肾结石评分系统在PCNL术中的应用现状实用教案

概 述v自1976年Fernstrom与Johansson完成真正意义上的经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)后，该术式已经成为治疗体积较大、复杂性及鹿角形肾结石的首选有效的方法。vPCNL的理想结果是以最少的并发症为前提，达到无石状态。v所以清石率是医生(yshng)和患者共同关注的问题，术前预测清石率具有重要意义。第1页/共42页第一页，共42页。v虽然有多种因素，例如结石负荷(fh)、表面积等被用来评估肾结石的手术风险、并发症发生率和清石率，但是尚缺少一种简单有效的方法在PCNL术前预测手术难度和清石率。v对于评价碎石难度和预测结石清除效果的手段，泌尿外科学界仍然没有达成共识。v我们针对近年来出现的肾结石评分系统逐一简介。第2页/共42页第二页，共42页。v对于肾结石患者，术前通常需要进行影像学检查。CT扫描不受结石成分、肾功能、呼吸运动的影响，具有较高的诊断敏感性和特异性。v通过CT扫描，可以了解结石的解剖学特点。v而肾结石评分系统可以将一系列与结石相关的特征量化，加以(jiy)整合，使临床医生对肾结石有更加精确的评估，可以对病情提供更详细的判断，预测术后结石清除效果。第3页/共42页第三页，共42页。GuyS结石(jish)分级标准第4页/共42页第四页，共42页。 2011年Thomas等报道了GuyS结石分析法，与其他同类研究相比，该方法(fngf)综合了肾结石位置、形态学特征及肾脏解剖结构等因素，并根据肾结石复杂程度进行分级，用于预测PCNL后清石率。第5页/共42页第五页，共42页。2011年Thomas等报道(bodo)了Guys肾结石复杂度分级法，将肾结石分为4级第6页/共42页第六页，共42页。vG1为单发结石位于肾盂或肾中、下盏。vG2为单发结石位于肾上盏且集合系统解剖正常、多发结石且集合系统解剖正常、单发结石且集合系统解剖异常(ychng)。vG3为多发结石且集合系统解剖异常(ychng)、肾盏憩室、部分鹿角形结石。vG4为完全鹿角形结石、脊柱裂、脊柱损伤。第7页/共42页第七页，共42页。v该分级(fn j)简便易行，国内外多个机构的多因素Logistic回归分析显示，在肾结石分级(fn j)与肾结石残留的多元回归分析中，肾结石分级(fn j)是清石率有明显相关性的术前独立因素，研究认为该分级(fn j)与清石率具有相关性。v虽然GuyS结石分级(fn j)有着简单、易操作等优点，且能客观地反映与清石率的关系，但有研究发现，该分级(fn j)法尚不够完善，有待于进一步细化。第8页/共42页第八页，共42页。 第9页/共42页第九页，共42页。v该研究中PCNL应用的是30 F皮肾通道，而国内应用最多的是2024 F的标准通道和1618 F的微通道，通道大小是否(sh fu)影响该分级方法的相关性需要进一步验证。v该分级方法对多发结石界定不清，位于不同肾盏和同一肾盏的多发结石没有进行区分，不同肾盏的结石有可能会增加皮肾通道的数量，手术难度也不同。v该分级方法没有包括脊柱畸形、肾脏发育异常(重复肾、马蹄肾)等类型，而这些患者是肾结石的高发人群，应该涵盖其中。第10页/共42页第十页，共42页。改 良第11页/共42页第十一页，共42页。针对GuyS分级法的不足，国内胡卫国、李建兴等人进行(jnxng)了改良将多发结石定义为：多发结石分散于2个肾盏。以脊柱侧弯为代表的脊柱畸形患者，大多数不能应用常规的俯卧位，并且侧弯和后凸的角度增加了穿刺和取石的难度，所以把脊柱畸形患者增加人G4。同时将肾脏发育异常(重复肾、马蹄肾)增加入G4。第12页/共42页第十二页，共42页。v研究证实改良GuyS肾结石分级法应用于24 F标准通道PCNL治疗，同样可以有效预测(yc)术后清石率，且通过改良后，适用的临床病例类型更全面、定义更具体、可操作性好。v还可以应用于对比和评估不同手术方式、手术器械的效果，或者为纵向和横向对比不同院所、不同医生的临床数据提供依据。第13页/共42页第十三页，共42页。 改良GuyS分级法仍不能涵盖所有影响手术效果的因素，如 是否合并积水，在评估手术操作难度及预测清石率过程中不可忽略。 肾小盏盏颈宽度、长度以及二者之间的比例是影响清石率(特别是肾盏结石)的重要因素。宽度过小或肾小盏长度与盏颈宽度的比例过高，有可能在术中造成盏颈撕裂，甚至大出血，增加手术难度。 肾结石负荷没有作为肾结石分级的依据，但实际上结石负荷是PCNL临床效果的一个(y )重要预测因子第14页/共42页第十四页，共42页。v肾盂肾盏容积和比例、各肾盏之间的夹角等。v部分鹿角型结石为级，而部分鹿角型结石合并肾脏(shnzng)解剖异常如何分级未明确。v是否可将肾结石数量多发相对于单发、结石位于上极或肾盏憩室相对于结石位于肾中下极、肾解剖异常相对于正常，结石分级均相应增加I级，使Guys结石分级法更加完善，一些特殊类型的肾结石可进行合适的分级而不引起争议。第15页/共42页第十五页，共42页。第16页/共42页第十六页，共42页。 2013年，Okhunov提出(t ch)了一个新的术前肾结石评分系统S.T.O.N.E.肾结石评分系统，以达到完善病情评估、预测结石清除效果、规范学术交流的目的。第17页/共42页第十七页，共42页。第18页/共42页第十八页，共42页。第19页/共42页第十九页，共42页。 E（Essence）:结石(jish)密度 N（Calices N）:受累(shu li)肾盏数（Stone size）:肾结石的最大截面积 （Obstruction）:梗阻程度系统对每一项指标进行量化评分，根据总分综合评估肾结石的复杂程度。第20页/共42页第二十页，共42页。分。分。第21页/共42页第二十一页，共42页。第22页/共42页第二十二页，共42页。vS.T.O.N.E.评分系统变量设置简单易懂，容易获取，不依赖其他特殊(tsh)软件。评分者只要对患者的CT片进行评阅即可快速获得结石评分，易于掌握。第23页/共42页第二十三页，共42页。vOkhunov研究分析了S.T.O.N.E.评分系统与PCNL后结石清除状态的关系，发现S.T.O.N.E.评分与结石清除状态存在(cnzi)相关性。结石清除组的S.T.O.N.E.评分为(7.37+1.22)分，显著低于结石残留组的(8.73+1.38)分，差异有统计学意义。v术前评分较高，则结石清除率较低。Okhunov研究中5-6分者的结石清除率为95.2，79分者为80.2，而10l 1分者仅50.0。第24页/共42页第二十四页，共42页。S.T.O.N.E.系统(xtng)的不足第25页/共42页第二十五页，共42页。 S.T.O.N.E.系统中部分项目(xingm)在操作中不易控制皮肾通道距离的测量(cling)选择点测量结石(jish)CT值的选取范围未占据肾盏的单纯性肾盂结石的N评分第26页/共42页第二十六页，共42页。第27页/共42页第二十七页，共42页。v由于Okhunov在S.T.O.N.E.评分系统中的N评分没有定义0个肾盏受累的分值，部分学者在操作中对于(duy)没有占据肾盏的结石的N评分记为1分。v在软组织窗下测量结石CT值时，在结石最大截面积的CT横断面上用圆形的感兴趣区(regionofinterest，ROI)圈取尽可能多的结石，并尽量减少周围组织进入ROI，取ROI的平均CT值作为结石CT值。v测定皮肾通道距离时选取距离皮肤最远的结石进行测量。第28页/共42页第二十八页，共42页。评 价vS.T.O.N.E.肾结石评分系统具有评分系统的3个要素：评分易于从术前的影像学资料中获取。各评分项目能提供病例的详细特征。评分系统能预测术后结局。v由于病例数、回顾性研究的限制，仍需更多的前瞻性随机对照研究以评价S.T.O.N.E.肾结石评分系统预测围手术(shush)期临床情况及术后并发症的能力，以提高评分系统的稳定性和可重复性，增加该评分系统的临床应用价值。第29页/共42页第二十九页，共42页。其余(qy)系统简介 Zhu等对500余例肾和输尿管结石病例进行研究，提出结石负荷、结石位置、鹿角形结石和积水程度显著影响结石清除率，由此建立了一个数学列线图来预测微通道PCNL的清石状态。由于应用该数学列线图耗时较多，限制了其推广。 Mishra等对鹿角形结石患者进行CT尿路成像检查，并应用结石体积计算软件计算结石体积，根据体积和分布提出的形态测定法可以预测PCNL的穿刺数目和手术分期。该方法需要(xyo)应用CT尿路成像，并使用特定的软件。第30页/共42页第三十页，共42页。 Clavien-Dindo系统(xtng)在PCNL中的应用第31页/共42页第三十一页，共42页。v经过近40年的发展与完善， PCNL手术技巧逐渐完善、成熟，目前已成为处理复杂性上尿路结石的首选治疗方法。但在技术应用过程中，一些手术并发症随之出现，如出血、感染、损伤邻近组织器官，甚至死亡等。v既往多根据严重、中等和轻微等不同程度对手术并发症进行分级，分级本身存在(cnzi)的模糊性会导致不准确的研究数据及结果判断，甚至出现错误的结论。近年来，国外逐渐将ClavienDindo分级系统应用临床，对PCNL并发症进行客观、标准地统计、评估。第32页/共42页第三十二页，共42页。PCNL并发症时间(shjin)范围限定为术中及术后30 d内第33页/共42页第三十三页，共42页。 研究中采用Logistic多元回归分析PCNL并发症发生的影响因素，包括年龄、性别、BMI、术前血红蛋白(Hb)、高血压、糖尿病、肝功能异常、脑血管疾病、肾功能不全、功能性孤立肾、尿路感染、同侧开放手术史、ESWL治疗史、鹿角形结石、结石表面积、肾积水程度(chngd)、通道大小、通道数量、分期手术、手术时间和碎石方式。第34页/共42页第三十四页，共42页。 对于上尿路结石的PCNL治疗，术者和患者均关注手术(shush)并发症发生的概率及其预后，这就要求在术前根据危险因素对PCNL并发症的发生进行评估。Logistic多元回归分析结果显示，发生级及以上并发症的相关危险因素主要有BMI、术前Hb、糖尿病、肾功能不全及肾积水程度、鹿角形结石、结石表面积、术中通道数量、分期手术(shush)、手术(shush)时间和碎石方式。第35页/共42页第三十五页，共42页。 手术需输血的相关危险因素(yn s)主要是BMI、术前Hb、糖尿病、肾功能不全及肾积水程度、鹿角形结石、结石表面积、术中通道数量、分期手术、手术时间和碎石方式 术后发热的相关危险因素(yn s)主要是术前Hb、肝功能异常、尿路感染、肾积水程度、鹿角形结石、结石表面积、分期手术和碎石方式。第36页/共42页第三十六页，共42页。 ClavienDindo分级系统简单、具体、准确、实用，不仅能客观地评估(pn )外科并发症的严重程度，而且能准确反映并发症的处理措施及预后，是一种可靠的外科手术并发症评估(pn )系统,目前已被欧洲泌尿外科学会推荐用于泌尿外科手术并发症的评估(pn )。第37页/共42页第三十七页，共42页。 采用(ciyng)Clavien-Dindo分级系统评价PCNL并发症也存在一定的不足、如PCNL术后结石残留需二次PCNL或ESWL、输尿管镜碎石术等，按照Clavien-Dindo分级系统，这些情况应该定为级并发症，但实际上这些措施只是PCNL术后的辅助治疗，而非手术并发症。因此，采用(ciyng)Clavien-Dindo分级系统评价PCNL并发症时，应将此类特殊情况加以具体说明。第38页/共42页第三十八页，共42页。 但是，对于一个特定的患者，如何在其接受PCNL前客观(kgun)准确地评估其手术风险，仍是泌尿外科医师的一大挑战。通过大量的循证医学资料，选择影响PCNL手术并发症的危险因素，建立科学的手术风险评估体系，以便在术前准确进行患者预期手术风险的量化评估，从而更好地指导手术治疗，意义重大，有待进一步研究。第39页/共42页第三十九页，共42页。 总之，ClavienDindo分级系统可相对客观地评价PCNL并发症。明确PCNL手术并发症的相关危险因素，有利于医生采取多种途径和方法进行系统化防治，也便于(biny)向患者及家属提供一定的术前咨询和告知。第40页/共42页第四十页，共42页。谢 谢！第41页/共42页第四十一页，共42页。感谢您的观看(gunkn)！第42页/共42页第四十二页，共42页。