上海石油天然气管道保护范围内

上海市石油天然气管道保护范围内特定施工作业许可申请企业名称（全称） ：（章）企业法定代表人：地址 ：邮政编码：电话 ：联系人 ：上海市发展和改革委员会制年月日申请承诺申请企业承诺 :一、本企业已具备申办上海市石油天然气管道保护范围内特定施工作业行政许可的条件；二、申请中所提交的文件、证件及其相关资料是真实的 ,复印件与原件一致 ,并对因所提交材料虚假所引发的一切后果承担法律责任；三、遵守法律、法规、规章和管理规定。申请企业（盖章）申请人签字：年月日填写说明1申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责；2用钢笔或墨水笔填写，字迹清楚；采用打印的，字体不小于5 号字；3申请企业名称应与工商行政管理部门核发营业执照的名称一致；4按申请应提交的材料清单提供资料及文件；5申请表必须加盖申请企业的公章（公章复印无效）；6所提供的文件和资料一般应为A4 大小，所有的复印件应加盖本企业公章；7所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字务必使用阿拉伯数字填写，日期使用公历；8本表一式两份，其中一份由申请企业留存，一份提交实施特定施工作业点所在区（县）管道保护主管部门。涉及航油管线保护的，另需向上海机场（集团）有限公司提交一份。申请应提交的资料、文件清单原 / 复序号文件资料名称 份数 备注印件1申请表1原件2石油天然气管道企业的技术规范要求及意见1复印件3项目审批（核准或备案）文件1复印件承担上述特定施工作业单位（包括建设、 施工、勘测、41复印件监理）的营业执照、资质证书5承担上述项目的相关建设合同（协议）1复印件6初步施工作业方案及防护方案1原件7施工作业对管道损害的事故应急预案1原件申请企业与石油天然气管道企业签订的安全防护协81原件议 *9 其他与申请批准项目相关的说明材料* 注：申请企业与石油天然气管道企业可提前协商并签订安全防护协议，以便缩短审批期限。上海市石油天然气管道保护范围内特定施工作业申请表申请企业组织机构全称代码地址邮政编码法定代表人电话联系人电话电子邮箱申请石油天然气管道保护范围内进行特定施工作业主要内容项目名称施工作业原因特定施工作业具体内容描述施工年月日至年月日周期申请资料、文件附后上海市石油天然气管道保护范围内特定施工作业审核意见表申请企业情况申请企业全称组织机构代码申请特定施工作业情况项目名称建设地点主要安全防护措施（予以行政许可）审有效期年核（不予以行政许可）意见年月日抄送备注经办人：签发人：审核机关（盖章） ：审核时间：