调查表2-3医疗机构调查表

调查表 2：医院基本情况调查表医疗机构代码： 42016921 6调查日期： 2012_年 3_月 30_日1. 医院基本情况1.1 医院全称：湖北省荆州市第三人民医院；1.2 医院等级： _1_1一级医院， 2 二级医院， 3 三级医院， 4 其他；1.3 医院类别： _1_1综合医院， 2 专科医院， 3 中医院，4保健院， 5 其他；1.4 床位数（张）：_730_； 1.5 年出院人次： _19361_；1.6 年门、急诊人次：_369724_；1.7 职工人数（人）：_866_；医生人数（人）： 288_，护理人员数（人）： 360_人，其他卫技人员数： _83 人。2. 医院感染管理科基本情况2.1 医院感染管理组织是否建立：_1_1 是， 2 否；2.2 医院感染管理科组织结构：医院感染管理委员会、医院感染控制科、科室医院感染监控员3.医院感染科工作人员情况：序姓名性别年龄职称职务学历工作去年参加消毒院感培训次数号年 限国家级省级市及以下1张爱萍女50主任主任大专30111护师2杨琼女48主任副主大专26111护师任3陈燕女47主管干事大专2511护师调查人员： _张爱萍审核人员： _注：机构代码为国家统一组织机构代码；调查表 3医院重点科室及设施基本情况调查表医疗机构代码： 42016921 6调查日期： 2012_年 3_月 30_日1. 医院消毒供应中心 (CSSD)基本情况1.1 CSSD 是否集中： _2_ 1 是， 2 否。1.2 布局是否合理： _2_ 1 是， 2 否。1.3 CSSD 是否接近手术室： _2_ 1 是， 2 否。1.4 CSSD 是否与手术室有物品专用传递通道：_2_ 1 是， 2 否。1.5 医疗器械去污染的程序及所占比例：1.5.1消毒 清洗 灭菌，所占比例%；1.5.2清洗 消毒 灭菌，所占比例%；1.5.3清洗 消毒，所占比例10%；1.5.4清洗 灭菌，所占比例90%；1.6 医疗器械清洗方法及所占比例：1.6.1手工清洗所占比例：80%；1.6.2机器清洗所占比例：20%；1.7 CSSD 洗涤用水的种类 （多选）：_1_1 自来水， 2 软化水， 3 去离子水， 4 蒸馏水。去离子水是否定期监测电导率_ 1 是， 2 否。1.8 CSSD 是否有以下包装材料：硬质容器： _1_ 1 是， 2 否；一次性医用皱纹纸： _2_ 1 是， 2 否；纸塑袋： _1_ 1 是， 2 否；纸袋： _2_ 1 是， 2 否；无纺布： _2_ 1 是， 2 否；纺织品（布）：_1_ 1 是， 2 否；使用前是否进行高温洗涤/脱脂去浆处理： _1_ 1 是， 2 否；平均使用寿命： _60_次；1.9 消毒灭菌监测材料是否有卫生部消毒产品卫生许可批件：_1_ 1 是， 2 否。2. 灭菌设备基本情况（包括全院）灭菌器名称容积使用启用监测方法监测周期型号灭菌物品的种类(L)科室日期注： 1.包括全院所有各种灭菌器械，名称包括灭菌器商标名商品名。2.可另附页。3. 感染性疾病科基本情况3.1 感染性疾病科病房：是否按病种划分区域： _1_ 1 是， 2 否；是否有负压病房： _2_ 1 是， 2 否；是否有空气处理设备： _ 1_ 1 是， 2 否。手卫生设施：是否有非手触式水龙头：_ 2_ 1是， 2 否；洗手用品的种类： _2_1 香（肥）皂， 2 洗手液， 3 其他；干手用品种类： _2_1 毛巾， 2 一次性纸巾， 3 自动风干机， 4 其他；是否有速干手消毒剂： _1_ 1 是， 2 否。3.2 肠道门诊基本情况：是否专职： _1_ 1 是， 2 否；是否专室： _1_ 1 是， 2 否；是否专厕：_1_ 1 是， 2 否。手卫生设施：是否有非手触式水龙头：_2_ 1 是， 2 否；洗手用品的种类： _1_2_1 香（肥）皂， 2 洗手液， 3 其他；干手用品种类： _1_2_1 毛巾， 2 一次性纸巾， 3 自动风干机， 4 其他；是否有速干手消毒剂： _1_ 1 是， 2 否。3.3 发热门诊基本情况：是否有空气处理设备： _1_ 1 是， 2 否。手卫生设施：是否有非手触式水龙头：_2_ 1 是， 2 否；洗手用品的种类： _2_1香（肥）皂， 2 洗手液， 3 其他；干手用品种类： _2_1 毛巾， 2 一次性纸巾， 3 自动风干机， 4 其他；是否有速干手消毒剂： _1_ 1 是， 2 否。4. 内镜室基本情况4.1 内镜总数 (件)：_ ；其中消化内镜数 (件)： _；呼吸道内镜数 (件 )： _。4.2 设置情况：是否有独立清洗消毒室：_ 1 是， 2 否；是否有内镜保存柜： _1 是， 2 否；是否有通风设施： _ 1 是， 2 否；4.3 是否有清洗消毒记录： _ 1 是， 2 否。4.4 清洗消毒设备设施：是否有专用流动水清洗消毒槽：_ 1 是， 2 否；清洗消毒槽数量： _个；是否有负压吸引器： _ 1 是， 2 否；是否有超声清洗器： _ 1 是， 2 否；是否有高压水枪： _ 1 是， 2 否；是否有干燥设备： _ 1 是， 2 否。4.5 工作人员情况（包括内镜消毒人员） ：工作人员数量： _人，医师数 _人，护士数 _人，技师数 _人，专职内镜消毒员数 _人。专（兼）职内镜清洗消毒员基本情况：序工作历年参加消毒培训次数姓名性别年龄职称岗位学历号年 限国家级省级市及以下注：岗位1 专职， 2 兼职。5. 手术室基本情况5.1 手术室总数量： _间，百级手术室数量： _间，千级手术室数量：_间，万级手术室数量： _间，普通手术室数量： _间。5.2 是否有独立的清洗消毒供应室（部） ：_1 是， 2 否；6. 重症监护室基本情况6.1 ICU 病房数： _间；负压 ICU 病房数： _间；洁净 ICU 病房数：_间，洁净度级别： _。69.2 工作人员数量： _人，医师数 _人，护士数 _人，技师数 _人。6.3 手卫生设施：是否有非手触式水龙头：_ 1 是， 2 否；洗手用品的种类： _1 香（肥）皂， 2 洗手液， 3 其他；干手用品种类： _1 毛巾， 2 一次性纸巾， 3 自动风干机， 4 其他；是否有速干手消毒剂： _ 1 是， 2 否。7. 口腔科基本情况7.1口腔诊疗区域和清洗消毒区域是否分开：_ 1 是， 2 否；7.2牙科综合治疗台数量： _台；7.3口腔科用水是否单独供应： _ 1 是，2 否；7.4口腔科用水是否有过滤处理设备：_ 1 是， 2 否；7.5口腔科用水管路是否定期消毒：_ 1是，2否。7.6手卫生设施：是否有非手触式水龙头：_ 1 是， 2 否；洗手用品的种类： _1 香（肥）皂， 2 洗手液， 3 其他；干手用品种类： _1 毛巾， 2 一次性纸巾， 3 自动风干机， 4 其他；是否有速干手消毒剂： _ 1 是， 2 否。8. 血液透析室基本情况8.1 血液透析机数量： _台；8.2 是否设有隔离透析治疗间（区） ：_ 1 是， 2 否。8.3 调查当季度最高日接诊病人数：_人次；8.4 工作人员数量： _人，医师数 _人，护士数 _人，技师数 _人，血液透析器专（兼）职复用工作人员数_人。8.5 血液透析机消毒方式：8.4.1消毒剂名称： _；8.4.2消毒剂主要有效成分： _；8.4.3消毒剂主要有效成分使用浓度： _；8.4.4消毒时间： _min；8.5 血液透析器是否复用： _ 1是， 2否；8.5.1是否设置有复用间： _ 1是， 2否；8.5.2是否定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度：_ 1 是， 2 否；8.5.3复用用水细菌检测周期： _天；8.5.4复用用水内毒素检测周期： _天；8.6 复用透析器清洗消毒方式：血液透析器复用程序： _ 1 半自动复用程序， 2 自动复用程序；复用透析器消毒剂名称：_；主要杀菌有效成分 _；消毒剂主要有效成分使用浓度：_；消毒时间： _min；是否进行残留消毒剂的检测：_ 1 是， 2 否。9. 集中空调通风系统9.1是否进行过集中空调通风系统的卫生学评价： _ 1 是， 2 否。9.2新风口是否远离建筑物的排风口、开放式冷却塔和其他污染源：_ 1是，2 否。9.3新风口是否设置防护网和初效过滤器： _ 1 是， 2 否。9.4是否有空气净化消毒装置： _ 1 是， 2 否。9.5开放式冷却塔每年清洗不少于一次： _ 1 是， 2 否。9.6空气过滤网、过滤器和净化器等每六个月检查或更换一次：_ 1 是，2 否。9.7空气处理机组、表冷器、加热（湿）器、冷凝水盘等每年清洗：_ 1是，2 否。调查人员： _审核人员： _那是心与心的交汇，是相视的莞尔一笑，是一杯饮了半盏的酒，沉香在喉，甜润在心。红尘中，我们会相遇一些人，一些事，跌跌撞撞里，逐渐懂得了这世界，懂得如何经营自己的内心，使它柔韧，更适应这风雨征途，而不会在过往的错失里纠结懊悔一生。时光若水，趟过岁月的河，那些旧日情怀，或温暖或痛楚，总会在心中烙下深深浅浅的痕。生命是一座时光驿站，人们在那里来来去去。一些人若长亭古道边的萋萋芳草，沦为泛泛之交；一些人却像深山断崖边的幽兰，只一株，便会馨香满谷。人生，唯有品格心性相似的人，才可以在锦瑟华年里相遇相知，互为欣赏，互为懂得，并沉淀下来，做一生的朋友。试问，你的生命里，有无来过这样一个人呢？张爱玲说 “因为懂得，所以慈悲”.于千万人群中，遇见你要遇见的人，没有早一步，也没有晚一步，四目相对，只淡淡的问候一句：哦！原来你也在这里，这便足够。世间最近与最遥远的距离，来自于心灵与心灵。相遇了，可以彼此陌生，人在咫尺心在天涯，也可初见如旧，眼光交汇的那一刻，抵得人间万般暖。