妇产科护理学讲义第七章

文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ 第七章妊娠期并发症妇女的护理第一节流产 本节考点：（1）病因、病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。发生于妊娠12周以前者称早期流产，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。自然流产的发生率占全部妊娠的15%左右，多数为早期流产。（一）病因、病理1.病因 导致流产的原因很多，主要是：（1）染色体异常：是主要原因。（2）母体因素：全身性疾病如妊娠期急性高热、患严重贫血或心力衰竭、感染后细菌毒素或病毒通过胎盘进入胎儿血循环可能引起流产。此外，内分泌功能失调、身体或精神创伤也可导致流产。（3）胎盘因素：滋养细胞的发育和功能不全是胚胎早期死亡的重要原因。此外，胎盘内巨大梗死、前置胎盘、胎盘早期剥离而致胎盘血循环障碍，胎儿死亡等可致流产。（4）其他因素：如免疫因素、母儿血型不合可能引起流产。接触一些有害的化学物质和物理因素可直接或间接对胚胎或胎儿造成损害，引起流产。另外，妊娠期特别是妊娠早期行腹部手术，劳动过度、性交，或有吸烟、酗酒、吸毒等不良习惯等，均可刺激子宫收缩而引起流产。2.病理 早期流产时胚胎多数先死亡，继之底蜕膜出血，造成胚胎的绒毛与蜕膜层剥离，引起子宫收缩而被排出。在妊娠8周内发生的流产，妊娠产物多数可以完全从子宫壁剥离而排出，出血不多。在妊娠812周时发生流产，妊娠产物不易完全从子宫壁剥离而排出，出血较多。妊娠12周后，流产过程与足月分娩相似。偶尔有胎儿被挤压可形成纸样胎儿，或钙化形成石胎。（二）临床表现停经、腹痛及阴道出血是流产的主要临床症状。在流产发展的各个阶段，其症状发生的时间、程度不同，相应的处理原则亦不同。一般流产的发展过程如下（图4-7-1）：1.先兆流产 表现为停经后先出现少量阴道流血，量比月经少，有时伴有轻微下腹痛，腰痛。妇科检查子宫大小与停经周数相符，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出。经休息及治疗后，若流血停止或腹痛消失，妊娠可继续进行；若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。2.难免流产 由先兆流产发展而来，流产已不可避免。表现为阴道流血量增多，阵发性腹痛加重。妇科检查子宫大小与停经周数相符或略小，宫颈口已扩张，但组织尚未排出；晚期难免流产还可有羊水流出或见胚胎组织或胎囊堵于宫口。3.不全流产 由难免流产发展而来，妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫内，影响子宫收缩，可致阴道出血持续不止，严重时引起出血性休克，下腹痛减轻。妇科检查一般子宫小于停经周数，宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内流出，有时尚可见胎盘组织堵塞宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内，有时宫颈口已关闭。4.完全流产 妊娠产物已完全排出，阴道出血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查子宫接近未孕大小或略大，宫颈口已关闭。5.稽留流产 胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。胚胎或胎儿死亡后，子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失，若已至妊娠中期，孕妇感觉不到腹部增大，胎动消失。妇科检查子宫小于妊娠周数，宫颈口关闭。听诊不能闻及胎心。6.习惯性流产 指自然流产连续发生3次或3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产的原因常为黄体功能不足、甲状腺功能低下、染色体异常等；晚期流产最常见的原因为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。流产时若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染。严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称感染性流产。（三）辅助检查1.妇科检查 在消毒条件下行妇科检查，了解宫颈口及子宫情况等，并应检查双侧附件有无肿块、压痛等。2.实验室检查 多采用放射免疫方法对绒毛膜促性腺激素（HCG）、胎盘生乳素、雌激素等进行定量，如测定的结果低于正常值，提示有流产可能。3.B型超声显像 超声显像可显示有无胎囊、胎动、胎心等。（四）治疗原则1.先兆流产 处理原则是卧床休息，禁止性生活；减少刺激；必要时给予对胎儿危害小的镇静剂；对于黄体功能不足的孕妇，每日肌注黄体酮保胎；并注意及时进行超声检查，了解胚胎发育情况。2.难免流产 一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，以防止出血和感染。3.不全流产 一经确诊，应行吸宫术或钳刮术以清除宫腔内残留组织。4.完全流产 如无感染征象，一般不需特殊处理。5.稽留流产 应及时促使胎儿和胎盘排出，以防稽留日久发生凝血机能障碍。处理前应做凝血功能检查。6.习惯性流产 以预防为主，在受孕前，对男女双方均应进行详细检查。（五）护理措施对于不同类型的流产孕妇，护理措施不同。1.先兆流产孕妇的护理 需卧床休息，禁止性生活，禁用肥皂水灌肠。护士除了为其提供生活护理外，通常遵医嘱给孕妇适量镇静剂、孕激素等。随时评估孕妇的病情变化。同时注意观察孕妇的情绪反应，稳定孕妇情绪，增强保胎信心。2.妊娠不能再继续者的护理 护士应积极采取措施，及时做好终止妊娠的准备，协助手术过程，使妊娠产物完全排出。3.预防感染 护士应监测病人的体温、血象及阴道流血、分泌物的性质、颜色、气味等，并严格执行无菌操作规程。加强会阴部护理。嘱病人流产后返院复查，确定无禁忌证后，方可开始性生活。4.协助病人度过悲伤期。 先兆流产孕妇的护理，下列哪项是错误的A.可用肥皂水灌肠B.心理护理C.禁止性生活D.卧床休息E.遵医嘱给药答疑编号500699070101正确答案A30岁，孕8周，下腹部阵发性疼痛及多量阴道出血伴有血块已一天。妇科检查；宫颈口开l指，宫口处有胚胎组织样堵塞。本病例最佳处理措施是A.压迫下腹部，排出胚胎组织B.输液输血C.注射维生素KD.卧床保胎治疗E.刮宫术答疑编号500699070102正确答案E 病人接受治疗的护理以下哪项错误A.术后一个月禁止性生活B.抗生素预防感染C.心理护理D.适当休息E.给予镇静剂答疑编号500699070103正确答案E 先兆流产与难免流产主要鉴别点A.阴道流血时间的长短B.下腹疼痛的程度C.妊娠反应的轻重D.宫口开大程度E.妊娠试验结果答疑编号500699070104正确答案D 第二节异位妊娠 本节考点：（1）病因、病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。受精卵在子宫体腔外着床发育时，称为异位妊娠。在异位妊娠中，输卵管妊娠最为常见。（一）病因、病理1.病因 常见病因有：（1）输卵管炎症：是最主要原因。（2）输卵管发育不良或功能异常。（3）其他：精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送，引起异位妊娠。另外，内分泌失调、神经精神机能紊乱、受精卵游走、输卵管手术以及子宫内膜异位症等都可增加受精卵着床于输卵管的可能性；放置宫内节育器与异位妊娠发生也有相关性。2.病理 输卵管妊娠时，由于管腔狭窄，管壁薄，蜕膜变化不完全，可出现：（1）输卵管妊娠流产：多见于壶腹部妊娠，发病多在妊娠812周。若囊胚与管壁分离后经输卵管逆蠕动入腹腔，形成输卵管完全流产，出血一般不多；若囊胚剥离不完整，部分仍残留于管腔，则为输卵管不完全流产，出血较多。（2）输卵管妊娠破裂：多见于峡部妊娠，发病多在孕6周左右。（3）继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠和正常妊娠一样，滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，抑制月经来潮。（二）临床表现输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产、破裂以及出血量多少、时间长短等有关。1.症状（1）停经：多数病人会在停经68周后出现不规则阴道流血。（2）腹痛：是就诊的主要症状未发生流产或破裂前，常为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，常突感一侧下腹撕裂样疼痛，随后疼痛遍及全腹，甚至放射到肩部；当血液积聚于直肠子宫陷凹处，可出现肛门坠胀感。（3）阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，一般不超过月经量。（4）晕厥与休克：内出血的症状可能与阴道流血量不成比例。（5）腹部包块。2.体征 根据内出血情况，病人可呈贫血貌。腹部检查：下腹压痛、反跳痛明显，出血较多时，叩诊有移动性浊音。（三）辅助检查1.腹部及盆腔检查 输卵管妊娠流产或破裂者，下腹部有明显压痛和反跳痛，以患侧为甚，轻度腹肌紧张；出血多时，叩诊有移动性浊音；如出血时间长，在下腹可触及软性肿块。未发生流产或破裂者，盆腔检查发现子宫略大较软，可触及胀大的输卵管并轻度压痛；流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有宫颈抬举痛或摇摆痛，是输卵管妊娠的主要体征之一。子宫稍大而软，腹腔内出血多时检查子宫呈漂浮感。2.妊娠试验 放射免疫法测血中HCG，尤其是-HCG阳性有助诊断，但-HCG阴性者仍不能完全排除异位妊娠。3.器械检查阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法。B超有助于诊断异位妊娠。腹腔镜检查适用于输卵管妊娠尚未流产或破裂的早期病人和诊断有困难的病人，但腹腔内大量出血或伴有休克者，慎作腹腔镜检查应根据医疗条件及手术者的经验而定。4.其他如内膜病理检查较少使用。（四）治疗原则以手术治疗为主，其次是药物治疗（可用化疗药物甲氨蝶呤）。（五）护理措施1.接受手术治疗病人的护理（1）护士在严密监测病人生命体征的同时，立即开放静脉，交叉配血，做好输血输液准备，以便配合医生积极纠正休克、补充血容量，并按急诊手术要求做好术前准备。（2）加强心理护理。护士术前简洁明了地向病人及家属讲明手术的必要性，并以亲切的态度和切实的行动赢得病人及家属的信任，保持周围环境安静、有序，减少和消除病人的紧张、恐惧。心理，协助病人接受手术治疗方案。2.接受非手术治疗病人的护理（1）护士密切观察病人生命体征，并重视病人的主诉，尤应注意阴道流血量与腹腔内出血量不成比例。护士应协助病人正确留取血标本，以监测治疗效果。（2）病人应卧床休息，避免腹部压力增大。护士需提供相应的生活护理。并指导病人摄取足够的营养。3.出院指导 护士应教育病人保持良好的卫生习惯，勤洗浴、勤换衣，性伴侣稳定。发生盆腔炎后须立即彻底治疗。并告诫病人，下次妊娠要及时就医。输卵管妊娠破裂，内出血休克，应采取的紧急措施是A.静滴右旋糖酐B.输血C.立即剖腹探查D.纠正休克后手术E.边抗休克边剖腹手术答疑编号500699070105正确答案E 女性，28岁，停经30天后，腹痛伴阴道出血10天，量少。今起腹痛加重而就诊，尿妊娠试验（+），妇检：宫颈举痛（+），少许血染，子宫正常大小，附件区触及边界不清之肿物，压痛（+），你考虑最可能是下列何种疾病A.难免流产B.附件炎C.流产继发感染D.异位妊娠E.卵巢囊肿继发感染答疑编号500699070106正确答案D 输卵管妊娠破裂常发生在妊娠第A.4周B.6周C.8周D.10周E.12周答疑编号500699070107正确答案B 第三节妊娠高血压综合征 本节考点：（1）病因、病理（2）临床表现及分类（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施妊娠高血压综合征（妊高征）是指妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾衰竭，甚至发生母婴死亡。目前，妊娠期妇女所患有的原发性高血压被统称为妊娠期高血压疾病，与以前描述的妊娠高血压的术语是统一的。（一）病因、病理1.病因 发病原因至今未明，其好发因素及主要病因学说有：（1）妊高征好发因素：寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高时；精神过度紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者；年轻初产妇或高龄初产妇；有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇；营养不良，如贫血、低蛋白血症者；体型矮胖者；子宫张力过高（如羊水过多、双胎妊娠、糖尿病巨大儿及葡萄胎等）者；家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有重度妊娠期高血压疾病史者。（2）病因学说：常见的妊高征病因学说有以下几种：免疫学说；子宫胎盘缺血缺氧学说；血管内皮机能障碍学说；营养缺乏及其他因素。2.病理生理变化 基本病变是全身小动脉痉挛。（二）临床表现及分类高血压、水肿、蛋白尿是妊娠期高血压疾病的三大临床表现。1.轻度妊娠高血压综合征 血压轻度升高，可伴轻度蛋白尿和（或）水肿，此阶段可持续数日至数周，或逐渐发展，或迅速恶化。（1）高血压：妊娠20周后血压开始升高140/90mmHg，但150/100mmHg或超过原基础血压30/15mmHg。（2）蛋白尿：略晚于血压升高，一般0.5g/24h尿，开始时可无蛋白尿。（3）水肿：最初可表现为体重的异常增加（即隐性水肿），每周超过O.5kg，或出现凹陷性水肿。水肿多由踝部开始，渐延至小腿、大腿、外阴、腹部，按之凹陷。水肿可分四级：“+”水肿局限于踝部和小腿；“+”水肿延及大腿；“+”水肿延及外阴和腹部；“+”全身水肿或伴腹水。2.中度妊娠期高血压疾病血压150/100mmHg，但160/110mmHg；尿蛋白（+），或O.5g/24h尿，但5g/24h尿，或伴有水肿；无自觉症状。3.重度妊娠高血压综合征血压160/110mmHg；尿蛋白（+）（+），或5g/24h尿；可有不同程度的水肿，并有一系列自觉症状。此阶段可分为先兆子痫和子痫。（1）先兆子痫：除高血压、水肿、蛋白尿症状外，还出现头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐等症状。（2）子痫：即在先兆子痫的基础上进而出现抽搐发作，或伴昏迷。典型子痫发作表现为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头歪向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤动，数秒后全身及四肢肌肉强直，双手紧握，双臂伸直。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续1分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。抽搐发作前及抽搐期间，病人神志丧失。病情转轻时，抽搐次数减少，抽搐后很快苏醒，但有时抽搐频繁且持续时间较长，病人可陷入深昏迷状态。在抽搐过程中易发生唇舌咬伤、摔伤甚至骨折等多种创伤，昏迷时呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。子痫多发生于妊娠晚期或临产前，称产前子痫；少数发生于分娩过程中，称产时子痫；个别发生在产后24小时内，称产后子痫。妊娠高血压综合征，尤其是重度妊娠高血压综合征者，往往可发生肾功能障碍、胎盘早剥、胎儿生长受限、胎儿窘迫等母儿并发症。（三）辅助检查1.实验室检查（1）血液检查：主要测定血红蛋白、血细胞比容、血浆粘度、全血粘度以了解血液浓缩程度；重症病人应测定血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间等。同时进行血气分析。（2）尿液检查：留取24小时尿液，进行蛋白定量检查；根据镜检出现管型判断肾功能受损情况。（3）肝、肾功能测定：如测定谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐及尿酸等。2.眼底检查 重度妊娠高血压综合征时，眼底小动脉痉挛，动静脉比例可由正常的2：3变为1：2，甚至1：4，或出现视网膜水肿、渗出、出血，甚至视网膜脱落，一时性失明等。3.其他检查 如心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，可视病情而定。（四）治疗原则治疗原则为解痉、降压、镇静、合理扩容及利尿，适时终止妊娠。对于轻度妊娠高血压综合征病人，应加强孕期检查，密切观察病情变化，以防发展为重症；中、重度妊娠高血压综合征病人应住院治疗，积极处理，防止发生子痫及并发症。常用的治疗药物有：解痉药物，以硫酸镁为首选。硫酸镁有预防和控制子痫发作的作用，适用于先兆子痫和子痫病人。镇静药物，适用于对硫酸镁有禁忌或疗效不明显时，但分娩时应慎用。主要用药有地西泮和冬眠合剂。降压药物，仅适用于血压过高，特别是舒张压高的病人。常用药物有肼屈嗪、卡托普利等。扩容药物，扩容应在解痉的基础上进行，应严密观察生命体征及尿量，防止肺水肿和心力衰竭的发生。常用的有：白蛋白、全血、平衡液和低分子右旋糖。利尿药物，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺水肿者。常用药物有呋噻米、甘露醇等。（五）护理措施1.妊娠高血压综合征的预防 加强孕早期健康教育，促使孕妇自觉于妊娠早期开始作产前检查，并坚持定期检查。同时指导孕妇合理饮食，增加蛋白质、维生素以及富含铁、钙、锌的食物，减少过量脂肪和盐分摄入。从妊娠20周开始，每日补充钙剂2g。此外，孕妇应采取左侧卧位休息以增加胎盘绒毛血供，同时保持心情愉快也有助于妊娠高血压综合征的预防。2.轻度妊娠高血压综合征孕妇的护理（1）保证休息：可在家采取左侧卧位休息，减轻工作，创造安静、清洁环境，以保证充足睡眠。此外，孕妇精神放松、心情愉快也有助于抑制妊娠期高血压疾病的发展。（2）调整饮食：轻度妊娠高血压综合征孕妇需摄入足够的蛋白质、蔬菜，补充维生素、铁和钙剂。食盐（全身浮肿者除外）不必严格限制。（3）加强产前保健：适当增加产前检查次数，加强母儿监测措施，防止发展为重症。同时向孕妇及家属讲解妊娠高血压综合征相关知识，并督促孕妇每天数胎动，监测体重。3.中、重度妊娠高血压综合征孕妇的护理（1）一般护理：中、重度妊娠高血压综合征孕妇需住院治疗，左侧卧位卧床休息。保持病室安静，避免各种刺激。监测血压变化。每4小时测一次。随时观察和询问孕妇有无头晕、头痛、恶心等自觉症状。注意胎心变化，以及胎动有无改变。重度妊娠高血压综合征孕妇适当限制食盐入量，记出入量、测尿蛋白，必要时测24小时蛋白定量，查肝肾功能、二氧化碳结合力等项目。（2）用药护理：硫酸镁是目前治疗中、重度妊娠高血压综合征的首选解痉药物。此药能抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，使骨骼肌松弛；镁离子可以刺激血管内皮细胞合成依前列醇，降低机体对血管紧张素的反应，预防并控制子痫发作；同时镁离子可以提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。硫酸镁的用药方法、毒性反应以及注意事项：用药方法：可采用肌内注射或静脉用药。A.肌内注射作用时间长，但局部刺激性强。注射时应注意使用长针头、深部肌内注射，也可加利多卡因于硫酸镁溶液中，以缓解疼痛刺激，注射后注意预防注射部位感染。B.静脉滴注或推注，可使血中浓度迅速达到有效水平，用药后约1小时血浓度可达高峰，可避免肌内注射引起的不适。临床多采用两种方式互补长短，以维持体内有效浓度。毒性反应：硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近。通常硫酸镁的滴注速度以1g/h为宜，不超过2g/h。每日维持用量1520g。中毒现象首先表现为膝反射减弱或消失，随着血镁浓度的增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。注意事项：护士在用药前及用药过程中均应监测孕妇血压，同时还应检测膝腱反射必须存在、呼吸不少于16次/分、尿量每24小时不少于600ml，或每小时不少于25ml，并随时准备好10%的葡萄糖酸钙注射液，以便及时予以解毒。10%葡萄糖酸钙10ml在静脉推注时宜在3分钟以上推完，必要时可每小时重复一次，直至呼吸、排尿和神经抑制恢复正常，但24小时内不超过8次。（3）子痫病人的护理：协助医生控制抽搐：病人一旦发生抽搐，应尽快控制。硫酸镁为首选药物，必要时可加用镇静药物。专人护理，防止受伤：子痫发生后，首先应保持病人呼吸道通畅，并立即给氧。病人取头低侧卧位。必要时，用吸引器吸出喉部黏液或呕吐物，在病人昏迷或未完全清醒时，禁止给予一切饮食和口服药。减少刺激，避免诱发抽搐：安置病人于单人暗室，保持绝对安静，避免声、光刺激；治疗和护理操作尽量相对集中。严密监护：密切注意生命体征、记出入量。及时进行必要的血、尿化验和特殊检查。为终止妊娠做准备：子痫发作者往往在发作后自然临产。如经治疗病情得以控制仍未临产者，应在孕妇清醒后2448小时内引产，或子痫病人经药物控制后612小时，需考虑终止妊娠。护士做好终止妊娠的准备。4.妊娠高血压综合征孕妇的产时及产后护理若经阴道分娩，在第一产程中应密切监测病人的生命体征、尿量、胎心及宫缩情况以及有无自觉症状。尽量缩短第二产程。第三产程中须预防产后出血，在胎儿娩出前肩后立即静脉推注缩宫素（禁用麦角新碱）。观察血压变化，重视病人主诉。病情较重者于分娩开始即需开放静脉。胎儿娩出后测血压，病情稳定者，方可送回病房。重症病人产后应继续硫酸镁治疗12天，因产后24小时至5天内仍有发生子痫的可能。产褥期仍需继续监测产妇血压，产后48小时内应至少每4小时观察一次血压。同时严密观察子宫复旧情况，严防产后出血。治疗重度妊高症孕妇，首选药物应是A.降压药B.强镇静药C.解痉药D.利尿药E.扩容药答疑编号500699070201正确答案C 孕妇，25岁，孕38周，诉头痛，胸闷1周人院，血压l70/100mmHg，尿蛋白 （+），下肢水肿（+），妇科检查：估计胎儿重3200g，胎心140次/分孕妇最可能的诊断是A.轻度妊高征B.中度妊高征C.先兆子痫D.妊娠合并慢性高血压E.子痫答疑编号500699070202正确答案C 入院后，首选的治疗方法是A.扩充血管容量B.利尿药C.等渗葡萄糖静脉注射D.解痉降压E.镇静药答疑编号500699070203正确答案D 孕妇，24岁，孕37周，在家起床排便时，突然全身抽搐，持续约l分钟，家人即将其送往医院检查：血压23.94/13.97kPa，下肢水肿（+），胎头先露，胎心率150次/分，有不规则宫缩该孕妇的诊断应考虑A.先兆子痫B.子痫C.癫痫D.妊娠水肿E.妊娠合并高血压答疑编号500699070204正确答案B 住院后首先采取的治疗措施是A.安定10mg肌注B.25%的硫酸镁10ml溶于25%葡萄糖10ml中静脉推注C.吗啡10mg皮下注射D.盐酸哌替啶lOOmg肌肉注射E.甘露醇250ml快速静滴答疑编号500699070205正确答案B 妊高征使用硫酸镁解痉时，应停用药物的情况是A.尿量700ml/小时B.呼吸18次/分C.膝反射消失D.血压17.3/12kPa（130/90mmHg）E.自觉症状消失答疑编号500699070206正确答案C 第四节前置胎盘 本节考点：（1）病因、病理（2）临床表现及分类（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部时，称为前置胎盘。多见于经产妇及多产妇。（一）病因目前尚不明确，可能与子宫内膜病变、宫腔异常、胎盘面积过大、胎盘异常或受精卵发育迟缓等因素有关。还可能与多胎妊娠形成过大面积的胎盘有关；或有副胎盘延伸至子宫下段；也可由于受精卵发育迟缓，到达子宫下段方具备植入能力。（二）临床表现及分类妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状，偶有发生于妊娠20周左右者。阴道流血时间的早晚、反复发作的次数、流血量的多少与前置胎盘的类型有关。1.完全性前置胎盘 子宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖，又称中央性前置胎盘。初次出血早，约在妊娠28周左右，反复出血次数频繁，量较多，有时一次大量阴道流血即可使病人陷入休克状态。2.部分性前置胎盘 子宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。出血情况介于完全性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间。3.边缘性前置胎盘 胎盘附着于子宫下段，边缘不超越子宫颈内口。初次出血发生较晚，多于妊娠3740周或临产后，量较少。病人可出现贫血，贫血程度与出血量成正比，出血严重者可发生休克，还可导致胎儿缺氧、宫内窘迫，甚至死亡。前置胎盘常合并胎位异常、胎先露下降受阻；分娩时易出现产后大出血；产后易发生产褥感染。（三）辅助检查1.产科检查 子宫大小与停经月份一致，胎方位清楚，先露高浮，胎心可正常或异常或消失。2.超声波检查 B超可清楚看到子宫壁、胎头、宫颈和胎盘的位置，是目前最安全、有效的首选方法。3.阴道检查 一般不主张应用。怀疑前置胎盘的个案，切忌肛查。4.产后检查胎盘及胎膜 胎盘的前置部分可见陈旧血块附着呈黑紫色或暗红色，如这些改变位于胎盘的边缘，而且胎膜破口处距胎盘边缘小于7cm，则为部分性前置胎盘。（四）治疗原则治疗原则是：制止出血、纠正贫血和预防感染。1.期待疗法 适用于妊娠不足36周或估计胎儿体重小于2300g，阴道流血量不多，孕妇全身情况良好，胎儿存活者。2.终止妊娠 适用于入院时出血性休克者，或期待疗法中发生大出血或出血量虽少，但妊娠已近足月或已临产者。剖宫产术是主要手段。阴道分娩适用于边缘性前置胎盘，胎先露为头位、临产后产程进展顺利并估计能在短时间内结束分娩者。（五）护理措施需立即终止妊娠者，安排孕妇去枕侧卧位，开放静脉，配血，做好输血准备。在抢救休克的同时，做好术前准备，监测母儿生命体征。接受期待疗法的孕妇的护理：保证休息，减少刺激。孕妇需绝对卧床休息，以左侧卧位为佳，定时间断吸氧。避免各种刺激。医护人员进行腹部检查时动作要轻柔，禁做阴道检查及肛查。纠正贫血。除口服硫酸亚铁、输血等措施外，还应加强饮食营养指导，建议孕妇多食高蛋白以及含铁丰富的食物。监测病情变化。严密观察并记录孕妇生命体征，阴道流血的量、色、时间及一般状况，监测胎儿宫内状态。预防产后出血和感染。严密观察产妇阴道流血情况；保持会阴部清洁、干燥；胎儿娩出后，及早使用宫缩剂。加强管理和宣教。指导围生期妇女避免吸烟、酗酒等不良行为，避免多次刮宫、引产或宫内感染，防止多产。对妊娠期出血，无论量多少均应就医。完全性前置胎盘终止妊娠时，主要的处理手段是A.剖宫产术B.阴道分娩C.阴道分娩，产钳助产D.阴道分娩，胎头吸引器助产E.阴道分娩试产，失败后剖宫产术答疑编号500699070207正确答案A 李女士，24岁，G3P0孕24周时B超报告：胎盘位于子宫前壁下段，部分覆盖宫颈内口，根据B超此时哪种考虑最适宜A.部分性前置胎盘B.中央性前置胎盘C.边缘性前置胎盘D.正常胎盘位置E.目前不做前置胎盘诊断答疑编号500699070208正确答案A 边缘性前置胎盘初次出血，多发生在妊娠A.2024周B.2528周C.2932周D.3336周E.3740周答疑编号500699070209正确答案E 第五节胎盘早期剥离 本节考点：（1）病因、病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离，简称胎盘早剥。（一）病因、病理 1.病因 目前尚不十分清楚，其发病可能与以下因素有关：（1）血管病变 妊娠期高血压疾病、慢性原发性高血压和肾炎病人常并发胎盘早剥。（2）机械性因素 如腹部受撞击、挤压，摔伤或行外倒转术纠正胎位，均可造成胎盘早剥。此外，羊水过多，破膜后短时间内大量羊水流出，或双胎妊娠的第一胎娩出过快，导致胎盘自子宫壁剥离。脐带过短或相对较短时，胎儿下降牵拉脐带造成胎盘早剥。（3）子宫静脉压突然升高 妊娠晚期或临产后，孕产妇长时间取仰卧位时，巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉，子宫静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，部分或全部胎盘自子宫壁剥离。（4）其他 一些高危因素包括吸烟、营养不良、吸毒等。胎盘附着部位存在子宫肌瘤等异常时也可发生胎盘早剥。另外，有胎盘早剥史者发生的可能性增加。2.病理 主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。如剥离面小，临床可无症状；如剥离面大且继续出血，形成胎盘后血肿。如胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未剥离，血液不向外流而形成隐性出血或内出血。当胎盘后血肿使胎盘剥离面血液冲开胎盘边缘及胎膜，经宫颈向外流出为显性出血或外出血。当内出血过多时，也可形成混合性出血。有时出血穿破羊膜流入羊水中形成血性羊水。内出血严重时，血液向子宫肌层浸润，引起肌纤维分离、断裂、变性，子宫表面出现紫蓝色瘀斑，称为子宫胎盘卒中。胎盘早剥时羊水可经剥离面进入开放的血管，引起羊水栓塞症状。严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍、产后出血和急性肾衰竭等。（二）临床表现胎盘早剥的临床特点是妊娠晚期突然发生的腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道出血。根据胎盘剥离面的大小和出血量多少可分为：1.轻型 外出血为主，剥离面通常不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状是阴道大量出血，色暗红，伴轻微腹痛或无腹痛，贫血程度与出血量成正比。腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小符合妊娠月份，胎位清，胎心率多正常，腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛。2.重型 以内出血和混合性出血为主，剥离面超过胎盘面积的1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊娠期高血压疾病。主要症状为突然发生的持续性腹部疼痛和（或）腰酸、腰背痛，程度与胎盘后积血多少呈正相关。严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。可无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水，贫血程度与外出血量不符。腹部检查：子宫硬如板状，有压痛，子宫比妊娠周数大，宫底随胎盘后血肿增大而增高。若剥离面超过胎盘面积的1/2，胎儿多因缺氧死亡。（三）辅助检查 1.产科检查 通过四步触诊判定胎方位、胎心情况、宫高变化、腹部压痛范围和程度等。2.B超 若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性低回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。若血液渗入羊水中，见羊水回声增强。重型胎盘早剥常伴胎心、胎动消失。3.实验室检查 主要了解病人贫血程度及凝血功能。（四）治疗原则纠正休克、及时终止妊娠是处理胎盘早剥的原则。病人入院时，情况危重、处于休克状态，应积极补充血容量，及时输入新鲜血液，尽快改善病人状况。胎盘早剥一旦确诊，必须及时根据情况采取剖宫产或经阴道分娩终止妊娠。（五）护理措施1.纠正休克 护士应迅速开放静脉，积极补充血容量。同时密切监测胎儿状态。2.严密观察有无凝血功能障碍或急性肾衰竭等表现。3.为终止妊娠做准备。4.预防产后出血 分娩后及时给予宫缩剂，并配合按摩子宫，必要时按医嘱作切除子宫的术前准备，同时预防晚期产后出血。5.在产褥期应注意加强营养，纠正贫血。更换消毒会阴垫，保持会阴清洁，防止感染。并做好母乳喂养指导。死产者及时给予退乳措施，可在分娩后24小时内尽早使用退奶药物。26岁初产妇，妊娠39周，血压l60/110mmHg，无自觉腹痛，尿蛋白（+），有阴道少量出血，检查：无明显宫缩，子宫板状硬，胎心l64次/分，临床诊断为妊高症合并A.部分性前置胎盘B.边缘性前置胎盘C.妊高症患者应有的表现D.胎盘早期剥离E.宫缩乏力答疑编号500699070210正确答案D 胎盘早期剥离的主要病理变化是A.壁蜕膜出血B.底蜕膜出血C.包蜕膜出血D.真蜕膜出血E.羊膜腔出血答疑编号500699070211正确答案B 关于前置胎盘所致阴道出血的叙述正确的是A.边缘型者出血多发生在孕28周左右B.出血量与前置胎盘类型关系不大C.出血反复发作，无诱因和疼痛D.中央型者出血量较少E.出血时常伴腹痛答疑编号500699070212正确答案C 第六节早产 本节考点：（1）病因（2）临床表现（3）治疗要点（4）护理措施早产是指妊娠满28周至不满37足周之间分娩者。此时娩出的新生儿称早产儿，出生体重多小于2500g。（一）病因发生早产的常见原因有：1.孕妇因素 如合并有感染性疾病、子宫畸形或肌瘤，急、慢性疾病及妊娠并发症时易诱发早产，而且若孕妇有吸烟、酗酒不良行为或精神受到刺激以及承受巨大压力时也可发生早产。2.胎儿、胎盘因素 如前置胎盘、胎盘早期剥离、胎儿窘迫、胎儿畸形、胎膜早破、胎儿生长受限、羊水过多、多胎等，亦可致早产。（二）临床表现主要是子宫收缩，最初为不规则宫缩，伴有少许阴道血性分泌物或出血，可发生胎膜早破，继之可发展为规律宫缩，以后进展与足月临产相似。诊断为早产临产的依据是妊娠晚期者子宫收缩规律（20min4次），伴以宫颈管消退75%以及进行性宫口扩张2cm以上。（三）治疗原则若胎儿存活，胎膜未破，无胎儿窘迫，通过休息和药物治疗控制宫缩，尽量维持妊娠至足月；若胎膜已破，早产已不可避免，则尽可能提高早产儿的存活率。（四）护理措施1.预防早产 做好孕期保健工作，嘱孕妇保持心情平静。避免诱发宫缩的活动。高危孕妇必须多左侧卧床休息，慎作肛查和阴道检查，积极治疗合并症，宫颈内口松弛者应于孕1416周或更早些时间作子宫颈内口缝合术。2.药物治疗护理 首要治疗是抑制宫缩，同时还要积极控制感染、治疗合并症和并发症。护理人员应明确药物的作用和用法，并能识别药物的副作用，并对病人做相应的健康教育。常用抑制宫缩的药物有：-肾上腺素受体激动剂，副作用为心跳加快、血压下降、血糖增高、血钾降低、恶心、出汗、头痛等；硫酸镁，关于硫酸镁的使用注意事项请看本章第三节；钙拮抗剂，若合并硫酸镁用药时更应慎重；前列腺素合成酶抑制剂，但此类药物可能导致动脉导管过早关闭而导致胎儿血循环障碍，临床较少用。3.预防新生儿合并症 在保胎过程中，应行胎心监护，教会病人自数胎动。在分娩前按医嘱给孕妇糖皮质激素等促胎肺成熟。4.为分娩作准备 如早产已不可避免，应尽早决定合理分娩的方式，如臀位、横位，估计胎儿成熟度低，而产程又需较长时间者，可选用剖宫产术结束分娩；经阴道分娩者，应考虑尽可能缩短产程。同时，充分做好早产儿保暖和复苏的准备；产程中给孕妇吸氧；新生儿出生后，立即结扎脐带。5.心理支持 安排时间与孕妇进行开放式讨论，帮助孕妇重建自尊，以良好的心态承担早产儿母亲的角色。 第七节过期妊娠 本节考点：（1）病因、病理（2）治疗要点（3）护理措施凡平时月经周期规律，妊娠达到或超过42周尚未分娩者称过期妊娠。（一）病因、病理1.病因 过期妊娠可能与下列因素有关：（1）内源性前列腺素和雌二醇分泌不足而黄体酮水平增高，使得子宫不收缩，延迟分娩发动。（2）头盆不称时胎先露部对宫颈内口和子宫下段的刺激不强。（3）无脑儿畸胎又没有发生羊水过多时。（4）遗传因素。2.病理（1）胎盘方面：过期妊娠的胎盘功能正常或出现功能减退，使物质交换与转运能力下降；羊水量减少或出现胎粪污染。（2）胎儿方面可能有成熟障碍或胎儿生长受限，小样儿，从而增加胎儿的危险性。（二）治疗原则应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。可以试产，但应放宽剖宫产指征。以下情况发生时应立即终止妊娠：宫颈条件成熟、胎儿体重4000g或胎儿宫内生长受限、12小时内胎动10次或NST呈无反应型、OCT阳性或可疑、尿持续低E/C值、羊水过少或胎粪污染、并发重度先兆子痫或子痫。（三）护理措施1.一般护理 指导孕妇积极休息，鼓励营养摄入。同时帮助孕妇核实预产期，并积极配合判断胎盘功能的检查和操作。2.观察病情 进入产程后，鼓励产妇左侧卧位，给予氧气吸入。产程中监护胎心变化，注意破膜时间和羊水的性状。羊水度污染者要求在胎肩娩出前吸净胎儿鼻、咽部黏液。3.配合治疗 对于宫颈条件成熟引产者，可在人工破膜后，发现羊水清亮时，采取密切监护下的经阴道分娩；若宫颈条件不成熟则促使宫颈成熟，若出现了胎盘功能减退征象或胎儿窘迫现象，应立即剖宫产结束分娩。积极做好各种手术操作的准备和抢救新生儿的准备工作。4.心理支持。 第八节羊水量异常 本节考点：羊水量过多（1）病因（2）临床表现（3）治疗要点（4）护理措施羊水量过少（1）病因（2）临床表现（3）治疗要点（4）护理措施一、羊水量过多凡在妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者，称为羊水过多。（一）病因确切原因目前还不十分清楚，临床常见于以下情况：1.多胎妊娠2.胎儿畸形 以中枢神经系统和上消化道畸形最为常见。3.孕妇患病 如妊娠糖尿病。4.胎盘脐带病变 胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着等。5.特发性羊水过多（二）临床表现1.急性羊水过多 较少见。多发生于妊娠2024周。病人出现呼吸困难，不能平卧，甚至出现发绀，孕妇表情痛苦，下肢及外阴部浮肿、静脉曲张。2.慢性羊水过多 较多见。多发生于妊娠晚期，羊水可在数周内逐渐增多，多数孕妇能适应。孕妇子宫大于妊娠月份，腹部膨隆，腹壁皮肤发亮、变薄，检查时胎位不清，胎心遥远或听不到。羊水过多孕妇容易并发妊娠期高血压疾病、胎位不正、早产等。病人破膜后因子宫骤然缩小，可以引起胎盘早剥。产后可引起子宫收缩乏力而致产后出血。（三）治疗原则1.经诊断为羊水过多合并胎儿畸形者应及时终止妊娠。2.羊水过多但仍为正常胎儿者，则应根据羊水过多的程度与胎龄决定处理方法。（四）护理措施1.一般护理 向孕妇及家属介绍羊水过多的原因及注意事项。包括指导孕妇摄取低钠饮食，防止便秘。减少增加腹压的活动以防胎膜早破。2.病情观察 观察孕妇的生命体征，定期测量宫高、腹围和体重。并及时发现并发症。观察胎心、胎动及宫缩，及早发现胎儿宫内窘迫及早产征象。人工破膜时应密切观察胎心和宫缩，及时发现胎盘早剥和脐带脱垂的征象。产后应密切观察子宫收缩及阴道流血情况。3.配合治疗 腹腔穿刺放羊水时应防止速度过快、量过多，一次放羊水量不超过1500ml，放羊水后腹部放置沙袋或加腹带包扎以防血压骤降。腹腔穿刺放羊水注意无菌操作。二、羊水量过少妊娠足月时羊水量少于300ml称为羊水过少。（一）病因原因不明，临床常见以下情况：1.母体因素 孕妇脱水、服用某些药物有引起羊水过少的可能。2.胎儿畸形 胎儿畸形主要包括染色体异常、囊性淋巴瘤、泌尿生殖道畸形、小头畸形、法洛四联症等，以先天性泌尿系统异常最多见。3.胎盘功能异常 过期妊娠、胎儿生长受限、胎盘退行性变、胎儿脱水以及宫内慢性缺氧、胎儿成熟过度等。4.其他 如胎膜病变等因素。（二）临床表现孕妇于胎动时感觉腹痛，检查时发现宫高、腹围小于同期正常妊娠孕妇，子宫的敏感度较高，临产后阵痛剧烈，宫缩不协调，宫口扩张缓慢，产程延长。羊水过少者可发生肺发育不全，胎儿生长迟缓等。同时，羊水过少容易发生胎儿宫内窘迫与新生儿窒息。（三）治疗原则监测羊水量的变化，怀疑羊水过少者，积极寻找原因，必要时及时终止妊娠。（四）护理措施1.一般护理 向孕妇及其家属介绍羊水过少的可能原因。教会孕妇胎动的监测方法和技巧，同时积极预防胎膜早破的发生。2.病情观察 观察孕妇的生命体征，定期测量宫高、腹围和体重，判断病情进展。3.配合治疗 为合并过期妊娠、胎儿生长受限等需及时终止妊娠者做好阴道助产或剖宫产的准备。若羊水过少合并胎膜早破或产程中发现羊水过少，需遵医嘱进行预防性羊膜腔输液者，应注意严格无菌操作。A.2000mlC.1000mlD.500mlE.300ml何项为羊水过多答疑编号500699070213正确答案B 何项为羊水过少答疑编号500699070214正确答案E 孕足月时正常羊水量约为答疑编号500699070215正确答案C 18 / 18