骨关节病诊断和鉴别诊断

骨关节病诊断和鉴别诊断骨关节病诊断和鉴别诊断北京大学第三医院骨科 李锋写在课前的话随着人口老龄化的加剧，骨性关节炎成为越来越常见的疾病。据统计，门诊病人中至少一半或一半以上因为骨性关节炎前来就 诊。世界卫生组织也将2019年到2010年定义为骨关节的10年， 唤起人们对骨性关节炎的重视。本文将对骨性关节炎作一详细的介绍，着重讲解骨性关节炎的诊断与鉴别诊断，希望大家通过了解这些知识进一步加深对骨性关节炎的理解，对未来的诊断有所帮助。一、骨性关节炎（一）、种类骨性关节炎，包括骨性关节炎、退行性关节病、增生性关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎。这些名称反映了骨性关节炎的特点，反映了人们对骨性关节炎的 认识。（二）、特点中年以后，慢性的变形性关节疾病多累及手的小关节及一些负重的大关节，例如膝关节、踝关节、魏关节。（三）、病理特点关节软骨的变性、破坏，进而发展为关节软骨下骨的骨质硬化，关节边缘软骨下骨反应性增生，周围关节 囊骨赘增生，为最常见的慢性进展性关节疾病。（四）、发病机制骨性关节炎的发病机制经历了一个认识过程。刚开始认为骨性关节炎是炎症反应的过程，之后又发现它与力学 负荷的受力不均衡有明显的关系。因此现在一致认为它是力学和生物学共同作用的结果。由于软骨细胞、细胞外基质、软骨下骨质降解合成失调，最终导致骨性关节炎。（五）、临床特点 1、关节疼痛关节疼痛是骨性关节炎最主要的临床特点。骨性关节炎疼痛的主要特点是负重痛。活动后的疼痛休息后可缓解。例如撕裂疼痛与皮肤的切割痛不一样，骨性关节炎的疼痛另外一个主要表现是镇痛，疼痛部位不明确，活动后明显加重。关节炎疼痛由多种因素引起。以膝关节疼痛为代表分析，滑膜的炎症、肌肉的痉挛、韧带的牵张、骨赘增生对韧带的牵张、软骨下骨骨折均会引发膝关节疼痛。若关节炎的晚期出现静息痛，表明骨内压力增高，也是引起疼痛的原因。2 、僵硬僵硬是骨性关节炎很明显的特点，表现为晨起僵硬，简称晨俗。晨值的时间通常为15到30分钟，很少超过1小时，与类风湿 性关节炎有区别，晨但轻微活动后可出现改善。另外，休息、静止一段时间后，也会出现关节的僵硬。3 、关节变形和关节肿大骨性关节炎的关节肿大，常见的是手，例如手的指尖关节出现关节肿大或关节膨大，出现小结节。再如长期的负荷的改变，导致一些负重关节的改变，例如膝关节 出现内翻畸形或外翻畸形，经常看到的X形腿或O形腿，就代表了 关节的变形。4 、活动受限活动受限的原因很多。以膝关节为例，例如半月板、软骨碎片的脱落会导致关节内的机械绞索；骨质增生形成阻挡、韧带牵张、肌肉痉挛，这些都会引起膝 关节活动受限。（六）、分类 1、原发性原发性骨性关节炎是指较常见的老年性骨性关节炎，病因并不十分明确。随着人的老化，逐渐出现了老年性骨性关节炎。它还包括一些特殊的类型，例如脊柱的骨关节炎、全身性的骨关 节炎、侵蚀性的骨关节炎，还有一种特殊的称之为弥漫性特发性骨肥 厚症，英文为DISH,主要累及脊柱。5 、继发性 （1 ）、关节内创伤 若关节内有创伤， 没有达到解剖复位，关节面不平整超过 2毫米左右，长期以往，就 会出现关节内的创伤性关节炎。通常会见到踝关节的创伤性关节炎。（2 ）、关节发育不良小孩的先天性魏脱位或魏臼发 育不良，到中年以后，会出现继发的骨性关节炎。(3 )、无菌性坏死常见的为骨头坏死，骨头坏死早期影响了骨头的血供引起软骨下骨塌陷， 骨质的血晕不好，继而出现软骨 的骨头塌陷，再出现一些骨性关节炎的表现。(4 )、Paget#39;s 病 Paget#39;s病为地形性骨炎,也会引起骨性关节炎。(5 )、关节感染关节感染为引起继发性骨性关节炎的原因。关节感染常见的为化脓性关节炎，由于关节软骨、关节间隙的破 坏，继而出现大量的骨质增生修复，导致关节炎。(6 )、神经性疾病夏科氏关节，由于神经功能的神经支配，导致一些关节的轻微创伤，创伤后，机体并没有出现很好的 修复，导致神经性关节炎。另外，还有其他的常见继发性原因，例如代谢性疾病、内分泌性疾病、晶体沉积疾病、软骨发育不良、关节内过多应用激素等 也均会引起继发性骨性关节炎。(七)、病理变化主要是软骨受累，继而出现软骨下骨板以及滑膜、关节周围组织的受累，表现为软骨下骨出现硬化，囊性 变。软骨的形态改变分为早期、进展期、终末期。变化包括失去均一性、变薄；糜烂、溃疡；凹陷、裂开；软骨下 骨皮质裸露、骨赘通常而言，一个关节内有关节软骨且有适当的滑液。关节滑液的主要作用是关节软骨的营养以及润滑，甚至清除一些小的碎片与异物。当软骨出现剥脱或磨损，就出现软骨碎片脱落。这些碎片若滑液无法清除，会产生一些过度反应，出现关节滑液的逐渐增加和关节肿胀。继而软骨碎片剥脱的数量增加，或新生关节内的游离体。由于关节间隙的塌陷导致关节的不稳定，在韧带周围会出现骨赘的增生以维持关节的稳定，进一步发展，软骨下骨暴露，出现骨头磨骨头的情况，此时病人感觉疼痛明显（所述过程如下图左侧所示）。上右侧示意图表现的是一个骨关节的软骨剥脱，周围可见骨赘的明显增生。骨性关节炎表现为晨僵，晨但持续的时间一般为（）A.15-30分钟 B. 30-45 分钟 C. 45-60 分钟 D. 1 小时以上正确答案：A解析：僵硬是骨性关节炎很明显的特点，表现为晨起僵硬，简称晨俗。晨值的时间通常为15到30分钟，很少超过1小时。晨但也是类风湿性关节炎的特征性标志，时间通常要超过1小时，晨俗的时间长短反映滑膜炎症的情况，与骨性关节炎有区别。二、骨性关节炎的相关检查（一）、实验室检查 骨 性关节炎的实验室检查通常基本正常。对一些严重的患者，C反应蛋白可轻微升高；血沉轻微高于正常。（二）、滑液检查通常骨性关节炎伴有关节炎肿胀、滑液增多。检查滑液会发现蛋白质增多、乳酸脱氢酶的增多、胶原酶、前列 腺素及白介素1的增加。（三）、特异性标记物的检查骨性关节炎的特异性标记物，临床上并不常用，在此了解即可。例如来自血液、滑液、尿、关节组织的特异性标志物，反映了软 骨降解、合成的程度以及软骨下骨的代谢，反映局部病变进展情况， 提示病情活动和预后。列举两种，一种是葡萄胺聚糖，判断病情是否活动；一种是透 明质酸，判断OA的预后。放射学检查作为骨性关节炎最重要的检查方式，是否有诊断 标准？其具体内容是什么？三、骨性关节炎的影像学检查（一）、骨性关节炎的影像学特点骨性关节炎的影像学特点包括以下内容：关节间隙的狭窄，例如膝关节的软骨包括股骨侧、胫骨侧各有3毫米左右，基本上关节间隙应维持于 6毫米左右为正常。膝关节骨性关节炎时，间隙可小于 3毫米。随着应力的增加，关节面出现硬化、关节边缘出现骨赘。软骨的剥脱，会出现一些游离体，游离体逐渐增加、增大，又称之为关节鼠。当软骨下骨出现微骨折，关节腔的压力增加，渗透到软骨下骨时， 可出现囊性变，可见其边界分解较清楚，严重时，由于维持关节的韧 带不平衡，可能会出现关节半脱位或变形。1、指间关节在远节指性关节，又称之为Heberden结节，表现为关节软骨的骨硬化，关节周围骨质增生。下图左、中两图可见在远节指间关节出现一些小的结节，即Heberden结节；近节指间关节也出现关节的肿胀、肿大或关节的畸 形，均为骨性关节炎的体表标准。下图右可见远节指间关节骨赘增生出现关节的膨大，即 Heberden 结节。(2)、膝外翻膝外翻畸形，外侧间隙的狭窄。例如年轻时做过外侧半月板切除的病人或是类风湿性关节炎的病人，常见膝外翻关节畸形。如下图左所示。下图右所示为 膝外翻畸形出现骨赘引起关节炎。(二)、放射学诊断标准骨性关节炎有其放射性诊断标准。放射学上0级为正常；I级关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；n 级有明显的骨赘，关节间隙可疑变窄；出级较严重，中等量的骨赘， 关节间隙明显变窄，有骨质硬化的表现；IV级指有大量的骨赘，关节间隙明显变窄，有严重的硬化性病变及明显的关节畸形。1 、手OA的诊断标准（1 ）、前月大多数时间有手痛、发酸、发值 （2 ）、10个指定的指间关节中有硬膨大的gt;2 个 （3 ）、掌指关节肿胀lt；2 个 （4 ）、远端指间关节 硬性组织肥大gt；2 个 （5 ）、10个指定关节中有畸形的gt；1 个满足上述1+2+3+4或1+2+3+5条即可诊断。2 、膝OA诊断标准 （1 ）、前月大多数时间有膝痛 （2 ）、有骨摩擦音 （3 ）、晨值lt；30 分 （4 ）、年 龄gt;38 岁 （5 ）、有骨性膨大 满足1+2+3+4或1+2+5 或1+4+5条即可诊断。对于膝OA诊断标准，还有临床加实验室加放射学的诊断 标准，增加了关节炎的检查。具体标准如下：（1 ）、前月大多数时间有膝痛（2 ）、骨赘形成（3 ）、关节液检查符合OA （ 4 ）、年龄gt;40 岁 （5 ）、 晨值lt;30 分 （6 ）、有骨摩擦音 满足1+2或1+3+5+6 或1+4+5+6条可诊断。3 、魏OA诊断标准魏关节也有类似的诊断标准，同时描述了魏关节活动的受限。（1 ）、前月大多数时间魏痛（2 ）、内旋lt;15（3 ）、血沉 lt; 45mm/h（ 4 ）、屈曲 lt;115（ 5 ）、外旋gt;15（ 6 ）、晨值lt;60 分 （7 ）、年龄gt;50 岁（8 ）、内旋时疼痛满足1+2+3或1+2+4或1+5+7+8条即可诊断。另外，魏OA诊断实验室加放射学的诊断标准，在此不做 详细介绍。骨性关节炎需要和哪些疾病加以鉴别？四、骨性关节炎的鉴别诊断 （一）、痛风性关节炎痛风性关节炎，多发于中年以上的男性；突发趾、跖跑等部位单关节红肿热痛，最常见为第一跖趾关节； 伴或不伴有血尿酸增高。有1/3的病人，有肾脏的损害，表现有痛风性肾病、急性 尿酸性肾病或尿路结石，关节周围可见尿酸盐炎的结晶。若痛风性关节炎做一次关节胫检查，可见关节胫下关节内表现为墙皮样改变，反复发作时可有骨质的改变、关节软骨的破坏。痛风性关节炎很多都与喋吟类的食物进食有关，例如吃海鲜或喝啤酒，采用一些痛风的治疗如使用秋水仙碱治疗有效。痛风通常在内分泌科或风湿免疫科进行治疗，当有骨质破坏时，会转到骨科进行治疗。下图所示为痛风的X线与CT图。CT可见软组织中有很多的尿酸盐结晶。（二）、化脓性关节炎化脓性关节炎多见于儿童和年老体弱的一些病人，以单关节、负重关节受累为主，主要通过血液性传 播。外周血的检查，可见血内白细胞总数、中性粒细胞明显增多,关节液的检查可见化脓性改变，细菌学检查有阳性发现。做细菌培养常用的细菌为金黄色葡萄球菌。因为化脓性关节炎细菌对软骨的破坏很厉害，通常在一周左右就 会造成明显的关节损害，软骨下骨、软骨的破坏范围会很广，因此化 脓性关节炎应按照急症处理。下图所示魏关节的化脓性关节炎，在很短的时间内会出现关 节间隙的塌陷甚至股骨头的破坏，继而发展就会出现骨质的大量修 复，然后会出现关节活动的受限、关节的融合或关节炎的表现。因此化脓性关节炎在临床上要非常重视， 一旦出现尽早进行处理， 方法包括关节的穿刺冲洗、置管冲洗或切开引流。（三）、结核性关节炎结核性关节炎在临床上越来越少见。其特点表现为结核的中毒症状，例如低热、盗汗、乏力、消瘦、贫血等。或身体内有其他的结核灶，例如肺部结核、肠道结核。若做结核菌素实验呈阳性，病变的活动期血沉可以加快；若结核性关节炎处于静止期，血沉可正常。20%的滑液通过抗酸染色可见结核菌。80%的滑液标本培养呈阳性。但事实上临床可见结核菌的培养并不十分容易，因为培养基的时间、培养基的特殊性都导致结核菌的培养比较困难，因此临床上通常插一些PCR。左图示为魏关节的结核。可见关节间隙的明显消失，细微的囊性变，关节周围表现为骨质疏松，并不会出现很多的骨赘，结核导致明显的关节畸形，出现 关节的融合，关节周围可有软组织肿胀，出现寒性脓疡、或出现窦道、 破溃到皮肤。（四）、类风湿性关节炎类风湿性关节炎为全身性的自身免疫学疾病，其特点为多发的对称性关节炎，多侵犯于掌指关节。掌指关节表现为向指侧偏移，继而影响到腕关节使之模侧偏斜，远端指间关节出现过伸，因此类风湿性关节炎手部的畸形表现为钮扣 指，或称额颈肌型。晨俗是类风湿性关节炎的特征性标志，时间通常要超过1小时,与骨性关节炎有区别，晨俗的时间长短反映滑膜炎症的情况。类风湿性关节炎主要的病变部位是滑膜，继而到关节软骨，骨性 关节炎是累及软骨，因此二者不同。类风湿性关节炎还有很多关节外的表现， 包括心包炎，心内 膜炎，和皮下类风湿结节。70%到80%的病人若查血，可有类风湿因子阳性，此为诊断标准之O骨性关节炎的体征主要是针对疼痛、压痛点包括关节的畸形、关节肿大的畸形、关节的活动度进行检查，若出现一些其他的症状，例如腰椎的骨性关节炎，可能会出现下肢的神经症状，此时要进行神经学查体，包括肌肉的力量、感觉都要进行检查。但对于骨性关节炎来说最重要的还是影像学检查。影像学检查有很多种，例如 X光片、造影、CT、或者核磁，但临床上通常给患者拍一个简单的 X光片，就可以诊断骨性关节炎。