神内科会诊问题

神内科会诊问题：一、 内科1、患者糖尿病，是否有周围神经病变？双下肢麻木，发凉，怎么办？2、患者为发热待诊病例，在发热时出现胡言乱语，怎么办？3、患者为发热待诊病例，全身乏力，头痛，有无中枢神经病变？4、患者拟诊免疫血管炎，请诊断周围神经/肌肉病变。5、患者肝炎，出现交流障碍，有没有肝脑可能？6、患者心脏骤停，昏迷，评价脑死亡！7、患者肾衰透析，突然头痛，呕吐，抽搐，请会诊。8、慢支肺气肿病人出现发热，胸闷、气憋，精神障碍，谵妄，请会诊9、再障病人在治疗过程中出现意识障碍，请会诊？10、消化内科（或普外科、肝胆外科）病人出现多动、扭转痉挛、震颤、动眼危象等表现，为什么？11、糖尿病人突然出现抽搐, 应想到什么原因?12、肺性脑病的神经科处理？13、SLE病人出现头痛、轻微局灶症状，CT阴性？14、心肺复苏术后, 请神经科会诊解决促醒问题以及复苏后用药的问题?15、镇静药物的如何选择？16、精神症状或精神异常请神经内科医生会诊,怎么办？17、内科疾病继发癫痫样发作，经治疗痊愈准备出院，请会诊是否继续抗癫痫治疗，还用药多长时间？18.关于癫痫的几个实际问题19、严重内科疾病，如肺性脑病、有机磷中毒引起烦躁，精神异常或肌强直，该怎么用镇静药，如果引起呼吸抑制怎么办？20、脑梗塞原因？21、心衰病人合并明显脑水肿，如何降颅压？22、部分脑卒中病人后遗症期存在偏瘫肢体的麻木、困痛不适，怎么办？二、 外科1、 患者有脑梗死病史，请问是否能耐受手术？2、患者术后出现胡言乱语，怎么办？3、患者术后一直不醒，怎么办？4、患者术后本来很好，突然叫不醒，怎么办？5、患者有双手的力弱和肌肉萎缩 , 又有双侧的锥体束征, 请会诊鉴别是颈椎病还是ALS？6、老年人的吞咽障碍，原因？7、外科在手术后特别是晚上12时以后经常会诊这样的病人，病人（多为青少年）麻醉醒后出现发作性双眼上视，头后仰，查体除动眼危象等锥体外系症状外，无其它神经系统阳性体征，原因？8、肌无力在临床是常见的主诉或病征, 鉴别诊断很多, 神经科的医生要记住还有一个病需要排除？9、泌尿外科会诊尿潴留10、普外科会诊四肢痉挛性抽搐11、骨科脂肪栓塞会诊12、外科腰腿痛病人会诊13、小儿发作性腹痛，请会诊14、癫痫病人手术要做全麻，抗癫痫药如何调整？15、术中及术后癫痫大发作如何处理？三、 其他科室1、产科：产后出现偏瘫或单瘫，为什么？2、产科会诊也有特殊性？3、耳咽鼻喉科会诊眩晕、声带麻痹、吞咽困难4、口腔科会诊三叉神经痛 附录 透析性脑病一、 内科1、患者糖尿病，是否有周围神经病变？双下肢麻木，发凉，怎么办？答：a、糖尿病患者并发周围神经病变的几率还是很高的, 可以出现主观感觉异常 客观感觉障碍 肢体力弱等. 先仔细查体, 看有没有确实的运动感觉以及腱反射的异常, 然后可以做个肌电图检查, 可以找到一些客观的电生理的证据(当然末梢型的周围神经病变肌电图也可正常). 处理上主要是降血糖吧, 可以用B族维生素, 若麻木 疼痛等主观感觉异常突出, 可以用神经妥乐平.b、这个最常见，糖尿病周围神经病（DPN)很常见，多表现为四肢末端发麻，针刺样疼痛，下肢尤重，夜间明显，同时有深感觉障碍，跟腱反射多消失或减退，颅神经较少受累，多为一侧外展和动眼神经，发凉可能为植物神经纤维受累所致，起病隐袭，早期诊断有困难，主要依靠临床表现及电生理检查，现有可定量测浅感觉的EMG机器，据报道可提高早期诊断率。治疗原发病为主，同时补充B族维生素，适当活血治疗，有条件可用神经节苷脂或神经生长因子；至于夜间针刺样疼痛，比较棘手，可适用CBZ，TCAs等。C、补充：要知不安腿综合征混在其中，挑出来给美多巴或氯硝安定。目前无神经科可靠药物治疗，但是疼痛可以按照慢性疼痛治疗方案处理，如加巴喷丁，三环类，吗啡类药物，甚至百优解。要明确肌电图的诊断范围：目前常规肌电图只能看到大纤维，对于肯定的袜套/手套样感觉障碍，即使肌电图阴性，也要诊断，因为将指导内分泌治疗。肌电图的浅感觉测量还在完善中。不要所有人都开肌电图，很疼的，需要有查体的证据。d、糖尿病周围神经病可发生在糖尿病早期，我发现一些糖耐量异常的病人，就可以出现糖尿病周围神经病变的症状。从肌电图统计来看，凡是诊断有糖尿病的病人，不论有无症状，绝大多数都有周围神经损害的肌电图改变，最早的改变是下肢HR波幅减低、潜伏期延长，下肢感觉神经传导速度减慢，继之下肢、上肢运动神经改变。所以，只要糖尿病人肌电图有改变，就可以诊断早期周围神经病。至于双下肢麻木发凉，除了糖尿病周围神经病变外，还应该考虑糖尿血管病变，另外，糖尿病亦是不宁腿的常见原因，也可以出下双下肢麻木或主观感觉障碍，糖尿病患者常并发抑郁、可以躯体形式障碍表现出来，因此，对那些有症状无体征、无肌电图改变的患者，应该多想想其它疾病。治疗上还可以加用钙拮抗剂。2、患者为发热待诊病例，在发热时出现胡言乱语，怎么办？答：a、这种病人首先得排除病脑吧, 详细问病史,发热开始的时间,有无诱因, 有无抽搐,查体看有无锥体束体征, 再做个脑电图看有无慢波活动, 还要查CSF和头颅CT.b、当然首先要排出中枢神经系统感染性疾病，脑电图、MRI、腰穿是应该做的。特别要注意，发热病人通常可能已经在外面吃药、输液，很多抗生素如喹诺酮类，即可引发精神症状，在治疗上应该停用可疑药物。应询问有无长期大量饮酒史，有些病人因为长期大量饮酒，突然停用，即可引起发热、意识及精神障碍等戒酒综合征，或长期饮酒者在发热时停用，精神症状常见。治疗上如病因不明确，精神症状明显，可用氟哌啶醇。如高热病人可用亚冬眠疗法，既可治疗精神症状，也能降温。3、患者为发热待诊病例，全身乏力，头痛，有无中枢神经病变？答：a.有无神经系统定位体征;b. 辅助检查: 头颅CT 腰穿 脑电图有无异常4、患者拟诊免疫血管炎，请诊断周围神经/肌肉病变。答：查体和肌电图5、患者肝炎，出现交流障碍，有没有肝脑可能？答：交流障碍是因为失语还是有精神症状不能配合?有没有诱发因素? 有没有其它的伴随症状? 此时的肝功能和血氨?有没有定位体征? 脑电图是否有弥漫的异常?6、患者心脏骤停，昏迷，评价脑死亡！答：a、一般我们碰到这样的病人多在ICU或已经转到ICU，戴上呼吸机也或长或短有一端时间了。因为脑死亡还没有国家标准，记得只有中华急诊杂志（不知有否记错）有过建议稿和技术标准，实际上临床上会诊的目的大多是给家属一个交代，牵涉移植的我们没碰到过，所以多数并不严格的测试和下结论。所以一般我们除了体检，就是建议申请视频或动态脑电监护。至于诱发电位，移动不太方便，一般偶们这里不做。b、据中华器官移植学会网站2003年04月21日报道， 近日，卫生部公布第三稿。 一、先决条件 1 昏迷原因明确； 2 排除各种原因的可逆性昏迷。 二、临床判定 1 深昏迷； 2 脑干反射全部消失； 3 无自主呼吸(靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸)。 以上三项必须全部具备。 三、确认试验 1 脑电图呈电静息 2 经颅多普勒超声无脑血流灌注现象 3 体感诱发电位P14以上波形消失。 以上三项中至少有一项阳性。 四、脑死亡观察时间 首次判定后，观察12小时复查无变化，方可最后判定脑死亡。7、患者肾衰透析，突然头痛，呕吐，抽搐，请会诊。答：多数情况下是出血性的脑血管意外，多数是ICH，少数是SAH。还有高血压脑病的可能。主要的问题的脑出血后的治疗。个人经验短期预后与血肿大小有关。牵涉到继续血透和甘露醇使用的问题。使用无肝素血透可以让小血肿的病人度过难关。补充: 如透析后很快出现精神意识改变抽搐, 还要注意急性透析性脑病.8、慢支肺气肿病人出现发热，胸闷、气憋，精神障碍，谵妄，请会诊？答：1肺性脑病、2电解质紊乱如低钠血症、3合并脑炎、4脑梗死，5脑出血。9、再障病人在治疗过程中出现意识障碍，请会诊？答：a、1.颅内出血 须查有无定位体征, 头颅CT2.粒细胞缺乏引起感染, 导致败血症, 感染性休克可能, 须查血压 体温 血培养等3.其它躯体疾病导致: 查电解质 肝肾功能 血气分析等 b、血液科病人出现发热, 头痛, 呕吐, 请神经科会诊; 查体: 颈强, 建议腰穿, 排除脑膜炎, SAH之类, 还有一个病要注意, 即白血病. 白血病CNS受累或脑膜白血病, 不要一见CSF中白细胞增高, 只考虑到感染. 10、消化内科（或普外科、肝胆外科）病人出现多动、扭转痉挛、震颤、动眼危象等表现，为什么？答：多与胃复安等药物副作用有关，外科有时还与麻醉剂有关。11、糖尿病人突然出现抽搐, 应想到什么原因?答：1. 低血糖脑病;2. 伴发脑血管病;3. 高血糖引起的抽搐;12、肺性脑病的神经科处理？答：其实呼吸内科请会诊的目的主要是让我们做鉴别诊断，排除了神经内科方面的疾病，他们自己就处理了。肺性脑病常见于慢性呼吸衰竭（急性呼吸衰竭不在此讨论范围），缺氧引起脑细胞功能障碍，脑毛细血管通透性增加，脑水肿，最终引起脑细胞衰竭死亡。轻度缺氧可引起注意力不集中、智力减退、定向障碍，随病情进展缺氧加重，当氧分压低于50mmHg时可出现烦躁不安，神志恍惚甚至出现谵妄状态，低于30mmHg时出现意识丧失、昏迷，低于20mmHg出现不可逆性脑损伤。同样CO2也对脑细胞产生损伤。处理：1、主要是改善通气，建立通畅的气道，氧疗，增加通气量减少CO2潴留，必要时采用气管插管或气管切开人工辅助呼吸或机械通气。这是治疗的关键。2、适当给予脱水药，降低颅内压减轻脑水肿。3、给予改善脑血液循环的药物。4、给予脑保护药物，如清除自由基的药物还原型谷光苷肽等5、在保证气道通常不影响病人正常换气或在机械通气的情况下，可给予适当镇静剂对病人的神经精神症状进行处理。6、其他：抗感染、纠酸，保持水电平衡、营养支持等。13、SLE病人出现头痛、轻微局灶症状，CT阴性？答：一般要考虑两个方面 :1激素引起2狼疮脑,如果抗核抗体滴度较高,补体明显下降,脑脊液中抗核抗体阳性,加大激素量后症状减轻,应该考虑狼疮脑。14、心肺复苏术后, 请神经科会诊解决促醒问题以及复苏后用药的问题?答：1. 关于促醒: 苏诺 4-8mg 静滴 1/日(如患者血压偏低, 用苏诺就更合适了) ; 醒脑静 2-4支 静滴 1/日 2.关于脑水肿的处理: 首先确定有无脑水肿, 可以通过看眼底视乳头和了解缺氧的时间来判断, 视乳头水肿越重,脑缺氧时间越长,脑水肿越严重, 当然最好的方法是做腰穿了, 但此时的病人一般是浑身上下插满了管子, 做腰穿不太方便. 平时会诊的不少病人, 缺氧时间不是很长, 但脑水肿非常严重. 颅内压增高其直接后果就是使脑灌注压下降, 特别是许多病人此时生命体征不平稳,血压偏低, 使脑灌注压更低, 这样更加不利于恢复. 所以脱水降颅压一定要坚决: 首先压低温疗法,如用冰帽, 降低脑细胞的代谢,改善脑水肿;然后用药物, 根据患者具体情况, 可以用甘露醇 甘油果糖 白蛋白 速尿 等.3.其它:心肺复苏后病人, 维持合适的血压(太高对心功能不好,太低又对脑的灌注不好),良好的通气,以及保持酸碱电解质平衡都是至关重要的.请大家指正和补充.15、镇静药物的如何选择？答：a、任何镇静药都有抑制呼吸的作用，在临床上，这样的病人在血氧分压改善前我们一般不用镇静药，一旦出现问题，很可能官司就来了，所以要用也比较谨慎，如果通气不改善，血氧饱和度不在正常范围内最好不用，一般情况下经以上处理大部分精神症状改善或消失。我们应用镇静剂的指征：1、必须保证：气道通常，用药后不影响病人正常换气或在机械通气的情况下应用。2、当通气改善了，氧分压和血氧饱和度在正常范围了，在经过以上处理神经精神症状仍较重时。在有以上条件下，对只要药物不过敏，肝肾功能正常，可以大胆应用，但要从小剂量开始。1、安定2、鲁米那3、奋乃静4、氯丙嗪（注意用药后病人的血压变化）b、临床上常用的药物:1. 安定: 静脉注射, 起效快, 作用维持时间短, 单位时间内剂量过大有抑制呼吸作用, 多次重复给药因其脂溶性高, 易在体内产生蓄积; 选其用于镇静不太合适.2.苯巴比妥钠: 属长效巴比妥类药物, 肌肉注射, 作用维持时间长, 约68h, 肺, 肝, 肾功能不全者慎用; 用是不用!3. 水合氯醛: 易从消化道吸收, 作用时间较长, 体内蓄积少, 心脏功能不全和溃疡病者慎用; 多年前1例脑脓肿的病人, 一般状态非常好, 夜间难以入眠, 口服了10ML水合氯醛, 不一会(几分钟?)呼吸停了, 幸好发现及时, 气管插管, 人工辅助呼吸, 1小时后转危为安, 自主呼吸恢复. 一次教训, 终生难忘. 但始终没有弄懂, 口服给药, 剂量不大, 很短时间出现呼吸抑制, 为什么? 个体差异? 选什么镇静药, 既安全, 又有效, 难! 有时候, 我还是选. C、我的胆子比较小，苯二氮卓类药物和巴比妥类药物都不敢用的，也不要打氯丙嗪，毕竟对血压的影响还是有的，而呼衰的生命体征往往还成问题。抗精神病药物单药治疗一般不会引起呼吸抑制，再普乐是我的最爱。一般我先让内科医生忍耐一下，尽量改善通气。只有病人躁动的无法让他们忍受，我才给药。d、对于癫痫发作的处理原则我们一般恪守“尽快制止发作“这一原则，前辈教导我要像打老虎一样迅速制服。关于药物的选择我们一线药物是安定，10-20mg静推，按照规定是10min左右推完，但实际上安定静脉注射半衰期仅15min左右，推那么长时间达不到有效血浓度，因此我们是在准备人工通气的情况下相对快一点推完，当然这也取决于病人的基础情况。推后予安定100mg静滴维持，密切观察呼吸。若仍不见效，则予水合氯醛15ml高位保留灌肠，大多病人经过这两招多可终止发作，若再有发作，则可以在准备气管插管的情况下（如已插管则更好）用硫喷妥钠或丙泊酚，硫喷妥钠配置成2.5%的溶液，缓慢推注，丙泊酚2.0-2.5mg/kg缓慢静注，均需注意心跳和血压。德巴金虽然对意识影响小但作用相对弱，若非常顾及意识，可用苯妥因钠150-250mg静脉慢推，每分钟不超过50mg，但需在心电监护下应用。癫痫持续状态的治疗非常讲究个体化，有时需冒风险，目前的医疗环境迫使大家非常“规范”地用药，但有时收不到良好的效果。e、会诊痫性发作是神内医师必须掌握的，通常也是大显身手的机会。1，先明确是都是癫痫持续状态，否则不必急诊给药，门诊随诊即可。一般我常叮嘱别科的医生，如果发作大于5分钟，通常不要多想，按持续状态处理，推注安定。2，对于体形魁梧的大汉或胖子不要用10毫克，直接用20毫克，只要有床旁简易辅助呼吸预备即可，不要让他耐受了，尽快制止发作。3，安定推注后，我们不习惯用安定静点，因为可能不好辨别意识，到底是继续的持续状态还是发作后在安定作用下睡眠。所以我们用静点德巴金，这个应该可以根据各个医院的习惯而定。4，有时决策很快，一旦安定两次无效，立即找麻醉科了16、精神症状或精神异常请神经内科医生会诊,怎么办？答：平时会诊经常碰到其它科有精神症状的病人(最常见的就是乱说话,不认熟人,烦躁等),先要详细问病史,然后让其做脑电图和相应检查,如果是正常的,再结合有相应的诱因,一般考虑功能性的,这种功能性的精神障碍包括很多,象精神分裂症,心因性精神病等,一般都是需要精神专科解决的,尽快请专科或是专门的精神病院来会诊后转院吧.曾经见过一个病人,心内科的20多岁的小伙子,突然出现精神症状,一问病史,是在医生告诉他要做换瓣术心理接受不了出现的,做了脑电是正常的,考虑反应性精神障碍.当然,平时见得多的还是器质性精神障碍,一般都有明确的病因,脑电图应该或多或少有些异常的提示.1)首先要考虑是不是脑器质性疾病所致精神障碍,经常要考虑的病因有l颅内感染 脑外伤后 多发性脑梗死等;2)再有就是有没有存在躯体疾病所致精神障碍,这在临床中我是碰到的最多的,这中间又有代谢紊乱 感染 肺性脑病 肝性脑病 尿毒症脑病等原因,诊断的关键一是这些症状一般随着躯体疾病的加重而出现,还有就是化验会有相应的异常,如电解质紊乱/肾功能异常/二氧化碳分压高/氧分压低等等,处理的关键是积极治疗原发疾病,随着原发疾病的好转,精神症状会有相应的好转;3)其它还有中毒和精神活性物质所致精神障碍,一般都有相应病史,如长期大量饮酒/长期接触某种毒素等.关于治疗,如果是器质性的,治疗原发病为主,可以给予相应的抗精神病药物;如果是功能性的,尽快转院.对于精神症状病人的自伤或伤人,咱们可一定得小心,一般是用药物+束缚四肢+严密的家属看护,当然,不要忘了告知家属并签字17、内科疾病继发癫痫样发作，经治疗痊愈准备出院，请会诊是否继续抗癫痫治疗，还用药多长时间？答：果诊断明确，抗癫痫药物已经在规范使用了，按习惯就要用至少1年半到两年。许多内科原发病长期迁延，需要综合平衡考虑对策，不能只考虑癫痫。一般病因除掉后，预后良好。18.关于癫痫的几个实际问题1）单次抽搐如何处理?单次抽搐要观察，不予处理，如果一年内有第二次抽搐则给予规范抗癫痫治疗，持续2年2）每年1次抽搐发作的癫痫如何用药?每年一次抽触给药的收益不大，可继续观察。3）病人或其家人的描述符合癫痫, 但发作后查EEG正常, 如何给出诊断?只要临床表现提示典型的癫痫（可靠病史询问）就可以给药，不一定要等脑电图，因为毕竟一些病人存在阴性脑电图的可能。4）癫痫持续状态的定义之一是抽搐持续30分钟以上, 实际上是如何把握的?真的在30分钟后才按其处理吗?恐怕在临床上不行吧.绝大部分单次癫痫在5分钟以内结束，5分钟不结束，立即按癫痫持续状态处理。5）抗癫痫药又添新成员了, 临床医生如何开始应用? 难道仅听某专家讲一次课就照用吗? 对其作用和副作用知道多少? 病人可是一服就要2年呢. 应该说使用医生熟知的抗癫痫药也是用药原则之一, 但并不被书中强调, 不是吗?在中国癫痫新药只用于难治性癫痫的尝试，不推荐广泛使用。19、严重内科疾病，如肺性脑病、有机磷中毒引起烦躁，精神异常或肌强直，该怎么用镇静药，如果引起呼吸抑制怎么办？答：有机磷中毒除了阿托品类药物外，可以给安定镇静，肌注就可以，如果有持续抽搐考虑癫痫持续状态处理不会有什么含糊的，一样。原本内科就会给本病患者呼吸支持的。20、脑梗塞原因？答：要考虑年龄大小，是青少年呢还是相对于一般卒中年龄的中老年 ？一、对于前者，首先考虑血管因素：1、各种原因引起的脑动脉炎，比如钩端螺旋体脑动脉炎、SLE脑动脉炎、结节性脑动脉炎、梅毒性脑动脉炎、HIV脑动脉炎及非特异性闭塞性脑动脉炎等等；要重视病史。2、先天血管异常，如AVM, Moyamoya Disease, 各种血管瘤等也可引起脑梗；3、遗传性疾病二、对于中老年脑梗患者，1、当然考虑卒中危险因素，高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、酗酒等的影响；2、若排除上述因素，除考虑脑动脉炎等病因外，还要考虑遗传性疾病CADASIL（伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病），该病多在中年发病，欧美国家报道的临床特点是反复发作的缺血性卒中、偏头痛、精神异常和皮层下痴呆，磁共振显示脑深部小的腔隙性梗死和白质脑病。3、全身其它疾病如血液，风湿，内分泌等异常引起血液粘稠、血流动力学改变等等。总之，对于年轻脑梗患者，应尽量明确病因，以期最大限度的改善其预后。请各位多多指教！补充：囊虫性血管炎, 结核性血管炎等也是年轻脑梗塞的病因。21、心衰病人合并明显脑水肿，如何降颅压？答：心衰病人应用甘露醇容易加重心衰，用量少，滴速慢又起不到降压作用，所以应根据心功能情况应用，如果能耐受可以20%125ml甘露醇缓慢滴注，同时配以利尿脱水药，如果不能耐受甘露醇则主要用利尿脱水药，既可以脱水又可以纠正心衰，两全其美，但要注意电解质平衡。22、部分脑卒中病人后遗症期存在偏瘫肢体的麻木、困痛不适，怎么办？答：原因很多，首先注意早期正确的康复锻炼，可能减少其发生。对于麻木这类症状没有什么药物，疼痛尝试一般的止痛治疗就可以如卡马西平。二、 外科1、患者有脑梗死病史，请问是否能耐受手术？答：a、1，首先梗死类型分析，需要提供影像，心脏检查和血液检查数据。2，大血管狭窄的，要提醒术中/术后保证血压。分水岭梗死犹为注意。3，心脏病变的注意术前渐停用华法令，术后渐加，可以阿司匹林过渡。提请麻醉科注意。4，腔梗患者相对安全。5，术后稳定期，二级预防用药不变。 b、随着人口老年化，外科老年住院患者的比例日渐增多，尤以泌尿外科骨科（股骨颈骨折）等最为突出。这些老年患者可能合并有脑血管病。因此，神经科医师经常被外科医生盛情邀请，希望你帮他们释放或分担一些医疗风险。我个人的观点：1、当前的主要矛盾是什么？若外科问题必须解决，而中风的时间36m，我想把问题向患者家属交代清楚，取得他们的意见即可。2、若患者只是一个无症状性腔梗，外科医生请会诊也就太没有专业水准了。3、对择期手术患者，若最近有明确中风史，则要根据患者的具体情况而定。我经常碰到一些骨科医生，他们不管3721，凡是36m的中风，若出现骨科问题，他们也只是采取保守治疗，我为他们的这种不负责任的态度感到不安。“具体问题，具体分析”、“抓主要矛盾”、“知情同意”是外科医生应该掌握的2、患者术后出现胡言乱语，怎么办？答：a、首先排除低血糖反应（我碰到过，在急诊科会警觉一些，对术后病人有时会首先考虑颅内，或者是反应性精神障碍等），其次，排除电解质紊乱。 b、1，老年人多见，易感因素包括视力障碍，听力障碍，医院环境恶劣，术后制动等，老年人本身胆碱能神经递质易于耗竭也是因素，一些麻醉科抗胆碱药物的应用可以加重该症状。2，一般对症处理即可，我最喜欢的药物还是奥氮平，副作用少，尽管昂贵，但是其实用不了几天就好了。3，胃肠道疾病的患者还要考虑wernicle 脑病，长期营养不良，加上术前禁食诱发。另外注意常规的指标如血糖/电解质。4，别的考虑的相对少。c、术后出现精神异常，请神经科会诊，多与手术中麻醉诱导剂副作用有关，有时也为电解质紊乱；3、患者术后一直不醒，怎么办？答：a、手术后病人不醒，特别是老年病人手术后的不醒，要考虑脑梗死的可能了，最近遇到两例这样的病人，等醒来后，发现偏瘫了，均发生在县级医院。现在一般的三甲医院只要全麻的手术，术后均到ICU监护，醒后12天再回病房。 b、心脏手术后一直不醒, (1)缺氧性脑病; (2)脑栓塞:包括血栓性栓子栓塞, 空气栓塞, 胆固醇栓塞, 粘液瘤栓塞等; (3)脑梗死: 血液动力性的, 如分水岭梗死。4、患者术后本来很好，突然叫不醒，怎么办？答：最常见原因是脑血管问题，如脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血，脑梗死主要见于有高血压动脉硬化的患者，脑出血或蛛网膜下腔出血，主要见于高血压、血管畸形和有凝血功能障碍的患者，如肝或肾移植的患者，肝硬化的患者或血小板功能减退等患者，其次肺栓塞也要考虑，但肺栓塞临床症状方面来的更突然，而且有严重的呼吸困难；最后是心力衰竭或心源性休克或失血性休克。5、患者有双手的力弱和肌肉萎缩 , 又有双侧的锥体束征, 请会诊鉴别是颈椎病还是ALS？答：a、神内医生都深有体会: FangQU1. 好多MND病人都述说在发病初有外伤史, 尤其上肢牵拉伤; 但外伤与MND的因果关系不清;2. MND病人如行手术治疗, 多半会使病情加重;3. MND病与颈椎病的鉴别诊断确实很重要, 也是神经科和骨科常常面对的实际问题;鉴别要点主要通过临床经验,个人体会, 二病同时存在, 有如下情况多想MND:1. MND(ALS)病人特征性手部小肌肉萎缩;2. 明显的舌肌纤颤;3. 颈部MRI影像学改变与临床不太相符, 即临床表现重于影像;4. EMG:典型的前角细胞受损征象.补充：EMG最重要的是要做3肢加上胸锁乳突肌，或加上椎旁肌的检测，出现神经源性病变。b、关于颈椎病和MND,同意FangQU 君的看法, 我再补充几点我的体会:dzz1.颈椎病会有上肢的感觉异常, 如疼痛 麻木 ,查体会有客观感觉障碍, 而MND一般不会有.2.MND患者经常出现浑身肉跳的感觉, 颈椎病患者一般不会有.3.MND经常出现下肢肌肉的萎缩,颈椎病一般不会出现, 但是也不是绝对的, 我刚见过一个病人, 很严重的颈椎病, 除了上肢, 下肢也有萎缩, 考虑是下肢长时间无力少动后的废用性萎缩.4. EMG对于二者的鉴别也是至关重要的: MND的失神经电位见于多个肢体的肌肉中(3个肢体), 并经常可见于没有临床症状的肢体, 颈椎病的这种改变较局限, 并且如胸锁乳突肌和舌肌出现这种失神经电位, 几乎可以确定是MND; 关于MCV和SCV, MND一般都是正常的, 但是如果前角损害较重, 也可出现MCV稍减慢, 颈椎病会出现SCV和MCV的减慢.C、同意dzz的观点，颈椎病与MND鉴别诊断中表现相同的是上肢肌肉萎缩和下肢的锥体束征，有的病人感觉障碍的体征有时并不明显，由于颈椎病可同时合并腰椎病出现下肢肌肉萎缩，所以以上检查是非常重要的，特别是EMG，和颈椎MRI。当MRI有颈椎病表现，还要推测病变程度与症状体征的关系，是单一疾病还是两种病共存。d、我们这里这样处理，由于mnd的诊断属于非常重要的诊断，和诊断癌症差不多，为了谨慎并且防止误诊造成患者不必要的社会和心理障碍，必须严格的按照肌电图诊断标准进行，有时需要三肢加上另外两种肌肉的数据合起来做。肌电图的操作同样需要有confusing的时候，许多波形即使资深的技师和临床医师也难以鉴别，这种情况下，需要多做几块肌肉辅助参考，同时增加诊断的可靠性。另外还要考虑鉴别诊断的问题，als也可以合并其他疾病（如合并帕金森，多系统变性等），光靠两肢肌肉和锥旁肌很可能漏诊，造成可治疗因素的漏诊。6、老年人的吞咽障碍，原因？答：吞咽困难是一个很时髦的课题,目前很多康复都围绕着吞咽问题.比如,在急性期,要嘱咐患者头偏向健侧吃饭,可以减轻误吸.脑梗死后遗症是会诊的常见病,一般,要估计再梗的可能性有多大.梗塞常规预防用药和后遗症对会诊科目的影响.要考虑外科疾病（比如食道癌）7、外科在手术后特别是晚上12时以后经常会诊这样的病人，病人（多为青少年）麻醉醒后出现发作性双眼上视，头后仰，查体除动眼危象等锥体外系症状外，无其它神经系统阳性体征，原因？答：查看麻醉单发现病人在手术过程中均使用度氟合剂（度冷丁和氟哌定）进行复合麻醉。这样的病人给予东莨菪碱0.3mg肌肉注射，可很快好转。8、肌无力在临床是常见的主诉或病征, 鉴别诊断很多, 神经科的医生要记住还有一个病需要排除？答： 甲状腺低功，（病例：女性, 50多岁. 病史半年, 主要表现: 四肢无力, 说话多时呈大舌头, 走路多时, 双腿沉, 需休息一会.经问诊, 似乎还有晨轻暮重(当然是问出来的), 明显的疲劳现象啊. 考虑:重症肌无力. 科内另二位主任的第一印象也是如此. 按其检查吧: 临床疲劳试验不确切, 胸腺CT(-), EMG:无特征性改变, 肌酶正常. 新斯的明试验也不确切. 回去服用溴比斯的明吧, 3天后来诊, 未见好转. 是否是肌无力综合征? 查颈, 腹, 盆腔B超吧. 结果发现甲状腺萎缩, 一查甲功五项, T3, T4, FT3, FT4 均略低于正常值, TSH是正常值的几十倍. 最后诊断: 甲状腺低功. ）9、泌尿外科会诊尿潴留答：主要是鉴别尿潴留是由于神经系统的病变还是膀胱及尿道局部的病变.需要通过病史及神经系统查体来定位. 1.如果是脊髓排尿反射弧的病变,此时要佐以外力才可排尿. 临床上常伴有下肢疼痛 鞍部感觉障碍等骶髓及马尾病变的症状和体征. 常见原因可有圆锥肿瘤或蛛网膜炎 外伤 隐形脊柱裂等 2.如果是骶髓排尿中枢以上的病变 又分脊髓病变和大脑的病变, 病因多有急性脊髓炎 脊髓压迫 额叶病变等,有相应的定位体征. 3. 膀胱及尿道的疾病引起尿潴留多为感染 结石 积水等等, 可通过平片 造影及动力学检查等确诊.10、普外科会诊四肢痉挛性抽搐答：如果伴有意识丧失考虑癫痫诊断问题不大但如果没有意识丧失，一定注意有无破伤风的可能，有一次遇到外伤后的病人出现阵发性四肢痉挛抽搐，不伴意识丧失，请会诊，查体：发作时意识清晰，苦笑面容，声光刺激诱发及加重抽搐，神经系统无阳性体征诊断破伤风经治疗痊愈现在破伤风病人明显减少，好多年轻医师没见过破伤风病人，所以容易漏诊当然还应排除癔病发作可能11、骨科脂肪栓塞会诊答：【脂肪栓塞综合征(FES)】是脂肪栓塞的不常见的结果。脂肪栓塞出现在大多数外伤病人（90%），而FES仅出现在3-4%的长骨骨折病人。典型的脂肪栓塞综合征表现为三联征：肺呼吸窘迫、意识状态变化、皮肤瘀点（腋下和结膜下瘀点）。多在骨盆或长骨骨折或骨科手术后24-48小时出现。目前认为，脂肪栓子引起脂肪栓塞综合征是由于机械机制和化学机制。脂肪栓子可机械堵塞肺毛细血管，随后中性脂肪和游离脂肪酸的水解作用产生化学损伤。游离脂肪酸产生毒性和炎性反应，导致肺水肿、出血和微小肺不张。临床诊断是基本的，主要依据病史、临床三联征、低氧血症的证实。进一步支持诊断是存在血液和生化异常，包括贫血、血小板减少症、ESR加快、脂肪巨球蛋白血症。放射学所见是非特异的，胸片示双侧片状肺泡和间质密度改变。治疗上主要是早期肺支持疗法，气管插管和机械换气是适应证；大剂量皮质激素疗法，抗凝以及容量替换等。早期诊断，合适的心肺支持，预后很好。12、外科腰腿痛病人会诊答：腰腿痛可由多种原因引起，有时多种原因并存，我们针对治疗的病因并不一定是目前发病（引起疼痛）的直接原因，所以外科在手术治疗腰椎间盘突出症前经常请神经内科会诊。除腰椎间盘突出症外还要考虑1、梨状肌综合症（当然外科一定会想到）2、合并腰骶神经根炎3、股骨头无菌坏死4、强直性脊柱炎5、占位等特别是强直性脊柱炎在早期很容易误诊，在门诊上经常遇到这样的病人在外科检查诊为腰椎间盘突出症，经牵引，局部阻滞等治疗无效，化验HLA-B27阳性（早期X线片表现不明显）确诊13、小儿发作性腹痛，请会诊答：反复发作的腹痛：蛔虫病，癫痫首发持续性伴阵发加剧腹痛：肠蛔虫堵塞，肠套叠，肠梗阻，腹膜后占位病变14、癫痫病人手术要做全麻，抗癫痫药如何调整？答：癫痫病人服药跟全麻手术一般没有什么大的冲突，注意术前后的血药浓度观察就行了，关键在于不要在术前术后漏服药物，特殊病人可以通过胃管给药。15、术中及术后癫痫大发作如何处理？答：术中癫痫大发作或局限性发作的几率为1，术中癫痫大发作可引起血压骤然升高、呼吸不规律或停顿、脑组织经切口膨出、术野内广泛出血，对手术干扰极大：遇到此种情况应当用湿盐水纱布或棉条覆盖保护脑表面限制脑膨出，立即经静脉给予安定以控制发作，充分保持呼吸道通畅防止脑缺氧暂时终止手术操作，等待发作消失和生命体征恢复正常再手术。癫痫可能再次发生，单纯加深麻醉常无济于事，必须连续应用抗癫痫约物，呼吸机辅助呼吸下，给予安定持续静脉滴注或微量泵泵入，确保顺利手术。 术后癫痫大发作的处理：一、分析和寻求造成癫痫发作的原因并加以积极处理。二、保护呼吸循环功能，保持呼吸道通畅和气体交换，充分供氧防止脑缺氧，维持正常血压和脑灌注压。三、使用强力且作用迅速的药物快速终止发作，防止再次发作。安定静推和持续滴注或微量泵泵入。四、控制和消除一切诱因如：高热，低血糖、电解质紊乱、脑水肿或颅内化脓性感染。五、纠正代谢紊乱如代谢性酸中毒、脱水、低渗状态或低钠血症。六、控制脑水肿的发生发展，预防癫痫持续状态加重脑水肿和脑缺氧损害。四、 其他科室1、产科：产后出现偏瘫或单瘫，为什么？答：为产后血压下降，分水岭梗死，尤其是单肢轻瘫时易被误诊为功能性疾病；2、产科会诊也有特殊性？答：1，由于高凝出现的静脉窦血栓，和颅高压。2，由于妊高症出现的高血压脑病（后循环脑病，表现为抽搐，头痛）。3，癫痫病史的产妇用药问题：很棘手，需要充分与患者协商，征求意见，已近临产者，已避免大发作为主，用药不能停。4、患者出现头痛、呕吐、昏迷和精神错乱，或癫痫、皮质盲及视力异常、肢体活动障碍等，尚需考虑可逆性后部白质脑病综合症，多发生于子痫后，是一种临床放射综合症，影像学特点为双侧对称大脑半球后部白质水肿，黑质少有累及，治疗上主要祛除病因，再对症处理，多预后好。3、耳咽鼻喉科会诊眩晕、声带麻痹、吞咽困难答：在排除耳鼻喉科疾患后进行仔细神经系统查体及询问病史,必要时行影像学检查,判断声带麻痹、吞咽困难到底是由于延髓内病变引起的还是髓外周围神经病变引起的.由于延髓病变引起的较典型的如Wallenberg综合征,还有脱髓鞘 肿瘤等,可伴有眩晕症状,查体有共济失调及肢体运动或感觉的障碍;由于髓外病变引起的如颈静脉孔附近病变,包括肿瘤,感染,外伤等,查体一般无共济失调及肢体运动感觉的障碍.重要补充：对多颅神经受损的病人, 不要轻易下多颅神经炎的诊断, 也不可轻易下MND的诊断, 一定要注意鼻咽癌!要反复的, 多手段的鼻咽部检查, 多次鼻咽部活检, 绝不放过任何蛛丝马迹. 已碰到几例一侧多颅神经受损, 经3-4 次鼻咽部活检, 才确诊为鼻咽癌. 甚至有2年多病史的GARCIN综合征, 鼻咽部粘膜甚是光滑, 经过3次鼻咽部活检, 最终还是确诊为鼻咽癌.4、口腔科会诊三叉神经痛答：主要区分原发性或是症状性三叉神经痛. 原发性三叉神经痛病因不明,为突然的发作性的面部三叉神经分布区域的剧痛,每次可持续几秒到几分钟,可反复发作,发作间期一切正常.查体可发现在疼痛发作区域有一扳机点,其它无明显阳性体征,刷牙/洗脸/风吹/吃饭等均可引起疼痛发作.症状性(继发性)三叉神经痛一般为某种病因侵及三叉神经引起疼痛,比如桥小脑脚病变,鼻咽癌等,查体可有面部的感觉障碍及咀嚼肌的力弱,影像学也可有阳性发现附录透析性脑病:1. 急性透析性脑病: 主要与透析过程中脑组织中尿素减少相对慢于血中尿素, 以致水分向脑组织内移行引起脑水肿. 此外, 还与透析过程引起离子紊乱, 酸碱失衡, 血容量减少过快, 血压变动剧烈等有关.2. 慢性透析性脑病: 痴呆, 精神异常, 不自主运动等. 还有一种提法, 称透析相关性脑病: 一些研究提示,可能与维生素缺乏有关, 尤其B族维生素.）血液透析并发症六、血液透析并发症（一）技术故障1.透析膜破裂需换用新的透析器。2.凝血可以加大肝素用量，如遇机器故障停转，应及时排除。如停电需用手摇代替血泵。3.透析液温度过高立即停止透析，透析器内血液不能输回体内，病重者则需要输新鲜红细胞。4.硬水综合征应定期检查水软化的情况。硬水综合征是指因透析用水处理不当，在透析过程中引起以高钙和高镁血症为特征的急性透析并发症。可因透析用水未经软化，或因软化器过饱和而失效，或软化器控制监视部件故障而引起。可发生于透析开始后1h，透析中或透析后常见恶心、呕吐，血压增高且加大超滤率也不易控制。也可出现头痛、嗜睡、肌无力或感觉异常或皮肤烧灼感等症状，严重可致死。上述症状发生后，立即检查透析用水质量和测定血钙、血镁，并立即停止血透，改用低钙、低镁透析液重新透析至血钙、血镁浓度正常及症状缓解，出现高钙危象宜用依地酸二钠治疗。5.空气栓塞强调预防，一旦发生立即停止透析，夹住血液管路；左侧卧（右侧向上）头低脚高位至少20min，使空气停留在右心房，逐渐扩散至肺部；吸氧（面罩给氧）；右心房穿刺抽气；气体未抽出前禁止心脏按摩；注射脱水剂及地塞米松以减轻脑水肿；用高压氧舱治疗。6.发热透析开始后立即出现者为管道污染；1h出现者为致热源反应，可给氟美松5mg静脉注射，异丙嗪25mg肌内注射。7.出血动脉外瘘管脱落，连接血路及穿刺针松脱，都可以产生出血。8.透析液成分错误不同的成分错误产生不同并发症，如高血钠症、溶血。（二）临床急性并发症1.失衡综合征失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时出现的暂时性中枢神经系统及骨骼系统的急性医原性症状的总称。其原因目前普遍认为主要是由于血液中溶质浓度（主要是尿素）急速降低，使血液和脑组织间产生渗透压差，低钠透析液造成的钠平衡失调和透析液碱化剂的组成，血液pH的变化和HCO-3在血液与脑脊液间的浓度差也是不可忽视的原因。高效能透析器的使用，超滤量过大、过快，等等都是促成失衡综合征的因素。Port等人提出如下症状分级标准。轻度：头痛、嗳气、呕吐、睡眠不安、肌肉挛缩。中度：扑翼样震颤、间歇性肌肉痉挛、定向力丧失、嗜睡。重度：精神异常、全身肌肉痉挛、昏迷。这些症状可在短时间（30min）消失，也可持续2430h，也有死亡的报道。2.透析性低血压透析中出现显著血压下降以至休克，使透析不可能充分进行。原因为透析器血液导管的填充量太大，排水过多、过快，或透析膜破裂后漏血，使循环血量急剧减少；由于低钠透析液及尿素等溶质的清除，血浆渗透压下降，或低蛋白血症引起的血浆胶体渗透压低下；醋酸对心肌的抑制作用和扩张血管的作用；血管收缩力下降或反应性低下；透析器内残留消毒剂等等。防治方法为选用适合于病人的低效率、小面积透析器，除水速度缓慢渐增，每天透析24h，逐渐延长每次透析时间，减少透析次数；采用体外超滤或序贯透析疗法，或应用透析液再循环方式进行透析；采用HF、HDF或BD高钠透析，包括钠梯度透析和细胞洗涤透析方法；血浆渗透压维持药的作用，防止血容量急剧减少，目前用安定，戍巴比妥制剂治疗痉挛。3.心律失常主要是由于血清钾、钙的变化，其次是由于透析血压下降，冠状循环血流量减少所致。在透析中特别是老年患者常出现心律紊乱。其防治措施为稍提高透析液钾的浓度，减少其变动，缓解、纠正酸中毒；防止急速除水招致低血压，对冠状动脉硬化症及有心肌损害的患者应特别注意；对有动脉硬化的患者，应给予扩张冠状动脉药物；正在使用洋地黄的病例，必须相对地提高透析液中钾的浓度，同时注意洋地黄的体内积蓄量和使用量，出现心律紊乱时必须根据发生的原因及时准确地给予有效的处理。