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中国缺血性卒中诊断分型中国缺血性卒中诊断分型 China Ischemic Stroke Subclassification (CISS)第1页/共65页中国改良-TOAST的背景和目的 背景 尽管继TOAST之后，SSS-TOAST和韩国改良-TOAST都各有其优缺点 且上述分型都： 无大动脉粥样硬化的发病机制分型 对小动脉病变分型不够细化 而各种影像技术已经飞速发展，使更确切的病因和发病机制诊断成为可能 目的： 综合SSS-TOAST和韩国改良-TOAST的某些理念，并增加了大动脉粥样硬化发病机制和小动脉病变更加细化的分型第2页/共65页中国改良-TOAST 2008年 叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见 分型依据 血管病危险因素 梗死灶类型 辅助检查第3页/共65页梗死灶影像和辅助检查 血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等） 心脏（常规十二导联ECG、超声心动图） 血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA） 斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES） 脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI） 必要时特殊诊断方法 血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等 第4页/共65页缺血性卒中的诊断第5页/共65页缺血性卒中的诊断第6页/共65页缺血性卒中的病因缺血性卒中（Ischemic Stroke)动脉粥样硬化性心源性小微血管病其他原因原因不明第7页/共65页缺血性卒中的病因缺血性卒中（Ischemic Stroke)动脉粥样硬化性心源性小微血管病其他原因原因不明1.与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或50%但有易损斑块证据)2.在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶3.有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据第8页/共65页缺血性卒中的病因缺血性卒中（Ischemic Stroke)动脉粥样硬化性心源性小微血管病其他原因原因不明 大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点 有高危或低危心源性栓塞的心脏病变 不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞第9页/共65页心源性栓塞危险因素的定义 高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房颤动、陈发性房颤、病态窦房结综合征、房扑、近期心肌梗死（一个月内）、风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变、心脏机械瓣和生物瓣膜置换、射血分数28%的慢性心肌梗塞、射血分数30%的症状性充血性心衰、扩张型心肌病、非细菌性血栓性心内膜炎、感染性心内膜炎、左房粘液瘤、心脏瓣膜赘生物、升主动脉或主动脉弓近心端复杂斑块。 低危：二尖瓣环钙化、房间隔动脉瘤、卵圆孔未闭、卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤、左室非血栓性动脉瘤、无二尖瓣狭窄或心房颤动的孤立性左房湍流。说明：主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化，但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似，从操作层面考虑，将其归类到心源性栓塞。 第10页/共65页缺血性卒中的病因缺血性卒中（Ischemic Stroke)动脉粥样硬化性心源性小微血管病其他原因原因不明 与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；直径小于15mm 有至少一个以上卒中危险因素； 无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等； 无心源性栓塞证据； 该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（50%或70%）的血管影像学证据 有相应区域血流灌注下降的证据 DWI上无梗死灶（头颅CT、MRI-T2或Flair相显示无梗死灶都不能算做是真正没有梗死病灶第18页/共65页动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制动脉粥样硬化性卒中动脉粥样硬化穿支闭塞动脉到动脉栓塞低灌注栓子清除障碍混合型皮层分水岭和或内分水岭区梗死灶一般在相应大动脉发现明显狭窄TCD脑血流微栓子监测到微栓子信号。第19页/共65页动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制动脉粥样硬化性卒中动脉粥样硬化穿支闭塞动脉到动脉栓塞低灌注栓子清除障碍混合型动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子清除下降型动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型第20页/共65页混合型：动脉到动脉栓塞+栓子清除下降第21页/共65页混合型：动脉粥样硬化穿支动脉口闭塞+动脉到动脉栓塞+栓子清除下降型第22页/共65页缺血性卒中的病因和发病机制缺血性卒中（Ischemic Stroke)动脉粥样硬化性动脉粥样硬化穿支闭塞动脉到动脉栓塞低灌注栓子清除障碍心源性小微血管病其他原因原因不明不能查明原因能够原因不能归类第23页/共65页缺血性卒中的诊断流程第24页/共65页我们最先得到的信息是梗死灶类型和病史可能的心源性可能的非心源性病史梗死病灶大面积梗死已知心源性高危证据急性多发梗死穿支孤立梗死已知脑动脉狭窄证据一侧颈内或仅限后循环梗死第25页/共65页心源性栓塞诊断要点- -总结 大面积或急性多发梗死灶 高危心源性栓塞证据 增加新发房颤检出的办法：连续多次ECGECG、HolterHolter、延长心电监测时间 超声心动附壁血栓不是必要条件 排除动脉粥样硬化性狭窄或其他能引起多发梗死的病变 进行脑动脉影像学检查第26页/共65页我们最先得到的信息是梗死灶类型和病史可能的心源性可能的非心源性病史梗死病灶大面积梗死已知心源性高危证据急性多发梗死穿支孤立梗死已知脑动脉狭窄证据一侧颈内或仅限后循环梗死第27页/共65页可能的非心源性脑动脉影像检查与梗死相应的动脉粥样硬化性50%狭窄或50%大动脉病变非大动脉病变粥样硬化非粥样硬化动脉夹层烟雾病动脉炎纤维肌营养不良其他穿支孤立梗死非穿支孤立梗死基底节区桥脑（腔梗样梗死）发生在一条动脉供血区内的：皮层梗死流域性梗死分水岭梗死第28页/共65页若合并大动脉粥样硬化改变诊断为大动脉粥样硬化性无大动脉粥样硬化证据诊断为小/微血管病变第29页/共65页CT腔梗多发梗死灶皮层微小梗死灶在CT上不能发现绝对不能根据CT上基底节区孤立梗死灶就诊断为“腔梗”第30页/共65页缺血性卒中的病因缺血性卒中（Ischemic Stroke)动脉粥样硬化性心源性小微血管病其他原因原因不明1. 避免漏诊心源性栓塞：ECG、Holter等2. 避免漏诊动脉粥样硬化性病变： 全部病人都要做血管影像检查3. 在有条件的医院，DWI的检查是非常必要的第31页/共65页第32页/共65页CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）第一步，寻找动脉粥样硬化斑块或狭窄第33页/共65页多种方法都可识别脑动脉粥样硬化斑块或狭窄第34页/共65页第35页/共65页易易损损斑斑块块的直接形的直接形态态学学证证据据CTA、 、DSA颈动颈动脉超声脉超声斑斑块块MRI、 、IVUS、 、OCT（目前（目前难难以广泛用于以广泛用于临临床）床）动动脉脉-动动脉栓塞的脉栓塞的间间接接证证据据脑结脑结构影像构影像DWIFlair/T2易易损损斑斑块块的血液学分子的血液学分子标标志志hs-CRP等（特异性不等（特异性不强强） ）动动脉脉-动动脉栓塞的直接脉栓塞的直接证证据据脑脑血流微栓子信号血流微栓子信号（ （TCD-MES） ）第二步，寻找易损斑块第36页/共65页第37页/共65页MESMES的成分通过对药物的不同反应来区分抗凝有效 抗凝无效 抗凝无效抗血小板有效抗血小板无效抗血小板无效胆固醇结晶Infeld, B. Stroke, 1995: p. 26:175 Leighton, V Neuroimaging, 1992: p. 2:56 Goertler, M J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002. 72(3): p. 338-42Junghans Circulation, 2003. 107(21): p. 2717-21 Sturzenegger, M Stroke, 1995. 26(1): p. 63-9. 第38页/共65页大动脉粥样硬化MES MESMES发生频率 有症状 无症状 与卒中发生的关系第39页/共65页动脉源性栓子源MESMES发生频率以及与再发卒中的相关性症状发生后7天之内，监测30-60分钟第40页/共65页动脉粥样硬化MESMES的临床意义- -结论 组成成分 血小板、纤维蛋白、胆固醇结晶 发生频率 是普遍现象（1/3-1/21/3-1/2的病人） 是动脉粥样硬化斑块易损的可靠标志 与其他斑块易损检查方法比较 与临床预后的关系第41页/共65页第42页/共65页分水岭梗死往往伴随其他梗死类型说明不是单纯低灌注所致，有动脉到动脉栓塞机制参与分水岭梗死皮层梗死第43页/共65页MES在分水岭梗死中常见第44页/共65页第45页/共65页动脉粥样硬化性穿支闭塞动脉到动脉栓塞型栓子清除下降型混合型机制低灌注型只有TIA没有脑梗死分水岭梗死多发皮层或流域性梗死MES（+）穿支动脉孤立梗死动脉粥样硬化大动脉粥样硬化缺血性卒中/TIA第46页/共65页基于缺血性卒中病因和发病基于缺血性卒中病因和发病机制分型的早期干预策略机制分型的早期干预策略第47页/共65页1 1 早期再通：早期再通：发病时间发病时间4.5h3 h，BA闭塞仍可考虑静脉溶栓（闭塞仍可考虑静脉溶栓（III B）。）。3)ASA2007l6h的的MCA闭塞，不适用静脉溶栓的病人，可考虑动脉溶栓；但闭塞，不适用静脉溶栓的病人，可考虑动脉溶栓；但静脉溶栓适应症的病人一般仍应静脉溶栓。静脉溶栓适应症的病人一般仍应静脉溶栓。 1,2)因此，对于其他具有潜在溶栓治疗可能的MCA或BA急性闭塞患者，按照现行指南紧溶栓，不考虑进一步分型。 1) Agarwal P, et al. Cerebrovascular Dis, 2004, 17(2-3): 182-190.2) Mattle HP, et al. Stroke, 2008, 39(2): 379-383.3)Lindsberg PJ, et al. Stroke, 2006, 37(3): 922-928.第49页/共65页早期再通中基于分型的特殊问题早期再通中基于分型的特殊问题 l Molina等等72例病例对照研究，发现例病例对照研究，发现CE溶栓后早期再通率明显增高，梗塞体积溶栓后早期再通率明显增高，梗塞体积更小；虽更小；虽ICH也增高，但也增高，但3个月时生活独立能力明显高于安慰剂组。个月时生活独立能力明显高于安慰剂组。1)l 韩国韩国155例回顾性分析：例回顾性分析：CE Vs non CE: 临床预后较差，临床预后较差，ICH增高，是溶栓后增高，是溶栓后不完全再通、对不完全再通、对rt-PA反应不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素反应不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素.2)1.Molina CA, et al. 2001, 32(12): 2821-2827.2. Hyo Suk Nam, et al. Stroke, 2008, 39(2): 598. 以AF为代表的一般CE患者，不是溶栓的禁忌症。在符合现有溶栓指针前提下积极开展溶栓。但应注意排除一些特定病因者（如细菌性栓塞）。 第50页/共65页早期再通中基于分型的特殊问题早期再通中基于分型的特殊问题 l 经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益l 目前可供分析的资料罕见目前可供分析的资料罕见l 早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小支，还是真正的小/微血管病变微血管病变l 值得挑战和将来关注的问题：随着现代影像学发展，如斯坦福大学的高分辨率值得挑战和将来关注的问题：随着现代影像学发展，如斯坦福大学的高分辨率MR从主动脉弓到颅内的快速扫描模块从主动脉弓到颅内的快速扫描模块在时间窗内，符合溶栓指针者，启动溶栓，而不必考虑是否真正的微/小血管病！第51页/共65页早期再通中基于分型的特殊问题早期再通中基于分型的特殊问题 l 动脉动脉-动脉栓塞；动脉粥样硬化闭塞穿支：溶栓！动脉栓塞；动脉粥样硬化闭塞穿支：溶栓！l 低灌注：？低灌注：？l 栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？l 原位血栓原位血栓?：溶栓！：溶栓！ l 1) 在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考 虑其病因或发病机制分型。2) 非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血 管内成形/支架术的应用。第52页/共65页2 2 早期抗血小板治疗早期抗血小板治疗 - 1) - 1) 阿司匹林阿司匹林 l早期使用阿司匹林是除溶栓外唯一具有循证医学A级证据的治疗措施l1997年IST研究（325mg/d)，CAST研究(160mg/d)l 入选对象：所有急性缺血性卒中，包括心源性脑梗死l 主要效益：减少早期复发和死亡风险（虽然其纯效益不够理想），而不是降低残疾和改善神经功能。l溶栓前使用阿司匹林是溶栓后sICH的可能危险因素非溶栓的所有急性缺血性卒中，应将尽早使用阿司匹林（160-325mg/d）视为抗血小板药物的基石。溶栓者，应在溶栓后24h开始使用。第53页/共65页2 2 早期抗血小板治疗早期抗血小板治疗 - 2)- 2)氯吡格雷单用氯吡格雷单用 l正式研究:Clopidogrel of loading dosage to treat acute ischaemic stroke in China（CLASS-CHINA）：ISRCTN07057952l入选标准：修订为动脉粥样硬化性脑梗死l08-2-28启动 在获得进一步证据前，除非研究，对所有急性缺血性卒中目前不推荐用氯吡格雷单用代替阿司匹林，即使是动脉粥样硬化性脑梗死。第54页/共65页2 2 早期抗血小板治疗早期抗血小板治疗- - 3)3)氯吡格雷氯吡格雷+ +阿司匹林联合应用阿司匹林联合应用 l在缺血性卒中研究领域的初步证据，FASTER和LOAD预研究、CARESS研究、MATCH及其亚组分析的提示l急性冠脉综合症/AMI的确凿证据：动脉粥样硬化事件l提示作为动脉粥样硬化性脑梗死中的动脉-动脉栓塞和栓子清除障碍，氯吡格雷+阿司匹林联合用药有潜在益处对动脉粥样硬化性脑梗死中明确为动脉-动脉栓塞和栓子清除障碍机制者，且非严重神经功能障碍和出血转换者，可以考虑氯吡格雷和阿司匹林的联合应用（7天后单用），推荐开展相应的临床研究，以获得充足的证据。第55页/共65页3 3 早期抗凝治疗早期抗凝治疗 - AHA2007推荐意见推荐意见(（III，A） l不推荐对急性缺血性卒中使用抗凝，以预防早期复发、防止恶化或改善预后。如果额外的证据表明超早期抗凝治疗心源性栓塞或大动脉粥样硬化性脑梗死有效，这个推荐可能改变。l不推荐用抗凝代替溶栓。l对中度和严重缺血性卒中，不推荐抗凝，因为增加严重ICH并发症（III, A). 对不溶栓的动脉粥样硬化性脑梗死，且非严重神经功能障碍和出血转换者，可以进一步开展超早期抗凝的的临床研究。对心源性栓塞，目前不推荐早期抗凝。第56页/共65页4 4 早期他汀治疗早期他汀治疗 l目前尚缺乏急性缺血性卒中使用他汀的充分证据l小规模临床及动物实验提示急性缺血性卒中他汀获益l有研究提示急性缺血性卒中中断他汀可能有害l从稳定斑块的角度，以及大量冠心病的临床研究，提示早期强化他汀对动脉粥样硬化性脑梗死的动脉-动脉栓塞及栓子清除障碍者可能更多获益 推荐对急性缺血性卒中早期使用他汀开展临床研究；对动脉粥样硬化性脑梗死，特别是动脉-动脉栓塞、栓子清除障碍型或其他伴易损斑块证据的动脉粥样硬化性脑梗死，建议尽早使用强化他汀。其他非心源性脑梗死，尽早按照二级预防策略开始使用他汀。 第57页/共65页5 5 扩容扩容/ /血浆稀释、诱导高血压治疗血浆稀释、诱导高血压治疗 对非溶栓的低血流动力机制（低灌注、栓子清除障碍）型脑梗死，在心脏情况允许的条件下，并排除严重梗死相关的脑水肿，可考虑早期扩容、药物诱导高血压的治疗，特别是低血压和正常血压者，推荐开展相应的临床研究。 第58页/共65页急性缺血性卒中合并血压增高者的早期干预总体上应该遵循目前指南的建议。对于低灌注、栓子清除障碍型脑梗死更不宜降压。开展急性缺血性卒中的降压临床研究，应建立在发病机制分型的基础上。6 6 早期高血压的干预早期高血压的干预 l 但是但是CHHIPS包含脑出血和脑梗死包含脑出血和脑梗死l 脑梗死和脑出血是截然不同的疾病，脑梗死和脑出血是截然不同的疾病，l 脑梗死本身的高度异质性是脑梗死本身的高度异质性是CISS的基础的基础l 从发病机制看，对低灌注、栓子清除障碍型脑梗从发病机制看，对低灌注、栓子清除障碍型脑梗死或者混合机制中伴低血流动力学改变，降压带死或者混合机制中伴低血流动力学改变，降压带来的后果将是灾难性的！这类病人可能需要扩容、来的后果将是灾难性的！这类病人可能需要扩容、升压升压! 第59页/共65页7 7 早期早期CEACEA或血管内介入或血管内介入 针对症状性颈动脉狭窄的早期针对症状性颈动脉狭窄的早期CEA或或 l基于基于2004年发表的对年发表的对ECST和和NASCET的汇总分析，的汇总分析，ESO2008给出症给出症状性狭窄的状性狭窄的CEA手术应尽量在发病手术应尽量在发病2周内的新推荐周内的新推荐 (II B) Lancet 2004, 363: 915924 l相关机制：动脉相关机制：动脉-动脉栓塞，或低血流动力学动脉栓塞，或低血流动力学 对于颈动脉症状性狭窄，可以早期选择对于颈动脉症状性狭窄，可以早期选择CEA；结合国内；结合国内CAS的相对优的相对优势，可以考虑势，可以考虑CAS代替代替CEA。但是超早期手术，仍需考虑整体效益。但是超早期手术，仍需考虑整体效益/风风险比。险比。 第60页/共65页7 7 早期早期CEACEA或血管内介入或血管内介入 针对症状性颅内动脉狭窄，导致低血流动力针对症状性颅内动脉狭窄，导致低血流动力学梗死，相关血管内成形学梗死，相关血管内成形/支架植入术支架植入术 l系列小规模、非随机对照实验提示其可行性、有效性和安全性系列小规模、非随机对照实验提示其可行性、有效性和安全性 ，并有研，并有研究与动脉溶栓相结合究与动脉溶栓相结合 对于颅内动脉症状性狭窄导致的低血流动力学梗对于颅内动脉症状性狭窄导致的低血流动力学梗死，可以早期选择颅内血管成形死，可以早期选择颅内血管成形/支架植入术，但支架植入术，但是尚缺乏相应的确凿证据。推荐开展相关临床研是尚缺乏相应的确凿证据。推荐开展相关临床研究。究。 第61页/共65页8 8 其他其他 明确其他特殊病因者，应该针对其病因给以相应的针对性治疗。明确原因但无法归类，或者混合发病机制者，应尽可能按照其更高危的原因/机制进行干预，充分考虑合并原因/合并机制可能带来的效益/风险比的变化。 第62页/共65页基于缺血性卒中的病因和发发病机制的特异性治疗疗缺血性卒中（Ischemic Stroke)动脉粥样硬化性动脉粥样硬化穿支闭塞阿司匹林他汀 动脉到动脉栓塞双重抗血小板强化他汀低灌注扩容急诊支架抗血小板栓子清除障碍扩容、支架强化他汀双重抗血小板混合型心源性小微血管病其他原因原因不明不能查明原因能够原因不能归类第63页/共65页基于病因/发病机制二级预防干预缺血性卒中（Ischemic Stroke)动脉粥样硬化性动脉粥样硬化穿支闭塞抗血小板（A/C)他汀(+)降压(+)动脉到动脉栓塞抗血小板(A+C/C)他汀(+)降压(+)低灌注抗血小板(C/A)他汀(+)降压(-)栓子清除障碍抗血小板(A+C/C)他汀(+)降压(-/+)混合型心源性华发林(+)小微血管病抗血小板(A/C)他汀(+)降压(+)其他原因原因不明不能查明原因能够原因不能归类第64页/共65页
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