电子病历系统建设方案

XXX 人民医院电子病历系统建设方案信息科2012 年 05 月- 1 -目录1概述.52医院信息系统总体功能.结构52.1整体结构 .52.2临床资料数字化.62.3系统之间互连互通.73发展电子病历系统的价值 . .83.1电子病历在临床应用中的益处. .3.2电子病历在费用上的好处.4 电子病历系统功能要点 . .4.1以病人为中心的设计.4.2结构化病历 .4.3整合临床医疗信息系统.4.4病历质量控制 .4.5统计查询 .4.6数据的安全性和稳定性.4.7支持数字签名技术.4.8严格、安全的权限管理.4.9扩展性强 .4.10满足医院分布式应用的.要求4.11临床决策支持 .4.12支持临床科研、数据挖掘及随访. .4.13支持数字医疗设备.4.14支持无线应用 .4.15技术先进，运维简单.5电子病历系统主要功能模块. .5.1门诊管理模块 .5.1.1门诊医生工作站 .5.1.2门诊护士工作站 .5.2住院管理模块 .5.2.1住院医生工作站 .5.2.2住院护士工作站 .5.3中医电子病历 .5.3.1符合中医特色的病历模板.5.3.2中医知识库 .5.3.3标准化的数据元素定义.5.3.4标准化的中西医诊断名称.5.3.5中医特色的护理内容.5.4病历质量管理模块.5.4.1病历规范化 .8910101011111212121213131314141415161617192021252626262727282828- 2 -5.4.2病历书写时间 .285.4.3病历书写流程 .295.4.4病历完整性 .295.4.5三级质控 .295.4.6病历修改控制 .295.4.7病历冻结 .305.4.8病历安全存储 .305.4.9病历查阅管理 .305.4.10诊疗数据的准确性控制 .305.5院内会诊管理系统 .315.6电子病案管理模块 .315.6.1病案号管理 .315.6.2病案的提交、审签、归档和召回 .315.6.3病历的网上查询和监控 .325.6.4电子病案借阅 .325.6.5病案信息统计 .325.7院内感染（传染病）控制模块 . .325.7.1院内感染（传染病）上报 .325.7.2分类统计 .325.8临床路径功能模块 .335.8.1业务流程 .335.8.2路径制定功能 .345.8.3路径执行功能 .345.8.4路径统计功能 .345.9病人随访模块 .345.10单病种管理模块 .355.11临床指南模块 .365.12临床科研数据分析模块 .365.12.1科研项目管理 .365.12.2项目定义 .365.12.3数据查询 .375.12.4数据统计 .375.12.5多种样式的输出方式.375.12.6支持多种医学专业统计软件格式 .375.13临床诊疗智能提醒 .385.13.1概述 .385.13.2核心组件和系统功能.385.14临床医疗质量评价与控制系统 . .405.14.1概述 .405.14.2医疗质量控制 .415.14.3医疗质量监测分析系统 .415.14.4报表浏览模块 .425.15临床数据挖掘与管理决策支持系统 . .425.15.1医学数据的特点及数据仓库的构建 .43- 3 -5.15.2临床数据挖掘功能.445.15.3管理决策支持功能.445.16系统管理模块.455.16.1基本功能管理.455.16.2医疗数据维护.455.16.3基础数据维护.455.16.4人员维护.455.16.5模板制作功能.466 电子病历项目实施方案. .476.1项目管理.476.1.1项目实施组织机构.476.1.2机构组成.486.1.3项目管理.486.1.4工作交付文件.496.2实施流程.496.2.1电子病历项目实施范.围496.2.2项目准备 任务 0 .496.2.3项目启动 -任务 1.506.2.4业务需求分析确认 任务 2 .506.2.5系统接口开发任务3 .506.2.6临床业务实施任务4 .516.2.7用户上线操作培训- 任务5 .51- 4 -1 概述党中央、国务院在中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见中明确指出要大力推进医药卫生信息化，加快医疗卫生信息系统建设，要以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源。卫生部去年已经颁布了电子病历基本架构与数据标准、卫生系统电子认证服务管理办法等一系列信息化相关文件，为电子病历在全国的大范围顺利的推广提供了保障。电子病历系统绝不仅仅是病历的电子存储，而是整个医疗过程的全面信息化。电子病历系统可以将患者历次在医院诊疗过程的信息全部记录下来，并能够针对这些数据进行后期的处理、查询和统计。电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要，能提高医疗工作效率，提高医疗工作质量，满足临床科研和教学需要，同时还能够为医院管理服务，提升医院的管理水平和服务水平。电子病历系统还能够支持病人信息的异地共享，实现个人健康记录，并可以伴随病人流动实现数据的传递。2 医院信息系统总体功能结构2.1 整体结构医院信息系统是庞杂而又要求精确的有机体系。数字化医院包括的功能模块可以分为临床信息系统电子病历（CIS ）、医院信息管理系统（HIS ）、医学影像存储和传输管理系统（PACS ）。建设数字化医院要求将这三大部分有机地系统地整合，实现各类信息的共享和管理，以及在此基础上的信息挖掘，从而进行进一步的医疗信息利用。以电子病历（EMR ）为中心融合HIS 和 PACS 系统的医院信息系统建设，是实现数字化医院比较可行的一种模型。其中，电子病历是核心，所有医疗数据都要统一体现到电子病历之中，电子病历包含了病人的基本信息和病程的医护信息，而且电子病历的建设涉及到整个医院数字化建设的基础设施的架构和选型设计，因此电子病历既是核心又是基础。PACS 系统，牵涉的医疗设备最多，最为贵重，数据标准最为复杂，新型的医疗设备大- 5 -多附合数据的国际标准接口DICOM ， PACS 系统建设的成本投入也较大，它的数据存储量和传输量也都比电子病历大很多倍，而且还存在数据的无损压缩、存储、显示等问题。但PACS 系统是成功实施数字化医院的关键，它是未来医院无胶片化的发展方向。目前，PACS系统已有国际组织对其建设的技术及数据标准进行统一管理。PACS 系统不仅是实施数字化医院的关键，也是有实现远程医疗援助和诊断的有效手段。医院管理系统（HIS ）要解决和实现的是将原来不同阶段开发的管理信息系统转换到以电子病历为核心的信息查询、统计、分析的资源管理系统，它是基于电子病历和PACS 上层的资源管理系统，为医院为决策提供可靠的资料分析。检验设备主要是通过管理系统（LIS ）与电子病历接口，使检验数据融合到电子病历中去，它的建设有条件的话可以与电子病历同步考虑，以电子病历数据结构为标准进行接口程序的设计与开发。药品及物流管理系统属于医院的后勤保障体系，它要紧紧靠近电子病历来建设，它的建设是对医院的管理和运行的根本改变，牵涉到旧的管理模式的操作方式的改变，这一阶段会直接关系到一些员工的切身利益，是数字化医院推行中存在较大阻力和难度的部分。当然，数字化医院还要与社会医疗保险系统有良好的接口，以及与医院的电子商务建设有一体化的扩展接口，使医院向社区延伸，变被动求诊服务为主动保健咨询服务，这是利用数字化医院扩大医院的影响力，扩大社区服务人群。2.2 临床资料数字化所谓临床资料数字化，就是电子病历。根据美国医学计算机化委员会1991 年的定义，计算机化病历是指存在一个系统中的电子病历，这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料；提示和警示医疗人员；给予临床决策服务；连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。电子病历并不是将现有纸病历简单地电子计算机化，它包括了患者纸张病历的原有内容，而且反映了患者整个的医疗过程，储存了患者全部的医疗信息，包括病史、各种检验检查和影像资料，是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现。电子病历（EMR/CPR ）是病人诊疗过程的完整纪录，是HIS系统的重要组成部分。电子病历包括病历首页、入院记录、病程记录、医嘱、检查结果等部分。电子病历系统应具备病历的整合视野、知识库的存取应用、医嘱及临床资料之输入界面、整合的通讯支援及临床决策支援等功能。电子病历资料至少包含下列六种不同的格式：1.- 6 -文字 (Text ，如 SOAP 、Progress Note等 )。2.图形 (Graphics ，如临床医师手绘图形与手写注解等 ) 。3. 影像 (Images ，如 X 光、 CT 等 )。 4. 数字 (Numerical，如检验数据等)。 5.声音 (Sound ，如心音、临床医师口述报告等)。 6. 影片 (Full-motion video，如内视镜过程或手术过程记录等) 。在医院， 1. 文字资料通过医生书写形成；2. 图形通过医生手绘得到；3. 影像资料由各种设备在检查过程中或通过实验得到；4.数字资料通过实验室设备、检查等方式得到；5.声音资料通过录音设备录制得到；6.影片通过录影设备录制得到。电子病历将这六种不同格式的资料集成在一起，建立临床数据对象模型，形成统一完整的临床资料管理体系。2.3 系统之间互连互通围绕着电子病历系统，各类数据管理或采集系统串接起来，实现互连互通。各种数据的采集完成后，将结果或索引（PACS 系统数据量太大，无法将结果图象送出保存）送到电子病历系统中保存。而电子病历提供各类系统对临床资料调用的需要。这是数据接口。另外还有工作流接口。针对不同系统在一个业务流程中的角色，各系统之间实现流程互连，达到协同工作的目的。- 7 -3 发展电子病历系统的价值3.1电子病历在临床应用中的益处1、 促进医疗病历书写的规范化和标准化手写病历虽然有统一的首页、 书写格式和规范， 但书写的随意性很大， 不同医生所写的病历很难统一规范， 特别是在医学术语方面， 目前临床上表述多种多样， 甚至存在大量书写错误， 而通过利用电子病历系统，利用病历模板、 辅助输入等技术，电子病历格式将更模式化、规范化，如保证病历的版面格式统一，字体类型和大小统一，专业术语的应用更科学，诊断更加规范，病历内容更完整，还可对病历书写时限严格限制；这样可确保病历书写规范制度的落实，及各种医疗制度的落实，可对提高医疗管理水平和学术水平起到不可估量的作用。2、 提高医疗服务的效率和质量，降低医疗差错根据病历书写的规范，一份完整的病历包括入院记录、体格检查、专科检查、病历摘要、首次病程记录等多项，前后重复地抄写大量相同的内容，使病历书写成为医生特别是实习医生、住院医生的沉重负担，每天必须花大量的时间用于书写病历，而用于观察病情和实际操作的时间相对很少，通过引入电子病历系统，可大量节约病历书写时间，能增加医生为患者服务的时间。以往可能导致医疗差错的字迹潦草问题，在电子病历中可成为历史。另外电子病历可以确保诊疗过程的连贯性、完整性和一致性，因为从门诊、急诊到病房，所有相关的医护人员看到的均是同一格式和内容的病人病历，这就确保了所有的诊疗方案均是在充分了解病人整个病情和既往病史后作出的，而不是仅仅依赖于某一专科医生对某一局部症状的孤立或片面的诊断。电子病历还可让两个以上的用户同时使用，信息共享利用非常方便。医院的电子病历可与临床智能提醒系统系统、循证医学知识库、合理用药系统等系统紧密结合， 通过智能化的分析， 辅助临床决策，自动检查医嘱处方，从而提高医务人员的医疗水平，提高医疗质量，降低医疗差错。3、 提高临床医疗科研和医院管理水平电子病历系统中积累的大量医疗数据可通过计算机进行分析，直接用于临床科学研究，使以往耗时长、费用高的科研数据采集处理工作轻而易举，推动临床科研的发展。医院病案管理人员可利用电子病历系统对电子病历进行实时质量监控，及时发现和处理质量问题。并- 8 -可对电子病历的数据进行医疗质量监测和分析，提高医院医疗质量管理水平。智能化的电子病历还可用于患者服务，如社区的医疗管理、医疗电子商务、病人健康资料查询、慢性病管理，患者满意度调查、患者的健康教育等。3.2电子病历在费用上的好处提高医疗服务效率过去由于病历样式多，质量要求高，医务人员每天需要花大量的时间去书写病历，而且这些病历的内容有很多是重复的。通过电子病历的实施，大量重复的资料如患者基本信息等可同步或通过简单的拖拽就可完成，病历模板能让医生快速完成病历的书写，研究表明，一份完整病历的书写时间从一到两个小时缩短到二十分钟左右；与检验信息系统和PACS 系统的集成，可让医生第一时间了解到检查检验结果，并集成到患者的电子病历中去。增加收入通过电子病历系统的实施，医务人员可通过系统针对某一类患者更好地提供医疗建议，并向患者推荐新的医疗服务。在将来，利用信息技术，通过集成电子病历，医务人员可使用远程诊疗系统通过网络对患者进行诊疗，开创新的医疗模式，这一模式目前在心理医学等方面已经得到广泛应用，远程医疗在医院也将得到很好的应用。避免不必要的花费，降低成本尽管电子病历的实施会带来医院计算机和网络维护费用、电子病历系统升级等方面成本的增加，但同时，原有的大量存储纸质病历的空间就不再需要了，原来管理病案的工作人员可通过电子病历系统对病历质量进行实时监控。对患者而言，这方面的益处更大，患者可避免不必要的重复用药和检查检验，缩短就诊等待时间等，控制医疗费用，减轻患者的经济负担。- 9 -4 电子病历系统功能要点4.1以病人为中心的设计电子病历系统要坚持以病人为中心的设计理念，所有功能都要有利于医护人员的操作，便于医院和医护人员节约时间，更好的为病人服务。首先，电子病历系统能够利用计算机管理的优势，简化了许多以往手工操作的繁杂程序，从而缩短了病人的就医过程，避免了以往病人长时间排队等待看病的现象。其次，对临床医生来说，以病人为中心，则不仅仅是就病论病，而应该了解病人的整个发病过程和健康状况。电子病历系统能够详细记录有病人的诊疗相关信息（包括基本资料、过敏史、病历资料、医嘱、检验检查结果、影像、诊断等）。医生可以根据需要，快速准确的查阅病人信息和诊疗信息，从而做出正确的诊断和治疗。再次，对护理工作来说，需要根据病人不同的病情，给予不同的临床护理，以满足病人的实际需要。由于目前国内医院的护士人数大大低于实际需要量，一位护士要同时管理十几位病人的现象依然存在，这就难免会出现护理不到位的情况。而电子病历系统能够提供适时提醒功能，可以根据病人的病情情况，自动提示病人需要的护理内容，以便于护士及时执行。4.2结构化病历电子病历系统要严格执行卫生部颁布的电子病历基本架构与数据标准，这样才能够满足今后的数据利用和数据交换的要求。所有的病历数据都要进行原子化保存，即能够把病人的每一项症状、体征、检验结果、检查报告、用药信息分别保存。同时，电子病历系统还能够提供结构化的病历模板，满足临床诊疗工作的实际需求。病历模板可以提供多种分类方式，如按照人体系统分类，或者按照不同的临床专科分类，按照使用人群分类等。用户可以依据自身需要增加或减少病历模板，并可对病历模板内容进行相应的调整。对于不同的病种和不同的专科来说，病历样式是不尽相同的，如文本式、表格式、图表式等。即使对同一个病种或专科，在不同医院也有不同的病历样式。因此，电子病历系统要提供多种病历样式的定义功能，以满足临床对病历书写的要求。系统在保存的时候，会把病历中的数据和病历样式同时保存。当病历被重新起用时，系统以保存时的样式重现，使病历-10-数据真实地反映出原貌； 对未封存的数据， 则使用新的病历模板样式重现， 保证医院的病案管理能够及时准确地在系统中得到响应。结构化病历要完全采用XML技术。通过结构化地描述各类病历，实现病历内容的格式化和数据化，规范日常诊疗数据，实现完整、统一和标准的数据管理。临床数据元提供原子化的单元结构，每个数据元素的特征，支持所有的数据类型。电子病历的存储结构完整，可容纳新的，暂未预见的数据成分，完全以目标为导向的结构化设计。同时系统支持多维数据仓库，以保证数据的实时容错；提供多种医学数据相关的字典和专家知识库，方便临床决策。4.3整合临床医疗信息系统电子病历系统是面向临床医护人员，为临床诊疗服务的业务系统，是连接临床科室与其它医疗信息系统的中心环节。因此，电子病历系统不仅要能够完成临床科室的工作，同时，又需要与其他医院信息系统（HIS 、 PACS 、 LIS 等）实现数据交换，形成以电子病历为核心的医院临床信息系统。产生的医疗数据是与临床诊疗活动密切相关的所有数据（文字、符号、图形、图像、声音等），电子病历将完成数据的采集、存贮，并建立完整的临床诊疗数据集。通过系统对数据进行集中处理，就可以建立以多媒体病历为核心的临床医疗数据库。电子病历系统与其它医疗信息系统之间的数据交换要遵循统一的数据交换标准，宜采用符合国内要求的HL7数据交换标准。各个系统均生成符合数据交换标准的各类医疗文件，为其系统使用。电子病历系统作为其中的核心系统，可以为其他信息系统（例如：LIS 、PACS/RIS 、 HIS 等）提供数据接口。4.4病历质量控制电子病历系统能完全遵循卫生部医疗机构病历管理规定和各省市部门卫生机构制定的病历书写规范的要求。在病历质量控制方面，能够对病历书写时间、书写流程以及书写内容进行相应的控制。在对病历的书写时间控制方面，如住院病历必须在病人入院24 小时之内完成， 24 小时后系统会自动关闭该病人的住院病历的输入功能，只有在向上级申请，并注明详细的理由之后，才允许补充。在对病历的书写顺序控制方面，如在某个病人的术前准备没有完成的情况下，是不允许医生填写手术记录内容的。在病历书写内容方面，能够设置关键点，要求临床医生必须填写，如果没有填写，系统会自动给予提示。-11-4.5统计查询电子病历系统具有基本的统计分析功能，可以进行卫生部门要求的各种统计。包括疾病的统计、科室统计、医生(主任医师、主治医师、住院医师、麻醉医师等)统计、病人情况统计 ( 如职业、来源地 )和单病种分析等。同时系统具备灵活多样的检索方式，包括病案首页内容的查询、病案号查询、未归档病案的查询、病人姓名查询等等。4.6数据的安全性和稳定性采用完善和安全的身份认证机制，保障数据的安全和患者的隐私权。建立有病人/医师数据的安全机制，系统登录必须输入密码，同时为不同的使用者设置使用权限。对所有访问者进行审核跟踪，并提供对审核跟踪及未授权用户访问的自动分析；查阅病历等涉及患者隐私权的信息时，均进行严格的用户权限审核并记录查阅者的基本信息和查阅目的。支持写保护装置，防止未授权者更新。医疗数据的一致性对临床诊疗是非常重要的，系统设定输入的一致性检查，尽量采用标准化的数据格式。如诊断名称、手术名称等。电子病历系统应该运行稳定，完全能够满足医院7 24 小时的不间断工作。4.7支持数字签名技术电子病历目前还不具备法律效力，但是，随着国家卫生系统电子认证服务管理办法的颁布，电子病历系统必须能够支持数字签名技术，以便今后的实际使用。4.8 严格、安全的权限管理电子病历系统中有严格和安全的权限管理模块，用户的使用权限能够细分到系统中的每一个功能模块。按照用户的不同职务、不同职称级别、不同的部门，系统都有严格的权限控制，从而保证病历资料信息不会出现泄漏，从而保证了患者的隐私权问题。主要体现在：医生、护士、医务处管理人员、病案室管理人员等不同部门的人员权限是不同的。医生只能编辑自己病人的病历，查看护士填写的护理记录内容，而不能修改，反之护士也是。医生不可以随意查看其它科室的病人病历，除非病人有跨科处置或者会诊的要求，-12-相应科室的医生才可以查阅。已经归档的病人病历资料由病案室负责保存和管理，如果临床科室有需要借阅病历，需要通过病案室的借阅审核，临床人员才可以查看到。同时，每一次的借阅过程都会被系统记录。4.9扩展性强电子病历系统要采用分立化、模块化功能设计，扩展性强，能够适合不同客户需求。即能够适应各种规模医院的需要，不仅能满足大中型医院高强度、高复杂性的业务需要，也能满足小型医院基础的业务需求。在医院实施信息化管理的过程中，医院要求可以在不同的阶段，选用一些软件产品进行实施，并在条件成熟的情况下，进一步实施其他的软件产品，同时保证整个信息建设的无缝连接与整合。以电子病历为基础构架的医院信息系统，能够切实地集成实验室信息系统(LIS) 、医学影像处理系统（RIS/PACS ）、医院管理信息系统（HIS ）、远程医疗等众多应用系统。电子病历系统中提供了数据接口，为其它系统扩展使用，以满足用户的不同需要。用户可以根据自己需求，进行局部调整，并通过外挂模块，增强系统功能。4.10 满足医院分布式应用的要求随着医院集团化的不断发展，电子病历系统也要能够满足医院分布式的应用模式。集团医院下的多个院区虽然处于不同的地理位置，但可以都统一使用电子病历系统，并通过网络实现数据交换和共享。同时，系统中采用了特有的权限控制方案和加密技术，完全能够满足各个分院数据的保密性、安全性和不能随意调取的总体需求。4.11 临床决策支持电子病历系统具备准确、完整的以多媒体病历为核心的临床医疗数据库。临床医师详细了解病人病情之后，把诊断、治疗、预防、预后、病因等方面的临床情况转换成问题形式。然后进入系统的数据库进行检索，收集问题的相关资料，包括设计较好的病例对照研究、随机对照实验、病例报告或有缺点的临床实验及个人的临床经验。再对这些资料进行分析，评价它们的正确性和有用性，以及作用的大小和临床上的实用性，从而找出针对这些问题的最佳证据。最后将最有力的病因、最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗-13-方法用于病人。这也为今后循征医学和临床路径方法更好的应用于临床提供了可能。决策支持系统的内核是包括所有知识和经验的知识库， 推理程序可以根据这些知识库中的知识和经验生成建议以支持决策。 决策支持系统生成建议的质量取决于知识库中医学知识的质量。医学知识一般有两个来源，医学文献（指记录已归档的知识）和某一领域的专家（指专家的临床经验）。现在电子病历系统中所有的医学知识库内容也都是通过这两种方法来获得。针对任何一种医学知识，系统先通过知识采集引擎把知识采集进来，然后通过解释引擎利用知识模型在知识库中查找相应的解决方案， 逐步缩小目标范围， 最后由知识库系统判定归于何种类别的医学知识，并存储于知识库中相应的位置。4.12 支持临床科研、数据挖掘及随访病历作为医院的财富，它的研究价值在于“长期、大量”的临床数据积累的基础上的，不同的科研项目都能够从病历中获取到所需的内容，因此病历中作为科研中有用的数据都应该以标识的方式保存下来。电子病历系统特有的结构化设计方式，完全能够达到今后医院的临床科研与数据挖据要求，为临床提供辅助诊断，为科研、管理提供有价值的统计数据。病人随访功能是对每个系统中的病人建立随访表，并以随访表的方式对病人的随访数据进行查询。系统根据每个进入系统的病人所采集的数据项目建立随访表，随访表以数据项目为纵轴，以时间为横轴对随访数据进行查询。4.13 支持数字医疗设备电子病历系统提供接口模块，可以直接采集数字医疗设备中的各类数据（图形、声音、数值等）。这些设备包括：ICU 、血液净化仪、脑电图机、心电图、数字听诊器、数字体温计等。4.14