尿路感染临床路径精编版

尿路感染临床路径（ 2016 年版）一、尿路感染临床路径标准流程（一）适用对象。第一诊断为尿路感染（ICD-10 ： N39.001）（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著或修订的临床诊疗指南 - 肾脏病学分册1. 症状、体征急性膀胱炎可有膀胱刺激症状，急性肾盂肾炎时常同时伴有寒战、发热、腰痛、肋脊角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛。2. 辅助检查（ 1）尿培养（ 2）尿常规检查（三）治疗方案的选择。1. 根据中华医学会肾脏病学分会编著或修订的临床诊疗指南 - 肾脏病学分册进行治疗。2. 选用对致病菌敏感的药物，必要时联合用药，足够疗程，预防或治疗败血症。3. 对症及支持治疗。14. 纠正易患因素。（四）标准住院日为3-15 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10 ： N39.001 疾病编码2. 患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）住院后完善检查。1. 必需的检查项目（ 1）血常规、尿常规、大便常规、尿培养（ 2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血（ 3）泌尿系 B 超、胸片、心电图2. 根据患者情况，必要时检查：（ 1）残余尿超声、腹部 CT、静脉肾盂造影（ IVP）、血培养、降钙素原、血沉、尿找抗酸杆菌等（对反复发作的尿路感染，应注意除外尿路复杂因素和系统性疾病）（ 2）女性必要时需进行妇科检查（七）选择用药。抗生素治疗：选用对致病菌敏感、抗菌药在尿及肾内浓度高（宜选用杀菌剂）、肾毒性小的抗菌药，严重感染时联合用药。疗程一般为3-15 天（根据感染部位不同疗程不同）。血培养阳性者疗程可适当延长。2（八）出院标准。1. 临床症状消失2. 尿常规正常3. 尿培养阴性（九）变异及原因分析。1. 新出现其他系统合并症，需要住院治疗2. 肾周围脓肿等感染3二、临床路径表单适用对象 : 第一诊断为尿路感染（ TCD编码 :BNS070， ICD-10编码 :N39.001 ）患者姓名 :性别 :年龄 :住院号 :住院日期 :年月日出院日期 :年月日标准住院日：3-15 天时间住院第 1 天（急诊室或门诊到病房）住院第 2天住院第 3-7 天 询问病史与体格检查（临床表现、 主治医师查房， 书写上级医师 主任医师查房， 书写上级体格检查）查房记录医师查房记录主 完善病历 评价全身功能状态 测体温， 评价全身功能状 医患沟通，交待病情 评估辅助检查结果态要 监测并管理体温（必要时降温） 防治并发症 根据尿培养结果继续给诊 完善相关辅助检查 根据初步的检查结果制订下予抗感染及对症支持治疗 根据情况给予抗感染及对症支持一步诊疗计划疗工治疗 申请必要的相关科室会诊作长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 感染内科疾病护理常规 感染内科疾病护理常规 感染内科疾病护理常规 一/ 二级护理 一/ 二级护理 一/ 二级护理 普食 普食 普食 监测生命体征 监测生命体征 监测生命体征 经验性推荐喹诺酮类或头孢类药 基础疾病用药 基础疾病用药物，如有病原学依据则根据病原学 依据病情下达 依据病情下达酌情选择临时医嘱：临时医嘱： 依据病情下达 复查异常化验结果 复查异常化验结果临时医嘱： 根据病情变化下医嘱 根据病情变化下医嘱 血常规、 尿常规、 大便常规、 血沉 复查尿常规、尿培养、血 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、培养（酌情）凝血功能、感染性疾病筛查 （酌情）重 泌尿系 B 超、胸 CT 或胸片、心电图点 根据病情下达病危通知医 尿培养（应用抗菌药物之前留取标嘱本）、血培养（酌情）、降钙素原 必要时检查： 残余尿超声、 静脉肾盂造影（ IVP）、腹部 CT、尿找抗酸杆菌4 入院宣教及护理评估主要 正确执行医嘱护理 观察患者病情变化工作 监测与管理体温 作好各项护理记录无 有，原因：病情1.2.变异3.记录4.5.护士签名医师签名时间第 8-13 天各级医生查房 评估辅助检查结果主 评价全身功能状态要 继续抗感染及对症支持治疗诊 继续防治并发症疗 必要时相关科室会诊工作长期医嘱：感染内科疾病护理常规一/二级护理普食基础疾病用药重依据病情下达点临时医嘱：医异常检查复查嘱复查血常规、肾功能、血糖、电解质复查尿常规、尿培养，根据情况复查血培养依据病情需要下达正确执行医嘱主要观察患者病情变化护理工作正确执行医嘱 观察患者病情变化 监测与管理体温 作好各项护理记录无有，原因：1.2.3.4.5.第 14天 各级医生查房 评估辅助检查结果 评价全身功能状态 继续抗感染及对症支持治疗 继续防治并发症 必要时相关科室会诊长期医嘱： 感染内科疾病护理常规 根据情况调整护理级别 普食基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：异常检查复查正确执行医嘱观察患者病情变化正确执行医嘱 观察患者病情变化 监测与管理体温 作好各项护理记录无有，原因：1.2.3.4.5.出院日向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健患者办理出院手续，出院出院医嘱：通知出院依据病情给予出院带药及建议出院带药其他危险因素处理随诊建议：出院后 2周出院带药服用指导特殊护理指导告知复诊时间和地点交待常见的药物不良反应嘱其定期门诊复诊5无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：病情1.1.1.变异2.2.2.记录3.3.3.4.4.4.护士签名医师签名6