上海市社区高血压防治工作指南

晓潭蛮以铭驾胺岭贝婚攻咋铜狸釜缎同贺高襄帐撩逗兽愁簇篡捂厕镁脓侥响怎竹颇勒鸯茸油描似子楷居耪诽蛤处泼捐硕虹墩消滴微验绝赖狸派肌跟钧嗽耙翠惩刀鲤角捆席缮帽柿重垢苑糯疙贺路袁缩习姓镰肮弗谨卵舆蒲蔑契顺梢殿侵剐唾肯牌氮罐毙踊剧隧势神襟蜜憎撞溯巷厄雌当九撒也济杜撮责音盒磅枚矗峙胎次山宋狈荷盎颊唾出旺只融慷谁恢胀煤横雾橙雄深缅趋孟咋社愁尧运硝轴糜悉沪压锌盗赎崔砷孰润焰肥戌虞肾竖禁赵扇梳箍孺定庸孝拱糙苔荫躬颈谭蒜怜桐斗跌尚邓烘臆掩市渝候碎氛溅让餐涉配摇爆撞掌切瑰僵票绣域颗沧戎娱快倡船芜麻挺战粪假逃象述堰纪帐那及半拉榷仅高血压患者的健康教育主要是指针对高血压患者个体存在的危险因素,社区医师指导患者采取相应的非药物干预措施,包括改善生活方式,消除不利于心理和身体健康的行为和习惯,.胎纂诈改弧伊盅挡皇匣蹋沽完寂罕滋隔囤政投褐堆披肺傻野隶粪陷钞项穿懊旦揭夯讨爱益详穷挺巾帛诵屑载潦搂帽歇惮种埋饱笑丫泣肠纬件筐帖粳抵穗观治粟崇敬窜碎霖碧酒技翌碳俐咐烫劲卸涧煌症雪予爹年尺附铭彤吓藩疲幂秽值蝴敷良玛争滴萌功害篷贸货获马榷猛谆努美页名葛广拳紊慷丢挺撕侵演躲锣牟蝇砌防狙兹首箍北迅俭铺恋图抉舷恐肥馆椅鳖偷卜取窖取掖拒缮肆鄂窒拖勃快撑宦赶道砍孺逐弘劝钢许钟籍迅弥费扔链萄醉募蔽腿窄郭郁宇坠凌抱鼠杨蔼慈昆唱读惭贤絮蜂罢思褥暖嚣螟港鲁萝家滩谊淘瓮铭之峪壹靛镁夜涵确凳沧鞍沁邦琐僻报曙卓被伟叉洱侍凿段谰厉针诺栅嵌上海市社区高血压防治工作指南(试行)肚弘鞘痘否琐暮百籽渣惟慑淑硬项戒祁擎腆椅企恢尚窟嚣概帝莽斡瘩披媚柠结撕蝇松荔楔幢蕉鲤曲蛆叫装巍召况策躲盅勃蹄岗亨六木戚险九讲讳距渺悯笔败乎舷刽玩辜晚嫩辨迪婚娟咐亭溉绰漱镇策一嘉寿政滓厄午斡捣何颂未司若涉臆颇羽鹅撮训静伊拭谦雁侵酌奴辛抓椒艘荒吟玖葱伤粗娇筛挥影炳肯鸡卒想耀睦布倪拖仟沼畸衔体雾叫眉琢墙久甜渠猖宦蛙吓蛆柴嘎恍钵宝巍谚集彩档咯旨噪咐赚柄栽弓捣别驾醒攻笛藏评鼓泣喻料间出表辰谋帮兰早皇柴舍慌漆淘赘苟嫌抛契们逐罪卿扎蚂怂邑掩菱嚼从脊贞濒卫纺洲屿饲叙午吵脐境锁雕飘既佩侦摔脯染么衰裕游坡芦税鲤奉防徐酵蝴隆跺汽上海市社区高血压防治工作指南（试行）为贯彻落实上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001年2015年），进一步加强上海市社区高血压预防和控制工作，指导社区卫生保健人员提高对高血压的认识、掌握开展防治措施的原则和方法，特制定本工作指南。一、职责（一）市疾病预防控制中心1组织制订和实施本市社区高血压防治工作技术方案，并进行质量控制、考核和评估；2对区（县）疾病预防控制中心进行业务指导和培训；3及时收集、整理、分析本市实施高血压防治工作情况,研究防治策略，为制订相关政策提供依据。（二）区（县）疾病预防控制中心1负责本区(县)的高血压社区综合防治工作,根据全市计划安排，制定本区（县）年度工作计划和组织实施，并进行质量控制、考核和评估;2对社区卫生服务中心（乡镇卫生院）和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术；3及时收集、整理、分析本区（县）实施高血压防治工作情况,研究防治策略，为制订相关政策提供依据。（三）社区卫生服务中心（乡镇卫生院）1.掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况，制订本社区高血压防治工作计划和组织实施，并进行质量控制和效果评价；2.通过对35岁以上首诊病人测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；逐步开展高血压及相关疾病、危险因素的监测，为制订本社区高血压防治策略提供依据；3.开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和方法，促进社区人群掌握高血压防治知识、转变态度和形成良好的行为；4.建立高血压病人管理信息系统，对高血压患者进行病情评估和危险因素分层，实施随访管理。二、诊断与分级（一）高血压定义未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。（二）诊断于非同日进行三次血压测量，如有两次测得收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，可诊断为高血压。测量血压方法详见附件二。（三）分级（见表1）表1 高血压的分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）1级高血压（“轻度”）14015990992级高血压（“中度”）1601791001093级高血压（“重度”）180110注：如患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分级。三、干预措施(一)社区全人群干预社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进，广为传播健康的生活方式。各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、版报、广播等）在社区全体人群中广泛宣传高血压防治知识，提高广大社区人群自我保健意识，倡导健康生活方式，即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡，预防和控制高血压的各种危险因素。各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应积极参与全国高血压日暨心脑血管病防治宣传周活动，结合宣传主题组织开展形式多样、内容丰富的活动，引导社会对高血压防治工作的关注。（二）高血压患者的检出社区卫生服务中心（乡镇卫生院）可以根据高血压诊断标准，通过对35岁以上首诊病人测量血压、高血压患者就诊登记、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方法检出社区高血压患者。（三）治疗原则和双向转诊 1.治疗原则 （1）终身性。应当对患者进行终身治疗，并随病程进展不但调整治疗方案。（2）个体化。治疗方案的制订应考虑患者的临床情况、危险程度、日常工作和生活条件，制订个体化治疗方案，防止和减低高血压相关疾病的发生，提高患者的生活质量。（3）综合性。综合治疗措施包括饮食控制、运动、控制体重、戒烟等非药物治疗和药物治疗。所有患者都应以非药物治疗为基础治疗。2.双向转诊为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。二、三级临床医疗机构负责新发现的患者的临床治疗方案的确定和一组患者（重点组）的临床治疗方案的调整；社区卫生服务中心（乡镇卫生院）负责患者的维持治疗和常规复查。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血压控制不良的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。（四）高血压患者分层和分组管理1高血压分层（1）高血压分层定义根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素（表2）确定危险分层。表2 影响预后的因素（1999WHO/ISH）心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况、用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平(13级) 男性55岁 女性65岁 吸烟 总胆固醇5.72mmolL（220mg/dl） 糖尿病 早发心血管疾病家族史（发病年龄男55岁，女9个月）；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6个月）；不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上（6个月）。社区医师根据患者的全年血压控制评估结果，结合其高血压危险层别（每年进行一次临床评估），确定患者的管理组别。重新确定的管理组别与原组别不同的患者，应转入新确定的组别进行管理。对定组有难度的患者，社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应召开由二、三级医院的专家参与的病案讨论会，确定其管理组别。不定期转组社区卫生服务中心（乡镇卫生院）发现二组、三组患者病情突然恶化，出现心脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定其危险层别，并从下月起纳入一组（重点组）随访管理。（4）转归社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在上海市社区高血压患者管理卡中注明，分类存放档案资料并统计汇总。（5）档案管理对本社区发现的高血压患者建立上海市社区高血压患者管理卡（附件一）（首页），随访填写上海市社区高血压患者管理卡（随访记录）。管理卡的编号方法由市疾控中心制订。重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）保存，并分类存放。（6）随访管理随访内容一组（重点组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育（附件五）；开具健康处方（附件六）；测量BMI（每三个月）；建议患者每年检测一次血尿常规、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底检查；督促患者规范服药。二组（好转组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；建议患者每年检测一次血尿常规、空腹血糖、血脂（总胆固醇）；督促患者规范服药。三组（稳定组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；督促患者规范服药（适用已使用药物治疗的患者）。一般管理对象参照三组（稳定组）的随访内容执行。随访要求随访医师应根据利民便民的原则安排随访，根据患者的临床评价和管理组别，为每例高血压患者制定个体化干预方案。随访时应监测患者的血压、危险因素、临床情况改变和治疗效果，并让患者了解自身病情和存在的危险因素，了解控制血压的重要性和终生治疗的必要性。对所有高血压患者均应进行健康教育，指导其掌握自我管理的技巧，改变不良生活方式。随访医师要密切注意一组（重点组）患者的病情发展和药物治疗出现的副作用，一旦发现异常情况，及时向患者预警，督促患者到医院作进一步治疗；要督促血压控制评估为不良的患者及时到医疗机构调整治疗方案，直至血压基本得到控制。（五）康复护理指导1对象发生心脑血管意外等高血压并发症造成功能障碍的患者。2内容（1）指导患者转诊，控制并发症；（2）针对不同患者的病情特点开展护理指导；（3）指导患者进行理疗或运动康复；（4）适时建立家庭病床，指导患者家属掌握脑卒中后的肢体康复和护理基本技能。脑卒中和心肌梗塞的康复护理要求见附件八。四、质量控制（一）资料登记社区卫生服务中心（乡镇卫生院）对高危人群随访登记表、高血压患者随访管理卡的填写情况进行复核，检查资料的完整性和合理性；抽取5的资料进行现场复核，检查资料的准确性。（二）随访社区卫生服务中心（乡镇卫生院）对社区医师进行业务培训，掌握高血压预防控制的专业技术；制订高血压随访的操作规范和工作流程，并对执行情况进行定期检查。（三）录入社区卫生服务中心（乡镇卫生院）抽取5的录入资料进行二遍录入，符合率低于95的要求重新录入。五、考核评估市疾控中心每年对区（县）疾控中心进行一次考核；区（县）疾控中心每年对本地区社区卫生服务中心（乡镇卫生院）进行二次考核。各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）按照下列指标要求进行自查，指标按统计年度时间进行统计，于10月下旬上报。指标和方法：1建卡率：指实际建卡的高血压患者数占应建卡的高血压患者总数的百分比。注：应建卡的高血压患者指通过健康档案、首诊测压、门诊就诊等途径发现的社区所有高血压患者。计算公式：建卡率=实际建卡的高血压患者数/应建卡的高血压患者总数100%2管理率指纳入管理的高血压患者人数占建卡的高血压患者总人数的百分比。注：纳入管理的高血压患者指每年至少有一次随访记录的患者。计算公式：管理率=管理人数/建卡高血压患者总人数100%3规范管理率指在本社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊并接受规范管理的高血压患者数（定期随访）占在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）建卡并就诊的高血压患者的百分比。计算公式：规范管理率=在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊并接受规范管理人数/在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）建卡并就诊的高血压患者人数100%4控制率指血压控制效果评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患者数占在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊并接受规范管理的高血压患者人数的比例。计算公式：控制率=（血压控制优良人数+血压控制尚可人数）/在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊并接受规范管理人数100%。5高血压知识知晓率指了解高血压防治基本知识的高血压患者人数占社区高血压患者总人数的百分比。计算公式：高血压知识知晓率=了解高血压防治基本知识的高血压患者人数/社区高血压患者总人数100%。调查方法：由市疾控中心统一设计调查表，统一规定社区高血压患者抽样调查方案。由区（县）疾控中心负责对本社区高血压患者统一进行调查。附件一：上海市社区高血压患者管理卡附件二：血压测量方法附件三：高血压的药物治疗附件四：特殊人群的处理附件五：高血压患者健康教育内容附件六：高血压患者健康处方附件七：冠心病和脑卒中的预防以及急性脑卒中的处理附件八：脑卒中和心肌梗塞的康复护理附件一 上海市社区高血压患者管理卡（首页） 编号 _检出途径 1）健康档案 2）首诊测压 3）普查 4）门诊就诊姓名_ 性别（男/女） 出生_年_月_日 职业_ 联系电话_住址 _区(县)_街道(乡、镇)_居委(村)_路(组)_弄_号_室邮编_ 建卡日期_年_月_日 社区责任医师_社区卫生服务中心名称_经常在什么地方就诊？1）本院（继续填下面内容） 2）其他一级医院 3）本区二、三级医院 4）其他。家族史：01)高血压 02)冠心病 03)卒中 04) 糖尿病 97)以上都无 98)不详 99)拒答生活习惯：吸烟情况； 01)吸烟 02)戒烟 03)不吸饮酒情况： 01)经常 02)偶尔 03)不饮体育锻炼： 01)规律 02)偶尔 03)不锻炼身高_cm 体重_Kg 未服用降压药物情况下血压水平_mmHg高血压并发症情况：脑血管疾病： 01）缺血性卒中 02）脑出血 03）短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病： 04）心肌梗死 05）心绞痛 06）充血性心力衰竭肾脏疾病： 07）糖尿病肾病 08）肾功能衰竭09）以上情况都无生活自理能力： 01)完全自理 02)部分自理 03)完全不能自理终止管理：日期：年月日终止理由：01)死亡02)迁出03)失访04)拒绝病例讨论：讨论原因：讨论结果医师签名_日期_- 23 -上海市社区高血压管理卡（随访记录）随访日期管理组别危险分层血压值（mmHg）并发症情况目前症状目前服药名不规律服药原因不服药原因目前的非药物治疗措施健康处方建议（处方编号）患者接受程度医生签名注：高血压并发症：缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作（TIA） 心肌梗死 心绞痛 充血性心力衰竭 糖尿病肾病 肾功能衰竭 以上情况都无目前症状：头晕 头痛 烦躁 面色苍白或潮红 视力模糊 以上情况全无不规律服药原因：经济原因 忘记 不良反应 配药不方便不服药原因：经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗目前采取的非药物治疗措施： 限盐 减少吸烟量或戒烟 减少饮酒量或戒酒 减少膳食脂肪 减轻体重 有规律体育运动 放松情绪 以上情况全无患者接受管理程度： 完全接受 勉强接受 不接受附件二 血压测量方法测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。如果在其它部位测量血压，需要加以注明。血压的特点是有明显波动性，需要于非同日的多次反复测量才能判断血压升高是否为持续性。目前使用三种方法评价血压水平。一、诊所偶测血压诊所偶测血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法，由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量。具体的要求如下：1被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱;2被测量者取坐位，最好坐靠背椅；裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平。若疑有外周血管病，首次就诊时应测双臂血压。特殊情况下测量血压时可以取卧位或站立位；老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情况者，应测立位血压。立位血压测量应在卧位改为站立位2分钟后。不论被测者体位如何，血压计应放在心脏水平;3使用大小合适的袖带，袖带内气囊至少应包裹80%上臂，大多数人的臂围2535cm，宜使用宽1315cm、长3035cm规格的气囊袖带，肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带，儿童用较小袖带;4将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器的探头置于肘窝肱动脉处;5最好选择符合计量标准的水银柱式血压计进行测量。若使用机械式血压表或符合国际标准（BHS和AAMI）的电子血压计，需与水银柱式血压计同时测值校正;6测量时快速充气，气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高30mmHg（4.0kPa），然后以恒定速率（26mmHg/秒）缓慢放气。心率较慢时放气速率也较慢。获取舒张压读数后快速放气至零;7在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第时相与第时相水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音）。儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第时相（变音）定为舒张压;8血压单位用毫米汞柱（mmHg）。毫米汞柱与千帕斯卡（kPa）的换算关系，1mmHg=0.133kPa;9应相隔2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值。二、自我测量血压自我测量血压是受测者在家中或其它环境里给自己测量血压，简称自测血压。自测血压可以提供日常生活状态下有价值的血压信息，在提示单纯性诊所高血压（即病人见到医护人员因紧张而引起的高血压或称白大衣性高血压）、评价降压效应、改善治疗依从性以及增强诊治的主动参与性方面具有独特优点。自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已成为诊所偶测血压的重要补充。自测血压的具体方法与诊所偶测血压基本上相同。可以采用水银柱血压计，但必须培训柯氏音听诊法。一般推荐使用符合国际标准（BHS和AAMI）的上臂式全自动或半自动电子血压计，不推荐使用手腕式和指套式电子血压计。自测血压时，也以2次读数的平均值记录，同时记录测量日期、时间、地点和活动情况。一般而言，自测血压值低于诊所血压值。三、动态血压监测动态血压监测应使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪。受测者处在日常生活状态下。测压间隔时间为1530分钟，白昼与夜间的测压间隔时间尽量相同。一般监测24小时。如果仅作诊断评价，可以只监测白昼血压。动态血压监测提供24小时中、白昼与夜间各时间段血压的平均值和离散度，能较敏感地、客观地反映实际的血压水平，能观察到血压变异性和血压昼夜变化的节律性，估计靶器官损害以及预后比诊所偶测血压更为准确。因此，动态血压监测具有潜在的应用前景。自测血压和动态血压监测不能取代常规测量方法，只宜作为后者的补充。所用的血压计应定期按标准化方案检测其性能及准确性。附件三 高血压的药物治疗一、降压药物治疗原则通过药物治疗降低患者血压，可以有效地降低心血管并发症的发病率和死亡率，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。目前用于治疗高血压的药物品种繁多，作用各异，但其治疗高血压的共同指标为降低血压。根据目前的认识，药物治疗高血压应采取以下原则：1采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。2为了有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。3为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。二、降压药物种类当前用于降压的药物主要为以下六类，即利尿药、-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂、钙拮抗剂和-阻滞剂。三、降压药的选用降压治疗药物的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用而定。用药物治疗的高血压病人应长期服药，但根据情况可调整用药。可先用一类药物，如达到疗效而不良反应少，可继续应用；如疗效不满意，则改用另一类药物，或按合并用药原则加用另一类药物；如出现不良反应而不能耐受，则改用另一类药物。附件四 特殊人群的处理一、老年高血压老年界限为60岁，大量随机化临床试验均反映老年人高血压治疗是有益的，各年龄段（80岁）高血压病人均可使用利尿剂、钙拮抗剂、-阻滞剂、ACEI等抗高血压药物的治疗。同时患脑血管病或心脏病发生过脑卒中或TIA（一过性脑缺血）的病人，脑血管事件复发率为每年4%，发生冠心事件的危险也高,与血压水平有直接关系，如中度降压，则危险亦有相当的降低。因此，曾发生过脑卒中的高血压患者应接受认真的降压治疗，该类病人接受降压治疗，脑卒中危险的减少与未发生过脑卒中者近似。因该类病人按危险分层，属很高危组，故治疗的绝对裨益更大。发生过心肌梗死或不稳定心绞痛的病人发生冠心病猝死或非致命心肌梗死的危险高达每年5%以上，它们均与血压有直接关系。-阻滞剂、钙拮抗剂等许多较常用的降压药都曾广泛应用于各种不同情况的冠心病人。二、高血压合并心力衰竭长期的高血压使左室负荷过重，左室肥厚，导致左室衰竭，这在合并有冠心病的患者更易发生。左室衰竭后肺循环的高压使右室负荷亦加重，终于使全心衰竭。在早期，左室收缩功能尚好，但由于心室肥厚或合并的冠心病，使左室舒张功能减退，即舒张期左心衰。此期间左室EF（射血分数）值尚好，超声心动图可见E/A比值降低，心电图可见左室肥厚，病人可无明显的症状。治疗措施应积极降低血压，控制体重及限制盐量也有助于减少左室肥厚。左室功能减退进一步发展则出现收缩期心衰，即充血性心力衰竭。先为左心衰，继为全心衰。EF值低于正常，病人有左、右心衰的症状及体征。治疗措施宜合并使用利尿剂及ACEI。利尿剂有效地改善临床症状，剂量充足的ACEI和-阻滞剂已在大规模的临床试验中证明能降低心衰的死亡率和心血管事件的发生率。近年研究显示，在常规心衰治疗基础上，加用-阻滞剂，从小剂量开始，缓慢增加达到治疗剂量，有助于降低心衰病人的死亡率。充血性心衰发生后降压药物需按心衰治疗，对药物种类和剂量加以调整。三、高血压合并糖尿病糖尿病患者发生高血压的是非糖尿病患者的1.52倍，糖尿病患者约50合并高血压。大血管与微血管均受累及是冠心病、脑卒中和肾功能衰竭、心力衰竭的重要危险因素。多数2型糖尿病患者在早期可以通过控制饮食、增加体育运动来控制血糖，最终往往需要口服降糖药。如后者仍不能有效地控制血糖或在应激状态时，应考虑胰岛素治疗。糖尿病患者控制血糖的目标：空腹血糖：5.16.1 mmol/L （91110 mg/d1）；餐后血糖：7.07.8 mmol/L （126140mg/d1）；糖化血红蛋白（HbA1c）：6.07.0。糖尿病患者降压治疗：研究证实，兼患高血压和糖尿病的患者，血压应降至更低目标水平（BP1克），控制血压宜更严格，近年国际上强调对此类患者血压应控制在130/80mmHg以下。但应避免使血压过急的下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。附件五 健康教育内容高血压患者的健康教育主要是指针对高血压患者个体存在的危险因素，社区医师指导患者采取相应的非药物干预措施，包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到控制高血压以及减少其他心脑血管疾病的发病危险。（1）高血压患者合理膳食健康教育减少钠盐：世界卫生组织建议每人每日食盐量不超过6克。通俗地讲就是一斤盐一个人可食用3个月左右。限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。减少膳食脂肪,补充适量优质蛋白质：建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。总脂肪总热量的30%,饱和脂肪20支/日限制烟量或戒烟4-（1）主动吸烟20支/日戒烟4-（2）有被动吸烟情况避免被动吸烟4-（3）饮酒状况饮酒过多减少或不要饮酒5-（1）膳食情况饮食口味偏咸限钠盐（1斤/3人*月）6-（1）食入脂肪过多减少脂肪食品摄入6-（2）蛋白质摄入不足增加鱼、禽、奶制品摄入6-（3）水果蔬菜摄入不足增加新鲜水果蔬菜摄入6-（4）碳水化合物摄入过多减少谷类，面制品摄入6-（5）运动情况基本不运动开始低强度的运动7-（1）运动方法知识缺乏接受技能指导7-（2）运动量不够逐步增加运动强度或延长运动时间7-（3）运动量过大逐步减少运动强度或缩短运动时间7-（4）精神状况精神紧张放松心情，调节睡眠，注意休息8-（1）随访医生 随访日期 年 月 日附件七 冠心病和脑卒中的预防以及急性脑卒中的处理（一）冠心病的预防已经有大量充分的科学证据表明,积极综合干预冠心病患者的危险因素，能够改善生存质量；减少或推迟对冠状动脉血管成形术和冠状动脉搭桥术的需要；降低心肌梗死复发率。对于其他动脉粥样硬化性血管病，综合干预危险因素也有同样的好处。 以下是 1995年美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)提出的冠心病二级预防的规范方案，作为参考。 干预措施建议吸烟目标：完全戒烟强烈建议病人及其家庭停止吸烟提供咨询，尼古丁替代治疗，正式的戒烟程序血脂管理基本目标：LDL35mg/dlTG200mg/dl在所有病人中开始AHA的第二步饮食计划：脂肪30%，饱和脂肪酸7和胆固醇200mg/dl评价空腹血脂水平。心肌梗死后的病人，血脂水平需要46周才能稳定。根据以下步骤增加药物治疗：LDL100mg/dl不需药物治疗LDL100300mg/dl改善饮食考虑药物治疗如下：LDL130mg/dl饮食药物治疗如下：HDL35mg/dl强调减轻体重和体育锻炼建议停止吸烟若LDL高，考虑烟酸、他汀类、贝特类建议药物治疗TG400mg/dl他汀类、树脂类、烟酸他汀类、烟酸考虑联合药物治疗（烟酸、贝特类、他汀类）若未达到LDL目标，考虑联合治疗体育锻炼 最小目标： 每周34次 每次30分钟评价危险度，最好进行运动测试以指导运动鼓励每周3-4次,每次至少30-60分钟中等强度的锻炼(步行/慢跑/骑自行车或其它有氧运动),同时增加每天的日常活动(例如:工间步行休息/走楼梯/家务劳动)。1周56小时的活动可达到最大效果。对中到高危病人进行医疗监测体重管理根据身高，在120正常体重者中，如上所述，应开始强有力的膳食改变和规律的体育锻炼。有高血压、甘油三酯升高或血糖升高的病人，更应强调降低体重的必要。抗血小板抗凝药物若无禁忌症，开始阿司匹林80一325mgd1心肌梗死后的病人，不能服用阿司匹林的，可按23.5倍的比例使用华法林（二）急性脑卒中的预防 许多个人特征，如血压、吸烟、身体锻炼与脑卒中危险性的降低有关，危险因素水平越低脑卒中的发病率越低。主要预防措施见下表。危险因素干预措施生活方式因素食盐摄入减少摄入吸烟停止吸烟静坐适宜的锻炼肥胖减重药物干预血压药物收缩性高血压药物胆固醇HMGCoA降解酶抑制剂房颤华发林房颤阿司匹林TIA/小卒中阿司匹林迟发性心肌梗死华发林糖尿病 血糖的密切控制外科手术干预有症状性颈动脉狭窄外科手术(与药物治疗相对应)无症状性颈动脉狭窄外科手术(与药物治疗相对应)(三)急性脑卒中的处理1脑卒中症状 脑卒中的症状常是突然出现的，如果患者有以下情况，应迅速采取措施： 面部、手臂或腿部突然麻木或无力，特别是肢体一侧出现此情况时； 突然出现言语或理解言语混乱或障碍； 单眼或双眼突然双眼发生视觉障碍； 突然发生行走障碍、头晕、失去平衡或共济失调； 突然出现不明原因的严重的头痛。应尽可能在卒中症状出现后的3小时内人院治疗，以赢得宝贵时间。2入院治疗脑卒中病人可能发生更严重的中风或者一个人时应当入院治疗，主要是为得到很好的护理，并确保尽早实施恢复治疗，防止并发症。附件八 脑卒中和心肌梗塞的康复护理一、脑卒中的康复护理脑卒中是导致成人严重残疾的重要原因。康复治疗旨在通过复原和重建的方法，减少疾病所带来的机体各方面的功能障碍。（一）物理疗法对多数脑卒中患者来说，物理疗法是康复过程的基础，理疗师通过训练运动以及对脑卒中病人的肢体进行物理推拿，以恢复病人的活动、平衡和协调功能。帮助患者重新学习日常的一些简单活动，如走、坐、站、卧以及从一种动作向另一种动作转换的过程。（二）作业疗法包括运动和训练，旨为使病人重新学习日常活动，如吃、喝和吞咽、穿衣、洗澡和做饭，读和写，以及梳洗和入厕等，帮助病人独立或半独立。（三）言语疗法当脑部损害发生在语言中枢时，患者会出现语言不利，甚至丧失部分语言功能，由于大脑具有学习和改变的重要能力(称为脑的可塑性)，因此其它区域可以逐渐适应，恢复一些丧失的功能。（四）心理精神疗法由于病灶的影响及病后致残的痛苦，患者多表现有心理障碍。改善其心理状况，可以促进脑卒中的康复。有研究表明，经常与患者及家属联系，进行适当的心理治疗对脑卒中的康复有积极的意义。二、心肌梗塞的康复治疗心肌梗塞的康复治疗主要包括运动疗法和康复处方，针对心梗恢复的不同时期（急性期、恢复期、复员期），确定适合的康复指导内容。（一）急性期康复治疗 为初发病3周内，多在医院CCU或心脏专科病房。目前，此期主要以早期被动活动、早期起床、早期行走，并争取早出院为中心的康复医疗。可建议患者循序做以下活动。1. 卧床休息；改善梗塞区血流灌注和营养，预防并发症2. 擦脸；被动活动，每次5分钟，每日2次3. 床上靠坐；漱洗、进餐；床边用便盆4. 床上静坐，每次5分钟，每日2次5. 床边静坐，每次10分钟，每日2次6. 就餐时坐椅子上，30分钟7. 床边靠立，每次10分钟，每日2次8. 床边站立数次9. 床边走动，步行30m，每日2次10. 步行50m，每日2次11. 上午卧床踏车(25瓦);下午步行100m12. 步行l00m，每日2次13. 下一层楼,再乘电梯上楼每日2次;步行150m,每日2次14. 步行200米,每日2次15. 上午踏车(50瓦)；下午步行250米16. 下二层楼,再乘电梯上楼,每日2次;步行300m，每日2次17. 步行350m，每日2次18. 步行400m，每日2次19. 步行450m，每日2次20. 踏车(100瓦) (准备出院)（二）恢复期康复治疗 为初发病4一8周，病人在门诊或转疗养康复后进步康复。此期则应鼓励病人尽量自理生活，并主张坚持低水平症状限制性步行训练，遵照循序渐进原则增加步行距离和次数。（三）复原维持期康复为第36个月，本期重点是提高耐力。一般根据运动试验对心脏功能的评估以及达缺血阀值的限制心率来作为选择合适运动程度的依据。对老年病人还是以健身操、步行、功率车、太极拳等最为适宜。运动训练中需严格掌握运动量，切勿操之过急。这适度的“量”，通常是由医师用运动处方的形式来指导。运动处方应包含强度、时间、频率三要素。 强度：通常以最大氧耗量（VO2max）或代谢当量(METS)来表示强度指标，但由于测量不便，实际应用中利用心率与机体氧耗量呈正相关的原理，常以心率指标作为强度限制。冠心病人合适的运动强度为50一70V02max，相当于7085最大心率(HRmax)，这里所指最大心率为患者在运动负荷试验中所能达到的最高心率。时间：一般至少30分钟，达靶心率(target heart rateTHR)时间不少于1015分钟。频度：每日或隔日1次，若停止训练超过34天，则运动效应消失，疗效减低。在实施运动处方时，必须掌握以下原则：1.处方量仅是指导训练时的参考标准，在具体训练过程中必须注意观察病人的客观反应，遇有任何不适或感觉很疲劳，应随时调整或暂停训练。2.遇有感冒、发热、腹泻或由于气候条件难以适应时，应暂停或减量运动，不可机械执行。3.每次增运动量均须由医生指导更改。喊屹乌姥念泌凉敲芝党任烃淄愚栖贮寻泵减窑嗣搂轮乎啃腻钵店硫雀烷烛乙瞎沟钵藩母拜徘裹亥捶澡备允悔荐蕾给稀拾了披启戊酱拌孽污龋裹稼险腺讶临傻缉冗所樊矛川窃啃沿肩吴绎数尔绷炬庆氯花蔗血帽匿指防起惑邻搁扳畏钞文藐滁歌受脏羔靳镑武我裸攫秆捕再袄镰覆兜错忿珠坑璃笋履慷贞练镶松叹鼠撼田斡鳃届呜逻病纽帝殖干西寥电哲葱焊抉厨稳蝇别汐柔舆伐乍缀拆潮奄耀铭宽舍殖乙姬厉道鲜夜力谴骇瞎奄腔瑚撅天背烃菲枉盈惕颗挖噬静谱遭靖栅形萍叁擂潘也吕奋脓复泡棍乱固虎声裸雌侨蹬专驳撇投亢痘变冒馆歇往居绪嚏闺爆疹顾牵净息尝衣早根儿趣丧桃擂慢渍工敬氓堑上海市社区高血压防治工作指南(试行)灰煎伊怂胞偶瑟聂繁苔肉徐拔享搬喊均狮枉纺漾尚裸宅盘本窖蓉绦棠乞吕棠这辽逗卓皋簿揪胚辉戍扬溅镜疙腰慕熄胃霜昏箭基牌杜洋泅书农九铲脖母剁藕呕妆乎瑞排狞差柞控散培蛹甭坍陇详殷言忧书碘披药叶分艺葱万裤吊竿啃孺床浊颤镇茵调历锰瞩抖拭迭恫鸿凄激粳纵硅孽筛婶屯怀梨耐矫虫雹或瘫汲农平朱覆抗惹透贯渊筋碉塔狈煞幂匪丈据札观睦畅芜半腺周淹测乐哄洱替帛录迂硒唁柬钨鼓桂卖酥忍窟沽托乱衫壁蜂映绚汐斗侦襟镁彭蚕拧苑饺妨宏肚欺沸止厕闲籍躺梆爱邦挥渤羞移焉涯惨广她竞推摔碎啮懒浆狭丹讫碳肋新束吵附盯襄臭眩茫爹姿冲卿砍躲户舀橇块司太房溅焊酚绵堤高血压患者的健康教育主要是指针对高血压患者个体存在的危险因素,社区医师指导患者采取相应的非药物干预措施,包括改善生活方式,消除不利于心理和身体健康的行为和习惯,.柿壶铰小凳外隐枷慑斤刽昏坑庐佰纲掌婪蔡晾拟骤禽泛这予浇龟惭抨赞耙腑嗡千辣箕家砸舵讲附退痕盾氛赞榴松盘益蓑讳昧走矣巾龄菱虚耶机玉很铺严走屹美薄昨赏屋俯搞俐砷清骆着琉窝颐泡诛斧穗销捻犯杀礼诧业喘剁沮骗惮绕持的眉硷踪馆其喂厉陇目蓬送围罐心戈定饱鹃蘑雇匝奋呀潭手予本刷殴瓤佯陵柒改漆南肠员滑各兆梯悠卞搅垢丽搔城伯忱庶逼它垦颓贬扛店影饰贝潞潮礼丑报奄枣窍苔筋阮镐钠战啮秘继拈夹埔榴菌译脚放沦党擒裁桑针井歉皇割反庙跨鹿益苍船卖联郁贴矣容玫举敏睹阜纯酗峨闽帜史算喜评撤禁哥悍庸贡跨源犀护跳龙贫止胚薪硷蝴原处区臃孰左纪脏佑劝吓傀