幽门螺杆菌感染的治疗进展课件

幽门螺杆菌感染的治疗进展幽门螺杆菌感染的治疗进展 主要内容主要内容 几个主要的Hp共识意见中关于根除的指征和方案的演变 目前幽门螺杆菌临床治疗中的一些问题 自己的一些工作幽门螺杆菌感染的治疗进展幽门螺杆菌感染治疗的共识意见 幽门螺杆菌感染的治疗进展 1996年欧洲Maastricht-1共识报告 1997年亚太地区关于幽门螺杆菌感染处理年亚太地区关于幽门螺杆菌感染处理的共识的共识 1999年海南会议 2000年欧洲Maastricht-2共识报告 2003年安徽桐城中华全国HP共识会议（简称桐城会议） 2005年欧洲Maastricht-3共识报告 2007年第三次全国Hp共识意见幽门螺杆菌感染的治疗进展 2000年欧洲关于幽门螺杆菌感染处理年欧洲关于幽门螺杆菌感染处理的的Maastricht2共识共识 共识确立时间：2000年 共识确立地点：荷兰Maasstricht 共识确立成员：欧洲幽门螺杆菌学组（EHPSG）幽门螺杆菌感染的治疗进展指征指征 （Hp阳性）阳性）证据等级证据等级推荐级别推荐级别消化性溃疡（活动或不活动，包括复合性溃疡）1aAMALT淋巴瘤1cA萎缩性胃炎2aB胃癌切除后3bB胃癌病人的一级亲属病人3bB病人希望治疗（与医师详细讨论后）5DMaastricht-2共识意见极力推荐的根除共识意见极力推荐的根除Hp治疗指征以及支持推荐证据的强度治疗指征以及支持推荐证据的强度幽门螺杆菌感染的治疗进展幽门螺杆菌感染的治疗进展推荐的治疗方案幽门螺杆菌感染的治疗进展 应该选用PPI(或RBC)与克拉霉素、阿莫西林联合的三联疗法作为一线疗法,而不是与克拉霉素、甲硝唑联合使用。 避免在一线治疗中应用甲硝唑,在治疗失败时应用包含甲硝唑的二线四联疗法可得到更好结果。 虽然在克拉霉素与甲硝唑联合应用时,低剂量克拉霉素250 mg每日2次已足够,但结果的变异性似乎比应用500 mg大,因此500 mg作为推荐剂量 幽门螺杆菌感染的治疗进展 二线治疗失败的病人应由专科医生处理。目前不推荐常规进行抗生素敏感试验。 建议实行耐药率监测计划,因为克拉霉素耐药影响一线治疗的效果。 在发展中国家,通常有较高水平的甲硝唑耐药率,可用呋喃唑酮。包含呋喃唑酮的治疗方案可获得好的根除率 幽门螺杆菌感染的治疗进展 2003年中国幽门螺杆菌若干问题的共识意年中国幽门螺杆菌若干问题的共识意见（桐城共识）见（桐城共识） 共识确立时间：2003年4月29日30日 共识确立地点：中国，安徽，桐城 共识确立成员：中国幽门螺杆菌科研协作组幽门螺杆菌感染的治疗进展 结合当时最新的临床研究结果，参考欧洲2000年共识意见，我国HP学组在2003年的共识会议上，对推荐的HP治疗方案做了修订。 在这个共识意见中继续推荐PPI/RBC短程三联疗法作为一线根除治疗方案，同时保留了对铋剂三联及H2RA三联作为一线根除方案的推荐。 采纳了欧洲共识意见中对四联方案作为二线治疗方案的推荐，为增加患者的依从性，将四联方案中的四环素改为1天2次。 这个推荐意见另一个重要的修订是在一线和二线治疗方案中明确的将呋喃唑酮作为可选抗生素。早在HP发现之前，我国就使用呋喃唑酮治疗消化性溃疡，我国的研究表明，作为一种目前临床上少用的老药，HP对呋喃唑酮有较好的敏感性，包含呋喃唑酮的根除方案可以获得较高的根除率。 幽门螺杆菌感染的治疗进展推荐根除的指征幽门螺杆菌感染的治疗进展HP根除推荐的治疗方案及治疗药物 HP根除治疗药物 PPI (质子泵抑制剂)目前有埃索米拉唑 (E) 20mg、雷贝拉唑(R)10mg、兰索拉唑(L)30mg、奥美拉唑(O)20mg; RBC(枸椽酸铋雷尼替丁)350mg; B铋剂(枸椽酸铋钾、果胶铋等)； A阿莫西林；C克拉霉素；M甲硝唑；T四环素；F呋喃唑酮。 HP根除推荐的治疗方案 一线方案 二线方案幽门螺杆菌感染的治疗进展一线方案PPI/RBC (标准剂量) + A (1.0)+ C (0.5) Bid7天PPI/RBC (标准剂量) + M ( 0.4)+ C (0.5) Bid7天PPI/RBC (标准剂量) + A (1.0)+ F (0.1)/M ( 0.4） Bid7天B(标准剂量) +F ( 0.1 ) + C (0.5) Bid7天B(标准剂量) +M ( 0.4 ) + T (0.751.0) Bid14天B(标准剂量) +M ( 0.4 ) + A (0.5) Bid14天也可以H2受体阻断剂(H2RA)替代PPI (如：西米替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg)。但根除率可能会有所降低。幽门螺杆菌感染的治疗进展二线方案 PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+M（0.4 Tid）+T（0.751.0） Bid714 天 PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.1）+T（0.751.0） Bid714 天幽门螺杆菌感染的治疗进展如何避免耐药株的产生如何避免耐药株的产生严格掌握HP根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案。联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药。加强基层医生对HP治疗知识的普及与更新。对根除治疗失败的病人, 有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对HP耐药的抗菌药。不断开发治疗HP的新药，包括中西医结合治疗。由于HP的耐药性，PPI三联方案必要时可以使用两周。对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免使用硝基咪唑类药物,应改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等。努力研究开发HP疫苗,让HP感染的免疫防治变成现实。幽门螺杆菌感染的治疗进展欧洲欧洲2005年共识意见年共识意见 2005年3月17-18日，欧洲HP学组在意大利的佛罗伦萨举行了最新的共识会议，制定欧洲第三个共识意见. 我国的萧树东教授参加了这次会议。 在这个共识会议上，HP治疗适应症得到了扩展和加强。幽门螺杆菌感染的治疗进展 已在已在Maas tricht -2000 共识报告中强烈共识报告中强烈推荐的推荐的H. pylori 根除指征被再次推荐根除指征被再次推荐 幽门螺杆菌感染的治疗进展欧洲欧洲2005年推荐的根除年推荐的根除Hp治疗指征和相关陈述以及支持推荐证据的强度治疗指征和相关陈述以及支持推荐证据的强度疾病疾病推荐级别推荐级别证据水平证据水平功能性消化不良：功能性消化不良：Hp“检测和治疗”策略对未调查的消化不良的患者是合适的选择A1a“检测-治疗”策略在Hp感染率较低的人群中效益较低，在这种情况下，检测-治疗策略或经验的抑酸治疗都是合适的选择B2aHp根除对Hp阳性的非溃疡性消化不良是合适的选择A1a胃食管反流病胃食管反流病(GERD)：Hp根除不会导致GERDA1bHp根除在西方人群不会影响PPI治疗GERD的效果A1b在GERD患者中不推荐常规的Hp检测B2b对于长期PPI治疗的患者，应该考虑Hp检测B2b亚洲地区Hp感染率与GERD之间存在负相关性，但这一关系的本质尚不明确B2b慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎HP根除可以停止萎缩性胃炎的进展，有可能使萎缩减轻，对肠化的影响尚不能确定A1b非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAID）：）：Hp根除在长期NSAID患者有价值。但是不足以完全预防NSAID溃疡A1b第一次使用NSAID的患者，HP根除可以预防消化性溃疡和出血。B1c长期服用阿司匹林的患者如果出血应该检测和根除HPA1b胃肠外疾病胃肠外疾病对不能解释的缺铁性贫血和ITP应该进行HP根除治疗B2胃癌胃癌根除HP可以预防胃黏膜癌前病变A1b幽门螺杆菌感染的治疗进展 肠外疾病 推荐: 以下患者应检测和根除Hp感染：1. 不明原因的IDA；2. ITP。 H. pylori 在其他肠外疾病中的作用尚未得到证实。 儿童H. pylori 感染 儿童复发性腹痛（RAP ）不是Hp感染“检测和治疗”策略的指征。RAP 诊断的主要目的是确定胃肠道症状的病因, 而不是确定是否存在H. pylori 感染。然而, 有上消化道症状的儿童在排除其他引起症状的原因后应检测H. pylori, 如有感染, 应予根除治疗。 在儿童和青少年中, 补充铁剂无效的IDA 是检测H. pylori 感染和根除治疗( 如阳性) 的指征。这一步应在排除其他病因, 如乳糜泻和炎症性肠病( IBD) 后进行。 幽门螺杆菌感染的治疗进展Maastricht-3共识报告中根除共识报告中根除Hp感染治疗的推荐及其科学证据等级和推荐级别感染治疗的推荐及其科学证据等级和推荐级别推荐推荐证据证据等级等级推荐推荐级别级别耐药率为15%-20%是不应经验性使用克拉霉素或治疗前进行克拉霉素药敏试验的闭值1aA在H.pylori感染处理中，甲硝哇药敏试验不是常规必须的，其药敏试验需进一步标准化后才能推荐1a-cAPPI、克拉霉素、阿莫西林或甲硝哇组成的方案，疗程14d略优于7d(证据等级la)1a/5A/D作为首选治疗方案，PPI一克拉霉素一甲硝哇联用略优于PPI一克拉霉素一阿莫西林联用1aA一如人群克拉霉素耐药率G15%-20%，仍推荐PPI一克拉霉素一阿莫西林或甲硝哩疗法作为首选治疗;如人群甲硝哗耐药率40%,PPI一克拉霉素一甲硝哩方案优先一四联疗法是可选的一线治疗方案推荐全世界采用同一疗法作为首选方案，但剂量设定可以不同1bA一如可获得秘剂，含秘剂的四联疗法仍是二线治疗的最佳选择;如无锵剂，推荐PPI、阿莫西林或四环素和甲硝哇方案补救疗法应根据抗生素药敏试验结果进行2cB幽门螺杆菌感染的治疗进展 一线治疗推荐: 1. PPI( 标准剂量bid) 、克拉霉素( 500 mg bid) 、阿莫西林( 1000 mg bid) 或甲硝唑( 400 mg 或500 mg bid) 组成的方案, 疗程14 d 较7 d 更为有效( 根除率增加12%, 95% CI 7%17%) 。如当地研究表明7 d 疗程十分有效, 那么可接受7 d 疗程。 2. 如人群克拉霉素耐药率15%20%, 推荐PPI-克拉霉素-阿莫西林或甲硝唑疗法作为首选治疗; 如人群甲硝唑耐药率40%, PPI -克拉霉素-甲硝唑方案优先。 四联疗法是可选的一线治疗方案。 3. 推荐全世界采用同一疗法作为首选方案, 但剂量设定可以不同。幽门螺杆菌感染的治疗进展 二线推荐: 1. 如可获得铋剂, 含铋剂的四联疗法仍是二线治疗的最佳选择。 2. 如无铋剂, 推荐PPI、阿莫西林或四环素和甲硝唑方案。幽门螺杆菌感染的治疗进展 三线治疗三线治疗 另两类抗生素已出现在H. pylori 感染的治疗方案中: 氟喹诺酮类, 左氧氟沙星; 利福霉素, 利福布丁；多数情况下, 这些抗生素与PPI 和阿莫西林组成一线疗法而不是补救疗法, 有较高的根除率。 利福布丁对分枝杆菌选择性耐药, 因此须谨慎使用。H. pylori 对利福布丁可能发生耐药,但罕见。 许多研究方案中均含有左氧氟沙星, 并可获得高根除率，遗憾的是所有研究均未检测其敏感性。可假定菌株对氟喹诺酮类敏感。最近资料显示,一些地区的左氧氟沙星耐药率达20%, 可导致根除失败。由于不同国家的临床情况和可获得的抗生素不尽相同, 除非进行药敏试验, 否则对三线治疗方案不作特别推荐。 推荐: 补救疗法应根据抗生素药敏试验结果进行。幽门螺杆菌感染的治疗进展第三次第三次全国幽门螺杆菌感染处理共识意见全国幽门螺杆菌感染处理共识意见2007年8月 庐山幽门螺杆菌感染的治疗进展幽门螺杆菌感染的治疗进展2007年庐山共识年庐山共识Hp根除适应证根除适应证幽门螺杆菌感染的治疗进展初治方案（一线治疗）初治方案（一线治疗）药物及剂量疗程推荐等级证据级别1PPI/RBC+A(1.0g)+C(0.5g)bid7dA1a2PPI/RBC+M(0.4g)+C(0.5g)bid7dA1a3PPI+B+A(1.0g)+C(0.5g)bid7dA1b4PPI+B+M(0.4g)+C(0.5g)bid7dA1a鉴于Hp耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于15-20，或甲硝唑耐药率高于40的地区，以及Hp根除治疗比较普及的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直接应用含铋剂的四联方案；文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延长疗程幽门螺杆菌感染的治疗进展复治方案（补救治疗）复治方案（补救治疗）药物及剂量疗程推荐等级证据级别1 PPI+B+M(0.4g)+T(0.75g或1.00g)bid7dA1a2 PPI+B+F(0.1g)+T(0.75g或1.00g)bid7dA1b3 PPI+B+F(0.1g)+A(1.00g)bid7dA1b4 PPI+B+F(0.1g)+C(0.5g)bid7d5 PPI+B+L(0.5g)+A(1.0g)bid7dL0.5gQdA1b初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为补救治疗的首选方案文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延长疗程幽门螺杆菌感染的治疗进展个体化治疗个体化治疗 对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗，可从以下几方面进行： 了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因 根据药敏试验结果选择抗生素 根据患者以前治疗所有药物选择抗生素 近年文献报道序贯治疗对Hp根除失败者有较好的根除率，可考虑用于个体化治疗 推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等 对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-3个月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率幽门螺杆菌感染的治疗进展新的治疗方案 序贯疗法，此疗法指前5天或7天的诱导期中应用质子泵抑制剂(PPI)加一种抗生素的二联治疗,随后5天或7天应用PPI和两种抗生素的三联治疗。目前除少数研究外,绝大多数临床研究表明序贯疗法能够获得比传统的7天或10天三联疗法更高的HP根除率,其具体机制尚不明确。 用喹诺酮类药物(左氧氟沙星或莫西沙星)代替克拉霉素的PPI三联疗法，但Hp对喹诺酮类药物原发性耐药性调查和继发耐药研究尚未广泛进行，该疗法是否可作为一线治疗尚有待进一步研究 幽门螺杆菌感染的治疗进展Hp感染的非抗生素治疗 抗生素治疗Hp感染虽具有积极的临床意义，但也存在不足：不良反应；耐药株产生；费用高；患者依从性差；疗效欠稳定等。其中耐药菌株的产生是目前抗生素应用中的突出问题，不但耐药菌比例逐年上升，而且出现了同时对3-4种抗生素耐药的菌株，采用多种抗生素联合治疗仍难以达到理想疗效。最近几年根除Hp非抗生素治疗的研究逐渐增多，包括益生菌制剂和抗氧化剂，中草药、植物和植物提取成分等 幽门螺杆菌感染的治疗进展 1益生菌和益生原治疗 目前认为益生菌和益生原治疗是有希望的新型根除Hp的药物。 在合用益生菌的实验中，有报道应用兰索拉唑、克拉霉素、阿莫西林的7天疗法中加用乳酸杆菌能将Hp根除率由78提高至91(p90%； 副作用小；病人依从性好； 溃疡愈合快； 不产生耐药性； 治疗简单,疗程短； 价格便宜 。 目前尚无一个理想的方案能满足上述要求 幽门螺杆菌感染的治疗进展