医师变更执业范围申请审核表

医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表 1-2 由申请人填写，表3-5 由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、 申请变更执业地点的，申请人需在拟变1更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、 如填写内容较多，可另加附页。姓名性别出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构邮政地址编码原执业原执业级别类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间2何时何地因何种原因受过何种处罚或处分1个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题3申请人签字：年月日2拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构意见印章负责人：年月日原执业机构上级主管部门审批意见印章负责人：年月日43原注册卫生行政部门审批意见印章负责人：年月日级别：拟执业机构意类别：见拟聘用的科目：印章负责人：年月日：级别：拟执业机构上级主管部门意类别：见拟聘用的科目印章负责人：年月日54执业机构及登记号：卫生行政部门的审批意见机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注6医师变更执业范围申请审核表姓名:医师资格级别:类别:原执业范围拟变更执业范围医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间:年月日7广东省卫生厅制填表说明l、本表供医师变更执业范围事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-3 由申请人和执业机构填写， 表4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由核发新 医师执业证书 的注册机关填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。6、类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。88、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。9、填写栏目中的执业范围时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。10、如填写内容较多，可另加附页。表 1姓名性别出生年月民族所学系、学历专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码执业机构名称及登记号邮政执业机构地址编码医师资格级别类别9获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分表 2个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况10其他要说明的问题申请人签字：年月日11表 3原核准的执业范围拟变更的执业范围变更执业范围的理由申请人签字：年月日1、取得原注册执业范围以外、同一类别其他专业高一层次的省级以上教育部门承认的学历；变更执业范2、在省级以上卫生行政部门指定的业务培训机构，接受同一类别其它专围的依据业的系统培训 2年、专业进修满 2年或系统培训和专业进修合计满2年，（附件请附并持有省级以上卫生行政部门指定的业务考核机构出具的考核合格证后）明；级别：类别：拟执业机构拟聘用科目：意见拟核准的执业范围：印章负责人：年月日级别：类别：拟执业机构拟聘用科目：上级主管部拟核准的执业范围：门意见印章负责人：年月日12表 4卫生行政部门的审批意见医师执业证书编码备注执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：核准的执业范围：印章负责人：年月日执业医师执业助理医师13