放射科质量管理和质量控制改进措施方案

放射科质量管理和质量控制改进措施方案 一、新天坛医院放射科医疗质量管理制度 1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规诊断报告的书写。5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。 二、放射科医疗质量管理小组组长：建平成员：康宁 王文洁 玉红 伟军三、放射科医疗质量管理小组职责1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。6.负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。7.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则 根据卫生部放射诊疗管理规定、临床技术操作规的有关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量保证管理小组，制定放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细节。一.建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价危害利益三方面的最优化。1.提高各级影像专业技术水平；2.改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理；3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策；4.通过代价危害利益分析，以经营的观点管理放射科。二.放射科“X射线防护与诊断质量保证管理小组”（下称管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细则，负责科室质量控制和日常的质量管理工作。三.管理小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防护管理工作。包括医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定、临床技术操作规、放射诊疗管理规定、儿童X射线放射诊断卫生防护标准、育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。四.严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。卫生部医政司编撰的临床技术操作规是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认真执行。管理小组要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。五.根据我院实际情况，放射科分为普放及CT两个组。CT室由从事多年CT工作的医师和技师为固定技术骨干，其他医师技师采取定期轮换，以保证质量和培养一专多能的人才。轮换医师的诊断报告由主治以上的CT医师审核签发。CT室医师要负责审查签发中、晚班的急诊报告。各专业组每天各由一名医师值班。六.CT扫描方案和是否增强由医师进行确定，原则上由原扫描医师书写诊断报告。在扫描中凡遇到疑难或不能确定的病例，应及时请其它医师会诊确定进一步检查方法。在增强全过程，必须密切注意病人情况，如发现过敏或毒性反应，应立即处理，同时联系急诊科派人参加处理。七.坚持集体读片和会诊制度。每周四为读片时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。凡是要求会诊的医师必须首先介绍患者的临床资料和照片上的各种影像征象，并提出自己的初步意见。参加会诊的医师必须认真负责地阅读片，对所有资料进行综合分析并提出诊断意见。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。八.从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发，所有住院医师的CT诊断报告需经主治医师以上人员签发。.低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。九.凡是透视发现有异常X线改变的患者都必须摄片（复查病例或有旧片的例外），临床高度怀疑消化道穿孔的病例，经透视未发现游离气体，应嘱患者变换几次体位后摄包括双膈肌的立位腹平片，凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位和卧位各一。立位片要包双膈肌，卧位片包盆腔。原则上怀疑胸部病变的均要照胸部正侧位片，特别是肿块性病变、肺门区病变、纵隔处病变及心后方等处的病变，一定要照胸部侧位片，以确定病变部位和形态。外伤的要照全胸正斜位片，做胸部CT检查前一定要摄全胸正侧位片。中、晚班急诊照片由科主任或当班高年资医师审阅，中、晚班值班人员必须登记急诊病人的联系，以便复审发现问题时，能及时通知病人，修改诊断意见。十.认真执行病例随访制度，病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。科设有专门登记本，每月下旬派医师到病房和病案室查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记。每月第四个星期四向科通报随访情况，并进行回顾性读片，总结经验吸取教训。十一.认真书写诊断报告书。诊断报告书是放射科最重要的医疗文件；是放射科工作成果的表现形式；也是反映诊断水平高低的最终表现。报告书写要规化，要按卫生部编撰的放射科管理和技术规程中规定的“诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告。1.诊断室保持肃静，室光线适宜。严禁不用观片灯，在走道或不宜观片的地方随便看片，以免发生错误。读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单及片袋上一致。有旧片者要与旧片作比较。2.书写报告时，有异常表现的要重点描述。病变描述要真实地反映观察的过程。对异常征象应描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及其与邻近组织、器官的关系或与正常组织的移行带等。有鉴别意义的阴性表现亦应描述，描述应尽量使用医学术语。复诊病例对诊断明确的，要指明病变演变情况，诊断不明确的通过随诊观察，可提出新的诊断，但应论述提出新诊断的依据。3承诺出报告时间：X线报告：急诊、普通30分钟；CT报告：急诊30分钟，普通24小时（隔日上午9点30分前）。十二.放射诊断的思维方法可按下列步骤进行：1.首先对每个病灶进行分析，确定其病理性质。2.将全部病灶作为一个整体进行综合分析，作出诊断意见。一般的诊断原则是将所有的影象所见用一个疾病去解释，解释不通时，才用两个或多个疾病去解释。3.影像诊断意见与临床症状及临床诊断比较，不符合者应重复读片及分析。在读片时要认真阅读申请单，参考各种临床资料和检查，必要时要亲自检查患者，询问并补充病史。如果放射诊断与临床表现和诊断不一致或差别很大，要重新审查X线所见或诊断意见是否正确，必要时重复X线检查，如果X线检查正确无误，应主动与临床联系，与临床医师会诊，以明确诊断。要求检查阳性率70，诊断符合率90%。达不到者按考核标准予以扣分。4.X线的诊断与临床诊断基本相符者，可作出诊断意见。诊断意见用简单的概括语句表达，其容包括：X线检查方法、重要X线所见、病理基础和可能疾病。5.因急腹症患者在不同时段X线征象可有明显变化，诊断医师应在透视或照片检查“阴性”的病人诊断书上写明检查时间。十三.每月28日，医疗质量管理小组负责随机抽查20份照片，按放射科报告质量要求及评分标准对照片质量进行评定，规诊断报告书写，对诊断质量进行评定，发现的问题及时反馈给医师，评定结果作为专业考核的重要依据，对废片、错、漏、误诊与当月绩效挂钩。十四.摄片技术、照片质量是X线诊断质量控制的极为重要环节，也是作好受检人员防护工作的重要环节。医疗质量管理小组成员应协助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量。1.评片制度是保证和提高照片质量的重要措施，每天由质控成员组织评片，全科人员都必须参加。实事地评判照片等级，作为技术考核依据。对废片要分析原因，提出改进措施，并作好记录。为了能准确掌握标准，应定期组织学习X线影片质量标准，甲级片率要达到55%，废片率2%。达不到标准者按考核标准扣分。2.摄片时要仔细认真，要求作到三查七对：（1）查申请单：核对、病历号、X线号、摄片部位和位置。（2）查患者：核对检查部位和脏器、胶片尺寸、照片围。（3）查摄影条件：核对电源电压、台次、程序、焦点和摄影参数（如kV、mAs等）。凡是复查照片的，应参考原照片及各种摄影条件。3.CT扫描前要向患者解释扫描方法，训练患者按指令屏气。摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。4.检查完毕要认真填写各种记录，整理好申请单、照片和片袋，严格核对，发现不符要立刻纠正。同一病人，同一天同一部位第二次照片时应在X线片上标明照片顺序。5.为了减少因取报告时间问题上的无谓纠纷，摄片人员必须在申请单上注明检查时间，并及时把影像传送到工作站处理。6.为了缩短危重病人在放射科停留时间和减少搬动病人，凡是绿色通道的危重病人，实行首诊负责制。即不管患者要照多少部位，均由首先接诊的技师完成，检查完后即刻进行影像处理，并将打印好的照片交给医师诊断。十五.实行专机负责制与定期轮换相结合的制度，以利于专业技术的相对稳定、保证质量和培养人才，同时也有利于机器的保养和维护。1.CT组与常规组人员定期轮换，原则上具有医师职称、持有上岗证人员方能进CT室单独操作CT机。2.本科室的专机专人每周轮换一次。每周五下午为机器清洁和保养时间，责任人都要做好所操作机器的清洁工作。工作中发现机器故障应报告科主任，并记录故障情况及时填写维修申请单。3.在使用前，技术员必须熟悉该机性能、操作方法和规程，以及适合该机的摄影参数。每台机应有相应的各种摄片参数表。不熟悉操作规程者，不能单独操作机器。十六.影像投照技术是稳定和提高照片质量的重要环节之一。技术人员必须严格执行工作制度和操作规程。1.操作人员必须了解各设备的基本结构、功能，熟悉主要部件的装卸、保养方法，能排除简单故障。2.严格执行激光相机及洗片机的操作规程，严防胶片曝光。装完胶片后要及时盖上储片箱的外盒盖。 保证胶片的绝对安全。因违反操作规程而导致机器损坏或胶片曝光者，根据情节和受损程度按有关差错事故标准处理。3.暗盒要保持清洁。禁止打开暗盒，将增感屏长时间暴露，禁止用手直接触摸增感屏，应保持无污染（如纸屑、毛发、纤维、指纹、蚊虫等），如发现有污染，应及时用无水酒精棉球清洁。十七.做特殊造影或增强时，必须严格执行规章制度和操作规程，做好处理抢救过敏及毒性反应的准备工作。特别护理人员思想上必须树立任何一个使用造影剂的病人都有发生副反应可能的意念。 1.检查前应详细了解和核实病人是否为高危人群，尤其是以往有过敏体质或过敏史，对危重病人（如恶病质、心、肝、肾功能严重受损害等），应与临床有关科室一起协商，决定能否进行增强检查。2.检查前常规作碘过敏试验。方法是静脉注射30泛影葡胺或优维显1ml，然后观察15分钟，看病人有无过敏反应。3.检查前可静脉注射地塞米松10mg，或在造影剂中加进10mg地塞米松，以减少副反应发生的可能。4.放射科护士负责管理科室药品，及时更换补充，负责造影检查和增强扫描的药物注射。负责院感管理工作。5.造影或增强检查时，操作人员应全程观察病人，不准离开病人，发现有异常情况即刻通知医师和护士处理。检查前应做好术前谈话及签字，了解是否高危人群，做好常规术前预防工作，造影或增强病人的过敏试验结果应认真核对并保存过敏试验结果。6.每年一次请急诊科或科医师对科室人员进行抢救知识和操作的培训和考核。7.造影检查及增强扫描完成后，尽可能保留带连接管的注射针在静脉，并在准备室观察15分钟后方可嘱病人离开，防止出现造影剂延迟反应。十八.CT扫描室和X线机房应备有充足的医技人员和病人用防护用品，执行各种防护规程，做好医患的防护工作。十九.登记室人员应严格执行登记室工作制度和借片制度，认真编写CT号和X线号，防止错号重号，并将CT号和X线号印在病人病历本上，以便以后查找旧片。要及时将旧片归档，严防归错档和遗失。预约造影时，一定要向病人或其家属解释清楚注意事项。五、放射科技术质量控制指标、检测计划 一.质量控制指标：1.照片质量：优良率95、优级率55、良级率40、废片率2；2.设备完好率95； 二.检测计划：1.照片质量监测：医疗质量管理小组按技术读片、评片制度进行读片，及时统计照片质量，查找影响照片质量的原因并整改。2.设备因素监测：(1).电源条件：每台X线机的配电柜均加装电压指示表，开机检查前应认真检查电压指示是否符合设备运行要求。定期检测接地电阻，阻值控制在2欧姆。(2).X线机：每半年进行一次光野照射野一致性的监测，保持误差小于0.5cm。每年由具有省级卫生行政部门资质认证的检测机构进行计量检测，检测结果备案以便及时对机器进行维修调整。(3).机房条件：机房安装温湿度检测仪、空调机、除湿机，根据各台机器的使用要求调整温湿度，消除影响机器性能的环境因素。3.激光相机监测：(1).影像灰雾的控制：灰雾度直接影响影像的对比度和清晰度，影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标（D00.25）。在每次相机大保养时均要求工程师进行检测。及时调整X线机曝光条件表，确保各项指标均在达标围。 (2).相机性能的控制：根据胶片的性能差异，及时调整激光相机的参数并打印测试片。4.自动洗片机：参照使用说明书容要求。 六、放射科设备质量保证检测计划 一.电源条件1.每台机器的配电柜均加装电压指示表，每日开机前应认真检查电压指示是否符合设备运行要求，误差值应10。2.每年请具有检测资质的检测机构进行一次保护接地的检测，接地电阻值控制在2欧姆。 二. 机器1.每季度进行一次设备机械、电气性能的检测，容包括：配重平衡安全装置、机械限位装置的有效性检查；运动、运转限位报警装置检查；操作完整性检查；各种应急开关有效性检查等。2.每半年进行一次光野照射野一致性的监测，误差控制在5mm。3.每年由具有省级卫生行政部门资质认证的检测机构进行计量检测，检测结果备案以便及时对机器进行维修调整。 三.机房环境机房安装温湿度检测仪、空调机、除湿机，每日检测机房的温湿度，根据各台机器的不同使用要求调节温、湿度，消除影响机器性能的环境因素。 四.激光相机1.影像灰雾的控制：灰雾度直接影响影像的对比度和清晰度，影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标（D00.25）。在每次相机大保养时要求工程师进行光学检测，确保各项指标均在达标围。 2.胶片性能的控制：根据胶片的性能有差异，及时调整激光相机的参数并打印测试片进行观测。 五、自动洗片机：定期更换显定影药水，清洗滚轴、药槽、水洗槽。 七、X线照片质量等级标准 一.甲级片标准：1.位置正确：包括投照肢体位置和X线中心准确，照片上下、左右边缘对称，胶片尺寸使用得当。2.照片对比度清晰度良好。包括密度、对比度好，无明显的斑点感觉，肢体解剖结构显示清晰，失真度小；可制板。3.无污染划损：包括照片上无污汁、划痕，无体外异物影及其他弊病。4.被检者资料齐全、准确、整齐无误，照片标志与被照肢体无重叠：包括、性别、年龄、片号、左右等。5.造影片造影剂涂抹均匀、充盈满意，充分显示解剖形态及结构，能提供满意的诊断标准。 二.乙级片标准：以上15项一项不符，但不影响诊断则定为乙级片。 三.丙级片标准：以上15项两项不符，但不影响诊断则定为丙级片。 四.废片：由于各种原因导致照片无法诊断则定为废片。产生废片必须登记片号和废片现象，及时分析产生废片的原因，及时整改。 八、影像诊断报告书写规 影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。容包括以下部分：一. 一般项目：1.病人、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。二.叙述部分：1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。三.诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。四.医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师以上。如有技师（士）和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。 九、放射科管理制度 1.在院长、分管副院长的领导下，实行科主任对放射科各专业组（包括普通X线诊断、CT）的统一领导和管理。科主任一般由学科带头人或高年资医师担任。2.科主任下设副主任或专业组长协助主任工作。3.住院医师应实行不同影像方法的轮转学习，力求全面掌握影像学各种方法，以便发挥综合诊断的优势；鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入研究，培养成某一领域的专家；技术人员实施相对固定，定期轮转，使之能够掌握放射科各种设备的操作、使用，实现一专多能。4.科主任为科室管理第一责任人，全面负责科室的财产、各项质量管理工作和优质服务；负责安排各岗位人员的工作，有计划地安排各级人员的专业培训和培养。5.科室的管理和决策采取集中制原则。 十、放射科工作制度 1.各项影像检查，须由临床医师详细填写申请单；急诊病人随到随检；特殊造影检查，应事先预约，并做好检查前准备。2.重要的影像检查，应由医师和技术员共同确定检查技术；特检摄片，须待观察照片合格后方嘱病人离开；碘剂造影检查应观察15分钟后病人方可离开，以防造影剂延迟过敏反应。3.重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查；对不宜搬动的病人应到床旁检查。4.影像诊断要密切结合临床；进修和实习医师写的诊断报告，应经带教医师签名后由上一级医师审核。5.每天集体读片，经常研究影像诊断和影像检查技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。6.影像资料是医院诊疗工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用；全部影像都应登记、归档、统一保管；借阅照片要填写借片单，并有经治医生签名负责；院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。7.严格遵守操作规程，做好医患防护工作；工作人员应佩戴个人剂量片监测辐射剂量，定期进行健康检查，并要妥善安排休假。8.注意用电安全，严防差错事故；机器设备专人管理，定期进行检修。 十一、放射科综合读片制度 1.每天由科主任或高年资医师组织，当班医生主持早间集体综合读片，及时对疑难病例进行讨论分析；充分发挥各级医生的才智，以求诊断的准确。2.及时对漏诊、误诊病例进行修正，分析、查找原因，总结经验教训。3.对手术病例进行手术前分析，确定追踪随访计划，以期提高对疾病的认识。4.定期对疑难病例、典型病例和特殊病例进行复习讨论。5.统计诊断报告质量和诊断结果并汇总上报医疗质量管理小组。 十二、放射科技术读片、评片制度 1.每天早上由医疗质量管理小组人员组织进行技术读片。2.对申请单的要求与实际照片进行核对检查。3.按X线照片等级标准对照片进行质量等级评判。4.对产生的废片进行分析讨论，找出产生的原因，提出整改意见并及时进行整改。5.登记照片评判结果并上报医疗质量管理小组以便汇总上报。 十三、疑难病例集体读片、讨论制度 1.每周由科主任组织，医疗质量管理小组成员主持，进行一次疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。2.疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经过；参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。3.疑难病例讨论必要时应邀请临床科室或其他医技科室人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的诊断。4.遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。5.疑难病例读片、讨论应指定专人记录。 十四、影像诊断随访制度 1.凡经线影像诊断的手术病例，均列为诊断随访对象。2.每月派专人到临床科室进行追踪随访。3.随访容包括病人的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、病理组织学诊断等，并逐项记录，特殊情况应在备注中说明，以备复核。4.随访的目的主要作为医疗质量和效率的考核依据；其次作为积累经验，以利提高诊断水平。5.每月定期将追踪病例集中，由CT、普放组共同分析，总结经验教训，提高诊断质量。6.年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作为医学资料存档。7.随访时应认真听取临床医生的意见和建议，及时汇报科室以便整改。十五、进修、实习人员管理制度1.到本科进修、实习的人员，必须具有一定线诊断和投照技术的基础知识，由医务科统一安排进行进修、实习。2.科室指定具有带教资质的医技人员进行带教指导。3.进修、实习人员必须遵守医院及本科的各项规章制度，按科室的安排和要求进行政治和业务学习。4.在带教医师的指导下进行日常投照及诊断的学习，取得带教医师同意后，方可独立进行投照和书写诊断报告。5.投照应认真填写投照条件；书写诊断报告，应交带教医师签字，上级医师审核后方可发出。6.认真学习，参加读片会讨论，积极发言。7.进修、实习结束前应作自我鉴定，并接受科室的考核。 十六、放射科防止差错事故措施 1.加强医技人员医德医风教育，强化全科人员的责任心及事业心，努力培养医务人员严谨的工作作风，特别是针对年青医师增强责任心教育。2.建立健全岗位责任制，严格执行首诊负责制医疗核心制度，责任落实到人，层层负责。3.制定科室各项工作制度和操作规程，各类人员职责以及医疗质量管理标准，诊疗常规，促进全体医务人员照章办事，落实各项制度，定期或不定期进行检查以督促执行并制定奖惩制度。4.针对不同种类的病人检查前制定周密的检查计划，对疑难危重病例及时组织会诊。5.严格药品管理使用，严格操作程序，做好抢救药品物品和设备的准备，用后及时补充。6.做好院感管理工作，严格无菌操作。7.定期检查科室的各种设备，保持完好，确保正常运行。 十七、放射科差错事故管理制度 1.定期检查设备的安全，防止安全事故的发生。2.严格遵守操作规程，认真做好检查前准备工作，减少差错的产生。3.检查时仔细观察患者的情况，发现异常立即停止，预防意外事故发生。4.差错事故发生后应及时采取有效措施，以减轻由此产生的不良后果。5.差错事故发生后应立即上报医院有关部门，及时组织抢救。6.差错事故发生后应立即封存有关资料以备鉴定。7.差错事故发生后应及时组织全科室人员进行分析讨论，寻找原因，总结教训，改进工作。8.建立差错事故登记制度，及时记录差错事故发生的经过、原因、补救措施及后果。9.差错事故发生后不得隐瞒真相，不得涂改或销毁有关资料。 十八、放射科检查室管理制度 1.每日上班开机前应先检查机房的温、湿度，环境允许方可开机。2.检查病人前先作机器预热工作，禁止在未预热状态下检查病人；发现机器出现故障时，应记录在案，维修情况也应记录。3.检查前应仔细核检查机器各部件的运转情况和安全性能；注意观察机器有无故障提示。4.患者的物品应有固定的存放位置，不可随意放置，以免丢失或影响设备运行。5.检查操作时注意周围有无障碍物及诸附件有无固定；危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪同，协助指导移动病人和摆体位，以免因检查操作而加重病情，发生意外；限制室人数并作好防护。6. 非本机操作人员未经许可，严禁操作使用。7. 保持机房整洁，下班前要及时关机、关灯，并在机器复位切断电源后进行清洁卫生工作。6.病人检查结束离开检查室前，应仔细检查是否有物品遗落；及时清理污物。 十九、影像资料存档保管制度 1.影像照片、检查申请单、诊断报告单、存档光盘等资料是重要的临床资料，应按病历管理规定建档保存。2.影像资料保存要有专门储藏场地和设备，专人负责，不得遗失；储存环境应符合要求，防止损坏，保证资料完整。3.影像资料的保存应便于及时查找，去向明确。4.每天整理、汇总、归类前一天的影像资料。5.借阅影像资料应有经治医生的借条或借阅人的借条和明，办好借片手续；定期催还影像资料，如遇遗失及时作好记录。 二十、放射科辐射防护制度 1.机房设计合理，面积应满足防辐射要求，墙壁、门窗施工安装后经检测（主、副防护应达2.0和1.0铅当量），合格后方可正式投入使用。2.机房外安装醒目的防辐射警示标志及工作灯，提醒周围人员。3.医务人员和患者的各种防辐射屏蔽隔离设备应齐全、充足，并保持完好、清洁，随时可以使用。4.操作人员在机房曝光时应穿戴防护衣、帽、手套、面罩，积极采取措施，防止射线损伤。5.对患者注意防护，尽量缩小照射野，减少曝光量和曝光次数，对敏感部位应做屏蔽防护。6.注意周围人员的防护，曝光前注意关好门窗，防止漏射线对他人的损伤。7.使用移动式X线机摄片时技术人员应作好个人防护，尽可能远离辐射源并注意周围人员的防护保护。8.无关人员不得随意进入机房，确有必要者应作好周密的防护并尽可能远离辐射源。9.操作技术人员发现机器有异常辐射应立即关机、切断电源，并立即向科主任汇报。10.科室医技人员应带个人剂量片监测辐射剂量；定期体检，及时了解辐射损伤情况。11.按有关规定轮流安排工作人员休假或疗养。12.科室设防护监督员，定期检查监督防护措施的落实。 二十一、放射科受检者的防护原则 1.医师应对X线检查的适应症与合理性进行评价，确定适当的检查方法，在获得相同诊断效果的前提下，尽量避免采用放射性检查诊断技术，合理使用X射线检查，减少不必要的照射。2.技术人员应熟练掌握检查操作技术，并根据被检者具体情况制定照射条件，尽可能采用高电压、低电流，提高射线质量，减少被检者接受剂量。3.放射科必须建立和健全X射线检查资料的登记、保存、提取和借阅制度；不得因资料管理及病人转诊等原因使受检者接受不必要的照射。4.严格控制各种健康体检中的常规胸部X线检查；控制X射线检查的间隔时间，接尘工人的X射线胸部检查间隔时间按有关规定执行。5.临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进行诊断，特别是婴幼儿、少年儿童；不得使用有防护缺陷的X射线机进行X线检查。6.对育龄妇女的腹部及婴幼儿的X射线检查，应严格掌握适应症；对孕妇，特别是受孕后周的，非特殊需要，不得进行下腹部X射线检查。确有必要者应做好周密的防护措施并行知情告知。7.放射科医技师必须注意采取适当的措施，减少受检者受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。8.候诊者和陪护人员（病人必需被搀扶才能进行检查的除外），不得在无屏蔽防护的情况下在机房停留。9.科室应规划安全区域，确保候诊者不受射线辐射。 二十二、放射科安全保卫管理制度 放射科医技人员应通晓放射防护、放射设备、药品、器材等的安全管理理论和方法。一.病人安全管理1.口服造影剂应密封，设专柜存放，盛器必须消毒分用；注射造影剂应设专人专柜存放。2.应备有充足的抢救药品和必要的急救器械；防护用品应种类齐全、数量充足。3.碘剂造影前必须作碘过敏试验，严格控制用量，遇有不良反应应及时与临床医师联系，配合抢救。4.严防操作不慎或设备故障造成对患者的伤害。5.科室应在安全地带设置候诊区，确保候诊病人不受射线辐射。二.设备安全管理1.保持机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。2.每天开机前应仔细检查，保证设备处于安全工作状态。3.严格遵守操作规程，使用中遇有异常情况应立即切断电源。严禁机器“带病”工作。4.实行专机专人负责制，责任人负有保管、维护、使用指导、监督的责任。5.机修人员负责本科室设备的管理，定期保养，定期检查设备的接地可靠性，防止高压电击事故。6.新安装或经大修的设备需经有关部门验收，合格后方可使用。在使用中的机器应定时作性能的状态检测。三.感光材料和耗材安全管理1.感光材料和耗材实行专库存放，专人管理。2.感光材料应与其他材料分开放置，严格室照明管制。3.胶片应按其要求存放，拆封后应有严密的防光、防潮、防粘措施。四.科室安全管理1.主动配合医院保卫科做好科室防火、防盗、防事故的安全保卫工作。2.科室各机房和库房应安装防盗、防火设施。3.定期检查科室设备、配电柜的安全接地，保证其可靠。4.经常检查科室的消防设施，确保能正常使用。5.值班人员应坚守岗位，勤于巡视检查，及时发现和阻止安全和治安案件的发生。 二十三、放射科设备管理、保养制度 1.放射科设备管理、保养由技术组长负责，实行专机专人管理。2.机房的各种标志醒目，各台机器应有规的操作规程和运行记录。3.保持机房干燥整洁，禁止在机房存放无关物品。4.保持机器清洁，及时清理污物血渍，每天必须进行一次机器的清洁工作。5.每周进行一次安全检查和常规小保养，减少机器故障的发生并及时掌握机器的运行情况。主要为机器清洁、安全装置、运转部件检查保养。6.每月进行一次机器的全面检查和调整。容包括：机房机器的清洁；机械电器部件牢固、运行准确性；平衡悬吊装置的安全；电缆电线的完好；保护地线接触良好；显示数据准确性等。保持机器处于良好的状态，确保机器设备安全、正常运行。7.发生故障应及时停机检查，记录故障现象以便维修。 二十四、放射科设备使用制度 1.使用前应详细了解机器的性能特点，熟练掌握操作规程及注意事项，保证正确安全使用机器设备。2.开机前必须检查电源质量及设备外观是否正常，严禁机器带病使用。3.严格遵守操作规程，确实保障机器安全运行及被检者的人身安全；严禁过载使用，尽量避免不必要的曝光。4.使用过程中要求谨慎细心，准确操作，不可粗枝大叶，草率从事。发现问题立即停止。5.对新上岗医技人员及进修、实习人员应先进行设备操作培训，由技师长考核合格后方可上机操作。6.非本科室人员使用机器设备需经科主任同意，并有本科室技术人员在场，方可使用。7.机器设备开机后，操作人员不得擅离岗位。8.机器设备在使用过程中发现故障时操作人员应立即关机、关闭电源，及时向技术组长和科主任汇报，以便及时组织检修。9.病人检查结束后及时清理机器及机房的污物，保持机器整洁。10.每日记录机器设备的运行情况。 二十五、放射科设备维修制度 1.机器设备发生故障时应及时向科主任汇报并记录故障现象。2.科主任接到设备故障报告后安排具有维修技术的技术人员进行检查。常见和简单故障及有能力维修的故障原则上鼓励技术人员自行维修，以节约成本。3.对本科室无法维修的故障及时向设备科报告，并填写维修申请单，由设备科安排维修。4.设备维修应及时做维修记录，容包括：故障经过、现象、检查情况、维修经过和维修后情况。5.设备故障修复后应进行严格的验收检测，经试运行正常后方可正式使用。6.未经科主任许可，严禁私自拆解、改造、维修机器设备。 二十六、CT机的维护及保养 1.CT机的维护保养应由机修人员或经培训合格的技术人员进行2.操作人员应熟练地掌握CT的工作原理、结构特点及电路分析，对机器设备的软件、硬件、安装、调试等有所了解.3.掌握运用软件程序检查、检测机器各部分运转情况和各部分硬件的检查。4.根据本单位的情况及机器结构特点制定CT机的维护、保养、检修计划。每周校正CT值的准确性。5.根据机器部件的使用磨损情况，按照CT机的保养、维护及检修制度做好时间安排和详细记录，正常工作的情况下1个月进行1次检测、保养。6.CT机以外的其他设备，如稳压电源、不间断电流（UPS）、空调机、自动洗片机等也应定时维护与检修。7.有计划地对CT机进行全面保养、维护及检修，使机器处于最佳工作状态，保证图像清晰、分辨率高、噪音小、各项数据准确，以获得高质量的检查效果。 二十七、放射科技术人员防护培训计划 1.从事放射影像工作的医技人员，必须具备国家规定的资格条件，并经有环保总局组织实施专业及防护知识培训，考核合格，取得放射工作书后，方可从事放射影像工作。2.按时按计划参国家环保总局组织的“放射防护培训班”，加强理论学习，掌握基本的辐射安全防护知识和自救技能。3.对新参加工作的医、护、技人员进行系统培训，使他们对设备的工作原理、结构、操作、防护有所了解，掌握各种影像技术。4.邀请省级以上环保部门专家举办辐射安全与防护知识及新技术讲座。5.技术人员应自觉学习，了解和掌握设备的一些常见故障现象，并掌握其排除方法，以便在特殊情况下能自行排除故障，消除隐患。6.新设备投入使用前应请设备厂商工程师对技术人员进行系统培训，容应包括设备结构、工作原理、操作技术、注意事项、保养要求和故障表现及简单故障的排除。7.配合医院保卫部门做好防盗、防火和辐射安全管理的培训。 二十八、工作职责 放射科主任职责 1.在院长、分管副院长和医务科长的领导下,负责放射科的医疗、教学、科研和行政的管理工作。2.制定放射科工作计划，并组织实施，监督检查，按期总结汇报。3.根据本科室的工作任务和人员结构情况进行科学分工，保证患者得到及时的诊断和治疗。4.负责放射影像诊断、治疗和投照的质量管理；定期主持集体读片，审签重要的诊断报告单；参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗。5.经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。6.组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。7.组织学习、使用国外的先进医疗技术，开展科学研究。8.督促科人员做好资料保管与登记、统计工作。9.担任教学，做好进修、实习人员的培训工作。10.领导本科室人员，认真落实执行各项规章制度、法律法规和技术操作规程。11.督促本科室工作人员的安全防护，严防差错事故和安全事故。12.安排本科室人员轮转、值班和休假。13.审签本科室药品、器材的签领与报销；检查科室仪器设备财产的使用与保管情况。14.副主任协助主任负责相应的工作。 放射科主(副)任医师职责 1.在科主任领导下，负责指导科室各项技术、教学、科研工作。2.担负疑难病例的诊断、治疗，参加院会诊和疑难、死亡病例讨论。3.定期主持集体读片，审签重要的诊断报告。4.指导本科室各级医技人员做好综合影像诊断、治疗工作。5.制定和主持开展新技术、新项目和科学研究，指导下级医师开展科研工作和论文撰写工作。6.担任对下级医师和进修实习人员的培训、教学和指导工作，有计划地开展“三基”训练和技术讲座。7.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。8.对各级医师的理论水平、业务能力、工作实绩做出评定。 放射科主治医师职责 1.在科主任的领导和主（副）主任医师的指导下进行工作。2.着重担负日常疑难病例的诊断、治疗，参加会诊和教学研究工作。3.主持每天的集体读片，审签诊断报告单4.负责影像诊断、治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题及时请示上级医师5.担负一定的科学研究和教学任务，指导进修、实习人员的业务培训，开展医疗新技术工作。6.掌握掌握影像设备的原理、性能、使用及检查操作技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。7.经常与临床科室的联系，征求意见，提高诊断符合率。8.参加科室的值班工作。放射科医师(士)职责 1.在科主任领导和上级医师指导下负责科室日常诊断和治疗工作。2.按时完成诊断报告,遇有疑难问题及时请示上级医师。3.参加会诊和临床病历讨论会。4.担负一定的科学研究和教学任务，做好进修、实习人员的培训。5.掌握影像设备的一般原理、性能、使用及检查操作技术。6.遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。7.主动加强与临床科室的密切联系，提高诊断符合率。8.自觉加强学习，积极参加再教育和业务培训，努力提高技术水平。9.医士在医师和主治医师的指导下担负相应的工作。 放射科技师职责 1.在科主任领导下和上级技师的指导下进行工作。2.负责投照技术工作，参加较复杂的技术操作并帮助和指导技士、技术员工作。3.协助本科室机器的安装、维修、检查、保养和管理，遵守技术操作规程和安全规则。4.开展技术革新和科学研究；担任一定的教学工作，指导进修、实习人员的技术操作。5.参加集体读片和讲评投照质量。6.参加技术组夜班值班工作。 放射科技士(技术员)岗位职责 1.在科主任领导及上级技师的指导下，担负日常各项技术工作。2.按照医师的要求，进行X线投照工作。3.配合上级技师进行本科室机器设备的安装、维修、保养和管理工作。4.积极参加技术革新及科研工作。5.参加技术读片，积极参加学习和培训，努力提高技术水平。6.经常与临床联系，提高摄影准确率。 放射科护师(士)职责 1.在科主任领导和各技术组长指导下负责科室的护理工作。2.负责科室病人造影检查时的药物注射，参与科室的抢救工作。3.负责门诊病人的药物过敏试验， 观察及判断试验结果，耐心向病人解释，密切观察病情变化，积极参加过敏反应的救治。4.严格遵守和执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，防止差错事故的发生。5.负责科室的院感管理和传染病报告工作。6.负责科室卫生员的工作安排和管理。 CT室职责 1.在科主任领导下，根据临床检查申请单的要求进行CT、MRI影像扫描检查和诊断工作，定期进行影像诊断技术质量的统计分析。2.负责管理本室的设备，机房所有设备和各项设施由专人负责，在工程技术人员的指导下共同作维护、保养和检修工作，定期较正各种参数，保证机器正常、准确的运作状态。3.医师在扫描检查前应仔细审阅申请单，了解病情并提出扫描计划。4.技术人员按常规程序操作，在常规以外的选层、加层等应和医师共同探讨，扫描结束后应及时进行影像后处理，填写扫描条件等并签名，整理照片并送医师阅片诊断，书写检查报告。4.增强检查前应确认药物过敏试验结果及无其他禁忌症才能进行增强检查，注射对比剂后应随时注意有无不良反应，扫描结束患者离开机房后，仍应在候诊室处观察15分钟，以防造影剂延迟反应。5.保持机房的清洁，扫描室、控制室、计算机室的温度、湿度应符合规定要求，一般扫描室、控制室室温控制在18C26C，相对湿度为65以下，每天填写工作日志和机器运转情况，定期书面交班，并向科主任汇报。 CT室医师职责 1.在科室主任和上级医生的领导下，按照规要求协助技师进行扫描。2.根据要求或诊病需要进行图像重建，按时书写CT、MR诊断报告。3.积极参加科室的诊断、教学、科研和日常工作，在上级医生的指导下做好本职工作。4.遵纪守法，遵守医院和科室的各项规章。 CT室技师职责 1.在主任、主管技师、医师的指导下，负责病人的扫描工作。2.按照医师的要求，负责进行CT、MR的扫描、照片工作。3.了解CT、MR检查适应症、禁忌症、掌握各部位的扫描技术。正确选择扫描条件及图像处理，给诊断提供清晰、完整、高质量影像资料。4.病人在扫描及增强扫描过程中，不得擅自离开操作台且密切注意病人反应，出现问题报告当班医生。5.配合主管技师、机械工程师进行本科室机器的安装、检修、保养、整理工作。积极参加技术革新和科研工作。 CT室护士职责 1.在护理部主任（门诊护士长）和科主任领导下进行工作。2.认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱。准确及时完成各项护理工作，严格执行“三查七对”制度，以防止差错、事故的产生。3.做好CT、MR检查病人的基本护理和精神护理工作。4.热情接待病人，做好CT、MR检查前后的介绍。5.做好碘过敏试验及观察反应情况。6.准备好各项急救用品，在抢救过程中协助医生工作。7.熟练掌握CT、MR检查前后的注意事项。8.护送病员进机房，并与扫描技师联系有关扫描情况。 放射科资料室职责 1.影像片、检查申请单、诊断报告单、存档光盘等资料是重要的临床资料，应建档保存，保存期按病历管理规定执行。2.影像检查资料的保存要有专门储藏场地和设备，保证资料完整，不得遗失损坏。3.影像资料的保存应便于及时查找，去向明确。4.每天整理、汇总、归类前一天的影像资料。5.借阅影像资料应有经治医生的借条或借阅人的借条和明，办好借片手续；6.定期催还影像资料，如遇遗失及时作好记录。 放射科资料管理员职责 1.在科主任领导下负责科室各种资料整理、管理工作。2.查找复诊病人的旧片号，保证档案资料不重号或少号，若经发现，及时纠正。3.按照资料借阅制度，办理借阅影像资料手续，并定期向借阅人催还档案资料。4.保管供教学、科研、临床经验总结等所需的档案资料管理并办理有关借阅手续。5.经常检查归档的完整性，发现问题，及时向科主任反映，以便及时纠正。6.做好档案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥、防止档案资料霉烂，虫蛀和火灾。7.负责资料室财产设备的管理并协助作好科室办公用品及耗材的保管。 二十九、基本技术操作规程 CT检查操作规程 1.检查操作室及扫描室的室温（18C25C）和相对湿度（4080）。2.闭合电源柜电闸，启动电源稳压器，观察电源指示（380V）。3.环境及电源符合要求后，按下启动开关ON启动系统，系统计算机启动并自检；并预热。4.系统启动成功后，按常规进行“Warm up”预热；“Calibration”空气校对。5.自“Worklist”中提取当前患者资料，并核对资料如： 年龄 性别 影像等。6引导病人进入扫描室，安置病人于扫描床上并交代注意事项。7.根据临床要求的检查部位，按体表定位的方法摆正检查部位。8.进行定位图像的扫描Topoparameter。9.根据定位图像，设定扫描围Topoparameter。10.扫描结束后，进行图像的后处理如：窗宽窗位 图像放大 测量重建、 CT值测量等。11.发送图像至诊断工作站，并打印照片。12.机器短时间时不用时，可暂不关机；较长时间不用时应关机并切断电源。为了保持系统在最佳性能状态下工作，每24小时应关闭和启动系统一次。13.关机时按机器要求将“关机”系统程序退出，按下电源开关OFF。14.操作人员经培训合格后方可上机操作；非本科室人员及实习、进修人员原则上不准操作机器，特殊情况应经主任批准，并在本科室人员在场方可操作。 普通透视操作规程 1.透视前应作好机器的检查预热及技术条的调整，认真作好检查前准备工作。2.热情接待病人，仔细阅读申请单，了解透视要求。3.详细解释检查过程，取得病人的配合并引导患者进入检查室，去除患者身上影像透视影像的物品。4.检查仔细认真，遇有惊恐、危重患者或不能接受检查者，应停止检查并与临床医生联系。5.透视中发现疑难问题，应建议患者摄片检查或请上级医师解决。6.透视检查报告单应用水笔书写，字迹要清楚，标点符号正确，语句通顺，诊断意见确切，签名工整易认。7.急诊、危重及老年和残疾患者应优先检查。8.熟练操作，尽量减少受检者的照射时间，保护受检者的安全。9.坚守工作岗位，保持室清洁。 普通X线摄影操作规程 1.阅读检查申请单：认真阅读检查申请单，仔细核对患者、性别、年龄、住院号、门诊号、病区、床位号及收费情况；详细了解和观察患者的病情，明确投照部位和检查目的。2.机器设备检查：按检查申请单的检查要求，检查确认机器的功能运行情况。3.确定摄影位置：根据医嘱用常规位置投照；如遇特殊病例可根据患者的具体情况，征求申请医师的意见后摄取其他位置，如切线位、轴位等。4.摄影前的准备：去掉一切影响图像的物品，如发夹、金属饰物、膏药敷料等。有条件者应换上专为患者准备的衣服；投照腹部、下部脊柱、骨盆和尿路平片时，应确认患者肠道准备情况。5.技术选择：根据申请单要求和患者体形情况进行摄影技术选择和器官程序选择。6.安置患者：引导患者进入检查室并安置于检查床上。7.训练患者动作：根据摄影要求训练好患者的呼气、吸气或屏气动作，要求患者尽量配合。8暗盒选择及摆放：根据申请单要求和患者的具体情况选择适合尺寸的暗盒，将暗盒放置在合适的位置。9.摆体位对中心线：以尽量减少患者痛苦为原则，依照检查部位及检查目的，摆好体位；调整中心线，调整照射野和焦片距；作好患者的必要防护。10.曝光：确认各步骤完成后，再次调整校正曝光技术条件，然后进行曝光；曝光过程中注意观察控制台各仪器仪表显示情况。11.暗室洗片技术，片洗出后、