希望工程贫困学生助学金申请表

捐方： （团市委填）捐助金额： （团市委填）“希望工程助学金”申请表初次申请 再次申请 捐助时间：姓 名性别近 期姓名汉语拼音免 冠出生日期 年 月 日民族照 片就读学校 省(区、市) 县(市、旗) 学校 年级 班 邮政编码 学校联系人： 区号： 电话： 是否曾接受希望工程资助上学年主要课程成绩课程年级排名成绩申请理由家庭住址邮政编码情况联系电话是否孤儿(含单亲子女)是 / 否学校推荐意见成绩在全班列第 名。负责人签字(公章)：联系电话： 年 月 日街道、村委会推荐意见负责人签字(公章)：联系电话： 年 月 日县级希望工程工作机构意见负责人签字(公章)：联系电话： 年 月 日市希望工程办公室意见负责人签字(公章)：联系电话：0313-2014080 年 月 日注：需提供街道、村委会出具的贫困证明。本表一式三份，学校、团县区委、市希望办各留一份。“希望工程助学金”贫困学生汇总表团县区委（盖章）：序号姓名性别就读学校年级联系电话家庭贫困情况简要说明12345678910填表人： 联系电话：