诊断学基础简要论述

第二章 诊断学基础第一节 问诊【学习目标】1.掌握问诊的内容2.熟悉问诊的方法及技巧3.了解问诊的注意亊项问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关人员进行全面、系统询问获取临床资料并对其综合分析而作出临床判断的一种诊断方法。又称病史采集（history taking）。问诊是最基本的诊断方法，通过问诊获取资料，详细了解疾病的发生、发展、诊疗经过、既往健康状况和曾患疾病的情况，对现患疾病的诊断具有极其重要的意义。问诊时应态度和蔼，注意仪表，创造一种宽松和谐的环境。一般由主诉开始逐步深入，应先提一些简单易答问题，如“您哪里不舒服？”。提问不能使用医学术语，不能带暗示性，对特殊病人应根据情况分別对待。问诊应系统、全面、真实、完整。问诊内容包括以下几个方面。【一般项目】一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。【主诉】 主诉为患者感受最痛苦的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。主诉常可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。主诉由三要素构成：即症状、体征及持续的时间。如“高热、咽痛2天”，“畏寒、发热、咳嗽、右胸痛3天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿2周余”。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以用以下方式记录主诉，如“超声检查发现胆囊结石2周”。【现病史】现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。1起病情况与患病时间 包括起病时的环境、具体时间及发病缓急。 患病时间是指起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史，然后分别记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢水肿3天。2.病因与诱因 尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等），有助于明确诊断与拟定治疗措施。3主要症状的特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。以消化性溃疡为例，其主要症状的特点为慢性反复发作的上腹部节律性疼痛，呈隐痛、钝痛或烧灼样不适，有一定季节性，与饮食有关：胃溃疡常于餐后1小时内出现疼痛；十二指肠溃疡常于餐后2-4小时出现疼痛，进食可缓解。4病情的发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。5伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。如腹泻可能为多种疾病的共同症状，单凭这一症状还不能诊断某病，如问明伴随的症状则诊断的方向会比较明朗。如呕吐伴腹泻水样便，则可能为饮食不洁或误食毒物引起的胃肠炎；腹泻伴里急后重、粘液脓血便结合季节更容易考虑到细菌性痢疾。6诊治经过 患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经接受过何种诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。7病程中的一般情况 现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。 【既往史】 既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种史、过敏史，特别是与现病有密切关系的疾病。此外，对居住或生活地区的主要传染病和地方病史应记录于既往史中。 【系统回顾】1呼吸系统 咳嗽的性质、程度、频率、与气候变化及体位改变的关系。咳痰的颜色、粘稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无畏寒、发热、盗汗、食欲不振等。2循环系统 心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间，有无放射及放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解因素。呼吸困难出现的诱因和程度，发作与体力活动和体位的关系，有无咳嗽、咯血等。水肿出现的部位和时间。尿量多少及昼夜间的改变。有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。有无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史。女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况。3消化系统 有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展情况。呕吐的诱因、次数，呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压时疼痛减轻或加重。排便次数，粪便颜色、性状、量和气味；排便时有无腹痛和里急后重，有无发热与皮肤巩膜黄染。4泌尿系统 有无尿频、尿急、尿痛和排尿困难；尿量、尿的颜色（洗肉水样或酱油色）、清浊度，有无尿潴留及尿失禁；有无水肿、腹痛、腰痛等。5造血系统 皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿以及淋巴结、肝、脾肿大，骨骼痛等。6内分泌系统及代谢 有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉挛；性格、智力、体格、性器官的发育；骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变；有无产后大出血。7神经系统 有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格失常、感觉与定向障碍。如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。8.肌肉骨骼系统 有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。 【个人史】1社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。2职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。3习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。4冶游史 有无不洁性交，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、软下疳等。 【婚姻史】 记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况，夫妻关系等。【月经史和生育史】 月经史（menstrual history）包括：月经初潮的年龄；月经周期和经期天数；经血的量和颜色；经期症状，有无痛经与白带异常；末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式如下： 例： 2004年6月8日（或50岁）。生育史（childbearing history）包括：妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围产期感染及计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。 【家族史】 询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。【小结】 问诊是釆集患者临床资料的最基本的、最重要的手段。全面、系统、真实的临床资料是诊断疾病的基础。掌握问诊的内容，熟悉问诊的技巧是是医院药学和药店药学人员所必备的知识。笫二节 常见症状【学习目标】1.掌握常见症状的临床表现及药物治疗2.熟悉常见症状的用药注意亊项3.了解常见症状的病因病人主观感觉到的异常感觉或不适感觉称之为症状（Symptom），如疼痛、乏力、食欲减退等。经体格检查客观发现到的异常表现称为体征（sign），如肝脾肿大，淋巴结肿大、杂音等。一、发热正常人体温相对恒定，一天内体温波动小于1。任何原因导致体温升高超过正常范围，称为发热。【病因】发热的病因很多，临床上大致分为两大类：1.感染性发热 主要见于细菌感染、病毒感染、支原体感染、寄生虫感染等。尤以上呼吸道感染最为常见。2.非感染性发热 常见于血液病、恶性肿瘤、心血管疾病、内脏出血、中枢神经系统疾病、内分泌疾病、外科大手术后、物理化学因素、体温失衡、精神因素等。【临床表现】 1.发热的分度 一般认为口腔温度在374380时，为轻度发热（低热）； 381 39时为中度发热；39.141为高热；超过41为超高热。2.发热的临床经过 (1）体温上升期：常有皮肤苍白、干燥无汗、疲乏无力、肌肉酸痛、畏寒或寒战等。 (2）高热期：临床表现常有头痛、皮肤潮红灼热、呼吸加深加快、心率加快、出汗等。 (3）体温下降期：体温骤降时常伴大汗淋漓。3.常见的热型 （1）稽留热：体温持续在39度至40度左右，一天内波动范围不超过1度，可持续数天或数周。见于伤寒和肺炎球菌肺炎等。（2）弛张热：体温在39度以上，一日内波动范围大，可达2度以上，但最低体温都在正常以上。见于风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等。 （3）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时又迅速降至正常，发热期与无热期交替出现。常见于疟疾、肾盂肾炎等。 （4）波状热：体温逐日上升，达到高热程度后，持续若干时日，再逐渐降至正常，经过数日后又重发作，如此交替出现。常见于布氏杆菌病。（5）不规则热：体温高低不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、风湿热，结核、肺部感染及恶性肿瘤。【治疗】1.物理降温 采用酒精擦浴、冷敷、冰敷。2.药物降温 解热镇痛剂：如阿司匹林、布洛芬等。3.中医中药 风寒感冒冲剂、羚翘解毒丸。生姜、红糖、葱白适量，用开水冲服。针刺合谷、内关、曲池穴，强刺激快速捻转。4.病因治疗 细菌感染应用抗生素，病毒感染应用抗病毒药物。5注意休息，减少体力消耗，避免受。 年老体弱者应用解热镇痛剂时应注意观察，大量出汗可出现循环障碍。麻疹患者避免物理降温。二、头痛头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛，为临床上常见的临床症状之一，【病因与临床表现】1.颅脑感染性疾病：常伴发热、呕吐、脑膜刺激征。2.鼻窦炎、副鼻窦炎：常伴头部沉重感、鼻腔脓性分泌物。3.脑血管病变：常伴颅内高压表现、脑膜刺激征及其他神经系统表现。4.偏头痛：头痛多在一侧、较为剧烈，女性常与月经周期有关，用麦角胺可缓解。5.紧张性头痛：与焦虑、抑郁、妄想等精神因素有关：。6.三叉神经痛：疼痛范围局限于三叉神经分布部位，常由洗脸、刷牙、咀嚼等动作诱发。7. 颅内占位性病变：头痛进行性加剧，伴颅內压增高及其他神经系统表现。8. 其他：全身急性感染、中毒、高血压、颈椎病等。【治疗】头痛的治疗要根据前述不同的头痛类型而不同。一些病因明确的疾病引起的头痛，应先控制病情，以缓解疼痛。1. 紧张性头痛可使用地西泮。2. 偏头痛可使用麦角胺咖啡因片、尼莫地平、氟桂利嗪、丙戊酸钠、阿米替林。3. 三叉神经痛以卡马西平为首选药物，无效可服苯妥英钠或氯硝西泮。三、咳嗽与咳痰咳嗽是一种保护性反射。轻度咳嗽，无需使用镇咳药。剧烈的干咳，或有痰过于频繁的咳嗽，应适当应用镇咳药。【病因与临床表现】1.咳嗽的性质 咳嗽无痰或痰量少，称为干咳。常见于急性咽喉炎、急性支气管炎早期等。咳嗽伴有痰液，称为湿性咳嗽。常见于支气管扩张、肺炎、肺脓肿等2.咳嗽的时间 晨起或就寝时，如慢支、支扩肺脓肿等；夜间，如左心功能不全；突发性常由于吸入刺激性气体或异物。3.咳嗽的音色 嘶哑见于喉炎、喉癌等；金属音调见于肿瘤压迫气道；犬吠声见于喉头狭窄、气管受压等；声音极低见于声带麻痹、极度衰弱等。4.痰的性质和量 铁锈色痰见于肺炎球菌性肺炎；血痰见于支扩、肺结核、肺癌；脓臭痰见于肺脓肿、支扩；草绿色痰见于绿脓杆菌感染；烂桃样痰见于肺吸虫病；棕褐色痰见于阿米巴肺脓肿；白色或粉红色泡沫痰见于急性肺水肿。【治疗】 1.中枢镇咳药 可待因、右美沙芬、喷托维林等适用于各种原因引起的干咳。中枢镇咳药孕妇、哺乳期妇女、心功能不全、肝功能不全、痰多者慎用。 2.外周镇咳药 苯佐那酯、苯丙哌林等。 3.祛痰药 乙酰半胱氨酸、溴己新等。 四、咯血 咯血是指气管、支气管或肺组织出血，经咳嗽而咯出。咯血多见于支气管扩张、肺结核、支气管肺癌、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。【病因与临床表现】 肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄为常见的四大病因。 1.年龄 青壮年：以肺结核、支气管扩张症、风心病二尖瓣狭窄多见。40岁以上，吸烟史 ,除慢支外，应警惕肺癌。2.咯血量 24小时咯血量 500ml或一次咯血量 300ml或出现窒息为大量。3.全身情况 长期咯血而全身情况差，多见于肺结核、肺癌。全身情况好，多见于支气管扩张症等。大咯血可出现循环障碍、窒息。【治疗】1.病因治疗 肺结核患者进行抗结核化疗，支气管扩张症患者抗菌药物治疗。2.止血药 维生素k、氨甲苯酸、酚磺乙胺等。3.其他 预防窒息，液体疗法。五、胸痛【病因与临床表现】1.胸痛部位 胸壁疾病引起的胸痛：部位固定，局部有压痛；带状疱疹表现为成簇的水泡，沿一侧肋间神经分布伴剧痛；肋软骨炎多侵犯第2、3肋骨交界处，有剧痛无红肿；心绞痛和急性心梗多在胸骨后或心前区疼痛；食管疾病也引起胸骨后疼痛；自发性气胸、胸膜炎、肺梗死的胸痛多位于患侧的腋下。2.胸痛性质 肋间神经痛呈阵发性灼痛或刺痛；食管炎呈烧灼痛；心绞痛呈压榨样伴窒息感；肺梗死为突然剧烈刺痛伴呼吸困难、发绀。3.发病年龄 青壮年发病多见于胸膜炎、气胸、肺结核、风心病等；老年人发病多见于心绞痛、肺梗死、肺癌、食管疾病等。4.影响因素 心绞痛常于劳动或精神紧张时发作，经休息或服用硝酸甘油而缓解；心梗呈持续剧痛，服硝酸甘油无效；胸膜炎、自发性气胸、心包炎可因咳嗽、深呼吸而加重；食管炎可因吞咽而加剧。【治疗】1.麻醉性镇痛药 吗啡、哌替啶、曲马朵等。2.解热镇痛药 阿斯匹林、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸等。3.病因治疗 心绞痛可用消酸甘油等，阿片类药物反复用药易引起耐受性和依赖性，临产前及哺乳期妇女禁用吗啡，可抑制呼吸。解热镇痛药可发生胃肠道反应，尤其是老年患者及原有溃疡病史者，长期应用较大剂量有危险性。六、腹痛【病因与临床表现】1.部位 一般来说，腹痛的部位即是病变所在。上腹部多是胃、十二指肠病变疼痛的部位；肝胆疾病的疼痛多位于右上腹，并放射至右肩；小肠疾病的疼痛多位于脐周；阑尾炎的疼痛多位于右下腹；结肠与盆腔的疼痛多位于下腹部。2.疼痛的性质 (1)急性腹痛起病急，可呈刀割样、绞痛、钻顶样锐痛等。如突然发生的全腹持续性剧痛伴有腹肌紧张或板状腹，提示急性弥漫性腹膜炎；胆石症或泌尿系结石多为阵发性绞痛；胆道蛔虫症主要表现为右上腹钻顶样疼痛。(2)慢性腹痛常表现为隐痛、钝痛、胀痛等。如慢性周期性节律性上腹烧灼痛、钝痛提示消化性溃疡；小肠、结肠的疼痛呈痉挛性、间歇性；结肠病变在便后腹痛可减轻。(3)影响因素：与饮食、体位有关。如高脂饮食可使胆囊炎、胆石症疼痛加剧；暴饮暴食可诱发胰腺炎；胃溃疡进食后疼痛加重；十二指肠溃疡进食后疼痛可减轻；反流性食管炎前屈时疼痛明显，直立时可减轻疼痛等。【治疗】1.病因治疗 如阑尾炎可抗感染治疗 ， 肝脾破裂出血、宫外孕破裂则需手术治疗。 2.胃肠解痉药 如山莨菪碱、颠茄浸膏等。3.治疗消化性溃疡药 如西咪替丁、奥美拉唑、硫糖铝、抗酸药等。七、消化不良消化不良（dyspepsia）是一种由胃动力障碍所引起的疾病，也包括胃蠕动不良的胃轻瘫和食道反流病。症状表现为断断续续上腹部不适或疼痛、饱胀、烧心(反酸)、嗳气等。常因胸闷、早饱感、腹胀等不适而不愿进食或尽量少进食，夜里也不易安睡，睡后常有恶梦。【病因与临床表现】1.胃和十二指肠的慢性炎症：使食管、胃、十二指肠的蠕动功能失调。2.精神因素：患者的精神不愉快、长期闷闷不乐或突然受到强烈的刺激等均可引起。3.胃动力不足：多由糖尿病、原发性神经性厌食和胃切除术所致。 4.老年人的消化功能减退：易受情绪影响，食物粗糙或生冷及食物过多过油腻时也可诱发。 【治疗】1.胃动力药 多潘立酮（吗丁啉）、西沙必利。2.消化酶类 胰酶片、干酵母、胰酶、乳酶生。3.抑酸药雷尼替丁，奥美拉唑（对腹痛症状较有效）等。八、腹泻凡因肠粘膜的分泌旺盛、吸收障碍、肠管的蠕动增强，使肠内容物通过的速度加快，造成排便次数增多，大便稀薄或水样，称为腹泻。 【病因】1.感染性腹泻 细菌、真菌、病毒感染。如伤寒、副伤寒、细菌性痢疾等。2.肠道非感染性病变 Crohn病、药物、中毒、小肠、结肠恶性肿瘤等。3.消化性腹泻 消化、吸收不良或暴饮暴食。4. 功能性腹泻 精神紧张、外界刺激所致。如受凉、过食辛辣食物、海鲜、牛奶，水土不服等。5.激素性腹泻 免疫反应或肿瘤生成激素所致。6.菌群失调性腹泻 长期使用抗生素、肾上腺皮质激素使正常菌群失去平衡所致。7. 肠易激综合征 有腹泻症状，但无感染，原因不明。【临床表现】1.年龄、职业、服药史、流行区、摄取毒物或食物过敏史等 2.起病及病程 起病急、病程短多为感染或食物中毒所致。起病慢、病程较长多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。3.腹泻次数及粪便性质 急性感染性每天排便次数可达十余次，细菌性痢疾常为粘液脓血便。阿米巴痢疾为果酱样大便。慢性腹泻次数较少。粪便中带粘液而无病理成分者常见于肠易激综合征。4. 腹泻与腹痛的关系 小肠疾病常在脐周疼痛，便后不缓觧。结肠疾病疼痛多在下腹，便后可缓解。分泌性腹泻常无明显腹痛。【治疗】1.病因治疗 如肠道感染则应用抗菌药物。2.助消化药 胰腺功能不全引起的消化不良性腹泻选用胰酶，蛋白质消化不良者选用胃蛋白酶。3.止泻药 药用炭、鞣酸蛋白等，化学刺激引起的可选用双八面蒙脱石。4.微生态制剂 复方嗜酸乳杆菌片，双歧三联活菌胶囊。九、便秘 便秘是排便次数明显减少，每23天或更长时间一次，无规律，粪质干结，常伴有排便困难。有些正常人数天才排便一次，但无不适感，这种情况不属便秘。【病因与临床表现】1.意识性便秘 无病理状况，仅有便意未尽的感觉。2.功能性便秘 偏食、不吃蔬菜、饮水过少、或饮食过于精细、或未养成按时排便的习惯、情绪紧张等引起粪便干结，不易排出。3.痉挛性病变 主要为肠易激综合征或肠痉挛。慢性腹痛伴便秘或腹泻便秘交替出现，腹绞痛在排气或排便后缓解，检查无其他阳性发现。4.低张力性便秘 多见于中老年和经产妇，由于结肠蠕动功能减弱或丧失引起。5.药物性便秘 消炎镇痛药如布洛芬、萘普生、消炎痛等；消化系统用药如氢氧化铝、硫糖铝等制酸剂，溴化普鲁本辛、优托品、阿托品、东莨菪碱等抗胆碱药都可导致便秘。【治疗】1.一般疗法 改善饮食结构，多进食一些含粗纤维丰富的食物，以刺激肠道蠕动；多喝水；养成定时排便的习惯；适宜运动锻炼，保持身心愉快。2. 容积性导泻药 (膨胀性) 麦麸、果蔬纤维等纯纤维制剂，适用于慢性便秘。 3.刺激性导泻药 如番泻叶、大黄、芦荟、决明子、果导片。直接刺激结肠的肌间神经丛，刺激黏液和氯化物的分泌，起效快。适用于急性便秘，长期使用可以导致继发性便秘，切忌长期使用。4.渗透性导泻药 如乳果糖、硫酸镁、甘露醇可改变肠腔渗透性，将水分保持在肠腔中，增加肠道中的液体量，使粪便软化，适用于功能性便秘。 5.润滑性导泻药 如甘油、石蜡、蜂蜜，适用于老人，儿童患者。十、呕血与便血【病因与临床表现】1.呕血 上消化道出血，经口腔呕出者称为呕血。消化性溃疡、食道胃底静脉曲张破裂出血、急性胃粘膜病变是引起呕血最常见的三大原因。另外肝硬化门脉高压、肝癌、白血病、血友病、过敏性紫癜、等也可引起呕血。（1）呕血及黑便：可呈鲜红色、暗红色混有食物残渣；呕血的同时有部分血液经肠道酸化为硫化亚铁而形成黑便。（2）急性周围循环衰竭：皮肤苍白、头晕、无力、口干、出冷汗、心悸、脉搏细数、血压下降甚至休克。（3）发热：24小时内可发热，一般体温不超过，持续35天。（4）氮质血症：血红蛋白被肠菌分解吸收见于尿素氮升高。2.便血 便血是指消化道出血由肛门排出。 便血颜色可呈鲜红、暗红或柏油样便(出血量在50ml以上)。少量出血（少于20ml)不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称隐血便。便血颜色可因出血部位、出血量多少、血液在肠腔内停留时间的长短而异。 出血部位愈低，出血量愈多，排出愈快，则血便愈鲜红。（1）鲜红色不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射出者，提示为肛门或肛管疾病出血。如痔、肛裂或直肠肿瘤引起的出血。（2）上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故又称柏油便。 （3）阿米巴痢疾的粪便多为暗红色果酱样大便；急性菌痢多有粘液脓血便；急性出血坏死性肠炎可排出洗肉水样血便，并有特殊的腥臭味。【治疗】 1.病因治疗 治疗消化性溃疡药 如西咪替丁、奥美拉唑等。肝硬化门脉高压介入及手术治疗。2.止血药 维生素k、氨甲苯酸、酚磺乙胺等。3.其他 输血、扩容等液体疗法。十一、尿频、尿急、尿痛【病因与临床表现】 1.尿频 指排尿次数増多。（1）炎症性：每次尿量少，伴有尿急、尿痛。见于膀胱炎、尿道炎。 (2）多尿性：排尿次数多，每日总尿量增多。见于糖尿病、尿崩症。（3）精神性：每次尿量少，无尿急、尿痛。见于神经官能症、精神紧张等。（4）膀胱容量减少性：每次尿量少，治疗难以控制。见于膀胱占位性病变、妊娠中、晚期。2.尿急 突然有强烈尿意难以控制，需立即排尿。见于急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎。3.尿痛 指排尿时下腹部、会阴和尿道內疼痛或烧灼感。常与尿急同时出现。【治疗】根据病因选用不同方法治疗，细菌性感染选用抗菌药物，如氨基糖苷类、喹诺酮类等。结核性则抗结核化疗。 十二、黄疸黄疸是由于胆红素代谢障碍致血中胆红素增多，皮肤、粘膜和巩膜呈黄染的现象。如血清胆红素超过正常，肉眼未见黄染者称为隐性黄疸。 正常人血中总胆红素为3.417.1mol/L，如超过34.2mol/L，即可出现黄疸。【病因与临床表现】1.溶血性黄疸（1）病因：先天性：如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症等；后天获得性：自身免疫性贫血、新生儿贫血、蚕豆病、不合血型输血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、毒蛇咬伤后等。（2）临床表现：寒战、发热、头痛、呕吐、四肢酸痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（呈酱油色或浓茶色）。黄疸轻微，呈浅柠檬色。由于非结合性胆红素增多，结合性胆红素的形成也相应增多，因此尿胆原增加，粪胆素随之增加，粪色加深。2.肝细胞性黄疸（1）病因：各种致肝损害的疾病，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝硬化等。（2）临床表现：皮肤呈浅黄至深黄。有肝功能减退症状：如疲乏、纳差、厌油、恶心等，重者有出血倾向、神经精神症状。3.胆汁淤积性黄疸（1）病因：肝内：泥沙性结石、癌栓、寄生虫病等；肝外：炎症、结石、蛔虫、肿瘤等。（2）临床表现：如急性胆囊炎、胆结石病人常有发热、恶心、呕吐、右上腹疼痛等症状。严重者皮肤黄绿色，伴瘙痒，尿色深，大便呈白陶土样。【治疗】 1.溶血性黄疸 去除病因，肾上腺皮质激素及免疫抑制剂，脾切除等。 2.肝细胞性黄疸 抗病毒、护肝、中药等。3.胆汁淤积性黄疸 消炎利胆等。 十三、水肿水肿是组织间隙液体增多的现象，分为全身性和局限性两类。【病因与临床表现】1.全身性水肿（1）心源性水肿：常见于右心功能衰竭。水肿首先出现在身体下垂部位（重力性水肿），此外伴颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高等。（2）肾源性水肿：常见于各种肾炎、肾病。水肿首先出现在颜面、眼睑，伴高血压、蛋白尿、血尿等。（3）肝源性水肿：常见于慢性肝炎、肝硬化等。水肿首先出现在踝部，以后逐渐向上蔓延，面部及上肢常无水肿，严重时可伴有腹水。（4）营养不良性水肿：见于慢性消耗性疾病。水肿发生前常有消瘦、体重减轻出现，重者可出现胸水、腹水。（5）粘液性水肿：见于甲状腺功能减退。常在颜面、眼睑及下肢出现非凹陷性水肿，伴皮肤干燥、毛发脱落等。2.局限性水肿 常因感染、外伤、静脉回流、淋巴回流受阻所致，另外还见于药物、食物过敏所致血管神经性水肿。【治疗】1.病因治疗，如治疗心衰、各类肾病、肝硬化等。2.控制盐、液体摄入。3.利尿药 呋塞米、噻嗪类、螺内酯、氨苯喋啶等。利尿剂长期使用可引起水与电解质紊乱。呋塞米与氨基糖苷类及笫一、二代头孢类同用可増加耳毒性，与强心苷或肾上腺皮质激素合用加重低血钾。十四、原发性痛经凡在经前或月经期出现明显下腹疼痛、坠胀、腰酸等症状，称为痛经（dysmenorrhea）。生殖器官无器质性病变的痛经称为原发性痛经，也称功能性痛经。继发性痛经则指生殖器官有明显病变者，如子宫内膜异位症、盆腔炎、肿瘤等。【病因】原发性痛经：病因目前尚未完全明了。初潮不久后后即出现痛经，有时与精神因素密切相关。也可能由于子宫肌肉痉挛性收缩，导致子宫缺血而引起痛经。多见于子宫发育不良、宫颈口或子宫颈管狭窄、子宫过度屈曲，使经血流出不畅，造成经血潴留，从而刺激子宫收缩引起痛经。原发性痛经多能在生育后缓解。继发性痛经：多见于生育后及中年妇女，因盆腔炎症、肿瘤或子宫内膜异位症引起。内膜异位症系子宫内膜组织生长于子宫腔以外，如子宫肌层、卵巢或盆腔内其它部位，同样有周期性改变及出血，月经期间因血不能外流而引起疼痛。 【临床表现】1.痛经多发生于月经初潮后不久的未婚妇女。2.于经前一天开始，经期加剧，尤为经期笫一天，为下腹痛，可向腰骶、会阴、肛门等部位放射。3.可伴有头痛、心悸、恶心、呕吐等，妇科检查无异常发现。【治疗】1.镇静 安定2.5mg5mg，每曰三次2.止痛、解痉 阿斯匹林、消炎痛、山莨菪碱等。3.激素治疗 安宫黄体酮、避孕药（1号、2号）、己烯雌酚。十五、鼻塞鼻塞是耳鼻咽喉科常见的症状之一，最常见的原因包括鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻窦炎等。【病因与临床表现】1.过敏性鼻炎 典型的鼻过敏有打喷嚏、流清涕、鼻塞、眼及鼻痒症状。2.鼻中隔弯曲合并慢性肥厚性鼻炎 单侧替换性或双侧鼻塞、头痛、注意力不集中等症状。3.慢性鼻窦炎 头痛 、鼻塞、脓鼻涕、鼻涕倒流等症状。【治疗】1.过敏性鼻炎的治疗 治疗的首要原则是找出过敏原并且避开过敏原，症状严重时可口服抗组织胺或使用鼻喷剂。2.急、慢性鼻窦炎 麻黄素、呋喃西林/麻黄素滴鼻剂、萘甲唑啉滴鼻剂，改善鼻腔通气性能。3.鼻中隔弯曲合并慢性肥厚性鼻炎 可通过施行手术矫正过度弯曲的鼻中隔和过度肥厚的鼻甲。【小结】症状是患者的主观感受，不同疾病可有相同的症状，而同一疾病又可有不同症状，约半数以上患者可通过详细询问病史而得出初步诊断。通过学习常见症状要求掌握常见症状的病因及临床表现，熟悉常见症状的药物治疗，能根据患者出现的症状进行初步分析，对患者进行健康教育及咨询服务。【目标检测】一、名词解释1.主诉 2.稽留热 3.间歇热 4.消化不良 5.腹泻 6.黄疸 7.水肿 8.痛经二、填空题1问诊的内容包括： 、 、 、 、 、 、 、 、 。2现病史的内容包括： 、 、 、 、 。3常见热型有 、 、 、 、 。4发热临床分为轻度 、中度 、高热 、超高热 。5常引起咯血的呼吸系统疾病为 、 、 。6全身水肿常见病因有 、 、 、 、 。三、 单选题1.下列哪项是属于暗示性提问或逼问（ ）A.您哪儿不舒服？ B.您腹痛有多久？C.您什么时间开始起病的？ D.您上腹痛时向右肩放射吗？ E.您曾经有过类似的腹痛吗？2.下列哪项属现病史的内容（ ）A.生育史 B.习惯与嗜好 C.本次发病到就诊为止的经过D.曾患过的疾病 E.职业及工作条件3.下列哪项属于既往史的内容（ ）A.发病时间 B.预防注射 C.血吸虫疫水接触史 D.病因与诱因 E.工业毒物接触史4.有关主诉的描述，下列哪项不对（ ）A.患者感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征B.可初步反映病情轻重与缓急 C.本次就诊最主要原因D.主诉是现病史的纲领 E.尽可能用病人自己的言词5.问诊时应避免下列哪项（ ）A.医生态度要诚恳友善 B.先从易回答问题开始C.先进行过渡性交流 D.按时间顺序询问E.使用医学术语6.下列哪项不属于个人史（ ）A.受教育程度 B.业余爱好 C.经济情况D.工业毒物接触史 E.计划生育状况 7发热最常见的原因是（ ）A无菌性坏死物质吸收 B变态反应C自主神经功能紊乱 D病原体感染E体温调节中枢功能失调8稽留热见于（ ）A风湿热 B败血症 C疟疾D结核病 E肺炎球菌性肺炎9胸骨后疼痛向左肩和左臂内侧放射，应用硝酸甘油，可迅速缓解提示（ ）A急性心包炎 B心绞痛 C心肌梗死D食道炎 E纵隔炎10空腹痛常见于（ ）A胃溃疡 B十二指肠溃疡 C胃炎D胰腺炎 E胆囊炎11剧烈腹痛伴血尿见于（ ）A肾炎 B膀胱炎 C肾结石D肾肿瘤 E以上都不是12橡皮腿见于（ ）A粘液性水肿 B特发性水肿 C经前期紧张综合征D药物过敏 E丝虫病13水肿伴肝肿大、肝颈静脉回流征阳性可能为（ ）A肝硬化 B右心衰竭 C左心衰竭D重度营养不良 E肾病综合征14水肿从眼睑开始伴有血尿、蛋白尿可能为（ ）A右心衰竭 B肝硬化 C慢性肾炎D营养不良 E全心衰竭15长期慢性咳嗽、咯血、咯大量脓痰见于（ ）A慢支 B支气管扩张 C肺炎D肺癌 E以上都不是16金属音调咳嗽见于（ ）A喉癌 B百日咳 C支气管扩张D支气管肿瘤 E肺炎17中年男性嗜烟，间断痰中带血，应怀疑（ ）A肺炎 B肺癌 C肺脓肿D支气管扩张 E慢性支气管炎18上消化道出血最常见的原因是（ ）A食道癌 B消化性溃疡 C肝硬化D胃肠癌 E急性胃粘膜病变19粘液脓血便伴里急后重可见于（ ）A消化性溃疡 B急性菌痢 C肠结核D肠息肉 E结肠癌20慢性腹泻是指（ ）A1个月 B2个月 C3个月D6个月 E1年【参考答案】1.D 2.C 3.B 4.E 5.E 6.E 7D 8E 9B 10B 11C 12E 13B 14C 15B 16D 17B 18B 19B 20B 【参考文献】陈文彬 潘祥林 2004. 诊断学. 笫6版. 北京. 人民卫生出版社邓长生 2004. 诊断学. 笫5版. 北京. 人民卫生出版社张颖