培美曲塞病例收集表

培德（培美曲塞二钠）临床观察病例报告表医院：科室：时间：.培美曲塞治疗非小细胞肺癌 NSCLC 的临床应用观察病例报告表 医生姓名：患者诊断资料 住院号 / 门诊号：姓名： 性别： 男 女 年龄：患者基本信息通讯地址： 联系方式：确诊日期 年 月 日确诊时分期期 A 期 B 期 A 期 B 期 期 其他_肿瘤是否转移无 是，请选择转移的部位： 骨 脑 淋巴结 肠 胃 肝脏 肾 其他_药物/ 食物 / 其他物质过敏史 无 有（请填写： _）既往/ 现病史无 有（请填写： _）既往治疗史 无有 （ 手术 放疗 生物靶向治疗 ； 中医药治疗； 其他：方案 _ ）化疗 ： 一线化疗 ，方案 _ _ ； 维持化疗 ，方案 _ _ ； 二线化疗 ，方案 _ _ ；本次治疗阶段 一线化疗； 维持化疗； 二线化疗 ； 三线化疗； 其他： _本次治疗前最后一次检查结果生命体征及 KPS 评分检查日期： 年月 日血压： _/_mmHg ；体温： _0C；心率： _ 次/min ；体重： _Kg ；呼吸： _ 次/min ；体表面积： _m2 ；KPS 体力状态评分： _ 分Word 资料.备注：治疗阶段： 一线化疗； 维持化疗； 二线化疗 ； 三线化疗； 其他： _本次治疗周期数量一个周期 二个周期 三个周期 四个周期 其他： 周期第一个周期培德的用量 500mg/m2 600mg/m 2 800mg/m 2 其他（请填写： _mg/m2）其他药物用量 无2 75 mg/m 2 100 mg/m 2 其他_mg/m2）顺铂（ 50 mg/m卡铂（ AUC-5 AUC-6 其他 AUC-_ ）其他药物（请填写： _ ）血液学毒性 中性粒细胞 白细胞 血红蛋白 血小板相关数据不良事件及评分 缓解措施非血液学毒性 恶心 呕吐 疲劳 口炎/ 咽炎 脱发 腹泻 皮疹 厌食 神经/ 感觉 肾脏/ 泌尿系统障碍 便秘相关数据缓解措施本疗程后患者情况KPS 体力状态评分 分肿瘤评估 CR PR SD PD疗效结果患者末次用药时间 年 月 日患者是否足疗程使用 是，疗程数 _ ，培德总用量 _mg ；Word 资料.否，请填写以下中止试验的原因（ 出现严重不良事件 经济原因 疾病进展或死亡 其他 _ ）。第二个周期培德的用量 500mg/m2 600mg/m 2 800mg/m 2 其他（请填写： _mg/m2）其他药物用量 无2 75 mg/m 2 100 mg/m 2 其他_mg/m2）顺铂（ 50 mg/m卡铂（ AUC-5 AUC-6 其他 AUC-_ ）其他药物（请填写： _ ）血液学毒性 中性粒细胞 白细胞 血红蛋白 血小板相关数据不良事件及评分 缓解措施非血液学毒性 恶心 呕吐 疲劳 口炎/ 咽炎 脱发 腹泻 皮疹 厌食 神经/ 感觉 肾脏/ 泌尿系统障碍 便秘相关数据缓解措施本疗程后患者情况KPS 体力状态评分 分肿瘤评估 CR PR SD PD疗效结果患者末次用药时间 年 月 日患者是否足疗程使用 是，周期数 _ ，培德总用量 _mg ；Word 资料.否，请填写以下中止试验的原因（ 出现严重不良事件 经济原因 疾病进展或死亡 其他 _ ）。第三个周期培德的用量 500mg/m2 600mg/m 2 800mg/m 2 其他（请填写： _mg/m2）其他药物用量 无顺铂（ 50 mg/m2 75 mg/m 2 100 mg/m 2 其他_mg/m2 ）卡铂（ AUC-5 AUC-6 其他 AUC-_ ）其他药物（请填写： _ ）血液学毒性 中性粒细胞 白细胞 血红蛋白 血小板相关数据不良事件及评分 缓解措施非血液学毒性 恶心 呕吐 疲劳 口炎/ 咽炎 脱发 腹泻 皮疹 厌食 神经/ 感觉 肾脏/ 泌尿系统障碍 便秘相关数据缓解措施本疗程后患者情况KPS 体力状态评分 分肿瘤评估 CR PR SD PD疗效结果患者末次用药时间 年 月 日Word 资料.是 ，周期数 _ ，培德总用量 _mg ；患者是否足疗程使用否，请填写以下中止试验的原因（ 出现严重不良事件 经济原因 疾病进展或死亡 其他 _ ）。第四个周期培德的用量 500mg/m2 600mg/m 2 800mg/m 2 其他（请填写： _mg/m2）其他药物用量 无2 75 mg/m 2 100 mg/m 2 其他_mg/m2）顺铂（ 50 mg/m卡铂（ AUC-5 AUC-6 其他 AUC-_ ）其他药物（请填写： _ ）血液学毒性 中性粒细胞 白细胞 血红蛋白 血小板相关数据不良事件及评分 缓解措施非血液学毒性 恶心 呕吐 疲劳 口炎/ 咽炎 脱发 腹泻 皮疹 厌食 神经/ 感觉 肾脏/ 泌尿系统障碍 便秘相关数据缓解措施本疗程后患者情况KPS 体力状态评分 分肿瘤评估 CR PR SD PD疗效结果Word 资料. 是患，填者 写周是 以期否 数下患足 验疗者程的_使 原 末用因_ 年 月 日毒 性分 数NC0 1 2 3 4I毒WBC 4.0 3.0-3.9 2.0-2.9 1.0-1.9 1.0(1) PHL粒细胞 2.0 1.5-1.9 1.0-1.4 0.5-0.9 0.5 TB出正 ，轻血无 每内度 1705.0- 正常 580.0.0-9-7.94.9 265.5.0-7-4.99.9 265. 5. 0位单3血小板、(临位 血床，每)血小板 1-2大量单位，每血小板 4感恶染度1呕重 危及生命吐 次/无2能吃，食欲正常持治疗食下 降食Word 料资不-.大便次数增加 2-3 次/ 大便每天增加 4-6 次/ 天或 大便每天增加 7-9 次/ 天 大便每天增加 10 次/ 天天大便或中度腹痛或大便失重腹痛血无性腹泻或需胃肠口斑或有 轻度疼痛腔粘膜炎疼但能进食疼或溃疡，食外支持治疗外支持治疗无胆红素 正常 - 1.5 N 1.5-3.0 N 3.0 N转氨酶(AST/ALT)正常 2.5 N 2.6-5.0 N 5.1-20.0 N 20.0 NAKP 或 5- 核苷酸酶正常 2.5 N 2.6-5.0 N 5.1-20.0 N 20.0 N肝功前化- -能(临肝性昏床 )迷肝性昏迷肌酐正常 1.5 N 1.5-3.0 N 3.1-6.0 N 6.0 N + + + +蛋白尿 无变化 肾病综或 0.3g% 或 3g/L 或 0.3-1.0g% 或 3-10g/L 或 1.0g% 或 10g/L著血或尿 无 用完肺症 后- - 下状 呼血 无， 一 尿但 后有肉 肺眼 功血能呼呼吸困难异常Wo 料.疼痛动，影响功能，毒 性不 无心影 症律响状失日 性常重不影响日常活 生或持久的，但不 无分 数轻度0 疼 1 2 3 4痛 N： 护C需治不 ，需治疗 室疗 或影响I过，或动毒功能(2)无心症疗前降低 20%功 状能 ，LVEF 比化无中度疼痛：疼无症化疗前降低 20%状，LVEF 比轻度慢性心功能衰竭治疗有效严治性慢性心功能衰竭心非无肌特缺异血性示缺血痛或用重疼痛：疼痛或用止 病残痛，但无据 急性心肌梗塞/ T 心平肌 梗无 症塞状无高 20mmHg 既往正常血压症 症状 状无或有压升高化 升至 150/100mmHg ，不需 20mmHg 或既往正常，血压 危象150/100mmHg ，不需治疗无心症包 液炎 不改变）有症液需抽水 心包填塞需急抽液心包炎（肋骨、胸痛 ECG无Word 料资.低血压 无或无变化血 压降低不需治疗（包括一过性体位性低血压）需扩容治疗或其它治疗，但不需住院需治疗或住院但 48 小时内好转停药后需治疗或住院 48 小时神经- 感觉 无或无变化轻 度感觉异常，深腱反射消失轻度或中度客观感觉消失或中度感觉异常严重的客观感觉消失或感觉异常，影响功能-神经- 运动 无或无变化主 观感觉异常但常规检查无异轻度无力，无明显功能障碍检查肌无力伴功能障碍 麻痹神经- 皮质 无轻 度嗜睡或燥动 中度嗜睡或燥动 严重嗜睡，燥动定位障碍，幻觉昏 迷，发作性精神失常轻度共济运动失调或轮替 意向性震颤，辩距障碍，神经- 小脑 无 运动障碍口齿不清，眼球震颤 共济失调 小脑坏死神经- 情绪 轻度焦虑或抑郁 中度焦虑或抑郁 严重焦虑或抑郁 自杀意向神经性头痛 无 轻度 中度或严重但一过性 严重且持续 -神经- 便秘 无或无变化 轻度 中度 严重 肠绞痛 96 小时神经- 听力 无或无变化 无症状听力测定时有丧失 耳鸣 听力下降需助听器 耳聋，不可纠正Word 资料.分 数毒 性0 1 2 3 4 力散在斑疹、丘疹、红无皮 化斑，但无症状肤-无或无-变散在痒或其它相关症状斑疹、斑，伴搔有症状的全身性斑疹、丘疹或疱疹剥脱性皮疡性皮炎化有 性敏过症皮 无(力38失 失明包括荨麻N度支气管痉挛C 38, 轻I毒血清疗（静 脉）病支挛需治过敏反应药物(3)热)37.1 -38.0 38.1-40.0 40.0 非不超过24 小时感染性发伴低血压40.0热2无 疼局痛部疼无胀 、4或体重高血糖 正常 ULN* -8.9mmol/L 8.9-13.9 mmol/L 13.9-27.8 mmol/L 27.8 mmol/L 或酮症酸中毒增加低血糖 正常 LLN/ * - 3.0 mmol/L 2.2 - 3.0 mmol/L 1.7 - 2.2 mmol/L 1.7 mmol/L 5.0% 5.0-9.9% 10.0-19.9% 20.0% -Word 料资.淀粉酶正常 1.5 N 1.5-2.0 N 2.1-5.0 N 5.1 NULN - 2.9 mmol/L 2.9-3.1 mmol/L 3.1-3.4 mmol/L 3.4 mmol/L 高钙血症 正常LLN-2.0mmol/L 1.75- 2.0 mmol/L 1.5 - 1.75 mmol/L 1.5 mmol/L 低钙血症 正常ULN-5.5mmol/L 5.5 - 6.0 mmol/L 6.0 - 7.0 mmol/L 7.0 mmol/L 高钾血症 正常LLN-3.0mmol/L 2.5 - 3.0 mmol/L 2.5 mmol/L低钾血症 正常 -高钠血症 正常 ULN-150mmol/L 150 155 mmol/L 155 160 mmol/L 160mmol/L低钠血症 正常 LLN-130mmol/L - 120 - 130mmol/L 120mmol/L低磷血症 正常 LLN-0.8mmol/L 0.6 - 0.8 mmol/L 0.3 - 0.6mmol/L 0.3 mmol/L(卧床 正或病如20残 K%部分或完全缺失或甲床疼痛无分)指下或、化降致局部 = 注射部位的反应； * ULN = 正常值高限； * LLN = 正常值低限大色或凹甲 - -日于困难40%)或行日常活动前加重但不影响中度Word 料资(