执行董事高级管理人员任职资格申请表

保险中介服务集团公司董事长（执行董事）、高级管理人员任职资格申请表姓名 ：拟任职务：机 构 名 称（印章）：申请日期：中国保险监督管理委员会姓名性别民族政治出生年月国籍面 貌身份证身份证件名称件号码是否有国护照号码外居留权学历学位技术职称授予部门办公电话移动电话传真E-MAIL通讯地址现工作单位拟任职单位起止年月毕业学校照片邮编现任职务拟任职务专业脱产/在职学习经历起止年月培训内容培训单位培训证书培训经历起止年月工作单位、部门职务证明人及联系方式工作经历工作业绩及奖惩情况申报事项保险中介服务集团公司拟任高级管理人员应对照如下事项如实申报，在“是”或“否”后填“”。如有必要，可另附书面材料对有关事项作出说明。（一）无民事行为能力或限制民事行为能力人不是（）否（）得（二）因犯有贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或破坏社会经济秩序，担被判处刑罚，执行期满未逾5 年，或因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾任保 5 年是（）否（）险经（三）担任因违法被吊销营业执照、 责令关闭的法定代表人或担任破产纪清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，并对被吊销营业执照、关闭或破产负有个人责任或直接领导责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未机逾 3 年构是（）否（）董事（四）担任因违法被吊销许可证的保险公司或保险中介机构的董事、监长事、高级管理人员， 并对被吊销许可证负有个人责任或直接领导责任的，自许可证被吊销之日起未逾3 年是（）否（）执行（五）因违法行为或者违纪行为被金融监管机构取消任职资格的金董融机构的董事、监事、高级管理人员，自被取消任职资格之日起未逾5 年是（）否（）事（六）被金融监管机构决定在一定期限内不得进入金融行业的，期高 限未满级管理人员的各种情形是（）否（）（七）受金融监管机构警告或者罚款未逾2 年是（）否（）（八）个人所负数额较大的债务到期未清偿是（）否（）（九）正在接受司法机关、纪检监察部门或金融监管机构的调查是（）否（）（十）中国保监会规定不适合担任高级管理人员的其他情形是（）否（）其他应向保险监管机构进行申（一）曾受过其他刑事处罚是（）否（）（二）曾接受过司法机关、纪检或监察部门的审查是（）否（）（三）曾受过金融监管机构的行政处罚是（）否（）（四）曾受过保险行业组织处分是（）否（）（五）曾有故意不履行数额较大的到期债务等不诚信行为是（）否（）（六）曾对重大工作失误或经济案件负有个人责任或直接领导责任是（）否（）报（七）曾对保险公司、保险中介机构的违规行为负有个人责任或直接的领导责任各种是（）否（）情形（八）申请时仍在保险公司或其他保险中介机构中工作或者持有股份是（）否（）（九）曾被金融监管机构不予许可、不予受理任职资格申请是（）否（）（十）还存在其他影响保险监管机构进行任职资格审查、应予申报的情形是（）否（）备注（一）关于进行任职资格审核的请示；申（二）拟任用高级管理人员的决议；请（三）拟任董事长（执行董事）、高级管理人员身份证明、学历证书、人工作经历证明；应提（四）申请人最近两年未受反洗钱重大行政处罚的声明；申请人有境交的外金融机构从业经验的，应当提交最近两年未受金融机构所在地反洗钱重其大行政处罚的声明；他材料（五）需同时提供最近三年的个人信用报告以及公安部门出具的无犯罪记录证明，若受过法律、行政法规处罚，须另附材料说明具体情况。作为保险中介服务集团公司拟任高级管理人员，本人保证所提交的所有任职资格审查材料真实、合法，并将为此承担一切法律责任。声明人签名：时间：注： 1、填写内容须用计算机依格式打印；2、培训经历是指三个月以上的各类培训；3 、须加盖印章方为有效。