新版护理常规

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1评估呼吸困难的程度、症状和体征，评估诱因、伴随症状及用药情况。 2休息和活动指导静息下的呼吸困难可采取半卧位或端坐位或上半身前倾姿势；活动时出现的呼吸困难，活动量以病人不感到疲劳、不加重症状为宜。 3根据动脉血气分析、呼吸困难的严重程度，进行合理给氧。(1)有二氧化碳潴留或有二氧化碳潴留倾向的缺氧者（型呼吸衰竭）：给氧浓度：低浓度（35）持续氧疗（一般低流量12 L/min）。给氧方法：鼻导管、鼻塞和文丘里面罩。(2)无二氧化碳潴留的缺氧型呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：给氧浓度：较高浓度（35）氧疗。给氧方法：简单面罩、高浓度吸氧面罩。(3)机械通气给氧：使用无创呼吸机，根据动脉血气分析和血氧饱和度结果给氧，维持末梢血氧饱和度90；建立人工气道，行有创机械通气给氧。 4促进有效排痰，保持呼吸道通畅。 5指导呼吸功能锻炼，如缓慢深呼吸、缩唇呼吸、腹式呼吸及有氧锻炼。二、咳嗽、咳嗽护理常规1. 评估病人咳嗽情况，咳痰的难易程度，痰液的颜色、量、性质和气味等。2. 促进有效排痰，常用胸部物理疗法：（1）深呼吸和有效咳嗽，指导病人掌握有效咳嗽的正确方法: 病人尽可能采取坐位，先进行深而慢的呼吸56次；然后深吸气至膈肌完全下降，屏气35秒；然后缩唇（撅嘴）缓慢地通过口腔将肺内气体呼出。 再深吸一口气后屏气35秒，身体前倾，从胸腔进行23次短促而有力的咳嗽，咳嗽时收缩腹肌或用自己的手按压上腹部，帮助痰液咳出。 对胸痛不敢咳嗽的病人，应避免因咳嗽加重疼痛。如胸部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧或用胸带固定伤口，必要时遵医嘱使用止痛剂。（2）雾化吸入和湿化。（3）有效拍背：病人坐位或侧卧位；操作者手指指腹并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量；从肺底自下向上，由外向内，叩击胸壁，震动气道；叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜；每次叩击时间以515分钟为宜，应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成；操作中观察病人的反应，操作后漱口。 （4）体位引流 引流前的准备：向病人解释体位引流的目的、过程和注意事项；明确病变部位；备好排痰用纸巾或可弃的一次容器。 引流原则：原则上抬高病灶位置，引流支气管开口向下。 引流时间：每天13次，每次1520分钟。一般于饭前1小时，饭后或鼻饲后13小时进行。 引流中观察：引流时观察病人有无出汗、脉搏细弱、头晕、疲劳、面色苍白等症状，如病人出现心率超过120次/分、心律失常、高血压、低血压、眩晕或发绀，应立即停止引流并通知医生。 辅助引流措施：深呼吸、有效咳嗽，辅以胸部叩击或震荡等措施。 引流后护理：采取舒适体位，弃掉污物。漱口。观察病人咳痰情况并记录。评价效果。（5）机械吸痰 无力咳出黏稠痰液、神志不清或排痰困难者. 每次吸引的时间15秒。两次抽吸间隔时间3分钟。 并在吸痰前中后适当提高吸氧浓度。 吸痰时应注意无菌操作。3.用药护理 观察止咳、祛痰药物的反应和副作用。对痰多、年老体弱、肺功能不全者要慎用强镇咳药；服用镇咳糖浆制剂后30分钟内不要喝水。胃溃疡患者慎用祛痰药。4.防止病菌传播嘱患者咳嗽时轻捂嘴，将痰咳在痰杯或纸上弃去。5.饮食护理慢性咳嗽者，应给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，避免油腻、辛辣刺激，补充足够的水分，如无心、肺、肾功能受限，至少每天1500ml。三、咯血护理常规 1评估病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征，观察病人意识状态及咯血窒息先兆（胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安等）。 2休息与体位少量咯血者应以卧床休息为主；大量咯血者需绝对卧床休息，取患侧卧位；如不清楚病变的部位，采取平卧位，头偏向一侧；咯血伴窒息者采取头低脚高45俯卧位，面部侧向一边。 3保护呼吸道的通畅轻轻拍击健侧背部，嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出。无力咳出者，可经鼻腔、口腔吸痰。有窒息先兆者，轻拍背部或刺激咽部，亦可给予电动吸引，做好气管插管或切开的准备。 4配合治疗(1) 用药护理：垂体后叶素：静脉滴注时速度勿过快，以免引起恶心、便意、腹痛、心悸、面色苍白等不良反应，同时监测血压。镇静、止咳药物：对年老体弱、肺功能不全者要慎用强镇咳药。禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。(2)做好电子气管镜止血和支气管动脉栓塞介入手术的准备工作，观察止血效果。(3)若咯血量过多，应配血备用，酌情适量输血。(4)应备齐急救药品及器械：如吸引器、氧气、鼻导管、气管切开包、止血药、呼吸兴奋剂、升压药等，防止窒息的发生。(5)高流量吸氧。 5心理护理安慰病人，消除情绪紧张；告诉病人咯血时不能屏气或剧烈咳嗽。 6饮食护理大咯血时禁食；少量咯血者宜进少量温、凉流质饮食。多饮水，多食富含纤维素食物，无糖尿病者可饮蜂蜜水。四、呕吐护理常规 1呕吐时协助患者坐起或侧卧位，膝部弯曲，头偏向一侧，取容器接呕吐物；对昏迷患者应尽可能吸尽口腔呕吐物。 2呕吐停止后给患者漱口，温毛巾擦洗脸部。清理被污染的床单、衣服等，予以平卧位休息，注意保暖。 3观察呕吐物的颜色、性质、量，并做好记录。 4病情观察评估生命体征、神志、尿量、四肢循环、皮肤黏膜弹性。注意有无口渴、皮肤苍白、冷汗、脉搏细速、尿少、血压下降等。记录24小时出入量。监测电解质和血气变化，观察是否出现低血钙及低血钾等症状，如腹胀、手足抽搐等。 5出现恶心呕吐时，鼓励患者做深呼吸动作；对频繁呕吐的患者可针刺内关、足三里等穴位。 6用药护理医嘱给甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗丁啉）等镇吐药同时加强病情观察，以防掩盖其他病情。 7饮食护理增加口服摄入量，如温水、温饮料等。恶心呕吐明显者，暂时禁食。五、呕血护理常规 1呕血时使患者平卧位，头偏向一侧，防止窒息。 2通知医生，血好抢救药品与器械，如氧气、吸引器等。 3立即开放两路静脉通道，配血型，备新鲜血，保证输液通畅。遵医嘱给予止血剂，补充血容量。 4及时处理呕吐物，清洁口腔及脸部，更换清洁衣物、被服，减少恶性刺激。 5告诉患者尽量将呕吐物吐出，不要咽下；安慰患者，让患者放松心情，紧张时可以大口喘气，睁开眼睛。 6备好三腔二囊管，用于肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂大出血的患者。 7嘱患者禁饮食，绝对卧床休息，协助生活护理。 8病情观察评估并记录呕血的量及次数，准确记录出入量；予以心电监护，密切监测生命体征，注意血压和脉搏的变化；观察有无头晕、心慌、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少等症状。 9出血量超过1000ml按消化道大出血抢救。 10如需做急诊内镜下检查与治疗，应立即进行相关准备工作。六、腹胀护理常规1评估腹胀的原因。2患者病情若允许给予半坐卧位，减轻因腹胀抬高膈肌引起的呼吸困难。3在患者腹部顺时针方向轻轻按摩，以促进肠蠕动。4病情允许时，可以扶患者下床活动，以促进肠蠕动，增加肛门排气。5排除肠梗阻等外科疾病后，可给予局部热敷。6腹胀明显给予胃肠减压时，密切观察胃肠减压管是否通畅，引流出液体的量、颜色，并做好记录。7病情观察观察并记录有无腹痛、恶心、呕吐等伴随症状。腹水患者每天观察腹水消长情况，定时间、定部位测量腹围、体重，每天记录24小时尿量。8饮食护理病情允许，可进食清淡、易消化、富含纤维的食物，避免甜食等易产气的食物。9卧床休息，腹部保暖。七、昏迷护理常规1取平卧位头偏向一侧或侧卧位，取下假牙，每2小时翻身拍背1次，及时吸痰，保持呼吸道通畅。2观察神志、瞳孔、生命体征变化，观察有无感染、深静脉血栓形成、应激性溃疡、肺栓塞、脑疝等并发症。3鼻饲流质选择高热量、易消化食物，如牛奶、豆浆、营养液等，每日46次，每次200ml，控制鼻饲的温度（3840）、浓度、速度等，观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不适。4安全护理躁动不安者，给予约束带约束，使用护栏，必要时给予镇静剂；注意保暖，避免受惊；禁用热水袋，防止烫伤；妥善固定各种管路，防止折叠或滑脱。5观察药物疗效及不良反应，准确使用脱水药、血管活性药物等。6眼睑不能闭合者，使用凡士林纱布覆盖；张口呼吸者，使用湿纱布覆盖嘴唇。7保持肢体功能位，进行肢体被动活动，预防关节畸形、肌肉萎缩。八、抽搐护理常规1发作时护理(1)立即平卧，头偏向一侧，迅速解开领口及腰带，取下假牙，保持呼吸道通畅。(2)牙关紧闭者，使用压舌板或牙垫，防止舌咬伤。(3)禁止用力按压肢体，防止骨折。(4)移除可能损伤病人的障碍物。(5)使用护栏，必要时使用镇静剂。2观察神志、瞳孔、生命体征，观察抽搐部位、持续时间及间隔时间等。3抽搐发作频繁者暂禁食，给予静脉营养；缓解期进食清淡、易消化、富含营养的食物，避免过饥或过饱、辛辣刺激，戒烟酒。4保持环境安静，集中治疗和护理，避免声光等刺激。5安全护理，使用护栏，床边备压舌板、吸引器。6观察药物疗效及不良反应，注意有无皮疹、皮肤瘙痒等过敏反应；使用镇静药物者，观察有无呼吸抑制、血压下降。7出院后继续服药者，指导按时服药，避免擅自增、减药量或自行停九、水肿护理常规1休息与活动轻度水肿者限制活动，严重水肿时卧床休息；下肢明显水肿者抬高患肢并进行踝泵运动，每日34次，每次20分钟；阴囊水肿者用阴囊吊带托起。水肿减轻后可起床活动，但避免劳累。2饮食护理给予低盐、充足热量、丰富维生素饮食。3病情观察观察水肿消长情况及有无胸腔、腹腔、心包积液。记录尿量、体重、腰围、腹围变化，监测生命体征，尤其是血压情况。观察有无急性左心衰竭和高血压脑病的表现。监测实验室检查结果：尿常规、肾功能、血浆蛋白及血清电解质等。4用药护理使用利尿剂期间监测尿量、血电解质和酸碱平衡情况，观察有无低钾血症、低钠血症、低氯性碱中毒。大剂量使用利尿剂时观察有无恶心、直立性眩晕、口干、心悸等血容量不足症状。使用激素和免疫抑制剂时，注意按时、按量服用，观察疗效及有无感染等并发症。5并发症的观察和护理观察有无高血压及心力衰竭等。保持患者皮肤清洁，定时翻身，防止皮肤受损。十、发热护理常规1评估和观察要点(1)评估患者发热的时间、程度、诱因，以及伴随症状等。(2)评估患者意识状态、生命体征的变化。(3)了解患者相关检查结果。2监测体温变化，观察热型。3卧床休息，减少机体消耗。4高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。5根据病情选用合适的物理降温方法。物理降温法包括擦浴法、冰袋或水囊降温法、灌肠法、静脉降温法和医用冰毯降温法。6降温过程中出汗时及时擦干，随时更换衣物，保持皮肤和订单清洁、干燥；注意降温后的反应，避免虚脱。降温处理30分钟后测量体温。7补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食，多饮水。8做好口腔护理。9注意事项(1)冰袋降温时注意避免冻伤。(2)发热伴大量出汗者应记录24小时液体出入量。(3)对原因不明的发热慎用药物降温法，以免影响对热型及临床症状的观察。(4)高热伴随抽搐、谵妄或惊厥者应注意安全；有惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给予药物降温。(5)对冷敏感的患者不宜使用物理降温法，擦浴禁止擦前胸、腹部及足底等处。(6)对有出血倾向、皮下出血点或皮肤破损者禁用酒精擦浴。(7)必要时留取血培养标本。十一、出血护理常规 1了解患者血小板计数、出凝血功能等指标。 2观察患者出血的症状、体征，注意患者皮肤、黏膜有无损伤，有无内脏或颅内出血的症状和体征。3禁食过硬、过于粗糙的食物，避免剧烈咳嗽，保持排便通畅。4预防皮肤损伤注意避免皮肤抓伤、肢体碰撞及外伤；高热患者禁用酒精擦浴降温；静脉穿刺时，应避免用力拍打及揉擦，扎止血带不宜过紧和时间过长；注射或穿刺部位拔针后需要适当延长按压时间，直到不出血为止。5鼻腔出血可用棉球或明胶海绵堵塞，无效者用0.1肾上腺素棉球或凝血酶原棉球填塞，并局部冷敷。出血严重行油纱条后鼻腔填塞者，注意加强口腔护理。6指导病人用软毛牙刷刷牙，口腔及牙龈出血者，及时使用1过氧化氢清除口腔内陈旧的血块，减轻口臭。7关节腔出血者卧床休息，抬高患肢，局部加压包扎。8消化道出血者参照消化科护理常规处理。9做好输血和成分输血的护理。十二、糖尿病护理常规1.根据病人身高体重制定个体化糖尿病饮食，忌高脂、高糖饮食，忌油炸、油煎食物，宜用植物油，少食动物内脏、蟹黄、虾籽、鱼籽等含胆因醇高食物，严格限制各种甜食，戒烟限酒。经常检查病人饮食治疗方案的执行情况。2.运动治疗的护理（1）根据病人的年龄、病情及身体承受能力，选择不同的运动方式和强度（2）、指导做有氧运动：如步行、慢跑、骑自行车、做广播体操、太极拳、球类活动。不宜空腹锻炼，建议餐后1小时运动30-40分钟，运动频率建议每周至少3-5次，每周至少150分钟。运动强度以运动中脉率=170年龄为宜，或锻炼后有微汗、轻松愉快、食欲和睡眠良好。（3）、应穿着舒适、软且厚底的鞋子和透气的袜子运动，随身携带饼干或糖果、糖尿病急救卡。（4）、出现下列情况暂停运动：血糖14-16mmol/L；明显低血糖或血糖波动较大；有糖尿病急性并发症及各种重要脏器严重慢性并发症。3、口服隆糖药的护理 掌握正确的服药方法，了解并观察药物的主要不良反应。（1） 磺脲类胰岛素促泌剂：进餐前半小时服用，主要不良反应为低血糖，还可有消化道反应、肝损害、血液系统改变、药疹。若发生低血糖反应，应及时处理，并连续观察2-3天。（2） 双胍类：餐前、餐中或餐后服用都可以，在餐中服对胃肠道刺激小，不影响药物吸收，主要不良反应为胃肠道反应、药疹等。（3） a-糖苷酶抑制剂：与第一口饭同时嚼服，亦可进餐前半小时服用，主要不良反应为胃肠道反应，表现为腹胀、腹痛、腹泻。与胰岛素和其他药合用时，一旦发生低血糖，进食多糖类食物效果差，最好进食单糖类食物蜂蜜、葡萄等。（4） 噻唑烷二酮（胰岛素增敏剂）类：每日晨服用一次，主要不良反应为水肿。（5） 非磺脲类胰岛素促泌剂：进餐时服药，不进餐不服药。主要不良反应为低血糖。（6） 二肽基肽酶-4（DDP-4）抑制剂：每日口服一次，作用不受饮食影响。4.胰高血糖素样多肽1（GLP-1）受体激动剂，每日注射1次，主要不良反应为恶心、呕吐，其程度随治疗时间的延长而逐渐减轻。5.使用胰岛素者，执行胰岛素治疗护理常规。6.监测血糖水平，4-7次/天，注意高血糖症状有无改善，有无低血糖发生。 7.指导病人选择合适的鞋袜，避免烫伤碰伤，做好糖尿病足病的护理。8.对合并视网膜病变的病人，注意安全防范，根据生活自理能力给予关心和协助。9.根据病人具体情况采取个体化健康教育方式，教会病人自我管理的必须技巧，如胰岛素注射技术、血糖监测技术、胰岛素泵的使用、饮食运动治疗、糖尿病日记的记录和分析等。十三、胰岛素治疗护理常规1. 胰岛素的保存未开启的胰岛素置于48保存，使用中胰岛素在常温下(不超过25)保存不超过1个月，避免震荡、受热或阳光照射。冰冻后的胰岛素不可再用。2. 注射前向病人解释胰岛素的剂型、注射目的及方法，检查病人是否准备好食物，指导病人注射后在适当的时间进餐。3. 注射时间 注射胰岛素前确保病人能准时用餐。普通短效、预混胰岛素于饭前30分钟注射；速效胰岛素及其预混胰岛素饭前立即注射；中效胰岛素一般睡前注射；超长效胰岛素注射时间一般与进餐时间无关只需每日定时注射。4. 抽药 预混、中效胰岛素使用前必须充分摇匀，如需将短效胰岛索混合使用，先抽短效胰岛素后再抽中效胰岛素。5. 注射部位宜选择上臂、大腿前外侧、腹部(避开脐周2cm 内及臀部等部位皮下注射，有计划地更换注射部位，建议每天同一时间注射同一部位，每周左右轮换注射部位，每次注射点应与上次注射点至少相距l cm。避免在1个月内重复使用同一注射点。另外，应根据使用的胰岛素种类选择相应的注射部位，如使用短效胰岛素或预混胰岛素时，优先选择腹部；睡前注射的中效胰岛素优先选择臀部或大腿。6. 注射前检查注射部位有无硬结、破损，若注射部位产生硬结，局部热敷，暂不注射该处，使用75乙醇消毒。7. 中效及预混胰岛素注射前上下摇动20次左右，呈均匀雾状，注射前排气，每次注射l2个单位，至针尖处滴出l2滴药液为止。8. 进针方法 针头长度5 mm可垂直进针，5 mm需捏起皮肤垂直进针，体质消瘦或针头8 mm应与皮肤成45度角进针。9. 使用胰岛素注射笔注射，推注完毕不可立即拔针，需停留十秒后再拔针。注射完毕立即取下针头，置人锐器盒，针头每次更换。10. 不良反应的观察 胰岛素治疗主要不良反应是低血糖其余有皮下脂肪萎缩、胰岛素过敏等。每日两次使用预混胰岛素者，早餐后5小时左右督促病人进食中餐，防止发生低血糖。11.加强健康教育及心理疏导重视血糖监测，教会病人低血糖的预防及自救方法。十四、糖尿病低血糖护理常规1. 糖尿病病人血糖3.9 mmolL为低血糖。当发现有低血糖症状和体征时有条件的应立即进行血糖检测来确认低血糖的诊断防止病人跌倒、摔伤。2. 当发现有低血糖检测结果而缺乏低血糖症状时要重复血糖的检测3. 判断意识 意识障碍者，给予50葡萄糖溶液20ml静脉推注、保持气道通畅配合医生抢救；意识清楚者给予15 g的葡萄糖或其他无脂碳水化合物的食物，如25片葡萄糖片(视不同商品标识而定、或100 ml苹果汁、橙汁、可乐，或两大块方糖，一大汤勺蜂蜜、或一杯玉米汁，或一杯脱脂牛奶等。4. 观察低血糖症状缓解情况，于1015分钟后复测血糖以评估治疗效果，如果血糖值没有上升到正常或低血糖症状持续存在，则重复以上治疗，直至病人血糖正常、症状缓解必要时静脉注射50的葡萄糖溶液4060 ml。5.服用阿卡波糖的病人出现低血糖时，需要服用葡萄糖而不是糕点等其他碳水化合物纠正低血糖。6.低血糖症状缓解后给病人适量进食碳水化合物，如一片面包或两块饼干。7.病人病情稳定后，与病一起分析低血糖原因并进行低自我理教育。十五、深静脉血栓形成护理常规1.急性期患者应卧床10-14天，头低脚高位，患肢高于心脏平面20-30；禁止按摩患肢，床上活动时避免动作过大，以防血栓脱落导致肺栓塞。应床上大、小便。2.观察患肢皮温及周径变化、患肢动脉搏动。疼痛剧烈者可能给予止痛剂。3.戒烟；饮食上清淡少盐，多食纤维素、新鲜蔬菜瓜果及黑木耳等降低血液粘滞度的食物，每日饮水1500ml左右。4.抗凝治疗期间，观察有无出血倾向。指导患者如果发现口鼻出血，皮下淤血瘀斑、尿血、便血及时告知医护人员；随时注意神志及瞳孔变化，警惕脑出血倾向，发现异常报告医生并及时处理。5.做好肺栓塞并发症的预防，密切观察有无突发的胸闷、气急、咳嗽、咯血的症状，叮嘱患者不能剧烈活动，不能按摩肢体，保持排便通畅。6.滤器置入术后监测生命体征4小时，观察穿刺处创面敷料渗出情况；头低脚高位，进行踝泵运动每小时10次；24小时后可下地，避免过久站立，下床活动时穿弹力袜。7.出院指导 患肢保温；继续抗凝治疗时自查有无出血，如口鼻出血、皮下淤血瘀斑、尿血、便血及时就诊；每日适量运动，避免长时间保持同一个姿势；穿弹力袜；戒烟；保持排便通畅。十六、动脉栓塞护理常规 1.避免理疗热敷及热水袋加温，防止局部烫伤。2.观察患肢血运情况，患肢的皮温颜色感觉疼痛足背动脉搏动，并作记录。3.戒烟，避免含咖啡的饮料；给予高维生素和高蛋白的营养饮食；适当活动，勿长期站立或静坐。 4. 按时服用抗凝药物及治疗心脏疾病的药物，防止再血栓；用药期间观察有无出血倾向，如果发现口鼻出血皮下淤血瘀斑尿血便血及时报告医生。 5.取栓术后监测生命体征；平卧位；观察患肢血运情况，包括皮肤温度脉搏颜色疼痛感觉，较术前有无缓解；踝泵运动10次/小时；24小时可下地活动。6.做好并发预防，警惕缺血后再灌注综合征得发生，如数小时后，疼痛已减轻或消失的患肢再次出现疼痛，甚至疼痛较术前更重，及时报告医生。7.出院指导，按时服用抗凝药，定期复查血凝常规，自查有无出血倾向；积极治疗原发病，如房颤；控制血压血脂血糖。戒烟。十七、胸腔闭式引流护理常规1. 正确连接引流管道，保持胸腔引流管与水封瓶之间的密闭性，连接胸腔引流管的长管保持在页面下34cm并直立。2. 妥善固定胸腔闭式引流管和放置引流瓶，引流瓶液面低于胸腔引流穿此处60100cm；标明管道名称穿刺日期时间胸腔引流管长度及标记引流瓶液体刻度标记及使用时间。3. 保持引流管通畅，置管后24小时内每小时挤压引流管一次及以上；防止管道折叠和扭曲，鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸。保持引流管穿刺处敷料清洁干燥，有渗液或渗血后及时更换。4. 观察引流液的性质颜色量及气体排出等情况，及时发现活动性出血气胸乳糜胸等并发症。如有两根或以上胸腔引流管，应分别观察和记录。5. 观察长管中水柱随呼吸上下波动情况，水柱波动的范围是46cm；观察患者生命体征及有无皮下气肿引流口有无分泌物或红肿等情况。6. 更换引流瓶留取引流液标本等操作时严格执行无菌技术操作，防止逆行感染。搬动患者或更换引流瓶时，双重夹闭引流管以防止空气进入。如引流管连接处脱落 ,立即夹闭引流管，更换引流装置；若引流管从胸腔脱落，立即用双手捏住穿刺处皮肤并进行消毒周围皮肤，用油纱布封闭伤口，再协助医生做进一步处理。7. 拔管指征 生命体征平稳；观察无气体逸出，24小时引流液呈血清样，总量小于50ml,脓液小于10ml；x线显示患侧肺扩张良好；符合以上条件者即可拔管。8. 指导患者进行拔管前呼吸训练：即先深吸一口气后屏住约20秒，能达到要求后方可拔管。拔管后安排患者合适体位，以健侧体位为宜，不宜立即下床活动。24小时密切观察患者有无胸闷，呼吸困难，气胸，皮下气肿，局部有无渗血渗液等，发现异常情况及时报告医生处理。 十八、肋骨骨折护理常规1. 监测生命体征变化，观察有无反常呼吸，内出血，血痰，皮下气肿等情况出现。2. 选择大小合适的胸带进行胸廓外固定，多根多处肋骨骨折的患者，出现反常呼吸，用厚棉垫加压包扎固定。3. 对于开放性骨折合并血气胸的患者，做好胸腔闭式引流穿刺前准备或手术前准备。4. 对合并创伤性湿肺患者，输液速度以2030滴/分为宜，防止发生肺水肿及心力衰竭发生。 5. 协助患者舒适体位，以半卧位为宜。6. 协助患者做深呼吸，有效咳嗽，保持呼吸道通畅。在患者咳嗽时，用双手掌按压伤处，减少胸壁震动引起疼痛，吸气时双手放松。7.持续胸带固定1个月，3个月内避免剧烈活动。十九、气胸护理常规1. 评估患者的身体状况，明确患者产生气胸的原因，如有受伤史，进一步明确受伤的性质。2. 观察患者生命体征变化，有无气胸胸痛咳痰咳血等症状，气管位置有无偏移，有无颈静脉怒张或皮下气胸，有无肢体障碍等。3. 对于开放性的气胸，要立即用无菌或清洁的敷料加压包扎；对于张力性气胸，协助医生迅速在患侧锁骨中线与第二肋间连接处用粗针头穿刺胸膜腔排气减压，并外接单项活瓣装置。4. 自发性气胸患者肺压30%，无明显症状，予卧床休息，间断氧气吸入。5. 患者出现明显低氧血症时，做好胸腔闭式引流穿刺前准备或手术前准备。6. 对于需要急诊或择期行肺大泡结扎术者，按照胸外科一般护理常规处理。7. 协助患者舒适卧位，以半卧位为宜。指导和督促患者深呼吸，使用呼吸训练器或者吹气球的方法进行肺功能训练，同时鼓励患者尽早下床活动。8. 当肺已基本复张时，夹闭引流管，观察24小时，如病情稳定可拔管。9. 出院指导 出院后1个月内避免抬举重物剧烈的运动剧烈咳嗽；预防上呼吸道感染；保持大便通畅，避免用力屏气；一旦出现胸痛，呼吸困难立即到医院就诊。二十、持续膀胱冲洗1.妥善固定引流管，避免导管扭曲受压反折，保持引流装置通畅。2. 严密观察冲洗引流液的颜色量及性状，根据冲洗引流液的量及颜色调节冲洗的速度；冲洗时，注意观察患者的反应，引流液出量必须多余引流液入量。 3.如出现导管堵塞引流液滴速减慢甚至停止或患者感到膀胱憋胀不适等情况，应立即停止冲洗，通知医生处理。4.定期更换引流装置并严格无菌操作。二十一、麻醉后护理常规1根据手术交接单交接患者，了解术中情况及术后注意事项。与患者交流，了解患者的定向力恢复情况。2动态监测血压、脉搏、呼吸，每半小时记录一次，进行疼痛评估，监测68小时或至生命体征平衡。测体温、脉搏每日3次，连测3天正常后改为每日1次。3检查患者静脉通路是否通畅，合理调节输液速度；检查全身皮肤特别是手术受压部位皮肤是否完好，评估四肢的活动度。4.常规吸氧2-4L/min，指导和协助患者及时清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅。5.全身麻醉和椎管内麻醉术后取平卧位，头偏向一侧；协助患者翻身，活动肢体。6.全身麻醉和椎管内麻醉术后禁食6小时，6小时后进半流质饮食，直至过渡至普通饮食。腹部手术须蠕动恢复后进食，避免食用引起肠胀气的食物。7.妥善安置种类导管，保持有效引流，观察记录引流液的颜色、性质和量；观察切口有无渗血、渗液，敷料有无松散潮湿。8.观察患者有无切口疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等术后并发症的征象，如有异常及时处理。9.保持病室环境安静、舒适，注意患者保暖，拉起两侧床栏保护，跳动患者给予适当约束。二十二、肠外营养护理常规1. 评估病情、营养状况，判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调，出凝血功能紊乱及休克等肠外营养的禁忌证。2. 在层流环境下，按无菌操作技术要求配制营养液，现配现用，在24小时内输完，输注过程应保持连续不宜中断，同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下。3. 输注肠外营养液宜选择较粗大静脉，预计全胃肠外营养（TPN）时间超过7天者，采用经中心静脉输注的方式。4. 营养液输注速度不宜快，葡萄糖的输注速度应5mg/(Kg.min),20%的脂肪乳剂250ml需输注45小时，有条件者使用输液泵控制输注量和速度。5. 病情观察 监测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化，必要时记录出入量，注意观察输注部位有无静脉炎发生。6. 观察有无多尿、神志改变或心率增快、面色苍白、四肢湿冷症状等糖代谢紊乱的表现；如有不明原因的发热寒战应拔除导管并作微生物培养；发生静脉炎后及时更换输注部位，局部湿敷、外涂药物。7. 使用中心静脉导管进行输注的患者，按中心静脉导管的护理常规护理。8. 告知患者在输注过程中有任何不适及时通知医护人员，病情允许鼓励患者由口进食。二十三、应用心电监护护理常规1.向患者及家属解释检测的意义和目的，取得患者的同意。2.监测前清洁患者胸前的皮肤、去除油脂，如胸前毛发较多者予以剔除。3.正确连接心电监护仪。(1)心电监护盗链的正确位置：RA（右上）右锁骨下，靠近左肩LA（左上）左锁骨下，靠近左肩；C（胸）胸导联任意位置；RL（右下）右下腹部；LL（左上）左下腹部。（2）NBP、SPO2不要放在同一个肢体上。（3）根据患者病情正确设置NBP监测间隔时间。4.根据患者的个体情况、监测参数的正常范围，正确设定报警限。5.及时处理异常情况：如超出正常报警范围、心律失常等情况。6.正确、及时、客观的记录监测参数。二十四、应用简易呼吸器护理常规1. 评估患者神志、自主呼吸、血氧饱和度、有条件时结合血气进行评估。2.简易呼吸器接上氧源，将氧气流量调至10 L以上，将储氧袋充满(如无氧源则将储氧袋卸下)。 3.协助患者去枕平卧位，清除口腔分泌物，取出义齿。 4.一手采用“EC”手法，一手将面罩扣予患者口鼻部，一手挤压简易呼吸器球囊部分。 5.清醒患者，操作者口述“吸”、“呼”避免呼吸对抗。 6.观察患者的面色、氧合改善的情况、面罩内是否有雾气及患者神志的改善。 7.简易呼吸器辅助后患者的护理 (1)遵医嘱采取氧疗措施。 (2)观察患者神志、自主呼吸、血氧饱和度、血气分析的结果。 二十五、应用口咽通气道护理常规 1.评估患者是否有经口吸痰困难、张口困难、舌后坠的现象。2.选择合适的口咽通气导管(通过测量嘴角到耳朵中部的长度确定）。 3.正确置人口咽通气管(1)手持口咽通气管的末端，将导管置人患者的口咽部。待插人导管长度的2/3，或凸起部位与患者鼻子平行时，将导管180度旋转，旋转时将舌头往下压，将导管往咽后壁送至咬合处在门齿间即可。胶布固定口咽通气道。 4.可经口咽通气道吸痰、吸氧。 5.观察患者吸引的效果、舌后坠的现象是否改善、及患者的舒适度。 6.拔除口咽通气管后(l)观察患者自主咳嗽咳痰的能力及经口吸引时的配合程度。(2) 观察患者舌后坠的情况是否改善。 7.护理指导（1）告诉患者置入口咽通气道的原因，经口咽通气道吸引时的不适感及其重要性。（2）告诉患者不要自己拔除口咽通气道或用舌头往外顶导致导管不在位。 二十六、高血压病的护理常规1. 低盐、低脂饮食，每日钠盐不超过6g，进食富含钾的食物（如香蕉、橙子和深绿色蔬菜等）、钙及粗纤维食物，戒烟限酒。2. 高血压急症者，绝对卧床休息，吸氧，保持呼吸道、静脉管路通畅，安抚病人情绪，保持环境安静。3. 观察药物疗效及不良反应，监测血压。4. 健康教育（1） 根据年龄及病情选择运动方式、频率及强度。运动方式可选择慢跑、太极拳等。频率每周35次，每次3060分钟。运动强度最大时心率不超过（170-年龄）次/分。运动中出现头晕、心慌、气急等症状时，就地休息。（2） 控制体重及总热量的摄入。（3） 保持良好心态，避免精神紧张、情绪激动。（4） 坚持药物和非药物治疗。手外科护理常规一、 手外伤护理常规1. 执行骨科一般护理常规.2. 抬患肢至高于心脏水平，减轻水肿和疼痛，观察末梢血液循环。3. 评估生命体征及患肢情况，正确使用止血带，警惕失血性休克的发生。4. 评估并记录疼痛的部位、程度，长海痛尺评分4分，给予药物镇痛。5. 术后监测生命体征。观察并记录伤口敷料渗出情况，估计渗血量及伤口引流的量、颜色、性状。6. 患肢保暖，调节室温2225，禁烟酒。7. 并发症的观察预防 观察患肢皮肤颜色、温度、毛细血管回流反应、有无肿胀等，保持伤口清洁、干燥，避免感染；手指保持功能位，早期进行患肢功能锻炼，防止关节活动障碍及肌肉萎缩，如有异常及时汇报医生。8. 增加营养摄入，进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化食物。9. 生命体征平稳后进行功能锻炼，根据病情制定锻炼计划，循序渐进。10. 出院指导 讲究卫生，及时修剪指甲，保持伤口周围皮肤的清洁。加强营养，坚持手部功能得康复训练。术后68周门诊复查。二、复合游离组织组合移植手再造护理常规（一）执行手外科护理常规（二）术前护理1. 皮肤准备（1） 评估供趾区皮肤情况，注意动脉搏动及静脉充盈情况，避免在足部供区血管穿刺、输液。（2） 术前一周，指导患者每日早晚用温水泡洗供区皮肤2次，特别是趾甲、甲缝的污垢要彻底清洗。泡洗后行局部皮肤按摩，以改善皮肤及血管条件，提高抗感染能力。（3） 足部血管细小的患者，指导其每天爬楼梯训练，充盈局部血管。（4） 选用腹股沟区全厚皮片修复的患者，术前会阴部备皮。2. 多块组织组合移植手术时间长，需手术当日清晨留置导尿管，估计术中出血多者应术前备血。（三）术后护理1. 全身情况的观察（1）术后严密监测生命体征变化。（2）保证有效循环血量，收缩压维持在13.33KPa以上，忌用升压药物。2. 局部观察（1）观察皮肤色泽、毛细血管充盈反应、皮温、血管的充盈和搏动、局部充血和水肿等指标。（2）在观察2个串联组织的血循环表现时，应加强对于受区供血血管作吻合的第一块组织的鉴测。（3）在鉴测中应绝对避免受另一组织的血循环表现影响而对观察中的移植组织作出错误的判断。3.