为左右，明显优于液基细胞学，但特异度为85%左右，略低于液基细左右，略低于液基细胞学。检测胞学。检测HPV DNA有如下意义有如下意义:第二十二页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治(1) 高危型高危型HPV DNA检测可有效地、极大检测可有效地、极大(j d)地减少细胞学检地减少细胞学检查的假阴性结果。查的假阴性结果。HPV检测作为初筛手段可浓缩高风险人检测作为初筛手段可浓缩高风险人群，比通常采用的细胞学检测更有效。可根据感染的群，比通常采用的细胞学检测更有效。可根据感染的HPV类型预测受检者的发病风险度，决定其筛查间隔。杂交捕类型预测受检者的发病风险度，决定其筛查间隔。杂交捕获法获法HC2对高危型对高危型HPV检测的阴性预测值达检测的阴性预测值达99.7%，可减，可减低或消除由于巴氏涂片假阴性所造成的漏诊。细胞学阴性低或消除由于巴氏涂片假阴性所造成的漏诊。细胞学阴性而高危型而高危型HPV阳性者，发病风险度较高，应定期随访。阳性者，发病风险度较高，应定期随访。第二十三页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治(2) 作为对细胞学检查提示不典型鳞状细胞作为对细胞学检查提示不典型鳞状细胞(ASCUS)和低度鳞状上皮内病变和低度鳞状上皮内病变(LSIL)的随的随访分流，减少阴道镜检查及病理活检率。在宫颈细胞学检查中存在不确定结果，如访分流，减少阴道镜检查及病理活检率。在宫颈细胞学检查中存在不确定结果，如ASCUS，大量的研究结果显示，大量的研究结果显示ASCUS可能是反应性变化，也可能隐藏着可能是反应性变化，也可能隐藏着CIN，对，对ASCUS患者应患者应4-6月后重复细胞学检查，连续月后重复细胞学检查，连续3次正常后改为每年定期复查，若细胞次正常后改为每年定期复查，若细胞学结果阳性立即阴道镜和病理活检。这其中学结果阳性立即阴道镜和病理活检。这其中(qzhng)大约只有大约只有10%-20%转变成转变成CIN3，大部分妇女在复查等待中承受着严重的焦虑及精神压力。美国一项涉及，大部分妇女在复查等待中承受着严重的焦虑及精神压力。美国一项涉及3488例例ASCUS的多中心随机试验结果显示，对于的多中心随机试验结果显示，对于ASCUS的妇女，杂交捕获试验的妇女，杂交捕获试验HC2是一种很好的选择，与单纯重复细胞学检查方法比较，对于发现是一种很好的选择，与单纯重复细胞学检查方法比较，对于发现CIN3或宫颈或宫颈癌有更高的敏感度和特异性，其检出癌有更高的敏感度和特异性，其检出CIN3的敏感度比单纯巴氏涂片复查法要高的敏感度比单纯巴氏涂片复查法要高10%-15%，且特异性没有降低，这将大大减少复查巴氏涂片和阴道镜检查的数量。，且特异性没有降低，这将大大减少复查巴氏涂片和阴道镜检查的数量。 第二十四页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治(3) HPV DNA检测与细胞学检查联合检测与细胞学检查联合(linh)进行宫颈癌及宫颈上皮进行宫颈癌及宫颈上皮内瘤变的筛查，其筛查效率高于单独使用细胞学检查。研究内瘤变的筛查，其筛查效率高于单独使用细胞学检查。研究结果提示联合结果提示联合(linh)两种方法的检测率几乎可达两种方法的检测率几乎可达100%，且可延，且可延长筛查间隔，在子宫颈癌高危人群中进行大规模的初筛更具长筛查间隔，在子宫颈癌高危人群中进行大规模的初筛更具价值，开辟了子宫颈癌筛查方法的新途径。美国价值，开辟了子宫颈癌筛查方法的新途径。美国FDA已经允已经允许在许在30岁以上妇女的宫颈癌筛查中使用高危型岁以上妇女的宫颈癌筛查中使用高危型HPV DNA检测检测联合联合(linh)细胞学检查。细胞学检查。 第二十五页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治(4) 作为宫颈作为宫颈(n jn)病变治疗后的随访指标。由于病变治疗后的随访指标。由于HPV是是CIN的主要病因，的主要病因，利用利用HPV DNA监测治疗效果、评价不同治疗方法是可行的。研究表明监测治疗效果、评价不同治疗方法是可行的。研究表明子宫颈子宫颈(n jn)锥切后应用锥切后应用HPV DNA检测可预测残余检测可预测残余CIN，并具很高，并具很高的灵敏度和阴性预测值，术后的灵敏度和阴性预测值，术后6月的月的HPV阳性率比细胞学异常结果更具阳性率比细胞学异常结果更具预测价值。预测价值。 第二十六页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治4阴道镜检查阴道镜检查 国内外大量的研究发现，细胞学检查结果是国内外大量的研究发现，细胞学检查结果是“细胞学结果不明细胞学结果不明确的不典型鳞状细胞（确的不典型鳞状细胞（ASCUS）”的病例时，需作阴道镜检查。的病例时，需作阴道镜检查。阴道镜检查与阴道镜检查与HPV检测或细胞学合用可大大减少假阴性率的发检测或细胞学合用可大大减少假阴性率的发生。文献报道阴道镜诊断的敏感度和组织学的符合率优于传统生。文献报道阴道镜诊断的敏感度和组织学的符合率优于传统的细胞学。但也有学者研究发现其敏感度和特异度低于薄层液的细胞学。但也有学者研究发现其敏感度和特异度低于薄层液基细胞学。尤其基细胞学。尤其(yuq)低于宫颈鳞柱交界内移的患者。低于宫颈鳞柱交界内移的患者。第二十七页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治5子宫颈活组织检查子宫颈活组织检查 子宫颈活组织检查是子宫颈癌前病变诊断的金标准。但如何作活子宫颈活组织检查是子宫颈癌前病变诊断的金标准。但如何作活检，是肉眼下常规取活检，还是阴道镜下异常部位取活检，这直接检，是肉眼下常规取活检，还是阴道镜下异常部位取活检，这直接影响到诊断结果，我国在山西省的宫颈癌筛查研究中发现，阴道镜影响到诊断结果，我国在山西省的宫颈癌筛查研究中发现，阴道镜下活检诊断灵敏度、特异度、准确度分别为下活检诊断灵敏度、特异度、准确度分别为81.4%、76.5%和和76.7%。研究同时指出对阴道镜下无异常图象的患者，除在子宫颈上常规取研究同时指出对阴道镜下无异常图象的患者，除在子宫颈上常规取活检标本外，刮取颈管细胞（活检标本外，刮取颈管细胞（ECC）一起）一起(yq)送检尤为重要。送检尤为重要。第二十八页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治处理(chl)规范第二十九页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治ASC-US的处理的处理(chl) 第三十页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治第三十一页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治ASC-H的处理的处理(chl)第三十二页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治第三十三页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治AGC和和AIS的处理的处理(chl)第三十四页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治第三十五页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治LSIL的处理的处理(chl)第三十六页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治第三十七页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治HSIL的处理的处理(chl)第三十八页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治第三十九页，共四十页。徐爱娣CIN-的诊治内容(nirng)总结宫颈癌前病变的诊治。且可发现约10%左右的亚临床型HPV感染的形态学特征。先进的制片技术和TBS的施行大大增加了对子宫颈癌前病变的检出率。目前该法已经得到世界范围的认可，广泛地用于子宫颈癌的筛查和随诊。可根据感染的HPV类型预测受检者的发病风险度，决定其筛查间隔。文献报道(bodo)阴道镜诊断的敏感度和组织学的符合率优于传统的细胞学第四十页，共四十页。