《医院管理制度》

发布单位】卫生部【发布文号】-【发布日期】1982-04-07【生效日期】1982-04-07【失效日期】-【所属类别】国家法律法规医院工作制度（一九八二年四月七日卫生部发布）前 言为了加强对医院的科学管理， 建立正常工作秩序， 改善服务态度，提高医疗护理质量，防止医疗差错事故，使医院工作适应社会主义建设的要求，在总结试行医院工作制度试行草案的基础上，重新修订了医院工作制度。各级医院可根据本制度的原则要求，结合具体情况，制定工作细则。一、医院领导干部深入科室制度领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。深入科室，重点抓好医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。二、会议制度院办公室：由院长主持，副院长、机关各科负责人和有关人员参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。工休座谈会：由病房护士长或指定专人召开，工休代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。三、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；重大经济开支报批时；增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；参加院外进修学习，接受来院进修人员等。四、院总值班制度院总值班由院级领导、机关干部和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事项。负责检查夜间工作人员的工作情况。做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。五、卫生工作制度把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。医院应成为“除四害，讲卫生”的模范单位。要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。认真抓好卫生检查、竞赛、评比、定期公布检查结果。有计划地植草、种树，美化环境。认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。六、病案管理制度医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借，必要时，须持有介绍信，经医务科批准，可以摘录病史。住院病案原则上应永久保存。七、医疗登记、统计制度医院必须建立和健全登记、统计制度。各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。临床各科要填写病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、 无菌手术化脓感染率、 手术并发症、以及医技科室工作数量、质量等。医院应根据统计指标， 定期分析医疗效率和医疗质量， 从中总结经验，发现问题，改进工作。统计员要督促检查各科室医疗统计工作， 按期完成各项统计报表， 经领导审阅后，报卫生行政部门。八、医学图书管理制度图书室开放时间，除每日办公时间外，每星期日及晚上亦要适当开放。凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或其他资料，不得拿出室外。必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。图书室工作人员应定期购买、登记、 整理、分类编号、 装订图书、杂志和报纸等。建立图书目录索引卡片，方便查阅。图书室必须保持清洁、安静和应有的照度（不得低于勒克习）。有条件的医院图书室和阅览室应分别开设。密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。九、进修工作制度进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定统一计划安排。医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。 各科要选派有经验的医务人员指导进修。 带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。进修人员的处方权，由指导医师提出，经科主任批准，报医务科备案。医院领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。十、赔偿制度因工作失职、 不负责任、 违反操作规程，致使国家财产损失，根据情节轻重、本人一贯表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。凡属使用太久以及在抢救病员时损坏之器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，除及时向领导汇报外，应检查原因，追究责任。十一、传达、门卫制度住院处和病房应随时将入、出院和转科病员的姓名送交传达室。传达室要建立并管好住院病员一览表，按探视制度准予探视。传达室工作人员必须坚守工作岗位。工作中既要坚持制度，又要热情接待，态度和蔼，文明礼貌。凡出入医院住院部的人员按规定配带证件；出、入院凭出、入院通知单；陪伴凭陪伴证。危重探视凭病危通知。门卫有权查验有关证件。凡住院病员和陪伴人员携物品进院、出院时（凭放行证），必须经过检查后方可放行，否则传达室有权查问或扣留。十二、入、出院工作制度病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具之住院证，门、急诊病历，公费医疗证， 记帐单（自费者按规定预交住院费）到住院处办理手续， 住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。病员出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。病员出院前，经主治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续。应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。十三、住院处工作制度出入院病员统由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床不得予办住院手续。病房不得擅自收住病员。急诊室不得开具慢性病员住院证。各病区可保持张急诊床位。住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。热情接待入院病员，核对入院证件。对当日可以入院的病员，应详细登记住院卡片及病历首页。对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。对外省、市来住院者，须经省、市卫生厅、局介绍，并事先和本地卫生行政部门联系，经同意后安排入院。不符合上述手续的，一般不予接待。病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱页全部送至住院处进行核算，开具帐单。病员或家属来住院处结清后，将帐单交其拿回病区办理出院手续。十四、探视、陪伴制度探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不得谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。十五、急诊室工作制度各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作，轮换不应过勤。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师由科主任批准方可参加值班。对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序。急诊室应设立若干观察病床，病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。急诊病人不受划区分级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。附：急诊范围凡病员由于疾病发作，突然外伤受害及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，医院均须进行急诊抢救。例如：急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。突然之急性腹痛。突发高热。突然出血、吐血、有内出血象征、流产、小儿腹泄、严重脱水、休克者。有抽风症状或昏迷不醒者。耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。颜面青紫、呼吸困难者。中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。急性尿闭者。发病突然、症状剧烈，发病后迅速恶化者。烈性传染病可疑者。急性过敏性疾病。其他经医师认为合于急诊抢救条件者。上列规定，不可机械执行耽误病员，如情况模糊难定，应由医师根据病员全面情况斟酌决定。十六、抢救室工作制度抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。十七、急诊观察室制度不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。各科急诊值班医师和护士， 根据病情严密注意观察、治疗。 凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。急诊值班医师早晚各查床一次，重病随时。主沼医师每日查床一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。急诊室值班护士， 随时主动巡视病员， 按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接工作，必要情况出面记录。十八、门诊工作制度医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。人员调换时，应与医务科或门诊部共同商量。门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力。对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。对高烧病员、重病员、岁以上老人及来自远地的病员，应提前安排门诊。对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。门诊工作人员要作到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药、合理用药，尽可能减轻病员的负担。对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回基层或原地时要提出诊治意见。十九、挂号工作制度门诊病员， 先挂号后诊病（危重抢救例外）。挂号室分科挂号（病儿先预检后挂号），开诊前半小时即应挂号。挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，留下复写卡片入档。复诊病员收下挂号证，找出病历，分别送至就诊科室。复诊病员遗失挂号证者，应代为查阅卡片，找到门诊号码，抽出病历，送至就诊科室。同时就诊两个科室或转科病员，须重新挂号，会诊例外。挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。下班前取回当日就诊病历，依次上架。按病历号将各种检验报告贴到病历页上。二十、处方制度医师、医士处方权，可由各科主任提出，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效， 超过期限须经医师更改日期， 重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。处方内容应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价。处方一般用钢笔或毛笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急处方应在左上角盖“急”字图章。药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师须在剂量旁重加签字方可调配。未有规定之药品可采用通用名。处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（）毫克（）毫升（）国际单位（）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶单位，并注明含量。一般处方保存一年，到期登记后由院长副院长批准销毁。对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。药剂师（药剂士）有权监督医生科学用药，合理用药。二十一、注射室工作制度凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。严格执行查对制度，对病员热情、体贴。密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。室内每天要消毒，定期采样培养。严格执行隔离消毒制度、防止交叉感染。二十二、治疗室制度经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。毒、限、剧药，贵重药应加锁保管，严格交接班。严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。无菌持物钳浸泡液每天更换一次（器械消毒液），头皮针、静脉导管酒精浸泡液经常保持七十五度。已用过的注射用具要随手清理、清点，每日同供应室对换。无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。二十三、换药室制度严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）超过三天重新消毒。器械浸泡液每周更换两次。换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。特殊感染不得在换药室处理。二十四、病房管理制度病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。附：病房工作人员守则对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病人思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必要时由负责医师或上级医师进行解释。不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。有条件的医院对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他病员。对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑；术后要告诉病员良好的转归情况，使其安心休养。合理安排工作时间，避免紊乱噪杂，早晨时前，晚上时后及午睡时间，尤应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。痰孟、废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时洗扫，保持清洁卫生。按照病员患病的轻、重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、有规律的休养生活。合理地组织病员参加文娱活动。重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决。附：住院规则住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。住院病员应遵守病房作息时间， 经常保持病室内外环境整洁与安静， 不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。住院病员的饮食须遵照医师决定，不能随便改；院外送进的食物，须经医师或护士同意后方可食用。住院病员不得自行邀请院外医师诊治， 不得向医师要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意到院外购药服用。住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记录。住院病员不得随意外出或在院外住宿， 如有特殊情况须经医师批准后，方可离开。住院病员应爱护公共财物，如有损坏须按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理。住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。为了避免交叉感染，病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。二十五、病历书写制度（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。（三）门诊病历的书写要求：要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史， 各种阳性体征和必要的阴性体征， 诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。每次诊察，均填写日期，急诊病历应加填时间。请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、 诊断和处理意见并签字。门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。（四）住院病历的书写要求：新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、 个人生活史、 女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后小时内完成，急诊应即刻检查填写。病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。再次入院者应写再次入院病历。病员入院后，必须于小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。各种检查回报单应按顺序粘贴， 各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、 住院期间的病情转变及治疗过程、效果、 出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。二十六、查房制度一科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。查房的内容：科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、 治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论； 听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。二十七、医嘱制度医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。护士每班要查对医嘱， 夜班查对当日医嘱， 每周由护士长组织总查对一次。转抄，整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在， 护师可针对病情临时给予必要处理， 但应做好记录并及时向经治医师报告。二十八、查对制度（一）临床科室开医嘱、 处方或进行治疗时， 应查对病员姓名、 性别、 床号、住院号（门诊号）。执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（三）药房配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）血库血型鉴定和交叉配血试验， 两人工作时要“双查双签”， 一人工作时要重做一次。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（五）检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。（六）病理科收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报时，查对单位。（七）放射线科检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。发报告时，查对科别、病房。（八）理疗科及针灸室各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（九）供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（十）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。二十九、会诊制度凡遇疑难病例，应及时申请会诊。科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。院内会诊： 由科主任提出，经医务科同意， 并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。 必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。 也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。 会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。 主持人要进行小结，认真组织实施。三十、转院、转科制度医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。各省、市、自治区级医院病员（包括门诊病员）需转外地医院治疗时，应由所在医院科主任提出，经院长或业务副院长同意，报请省、市、自治区卫生厅批准办理手续。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省市治疗。病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。三十一、病例讨论制度（一）临床病例（临床病理）讨论医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。开会时由主治科科主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。（二）出院病例讨论有条件的医院应定期（每月次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。记录内容有无错误或遗漏。是否按规律顺序排列。确定出院诊断和治疗结果。是否存在问题，取得哪些经验教训。一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。（三）疑难病例讨论会： 凡遇疑难病例， 由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽旱明确诊断，提出治疗方案。（四）术前病例讨论会： 对重大、 疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持， 手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。（五）死亡病例讨论会： 凡死亡病例， 一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。 由科主任主持， 医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论情况记入病历。三十二、值班、交接班制度（一）医师值班与交接班：各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。（二）护士值班与交接班：病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。（三）药房、 检验、 放射等科室，应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。三十三、护理工作制度新病员入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。病员入院后，应根据病情决定护理分级，并作出标记。特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。派专人昼夜守护，严密观察病情变化；备齐急救器材、药品，随时准备急救；制定护理计划，并预防并发症，及时准确地填写特护记录。一级护理：重症病员、大手术后及需严格卧床休息的病员。卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做护理记录；密切观察病情变化，每三十分钟巡视一次；认真做好晨、晚间护理；根据病情更换体位，擦澡、洗头、预防并发症。二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；注意观察病情变化，每一至两小时巡视一次。三级护理：一般病员。在医护人员指导下生活自理；注意察病情。根据病情参加一些室内、外活动。附：死亡病员料理事项经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理。医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。需有两人在场检查死者有遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等，如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。整理病案，完成护理记录。三十四、隔离消毒制度（一）一般隔离消毒要求：传染病房与一般病房（或其他建筑物）应当保持一定距离或有严密的隔离措施，以防止交叉感染。传染科、结核科和小儿科，均应设有单独的出入口。小儿科门诊，应设有专人进行预检，遇有传染病可疑者立即隔离。医院的手术室、分娩室（产房）、婴儿室、传染病房、隔离观察室、血库、注射室、药剂制剂室、检验室、 供应室以及可以成为传染源的处所等， 均应有严格的消毒制度。医院的门诊和一般病房也应有定期的消毒制度。传染病房应备有单人房间，以便收容需要观察的病员。传染病员所住的病房，应按时进行消毒；用过的家具、器皿、被服、碗筷等用具必须经过严格消毒后再用。传染病员的排泄物和分泌物，必须经过消毒或净化后再排入下水道。工作人员进病房和门诊前，必须穿工作服，在传染病房应穿隔离衣、戴工作帽和口罩（条件许可时应穿特备胶鞋）但不得穿出传染病房。接触病员后应及时洗手。（二）门诊防止交叉感染：门诊发现传染病员时，必须按规定上报疫情。在门诊或急诊室发现传染病或疑似传染病时应立即就地隔离，进行消毒，并根据情况将患者送入传染病院、传染病房或隔离病室。传染病员离开或死亡后，室内床单等应一律更换，并进行终末消毒（方法视病种而定）。传染病流行期间，设立临时检疫岗，对每一就诊病员，必须经过初步检查后才能挂号，可疑者进行隔离处理。放射线科及理疗科应将门诊及病房病员的治疗和检查时间严格分开。病员应在指定地区候诊、检查和治疗，不得在门诊各处走动，以防止交叉感染。门诊应设肠道传染病员的专用厕所。（三）住院防止交叉感染：接诊室（住院处）：病员进入病房前应根据情况沐浴或擦澡（ 危急病员须先行抢救， 以后在病房内进行）、理发、剪指甲。病员进入病房前应测体温，如遇发热的病员应判明发热原因。决定是否进入病房或入隔离室待查。病员的服装应进行清洁处理，如条件许可，病员更换的鞋、袜、衣、裤不得与医院准备之干净服装接触。无接诊室或住院处者可在进病房后当日进行卫生清洁工作。病房：病员在住院期间，如发现传染病，应按隔离消毒原则处理。病房经常保持整洁，住院病员应按期沐浴或擦澡、理发、洗 头和剪指甲等。患者用过的便盆、便壶进行消毒，有传染病的患者（如滴虫阴道炎、肠道寄生虫病，肠道传染病等）应固定使用。脸盆、澡盆，每次用后应及时擦洗与消毒。患者餐具用后消毒，茶具固定使用并按期消毒。被脓、血、排泄物所污染的敷料和布类等应采用可靠的方法进行浸泡消毒后洗涤。必要时再行煮沸消毒，小件敷料可焚烧处理。患者的衣服、被单、枕套等应定期更换，必要时随时更换。有传染病可疑的衣物或污脏之大衣、毛毯、被褥、枕套及报纸、书刊等应用日光曝晒或用其他方法消毒。打扫厕所的清洁工具，与打扫其他场所的工具，应严格分开。传染病房（或隔离病室）：除严格执行病房的各项有关规定外：传染病房的设立应尽量集中，不得与居民住宅或职工宿舍设在同一院内。遇有急性传染病，应暂为隔离，并尽快转送传染病院，当地无传染病院的应按急性传染病隔离措施处理。每一病房只能收治同一病种的传染病员，如确有困难，可安排在病房的一角，用屏风隔开，同时实行床边隔离。患者不能随意离开病房。得到医师许可者，可在指定范围内活动。传染病患者一般禁止探视，特殊情况须经医师或护士长决定。进入传染病房须穿隔离衣，遇不同病种应更换隔离衣。胃肠道传染病员的便盆，便壶应固定专用，并严格消毒。传染病房的地面和墙壁应注意消毒，病员出院或死亡后，病房和用具须作终末消毒（处理方法视病种而异）。工作人员应定期进行大便培养、大便常规检