水肿脱水新课件

健康评估水肿脱水新三、水三、水 肿肿第一页，共五十八页。健康评估水肿脱水新内 容 一、概念(ginin) 二、发生机制 三、病因、临床表现 四、问诊要点 五、相关护理诊断与合作性问题第二页，共五十八页。健康评估水肿脱水新内 容 病人,男性,45岁，有慢性肾炎病史10年，半年前晨起出现眼睑和颜面水肿，近日水肿开展至全身，皮肤紧张发亮，出现水泡，尿量减少(jinsho)，500-600ML/天，入睡困难。 1、什么是水肿？引起该患者水肿的原因是什么？ 2、该病人水肿的特点是什么？ 3、对于该病人重点收集的资料有哪些？列出问诊的要点？第三页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 概概 念念 -过多液体在组织间隙积聚致使全身或局部皮过多液体在组织间隙积聚致使全身或局部皮肤紧张发亮，原有的皮肤皱纹肤紧张发亮，原有的皮肤皱纹(zhuwn)变浅或消失变浅或消失，甚至有液体渗出。，甚至有液体渗出。第四页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 分分 类类第五页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 分类分类(fn li)第六页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 分类分类(fn li)第七页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 发生发生(fshng)机制机制血管内外体液交换失衡血管内外体液交换失衡 毛细血管静水压升高：充血性心力衰竭毛细血管静水压升高：充血性心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji) 毛细血管通透性增高：局部炎症或过敏毛细血管通透性增高：局部炎症或过敏 血浆胶体渗透压降低：继发于低蛋白血症。慢性肾炎血浆胶体渗透压降低：继发于低蛋白血症。慢性肾炎、肾病综合征、肾病综合征 淋巴回流受阻：淋巴回流受阻：丝虫病丝虫病第八页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 发生发生(fshng)机制机制 体内外液体交换失衡体内外液体交换失衡 肾小球滤过率下降或肾小管重吸收增强会导致肾脏排肾小球滤过率下降或肾小管重吸收增强会导致肾脏排水和排钠减少水和排钠减少, ,钠与水的潴留钠与水的潴留(zhli)(zhli)引起水肿引起水肿第九页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 病因病因(bngyn)与临床表现与临床表现1.1.心源性水肿心源性水肿病因病因(bngyn)(bngyn)：主要是右心衰的表现主要是右心衰的表现 导致体循环静脉淤血导致体循环静脉淤血右心衰右心衰右心房内压力升高而影响静脉回流，右心房内压力升高而影响静脉回流，静脉血无法入心静脉血无法入心静脉压增高静脉压增高第十页，共五十八页。健康评估水肿脱水新第十一页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 病因病因(bngyn)与临床表现与临床表现特点： 首先(shuxin)出现于身体下垂部位； 活动后明显， 休息后减轻或消失上行性水肿) 对称性、凹陷性水肿第十二页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 病因病因(bngyn)与临床表现与临床表现1.1.心源性水肿心源性水肿(shuzhng)(shuzhng)伴右心衰临床表现伴右心衰临床表现 颈静脉怒张颈静脉怒张 肝大肝大 肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性 严重者可出现：胸水、腹水、心包积液严重者可出现：胸水、腹水、心包积液压迫淤血的肝脏使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血流而使颈静脉压被迫上升第十三页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 病因病因(bngyn)与临床表现与临床表现2.2.肾源性水肿肾源性水肿病因：见于各型肾炎和肾病病因：见于各型肾炎和肾病(shn bn) (shn bn) 机制机制: : 肾排钠水减少肾排钠水减少 钠、水潴留钠、水潴留, ,细胞外液增多细胞外液增多, ,毛细血管静水压升高毛细血管静水压升高 水肿水肿根本机制根本机制: :钠、水潴留是肾性水肿的根本机制。钠、水潴留是肾性水肿的根本机制。第十四页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 病因病因(bngyn)与临床表现与临床表现肾性水肿特点：发生在组织疏松部位 晨起时眼睑与颜面水肿 全身水肿 下行(xixng)性水肿 常有尿改变 高血压、肾功能损害表现 第十五页，共五十八页。健康评估水肿脱水新 心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点 肾源性水肿肾源性水肿 心源性水肿心源性水肿 开始部位开始部位 从眼睑、颜面、全身从眼睑、颜面、全身 从足部到全身从足部到全身 下行性下行性 上行性上行性 开展快慢开展快慢(kuimn) (kuimn) 常迅速常迅速 较缓慢较缓慢 水肿性质水肿性质 软而移动性大软而移动性大 比较坚实比较坚实 移动性较小移动性较小 伴随病症伴随病症 其他肾脏病体征其他肾脏病体征 心功能不全体征心功能不全体征 如蛋白尿、血尿如蛋白尿、血尿 心脏增大、杂音心脏增大、杂音 管型尿、眼底改变管型尿、眼底改变 肝大、静脉压升高肝大、静脉压升高 第十六页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 病因病因(bngyn)与临床表现与临床表现3.3.肝源性水肿肝源性水肿病因病因(bngyn)(bngyn)：见于失代偿期肝硬化见于失代偿期肝硬化肝脏肝脏合成合成血浆蛋白血浆蛋白的能力的能力降低降低首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头面部及上肢无首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头面部及上肢无常水肿常水肿, ,最后形成顽固性腹水。最后形成顽固性腹水。第十七页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 病因病因(bngyn)与临床表现与临床表现 常伴有: 肝掌 蜘蛛痣 腹壁静脉曲张(jngmi-qzhng)第十八页，共五十八页。健康评估水肿脱水新肝掌：肝硬化时，由于肝功能减退，雌激素的代谢灭活功能发生不同程度的障碍，雌激素在体内累积，刺激毛细动脉充血、扩张。双手手掌两侧的大、小鱼际和指尖掌面呈粉红色斑点和斑块，色如朱砂，加压后即变成苍白色，解除压迫(yp)后又呈红色，掌心颜色正常第十九页，共五十八页。健康评估水肿脱水新蜘蛛痣(spider angioma)由支央小动脉及许多向外细小血管形成形状蜘蛛而得名。蜘蛛痣大小不一，大者直径可达1.5cm，中央的痣体隆起皮面，玻片压诊可见搏动(bdng)，肉眼可见痣体周围的毛细血管扩张，呈放射状排列。须与遗传性出血性毛细血管扩张症鉴别。后者的毛细血管扩张呈斑状、点状或线状，无搏动现象。第二十页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 病因病因(bngyn)与临床表现与临床表现4.营养不良性水肿 病因(bngyn): 慢性消耗性疾病：艾滋病、癌症病人 第二十一页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 病因病因(bngyn)与临床表现与临床表现重度烧伤(shoshng)：低蛋白血症第二十二页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 病因病因(bngyn)与临床表现与临床表现水肿机制水肿机制: : 低蛋白血症使血浆低蛋白血症使血浆(xujing)(xujing)胶体胶体渗透压降低渗透压降低 水肿特点水肿特点: : 常有消瘦、体重减轻常有消瘦、体重减轻 常从足部开始逐渐蔓延全身常从足部开始逐渐蔓延全身 第二十三页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 病因病因(bngyn)与临床表现与临床表现 5.5.其他原因的全身性水肿其他原因的全身性水肿 (1)(1)黏液性水肿黏液性水肿: : 黏液性水肿是由黏液性水肿是由甲低甲低导致甲状腺素缺少，面部导致甲状腺素缺少，面部出现蜡样水肿。出现蜡样水肿。 非凹陷性水肿非凹陷性水肿，水肿处皮肤，水肿处皮肤(p f)(p f)苍白或蜡黄苍白或蜡黄色，色， 由由粘多糖沉积粘多糖沉积所致所致 第二十四页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 病因病因(bngyn)与临床表现与临床表现 特点特点: : 全身性浮肿全身性浮肿 非凹陷性水肿非凹陷性水肿 有特征性的面部表现为：有特征性的面部表现为： 表情冷淡、呆板，表情冷淡、呆板， 面及眼睑水肿，面及眼睑水肿， 鼻宽，唇厚，舌大鼻宽，唇厚，舌大 光滑发红，光滑发红， 发音发音(f yn)(f yn)喋喋不清，言语缓慢费力。喋喋不清，言语缓慢费力。 第二十五页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 病因病因(bngyn)与临床表现与临床表现 (2)(2)经前期紧张综合征经前期紧张综合征 特点特点: : 为月经为月经(yujng)(yujng)前前7-147-14天出现的眼睑、踝部及手天出现的眼睑、踝部及手部轻部轻 度水肿，度水肿， 可伴乳房胀痛和盆腔沉重感可伴乳房胀痛和盆腔沉重感, , 月经后渐消退。月经后渐消退。 第二十六页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 病因病因(bngyn)与临床表现与临床表现 (3)药物性水肿 糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、 钙通道阻滞药硝苯地平、维拉帕米、尼群 地平等治疗中，与水钠潴留(zhli)有关。 双下肢水肿多见 多为轻度水肿，停药可消失。第二十七页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 病因病因(bngyn)与临床表现与临床表现(4)(4)特发性水肿特发性水肿 特发性水肿的定义特发性水肿的定义: : 指非由心、肾、肝脏疾患或其他原因指非由心、肾、肝脏疾患或其他原因(yunyn)(yunyn)引起引起 的水肿。的水肿。 临床上发现不少中年妇女颜面和四肢出现水肿临床上发现不少中年妇女颜面和四肢出现水肿, ,尤其在立位时双下肢水肿明显加重。尤其在立位时双下肢水肿明显加重。 可间歇性发作可间歇性发作, ,或持续几年甚至几十年。或持续几年甚至几十年。 第二十八页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 病因病因(bngyn)与临床表现与临床表现 病因尚不完全清楚病因尚不完全清楚, ,与内分泌功能失调和直立体位的反与内分泌功能失调和直立体位的反响异常响异常(ychng)(ychng)有关。有关。 主要表现在：主要表现在： 身体下垂部位，身体下垂部位， 多见于成年肥胖妇女，多见于成年肥胖妇女， 常与情感、精神变化有关，常与情感、精神变化有关， 伴疲倦、头昏、伴疲倦、头昏、 头痛、焦虑、失眠等头痛、焦虑、失眠等 神经官能症表现。神经官能症表现。第二十九页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 病因病因(bngyn)与临床表现与临床表现 立卧位试验立卧位试验 清晨空腹饮水清晨空腹饮水10001000毫升毫升(ho shn)(ho shn)，以后每小时，以后每小时留尿一次共四次，测量每次尿量。留尿一次共四次，测量每次尿量。 第一天取立位第一天取立位( (不能坐不能坐) )四小时，四小时， 第二天取去枕平卧位四小时，第二天取去枕平卧位四小时， 假设立位四小时总尿量低于卧位四小时总尿量假设立位四小时总尿量低于卧位四小时总尿量5050以上，那么符合本病。以上，那么符合本病。 第三十页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 病因病因(bngyn)与临床表现与临床表现 水肿分度水肿分度 轻度轻度: : 仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下 组织组织(zzh)(zzh)，指压后组织，指压后组织(zzh)(zzh)轻度下陷，平复较快。轻度下陷，平复较快。 第三十一页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 病因病因(bngyn)与临床表现与临床表现 中度中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明 显，平复缓慢显，平复缓慢. . 重度重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或 有液体渗出，浆膜腔可见有液体渗出，浆膜腔可见(kjin)(kjin)积液，外阴亦积液，外阴亦 可严重水肿可严重水肿第三十二页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 病因病因(bngyn)与临床表现与临床表现 ( (二二) )局部性水肿局部性水肿 1.1.机理机理(j l)(j l): :局部静脉、淋巴回流受阻、毛细血管通透性增高局部静脉、淋巴回流受阻、毛细血管通透性增高、血管神经性水肿血管神经性水肿 2.2.见于见于 炎症炎症 血栓血栓 创伤创伤 过敏过敏 第三十三页，共五十八页。水肿脱水新 上腔静脉综合征上腔静脉综合征: : 主要指上腔静脉梗阻性疾病，表现为上半身血液回流受阻，上腔静主要指上腔静脉梗阻性疾病，表现为上半身血液回流受阻，上腔静脉压升高，形成脉压升高，形成(xngchng)(xngchng)广泛的上腔静脉侧支循环，产生一系广泛的上腔静脉侧支循环，产生一系列临床病症。列临床病症。 第三十四页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 病因病因(bngyn)与临床表现与临床表现 (三)水肿对病人(bngrn)的影响1、体重增加，尿量减少2、皮肤溃疡，继发感染3、前负荷增加，脉搏增快，血压增高4、呼吸困难急性肺水肿，运动功能减退第三十五页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 病因病因(bngyn)与临床表现与临床表现 (三)水肿对病人(bngrn)的影响 前负荷是指心肌收缩之前所遇到的阻力或负荷，即在舒张末期，心室所承受的容量负荷就是前负荷。 后负荷是指心肌收缩之后所遇到的阻力或负荷，又称压力负荷。前负荷增加前负荷增加 心排量增多心排量增多 急性肺水肿急性肺水肿第三十六页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 问诊要点问诊要点(yodin) 1、水肿的临床表现特点 发生(fshng)时间 首发部位 开展顺序 水肿性质 加重和减轻因素第三十七页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 问诊要点问诊要点(yodin) 2、有无与水肿发生有关的疾病(jbng)史或用药史有无心脏、肾脏、肝脏、内分泌等疾病3、水肿对病人的影响体重、皮肤、血压、呼吸等改变4、诊断、治疗护理经过 第三十八页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 护理护理(hl)诊断诊断 1、体液(ty)过多 与右心功能不全所致钠水潴留有关2、皮肤完整性受损 与水肿所致组织、细胞营养不良有关3、活动无耐力 与心功能不全有关4、潜在并发症：急性肺水肿第三十九页，共五十八页。健康评估水肿脱水新三、水肿三、水肿(shuzhng) 作业(zuy)与思考一、名词解释 1.水肿: 2.凹陷性水肿3.非凹陷性水肿第四十页，共五十八页。健康评估水肿脱水新四、脱四、脱 水水第四十一页，共五十八页。健康评估水肿脱水新内 容 一、概念 二、病因 三、发生(fshng)机制、临床表现 四、问诊要点 五、相关护理诊断与合作性问题第四十二页，共五十八页。健康评估水肿脱水新四四、脱脱 水水 概概 念念 -是指体液丧失致体液容量缺乏，从而引起(ynq)细胞外液明显减少的现象。 根据血钠浓度(nngd)和血浆渗透压的不同，分： 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水第四十三页，共五十八页。健康评估水肿脱水新四四、脱脱 水水 高渗性脱水：失水多于(du y)失钠，血清钠的浓度150mmol/L，血浆渗透压 310mOsm/L病因病因(bngyn)-高渗性脱水高渗性脱水第四十四页，共五十八页。健康评估水肿脱水新四、脱 水 病因病因(bngyn)-高渗性脱水高渗性脱水水摄入水摄入水源断绝水源断绝进食或饮水困难进食或饮水困难口渴感障碍口渴感障碍经呼吸道：过度通气经呼吸道：过度通气经皮肤：发热、甲亢、出汗经皮肤：发热、甲亢、出汗经肾：中枢性尿崩症经肾：中枢性尿崩症 肾性尿崩症肾性尿崩症 渗透性利尿渗透性利尿经胃肠道：腹泻、呕吐经胃肠道：腹泻、呕吐水丢失水丢失高渗性脱水高渗性脱水病人虽口渴、却无病人虽口渴、却无水喝或不能喝水水喝或不能喝水第四十五页，共五十八页。健康评估水肿脱水新四四、脱脱 水水 低渗性脱水：失钠多于失水，血清(xuqng)钠的浓度130mmol/L,血浆渗透压 130-130-145mmol/L,145mmol/L,血浆渗透压血浆渗透压 280-310mOsm/L280-310mOsm/L病因病因(bngyn)-等渗性脱水等渗性脱水第四十九页，共五十八页。健康评估水肿脱水新四四、脱脱 水水 临床表现临床表现-高渗性脱水高渗性脱水(tu shu)因失水(sh shu)多于失钠，细胞外容量减少明显，渗透压增高高渗刺激ADH水的重吸收尿-刺激口渴中枢(zhngsh)-引起口渴第五十页，共五十八页。健康评估水肿脱水新四四、脱脱 水水 临床表现临床表现-高渗性脱水高渗性脱水(tu shu)继续缺水(qu shu)循环血量醛固酮保Na+排K+导致钠潴留，血浆渗透压进一步内液向外液转移细胞内缺水第五十一页，共五十八页。健康评估水肿脱水新四四、脱脱 水水 临床表现临床表现-高渗性脱水高渗性脱水(tu shu)临床(ln chun)特点：口渴明显、少尿、尿比重升高 血容量下降较轻，较少发生休克 重度脱水时皮肤散热减少，出现脱水热婴幼儿 脑细胞脱水显著缩小，颅骨与脑细胞之间血管张力增大，引起脑出血及昏迷。第五十二页，共五十八页。水肿脱水新ECF低渗CNS功能障碍水从ECFICF细胞水肿ECF脱水脱水(tu shu)(tu shu)征征循环循环(xnhun)衰衰竭竭休克休克(xik)(xik)ADHADH、ALDALD尿量尿量 、尿钠、尿钠 早期：ADH减少渴感中枢尿量不尿量不无渴感无渴感四四、脱脱 水水 临床表现临床表现-低渗性脱水低渗性脱水第五十三页，共五十八页。健康评估水肿脱水新四四、脱脱 水水 脱水征：因组织间液量减少，临床(ln chun)上出现皮肤弹性减退、眼窝下陷，婴幼儿囟门凹陷等体征。临床表现临床表现-低渗性脱水低渗性脱水(tu shu)第五十四页，共五十八页。健康评估水肿脱水新四四、脱脱 水水 高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水发病原因发病原因发病机制发病机制主要表现和主要表现和影响影响血清钠血清钠(mmol/L)(mmol/L)尿氯化钠尿氯化钠治疗治疗水摄入不足或丢失水摄入不足或丢失过多过多细胞外液高渗细胞外液高渗细胞内液丢失为主细胞内液丢失为主口渴、尿少、脑细口渴、尿少、脑细胞脱水胞脱水150150以上以上有有补充水分为主补充水分为主体液丢失而单纯体液丢失而单纯补水补水细胞外液低渗，细细胞外液低渗，细胞外液丢失为主胞外液丢失为主脱水体征、休克、脱水体征、休克、脑细胞水肿脑细胞水肿130130以下以下减少或无减少或无补充生理盐水或补充生理盐水或3 3氯化钠溶液氯化钠溶液水和钠等比例丢失而水和钠等比例丢失而未予补充未予补充细胞外液等渗，细胞外液等渗，细胞外液丢失细胞外液丢失尿少、脱水体征尿少、脱水体征，休克，休克130130150150减少减少补充低渗盐水补充低渗盐水三型脱水三型脱水(tu shu)(tu shu)的比较的比较 第五十五页，共五十八页。水肿脱水新高容量性正常高容量性正常(zhngchng)(zhngchng)血钠血钠 水肿水肿等渗性脱水等渗性脱水(tu shu)(tu shu) 高容量性低钠血症高容量性低钠血症 水中毒水中毒 低容量低容量(rngling)(rngling)性低性低钠血症钠血症 低渗性脱低渗性脱水水 高容量性高钠血症高容量性高钠血症 钠中毒钠中毒 低容量性高钠血症低容量性高钠血症 高渗性脱水高渗性脱水 体液容量体液容量 体液容量体液容量血清钠血清钠正常正常 血清钠血清钠 血清钠血清钠水、钠紊乱的分类方式脱脱 水水水过多水过多第五十六页，共五十八页。健康评估水肿脱水新四四、脱脱 水水 问诊要点问诊要点(yodin)1、脱水的严重程度与临床表现特点、脱水的严重程度与临床表现特点2、对病人、对病人(bngrn)的影响的影响3、有无脱水的疾病史、环境因素和治疗因素、有无脱水的疾病史、环境因素和治疗因素4、诊断、治疗和护理经过、诊断、治疗和护理经过第五十七页，共五十八页。水肿脱水新内容(nirng)总结三、水 肿。压迫淤血的肝脏使回心血量增加，已充血(chngxu)的右心房不能接受回心血流而使颈静脉压被迫上升。钠、水潴留,细胞外液增多,毛细血管静水压升高。根本机制:钠、水潴留是肾性水肿的根本机制。心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点。临床上发现不少中年妇女颜面和四肢出现水肿,尤其在立位时双下肢水肿明显加重。假设立位四小时总尿量低于卧位四小时总尿量50以上，那么符合本病。后负荷是指心肌收缩之后所遇到的阻力或负荷，又称压力负荷第五十八页，共五十八页。