外科及皮肤病学教案：第21章 原发性肝癌病人

毕节市卫生学校教师课时授课计划(首页)课程名称外科护理学授课专业农村医学授课教师讲授课题一、原发性肝癌病人的护理课型理论教学资源教材及有关参考资料授课序号22教研组长检查签字授课时间学生考勤班级日期周次星期节次应到数实到数迟到数纪律教学目标知识目标：原发性肝癌病人早期发现的检查方法，临床表现及辅助检查，治疗原则。重点原发性肝癌病人早期发现的检查方法难点临床表现及辅助检查，教学方法手段教学方法：PBL教学法（以问题为导向）、案例教学法、启发式教学法、小组学习法教学手段：学生小组学习单、多媒体课件评价方式课堂提问、回示，课下习题练习、布置作业。课后反思毕节市卫生学校教师课时授课计划（ 8 页）教学过程与内容教师活动学生活动时间分配（一）病因和病理原发性肝癌的病因和发病机制尚不完全清楚。目前认为与肝硬化、肝炎病毒感染、黄曲霉素及其他有害食物（富含亚硝胺类）等化学致癌物质有关。原发性肝癌的大体病理形态分三型：结节型、巨块型和弥漫型。结节型最多见，常伴有肝硬化。巨块型常为单发，也可由众多密集结节融合而成，其肝硬化程度往往较轻。弥漫型最少见，全肝满布无数灰白色点状结节，外观难与肝硬化区分。现在新分类法按肿瘤大小可分为：微小肝癌(直径2 cm)，小肝癌(2 cm5 cm)，大肝癌(5 cm10 cm)和巨大肝癌(10 cm)。从病理学上可分为三类：肝细胞型、胆管细胞型和混合型。我国绝大多数原发性肝癌为肝细胞癌（约占91.5%）。原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，癌栓脱落由门静脉系统在肝内播散，甚至因阻塞门静脉主干而导致门静脉高压症；肝外血行转移最多见的是肺，其次为骨、脑等。淋巴转移至肝门淋巴结最多，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。此外，直接蔓延至邻近器官如胆囊、结肠、胃以及腹腔内种植性转移也不少见。 (二)临床表现原发性肝癌早期症状不典型，病程发展较迅速，出现典型症状和体征，常已是疾病中、晚期。常见临床表现为：1肝区疼痛 大部分病人以此为首发症状。多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，主要由于肿瘤增长迅速使肝包膜张力增加所致，以夜间或劳累后加重。如肿瘤位于肝右叶顶部，累及横膈，疼痛可牵涉至右肩背部。如突发右上腹剧痛、腹膜刺激征和休克，则多有肝癌破裂出血可能。2肝肿大 为中、晚期肝癌最常见的主要体征。出现进行性不对称性肿大，质地坚硬、压痛，边缘不规则，表面不平呈大小结节或巨块。肿瘤可使膈肌抬高，肝浊音界上移。常因病人无意扪及右上腹肿大包块来院就诊，而成为肝癌首发症状。 3黄疸 一般在肿瘤晚期出现，常因肝细胞受损害，或由肿块压迫或侵犯肝门附近胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。 4全身和消化道症状 主要表现为乏力、食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等。晚期出现发热、消瘦、贫血、腹水、下肢浮肿、皮下出血等表现。有少数病人由于癌本身代谢异常，出现伴癌综合征：以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见，其他还可有高血钙、高血脂、高胆固醇血症等。5转移灶表现 如发生肺、骨、脑等转移，可出现相应临床症状。原发性肝癌并发症，主要是肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染。 (三)辅助检查肝癌一旦出现典型症状，诊断不困难，但已非早期。因此，凡有肝病史的中年以上病人，如出现原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大者，应及时做详细检查。1肝癌血清标志物检测 （1）血清甲胎蛋白(AFP)测定 对诊断肝细胞癌有相对的专一性。目前多用放射免疫法（RIA）或AFP单克隆抗体酶免疫(EIA)快速测定法检测。放射性免疫法测定持续血清AFP400 g/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。临床上约30%肝癌病人AFP为阴性，如同时检测AFP异质体，可使肝癌的诊断率提高。 （2）血液酶学及其他肿瘤标记物检查 肝癌病人血清中-谷氨酰转移酶及其同工酶、异常凝血酶原（APT）、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同工酶等可高于正常。但由于缺乏特异性，多作为辅助诊断，与AFP、AFP异质体等联合检测，结合AFP分析，有助于提高肝癌的确诊率。 2影像学检查（1）超声检查 为首选影像学检查。分辨率高的B型超声显像仪可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，能发现直径1.0 cm左右的微小癌灶。常作为高发人群的普查工具。彩色多普勒血流成像可分析测定进出肿瘤的血液流量，有助于鉴别肿瘤性质，如肝血管瘤及转移性肝癌等。（2）CT检查 具有较高的分辨率，对肝癌的诊断符合率可达90%以上，可检出直径1.0 cm左右的微小癌灶；应用动态增强扫描可提高分辨率并有助于鉴别血管瘤。应用CT动态扫描与动脉造影相结合的CT血管造影(CTA)，可提高小肝癌的检出率。 （3）磁共振成像（MRI） 对良、恶性肝内占位病变，尤其与血管瘤的鉴别优于CT，并可进行肝血管和胆道的重建成像，可显示这些管腔内有无癌栓。可协助医生设计手术方式。 （4）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 属于创伤性检查，常用于血供丰富的肿瘤检查及小肝癌的定位诊断，当上述检查确诊困难时才考虑采用。 （5）放射性核素肝扫描 放射性核素肝扫描，不易发现直径小于3 cm的肿瘤。放射性核素发射计算机体层扫描（ECT）可提高诊断符合率，能分辨12 cm的病变。肝穿刺活检多采用在B超引导下行细针穿刺细胞学检查，适用于经过各种检查仍不能确诊，但又高度怀疑或已不适合手术而需定性诊断以指导下一步治疗者。必要时还可行微创腹腔镜检查或剖腹探查。 (四)诊断与鉴别诊断 对原发性肝癌的临床诊断及对普查发现的亚临床肝癌的诊断可参考以下标准执行： 1非侵入性诊断标准 常依据实验室血清学检查和影像学检查。 （1）影像学标准 两种以上影像学检查均显示有2 cm的肝癌特征性占位性病变。 （2）影像学结合AFP标准 一种影像学检查显示有2 cm的肝癌特征性占位病变，同时伴有AFP400 g/L（排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝炎及转移性肝癌）。2组织学诊断标准 肝组织学活体病理检查证实原发性肝癌。对影像学尚不能确定诊断的2 cm的肝内结节可通过肝穿刺活检以证实原发性肝癌的组织学特征。3鉴别诊断 原发性肝癌主要应与肝硬化、继发性肝癌、肝良胜肿瘤、肝脓肿相鉴别。其中继发性肝癌较原发性更为多见，多经血液、淋巴转移或直接浸润肝脏，病情进展相对较缓，AFP阴性；B超显示肝内多个大小相近的类圆形结节，但无肝硬化征象。继发性肝癌一般可在肝外找到原发癌灶。【考点链接 21-1】问题：早期肝癌普查最实用和有效的检查方法是AMRI+ 血清-谷氨酰转移酶测定 BCT+ 血清AFP异质体检测C肝动脉造影检查+血清AFP测定 DB型超声检查+血清AFP测定 EB型超声波引导肝内肿块穿刺活检答案：D 解析：肝癌的检查包括肝癌血清标志物检测(AFP)和影像学检查，其中血清AFP测定和超声检查因其诊断肝癌的专一性和分辨率高，以及无创、经济、可操作性强等优点而作为高发人群的普查工具。(五) 治疗 定期筛查，早期诊断，综合治疗，是提高疗效的关键。早期手术切除仍是目前首选的、最有效的治疗方法。1外科治疗 （1）常规外科手术切除治疗 手术适应证：病人全身状况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或肝功能分级属于A级，或经短期护肝治疗后，肝功能可从B级恢复到A级；癌肿局限，常位于某一肝叶内，尚未犯肝门及下腔静脉；无肺、脑等转移。 根治性肝切除术：单发的微小肝癌；单发的小肝癌：单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%；多发性肿瘤，肿瘤结节小于3个，且局限在肝的一段或一叶内。姑息性肝切除术：局限于相邻23个肝段或半肝内的35个以内的多发性肿瘤；左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯；位于肝中央区的大肝癌。无瘤肝组织代偿性增大，达全肝的50%以上；或段的大肝癌或巨大肝癌；肝门部有淋巴结转移者，如原发肿瘤可切除，应做肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫，淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗。周围脏器受侵犯，如原发肿瘤可切除，则将受侵犯脏器一并切除；远处脏器单发转移性肿瘤，可同时做原发肝癌切除和转移瘤切除。 （2）对不能切除的肝癌的外科治疗 可根据术中具体情况，分别采用肝动脉结扎、肝动脉栓塞、肝动脉置泵灌注化疗、射频、液氮冷冻、微波热凝、激光气化等治疗。（3）术后复发肝癌的外科治疗 术后对病人定期随诊，监测AFP及B超等影像学检查，早期发现复发，如病人一般情况良好、肝功能正常，病灶局限，可施行再次切除。（4）肝癌破裂出血的外科治疗 可行肝动脉结扎或动脉栓塞术，也可做射频或冷冻治疗，或仅做填塞止血。如全身情况较好、病变局限，技术条件允许，可行急诊肝叶切除术。对于出血量小，病人生命体征平稳，而估计肿瘤不可切除者，可在严密观察下输血、应用止血药物等非手术治疗。 原发性肝癌为肝移植手术指征之一，但目前临床应用及远期疗效尚不理想。2B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或注射无水乙醇治疗及体外高能超声聚焦疗法 适用于瘤体较小，但不能或不宜手术切除者，特别是肝切除术后早期肿瘤复发者，有些病人可获得较好治疗效果。3化学药物治疗 原则上不做全身化疗。剖腹探查发现肿瘤无法切除，或作为肿瘤姑息切除的后续治疗，可行肝动脉和（或）门静脉插管置泵做区域化疗栓塞；对未经手术而估计不能切除者，可行放射介入治疗。常用化疗药物有：氟尿嘧啶，阿霉素，丝裂霉素C，甲氨蝶呤等。46周为一疗程，需治疗45疗程。有一定的姑息治疗效果，可使肿瘤缩小。4放射治疗 适用于一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，无黄疸、腹水；无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较为局限，尚无远处转移，但又不适合手术切除或术后复发者。 5生物和免疫治疗 常用的有免疫核糖核酸、白介素-2、卡介苗、干扰素、胸腺肽等。6中医中药治疗 采取辨证施治、祛邪扶正、攻补兼施的方法，常为其他治疗措施的辅助治疗。用于提高机体免疫力，改善症状，减轻放、化疗的不良反应。【作业】同步练习册习题（明日交）（1）填空题（2）选择题（3）问答题设计典型病例，并将教学内容划分为4个问题，提前2周发给学生。安排与本次课相关的基础知识复习内容。提问相关基础知识点评、记成绩导入并展示教学内容展示、讲解学习目标课件展示病例，激发学习兴趣每组发1份课堂小组学习单，印有病例，用于讨论时查询提出本节课要解决的问题、创设情境、启发学生参看课堂小组学习单中的问题启发学生阅读、分析。强调 “四病”能防能治，防重于治从维生素D的来源推导造成维生素D缺乏的原因展示、发放并讲解小组合作学习单的运用提示小组活动评价标准同前，鼓励积极参与。（见附件2）展示活动内容、过程，提示评估要点、巡回指导点评，结合维生素D的主要来源引导学生思考、推导结合临床疾病，帮助学生理解展示活动内容、过程、评估要点，巡回指导点评，归纳预防要点结合生活介绍具体实施方法，体现科学育儿的意义课件引导课间查看小组合作学习单填写情况、解答学生的疑问提出问题点评、记成绩借助佝偻病骨骼改变图片导入提出问题、创设情境、启发引导展示、讲解学习目标从维生素D缺乏对生理功能的主要影响推导出病理改变分析疾病的对肌体生理功能的影响借助课件及图片展现、讲解症状、体征；展示活动内容、过程，提示评估要点巡回指导、引导用小组学习单展示答题要点，突破难点展示活动内容、过程、提示解决问题得思路和要点巡回指导点评、提示所有患儿的护理措施都是在预防措施的基础之上；结合临床讲解维生素D注射要点，强调用药安全结合骨骼改变提示护理轻柔、关爱点评、归纳、明示护理要点图片帮助理解结合临床讲解、示范操作引导学生思维引导学生思考教师给出习题教师讲评课堂表现布置作业选出本次课涉及的练习题下次课间答疑全班分为8组，每组5-6人。组长组织组员以小组形式，利用课余时间查阅资料、复习、讨论。课前按小组就坐。回答问题，展示复习结果，温故知新倾听倾听、理解阅读病例各组领取小组学习单了解问题、熟悉情境在课堂小组学习单中找到本节课要解决的问题阅读概念，找出关键词感悟防病的意义学生听中体会思考、理解、记录要点理解、记录组长领学习单回顾小组活动评价项目和标准分组讨论、归纳整理课前收集的资料，得出结论，填写学习单；一个组报告，补充思考、推导、理解各组完善学习单组间评价分组讨论、归纳整理课前收集的资料，得出结论，填写学习单；一个组报告，其他同学补充；聆听、思考、理解完善学习单、评价回顾、整合知识回答问题温故知新观察、理解了解问题、熟悉情境倾听、理解观察、思考、理解记录要点观察、对比，理解教学难点；分组讨论，将知识运用于综合、分析过程，得出结论，填写学习单；展示小组学习结果。完善学习单；识别英语专业词汇分组讨论、归纳整理课前收集的资料，得出结论，填写学习单报告学习结果理解维生素制剂的特点和用药方法，体会安全用药的意义；补充完善学习单报告学习结果聆听、观察记忆操作要点、模仿动作，练习护理技能整合知识架构思考、逐步养成临床逻辑思维能力学生思考、抢答在同步练习册上勾画作业内容5分钟2分钟5分钟10分钟10分钟10分钟3分钟5分钟2分钟3分钟12分钟15分钟8分钟