某医院防控登革热工作应急救援预案及实施计划方案和六、登革热诊疗指南[2015版]

XX医院登革热救治及防控工作应急预案和实施方案 为有效应对可能出现的登革热疫情，充分做好前期的防控 工作和疫情发生后的应急反应，切实做好应对流感流行的准备工 作，进一步增强防控登革热工作的责任意识，根据卫计委关于印发广东省登革热防控工作指引的通知、关于登革热诊疗指 南（2014年版）的通知的具体要求和实施意见，根据登革热的 流行病学特点，针对传染源、传播途径和易感人群，结合我院实 际情况，特制定XX医院登革热工作应急预案和实施方案和 疑似、确诊患者隔离、转出和救治的工作流程。一、成立组织，加强领导，认真组织实施各项措施。（一）、领导小组： 组 长XXX院长 副组长XXXX副院长 成 员：XXXXX XXXXXX。 职 责：全面负责登革热应急处置相关工作的组织、协调和部署，上传下达等工作，确保保项工作，措施到位，责任到人。领导小 组下设办公室在医务科， 由XXX同志兼任办公室主任，负责日常 工作和信息的收集上报。充分准备应对可能发生的疫情，做好技术、人员，物资，及思想准备，进行必要的登革热病人救治及转 运演练，确保一旦疫情发生时，能够提供及时有效的救治工作， 急诊做好重症或疑似病人的急救转诊等工作的准备和演练，如果有疫情发生，各科医护人员，随时听从调配（二八疫情防控与医疗救治专家组1 .发热门诊管理小组组长：XXXX主任成员：门诊全体医师职责：负责发热预检，一旦发现登革热疑似病例，当事人在做好 防护和隔离的同时，严格按照疫情信息报告制度，向医务办或院感上报并积极进行诊疗或抢救及转诊，做好登革热相关知识的培训。2 .院内医疗救治专家小组组长：XXX副院长副组长：XXX主任、XXX主任成员：XXX XXXX。职 责：组织相关院内专家对疑似病例进行会诊，配合感染科进行诊疗、抢救及转诊等工作3 .消毒隔离、个人防护督导小组组长：XXX主任成员：XXX XXXX职责：指导、监督消毒隔离和个人防护工作，同时做好相关信息 的收集上报工作。（三八后勤保障组组长：XXXX副院长成员：XXXX XXXX。职责：每周一次进行全院范围清洁卫生，翻盆倒罐，清理积水，成蚊灭杀，预防蚊虫滋生。保证应急处理所需的医疗救护设备及 防护消毒隔离用品；药房要保证药品的供应；做好各类水、电、 气供应与物资保障，车辆协调安排，及时疏导人群、维护治安等。 并在疫情一旦发生后，迅速组织物资供应，确保满足应对登革热 的需求，保证一线救治工作顺利进行。二、认真开展重点传染病的培训工作，为保证全体医务人员培训到位，按照广东省登革热防控工 作指引、登革热诊疗指南（2014年版）的通知的具体 要求，组织全体医务人员登革热有关的知识培训，以提高医务人员对登革热医院感染预防与控制意识、报告与处置能力，做到早发现、早诊断、早隔离、早报告。重点培训登革热的疑似病例的 诊断，重症病人的识别及救治工作重点，同时进行院内传染病防控知识的强化培训，全体医务人员参加，确保培训的有效性和实 用性。三、进一步加强发热病人预检分诊工作，加强发热门诊值班，保证预警机制的完善。预检分诊和发热门诊，是筛查发现传染病人的第一道防线， 是最有效的感染控制措施之一， 我院历年坚持预检分诊及发热门 诊工作，在此要进一步加强。门诊部负责预检分诊工作，在门诊 大厅设立预检分诊点，分诊点的医务人员，要熟悉登革热及其它 发热传染病的临床表现等， 要做好防护工作，为前来就诊的呼吸 道疾病患者免费发放口罩等防护用品；发热门诊由经过传染病知识培训的医师坐诊，负责对发热病人进行初步甄别和鉴别诊断。 全体医师实行首诊医师负责制。 各医师接诊病人时在诊疗工作中 应当遵循标准预防原则，接触所有患者时均应当戴外科口罩，穿长衣裤，严格执行手卫生等措。四、疑似病人就诊及处置流程发热病人就诊，先由预检分诊处进行筛查，发热病人分诊至U发热门诊，明确诊断排除传染病的，分流入其它各相关对 口科室，疑似传染病人或发热原因不明的疑似登革热，要立 即报告院医务办，医务科组织院内专家或上级专家会诊，并 同时立即进行隔离转诊到 XX市中心医院感染科，采取标准预 防措施。五、传染病疫情的监测与报告工作。我院预防保健科设专人负责传染病疫情报告工作，手机24小时开通。各科疫情管理员按照 1.中华人民共和国传染 病防治法、传染病疫情报告管理制度 的要求发现疑 似、临床诊断或实验室确诊的登革热，按照传染病疫情报告管理制度规定的报告内容、方式、时限和程序进行报告。六、医院感染预防与控制我院医院感染管理科根据 医院感染管理规范（试行）等规范的要求，加强医院感染监测工 作，制定本院感染预防控制规范。（一）发热门诊。1. 建立疑似患者隔离、转出和救治的工作流程，其建筑布局 和工作流程应当符合医院隔离技术规范等有关要求。发热门诊出入口应设有手卫生设施。2. 医务人员在诊疗工作中遵循标准预防原则，接触所有患者时均应当戴外科口罩，穿长衣裤，严格执行手卫生等措施。3. 医务人员应掌握登革热的流行病学特点与临床特征， 对疑 似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。 患者转出后按医 疗机构消毒技术规范进行终末处理。（二）急诊。1. 建立预检分诊制度，制定并完善重症患者的转出、 救治应 急预案并严格执行。2. 设置一定的隔离区域以满足疑似患者就地隔离、救治、转 诊的需要。3. 医务人员应当严格遵照标准预防的原则进行个人防护和 诊疗环境的管理。4. 诊疗区域应保持良好的通风并定时清洁消毒。（三）普通病区（房）。1. 应当备有应急隔离室，用于疑似患者的隔离与救治， 建立 相关工作制度及流程，备有充足的应对传染病的消毒和防护用品。2. 病区（房）内发现疑似患者，启动相关应急预案和工作流 程，对患者实施及时有效隔离、救治、转诊。3. 疑似患者宜专人诊疗与护理， 限制无关医务人员的出入， 原则不探视。患者转出后按医疗机构消毒技术规范进行终末 处理。（四）医务人员的防护。1. 医务人员应当按照标准预防的原则， 根据其传播途径虫媒 传播隔离和接触隔离的防护措施。2. 医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。3. 每次接触患者前后应当严格遵循医务人员手卫生规范 要求，及时正确进行手卫生。4. 医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护 措施，对疑似或确诊患者进行诊治时，应穿长衣裤预防蚊虫叮咬。 每周一次进行全院范围清洁卫生，翻盆倒罐，清理积水，成蚊灭 杀，预防蚊虫滋生。（4 ）外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用 品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。（5）正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离服后立即 洗手或手消毒。（6 ）处理所有的锐器时应当防止被刺伤。（7）每个患者用后的医疗器械、器具应当按照医疗机构。（五）加强对患者的管理。1. 应当对疑似患者及时进行隔离， 并按照指定路线由专人引 导进入发热门诊。2. 患者出院、转院后按医疗机构消毒技术规范进行终末消毒。3患者死亡后，应当及时对尸体进行处理。处理方法为：用 双层布单包裹尸体，装入双层尸体袋中，由专用车辆直接送至指 定地点火化；因民族习惯和宗教信仰不能进行火化的，应当经上述处理后，按照规定深埋。我院医院感染管理科根据医院感染管理规范（试行）、 广东省登革热防控工作指引）等规范的要求，加强医院感染 监测工作，发现疑似或确诊登革热患者时，应当按照有关要求， 立即采取隔离措施并及时报告，做好相应处置工作。1、要求各科室认真做好规范消毒、隔离和防护工作，为医务人 员提供充足、必要、符合要求的消毒和防护用品，确保消毒、 隔离和个人防护等措施落实到位。2、严格按照医疗机构消毒技术规范的规定，做好医疗器械、 污 染物品、物体表面、地面等清洁与消毒；按照医院空气净 化管 理规范的规定，加强诊疗环境的通风，必要时进行空气 消毒。3、在登革热患者诊治过程中产生的医疗废物，应根据医疗废 物管理条例和医疗机构医疗废物管理办法的有关规定进行 管理和处置。4、患者转出后按医疗机构消毒技术规范进行终末处理。5、用于疑似或确诊患者的听诊器、体温计、血压计等医疗器具 应专 人专用。非专人专用的医疗器具使用后，应当进行彻底清 洁和消毒。七、登革热诊疗指南（2014年版）登革热诊疗指南（2014年版）登革热是由登革病毒引起的急性传染病，主要通过 埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播。 登革热广泛流行于全球热带及亚热带地区。 为指导临床医生诊断治疗登革热， 参考世界卫生组织 2009年登革热诊断、治疗、预防与控制指南 ，结合我国登革热疫情及临床特点，特制定 本指南。一、病原学登革病毒属黄病毒科黄病毒属。登革病毒颗粒呈球形， 直径4555nm。登革病毒共有4个血清型（DENV-1、DENV-2 DENV-3 和DENV-4 ）, 4种血清型均可感染人。登革病毒对热敏感，56 C 30分钟可灭活，但在 4 C条件下其感染性可保持数周之久。 超声波、紫外线、0.05%甲醛溶液、孚L酸、高锰酸钾、龙胆紫等均可灭活病毒。病毒在pH 7 9时最为稳定，在-70 C或冷冻干燥状态下可长期存活。二、流行病学（一）传染源。登革热患者、隐性感染者和登革病毒感染的非人灵长类动物以及带毒的媒介伊蚊。（二）传播途径 。主要通过伊蚊叮咬传播。传播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。（三）易感人群 。人群普遍易感，但感染后仅有部分人发病。登革病毒感染后，人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多个不同血清型病毒， 机体可能发生免疫反应，从而导致严重的临床表现。（四）流行特征。登革热流行于全球热带及亚热带地区，尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海等 100多个国家和地区。我国各省均有输入病例报告，广东、云南、福建、浙江、海南等南方省份 可引发本地登革热流行，主要发生在夏秋季，居家待业和离退休人员较多。三、临床表现登革热的潜伏期一般为 315天，多数58天。登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。登革热是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。典型的登革热病程分为三期，即急性发热期、极期和恢复期。 根据病情严重程度，可将登革热感染分为普通登革热和重症登革热两种临床类型。（一）急性发热期。患者通常急性起病，首发症状为发热，可伴畏寒，24h内体温可达40 C。部分病例发热3-5天后体温降至正常，1-3日后再度上升，称为双峰热型。发热时可伴头痛， 全身肌肉、 骨骼和关节疼痛，明显乏力，并可出现恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。急性发热期一般持续 27天。于病程第36天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出 血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。 可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。（二）极期。部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。极期通常出现在疾病的第 38天。出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征往往提示 极期的开始。在血浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。红细胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血浆渗漏的严重程度。如果血浆渗漏造成血浆容量严重缺乏，患者可发生休克。长时间休克患者可发生代谢性酸中毒、多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。少数患者没有明显的血浆渗漏表现，但仍可出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、 阴道大出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等；患者还可出现脑炎或脑病表现（如剧烈头痛、 嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等），ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾功能衰竭等。（三）恢复期。极期后的23天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖 样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。多数患者表现为普通登革热，少数患者发展为重症登革热，个别患者仅有发热期和恢复期。四、重症登革热的预警指征（一）高危人群。1. 二次感染患者；2伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不 全等基础疾病者；3. 老人或婴幼儿；4. 肥胖或严重营养不良者；5. 孕妇。（二）临床指征。1. 退热后病情恶化；2. 腹部剧痛；3. 持续呕吐；4. 血浆渗漏表现；5. 嗜睡，烦躁；6. 明显出血倾向；7. 肝肿大 2 cm ；8. 少尿。（三）实验室指征。1血小板快速下降；2. HCT升高。五、并发症可出现中毒性肝炎、心肌炎、输液过量、电解质及酸碱失衡、二重感染、急性血管内溶 血等。六、实验室检查1. 血常规：白细胞总数减少，多数病例早期开始下降，第45天降至最低点，白细胞分类计数以中性粒细胞下降为主。多数病例有血小板减少，最低可降至10 x 109/L以下。2. 尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。3. 血生化检查：超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基转氨酶 （ALT）和天门冬氨酸氨基转氨酶（AST）呈轻中度升高，少数患 者总胆红素升高，血清白蛋白降低。 部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱；出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少，凝血酶原时间和部份凝血活酶时间延长，重症病例的凝血因子n、 和X减少。4病原学及血清学检测：可采集急性期及恢复期血液标本送检。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。急性发热期可应用登革热抗原 （NS1）检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病 毒分离。初次感染患者，发病后 35天可检出IgM抗体，发病2周后达到高峰，可维持23 月；发病1周后可检出IgG抗体，IgG抗体可维持数年甚至终生；发病 1周内，在患者血 清中检出高水平特异性IgG抗体提示二次感染，也可结合捕获法检测的IgM/IgG 抗体比值 进行综合判断。七、影像学检查CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。B超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁一过性增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。CT和核磁共振可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。八、诊断与鉴别诊断（一）登革热的诊断。根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，可做出登革热的诊断。在流行病学史不 详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果作出诊断。1. 疑似病例：符合登革热临床表现， 有流行病学史（发病前15天内到过登革热流行区, 或居住地有登革热病例发生），或有白细胞和血小板减少者。2临床诊断病例：符合登革热临床表现， 有流行病学史，并有白细胞、血小板同时减少， 单份血清登革病毒特异性 IgM抗体阳性。3. 确诊病例：疑似或临床诊断病例，急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性igG抗体阳转或滴度呈4倍以上升高。（二）重症登革热的诊断。有下列情况之一者：1. 严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；2. 休克；3. 重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（ALT和/或AST 1000 IU/L ）、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。（三）鉴别诊断。登革热的临床表现多样，注意与下列疾病相鉴别。与发热伴出血疾病如基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别；与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别；有脑病表现的病例需与其它中枢神经系统感染相鉴别； 白细胞及血小板减低明显者，需与血液系统疾病鉴别。九、治疗目前尚无特效的抗病毒治疗药物，主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则是早发现、 早治疗、早防蚊隔离。重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。重症登革热诊疗流程图见附件。（一）一般治疗。1. 卧床休息，清淡饮食；2. 防蚊隔离至退热及症状缓解；3. 监测神志、生命体征、尿量，血小板，HCT等。（二）对症治疗。1. 退热：以物理降温为主；2. 补液：口服补液为主；3. 镇静止痛：可给与安定、颅痛定等对症处理。（三）重症登革热的治疗。除一般治疗中提及的监测指标外，重症登革热病例还应进行电解质的动态监测。对出现严重血浆渗漏、休克、 ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。1. 补液原则：重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。可给予平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液。根据患者HCT、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量，在尿量达约 0.5 ml/kg/h 的前提下，应尽量减少静脉补液量。2. 抗休克治疗：出现休克时应尽快进行液体复苏治疗，输液种类及输液量见补液原则，同时积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物；严重出血引起的休克，应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。3. 出血的治疗：（1 ）出血部位明确者，如严重鼻衄给予局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。尽量避 免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗；（2）严重出血者，根据病情及时输注红细胞；（3 ）严重出血伴血小板显著减少应输注血小板。4. 其他治疗：在循环支持治疗及出血治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症。十、中医辨证治疗（一）辨证选择口服中药汤剂。1. 卫气同病证临床表现：发热恶寒，头痛，身骨疼痛，颜面潮红，四肢倦怠，口微渴。舌边尖红，苔 白或黄而浊，脉浮数或濡数。治法：清暑化湿，透表解肌。参考方药：新加香薷饮合柴葛解肌汤加减。葛根、金银花、连翘、柴胡、黄苓、淡竹叶、香薷、甘草、白扁豆等。2. 热郁气分证临床表现：壮热面赤，皮肤斑疹，烦渴汗多，肌肉酸痛，小便短赤。舌红苔黄，脉洪数。治法：清热保津，宣郁透邪。参考方药：白虎汤合栀子豉汤加减。生石膏、知母、栀子、淡豆豉、青蒿、甘草等。3. 邪伏膜原证临床表现：寒战壮热，或但热不寒，头痛而重，面目红赤，肢体沉重酸楚，纳呆，胸脘 满闷，呃逆或呕吐，小便短赤。舌赤，苔白厚腻浊或白如积粉，脉濡数。治法：疏利透达，辟秽化浊。参考方药：达原饮加减。槟榔、黄苓、白芍、青蒿、知母、厚朴、草果、半夏、金银花 等。4. 瘀毒交结证临床表现：发热或身热已退，头晕乏力，纳呆欲呕，腹痛拒按，肌肤瘀斑，便下脓血或 并见其他出血证。舌暗红，苔少，脉细涩。治法：凉血止血，解毒化瘀。参考药物：犀角地黄汤加减。水牛角、山栀子、生地黄、赤芍、丹皮、大小蓟、紫珠草、 侧柏炭、地榆、槐花、仙鹤草等。5. 阳气暴脱证临床表现：身热骤降，面色苍白，气短息微，大汗不止，四肢湿冷，烦躁不安或神昏谵 语，肌肤斑疹或见各种出血。舌质淡红，脉微欲绝。治法：益气固脱。参考方药：生脉散合四逆汤加减。红参（另煎兑入）、麦冬、五味子、熟附子、干姜、肉桂等。6. 毒陷心包证临床表现：身热灼手，神昏谵语，颈项强直，肌肤瘀斑，或四肢抽搐。舌绛，苔黄燥， 脉细滑数。治法：清营养阴，豁痰开窍。参考方药：清宫汤加减。水牛角、羚羊角、元参、麦冬、莲子心、竹叶、连翘、石菖蒲、 郁金等。7. 余邪未净证临床表现：疲倦乏力，皮肤发疹，脘痞纳呆，小便短少。舌苔未净，脉细略数。治法：益气养阴，解毒透疹。参考方药：竹叶石膏汤加减。竹叶、石膏、麦冬、人参、佩兰、芦根、赤芍、紫草、生 地、扁豆、甘草等。（二）辨证选择口服中成药或静脉滴注中药注射液。可选择清热解毒、凉血化瘀、益气固脱、醒脑开窍类制剂。十一、预后登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。影响预后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年龄、基础疾病、并发症等。少数重症登革热病例可因重要脏器功能衰竭死亡。十二、解除防蚊隔离标准病程超过5天，并且热退24小时以上可解除。十三、出院标准革热患者热退24小时以上同时临床症状缓解可予出院。附件：重症登革热诊疗流程图 HE3E3Xxxx医院