临床治疗学重点整理

第一章绪论临床药物治疗学（Clinicalpharmacotherapy）是研究药物预防、治疗疾病的理论和方法的一门学科。任务：是运用药学相关学科（如药理学、临床药理学、生物药剂学等）基础知识，针对疾病的病因和临床发展过程，结合患者的病理、生理、心理和遗传特征，研究疾病临床治疗实践中药物合理应用的策略。目的：对患特定疾病的特定病人，制定和实施合理的个体化药物治疗方案，以获得最佳的治疗效果并承受最低的治疗风险。主要研究：影响药物产生疗效和不良反应的因素，包括药物方面的因素和机体方面的因素并利用这些研究结果来指导合理地选择并正确地使用药物第二章一般原则药物治疗的一般原则：药物治疗时，应遵循必要性、有效性、安全性、经济性、规范性药物治疗方案的制定的一般原则：安全、有效、经济、方便厂1.为药物治疗创造条件：改善环境；改变生活方式（限盐、禁酒）2.确定治疗目标，选择合适药物：消除病因；祛除诱因；预防发病；控制症状；治疗并发症；辅助治疗选择合适的剂型和给药途径：新生儿一一静脉给药；夜间哮喘一一控释剂型哮喘一一雾化吸入；剂量调整一一依据年龄、身高、体重、 肝肾功能等；合用药物（食物）一一注意相互作用5.选择合理配伍用药（联合用药）：疗效协同或相加；ADR抵消或减弱；不增加用药风险和费用；使用方便、依从性好6.确定合适的疗程：依据病情、治疗反应、治疗目标等7.药物与非药物疗法的结合- 综合治疗：手术治疗，康复治疗，心理治疗第三章药物治疗的基本过程:C一、明确诊断 二、确定治疗目标：从病人综合结果去考虑选择合适的用药时机：早诊断，早治疗4.三、确定治疗方案： 需要综合考虑病人的情况和药物的药理学特征，按照安全、 有效、 经济、方便的原则确定治疗药物、剂量和疗程。四、开始治疗：向患者提供必要的信息和用药指导五、评估和干预：在治疗过程中，要监测疗效指标和毒性反应，以评估治疗效果，进行适度 干预，决定继续、调整或终止治疗。?目前优化药物治疗最实用的方法仍然是治疗T监测T治疗的反复尝试。药物治疗方案的制订：标准剂量方案(standard dosage schedule)： 药物手册和药品说明书所推荐， 反映和针对一般患者的群体平均状态，属于群体模式化方案。 治疗药物监测(TDM)：?通过测定血药浓度和观察药物临床效果， 根据药动学原理调整给药方案， 从而使治疗达到 理想效果的一种方法。患者的依从性： 广义上依从性 (compliance)是指患者的行为与医疗或保健建议相符合的程 度。从药物治疗学的角度，依从性是指患者对药物治疗方案的执行程度。改善方式：1、与患者建立良好的关系，赢得信任及合作。2、优化药物治疗方案。3、向患者提供充分、通俗易懂的用药指导。4、争取家属的积极配合监督。第四章药物不良反应不良反应 ：正常剂量的药物用于预防、 诊断、 治疗疾病或调节生理功能时出现的有害的和与 用药目的无关的反应。包括：副作用，毒性反应，依赖性，特异质反应，过敏反应，三致作用不良事件 ：药物治疗期间所发生的任何不利的医疗事件， 该事件并非一定与该药物有因果关 系。药源性疾病：由药物引起的人体功能或结构的损害，并有临床过程的疾病， 是药物不良反应的延伸。与不良反应的区别：不限于正常的用法和药量，包括过量、误用药物非预期不良反应：不良反应的性质和严重程度与药品说明书或上市批文不一致，或者根据药物的特性无法预料的不良反应。不良反应的类型: 厂型药物不良反应（量变型异常）-由于药物的药理作用过强所致 -与药物的剂量有直接关系，其严重程度与剂量成正比-一般可以预测，发生率高，死亡率低如：镇静催眠药对中枢神经系统的抑制性不良反应随剂量增加而加重 型不良反应（质变性异常）-与正常药理作用无关，与药物的剂量无关-不可预测，发生率低，但死亡率高如：氯霉素引起的再生障碍性贫血，青霉素引起过敏性休克型ADR剂量和时间依赖性不良反应， 该类反应发生缓慢， 与剂量逐渐累积有关， 发生率低。型ADR时间依赖性的迟发性ADR发生率低，与药物剂量有关，随着药物的应用其效应逐 渐显现。型ADR属撤药反应，发生停药后，发生率低。如吗啡的戒断症状。型ADR属治疗意外失败型，与剂量有关，药物之间的相互作用导致，发生率高。A型与B型药物不良反应的特点类型A型B型剂量依赖性相关不相关可预见性可不可发生率高低死亡率低高发现时期上帀刖上市后第五章药物相互作用同时或相继使用两种或两种以上药物时，由于药物之间的相互影响而导致其中一种或几种药物作用的强弱、持续时间甚至性质发生不同程度改变的现象。（1）药动学的相互作用：ADME1、影响药物吸收的相互作用：胃肠道2、影响药物分布的相互作用：竞争血浆蛋白结合部位；改变组织分布量3、 影响药物代谢的相互作用：诱导/抑制肝微粒体酶活性，P-gp（为多药耐药基因的产物）4、影响药物排泄的相互作用：药物在肾脏的转运（2）药效学的相互作用：通过影响药物与受体的作用，一种药物改变了另一种药物的药理效应。基本形式：?竞争受体：阿托品拮抗M胆碱受体激动剂?敏感化现象：一种药物可使组织或受体对另一种药物的敏感性增强。?神经递质的影响：单胺氧化酶抑制剂（MAO）可引起肾上腺素在肾上腺素能神经元内积聚， 使促肾上腺素释放的药物作用增强，发生高血压危象?药理效应的协同、拮抗：效应相同的两药合用时，它们的效应可以协同，有可能中毒。药理效应相反的两药合用时，可产生拮抗作用。（3）药剂学的相互作用：药物制剂进入可利用状态之前相互间发生化学或物理反应，使药物理化性质发生改变，从而影响药物作用。第六章疾病对临床用药的影响1肝脏疾病时用药注意：1、禁用或慎用：诱发/加重肝性脑病的药物、损害肝脏的药物（表6-2）、经肝代谢活化后方能起效的药物;肝肾功能不全时毒性增加不影响治疗减量或停用停用2、慎用：经肝代谢且不良反应多的药物(减少剂量或延长给药间隔，从小剂量开始，谨慎地逐渐加量)；3、尽量选用不经肝清除又对肝无毒的药物；必须使用治疗窗窄、毒性大的、或有肝毒 性的药物时，需进行TDM及严密的生化监护；4、评价用药效益和风险，若风险大于效益则勿用。2肾功不全时用药注意：1、选用：在低浓度即可生效、疗效易衡量判断、或毒性较低、或毒副反应易辨认、经肾外途径消除的药物。2、 避免应用：毒性较大的药物，必须应用时应选择t1/2短的药物、或采用间歇疗法。3、禁用或慎用：有直接肾毒性的药物、易引起肾免疫性损伤的药物、四环素类和皮质 类固醇等。肾功能衰退时，主要调整给药间隔或维持量，一般不调整负荷量3循环障碍疾病用药注意：2、严重心衰或休克时组织灌流量不足TVdT重要器官及血药浓度；肝肾血流量T药物消除t1/2;3、心脏疾病会改变器官对药物敏感性：心梗时心肌对氨茶碱、L-多巴、B激动剂及三环类抗抑郁药敏感性窦房结功能低下的患者对降低心肌自律性的药物敏感性4、心衰患者对负性肌力药物极其敏感，易导致心功能损害。第八章 特殊人群的临床用药老年人用药的原则(1)用药应有合理的指征；(2)药物剂量个体化：衰老进程和个体差异较大；(3)小剂量开始治疗(特别对于治疗指数低的药物)，注意监测血药浓度;(4)警惕药物相互作用，了解病人服用的其他药物；1、周围循环衰竭时(心衰、休克等)，紧急(5)简化治疗方案，设定合理的服药时间并减少服药次数。老年人用药的注意点：1有效性和安全性：老年人药物治疗的效益/风险比不理想，即不良反应的危险性增 加，必须用疗效确切且毒性最低的药物2剂量： 生物利用度伴随年龄而增加， 口服负荷剂量需降低。一般情况下，使用治疗 指数低（安全性差）的药物时，老年人开始剂量约为成人的1/3-1/23给药方案： 多药合用、 给药次数频繁及剂量变换会降低病人依从性， 应尽量减少老 年人用药的数目及用药次数，以增加依从性；4药物价格：依赖固定收入的老年人的一项重大经济负担，优先使用相对廉价药品。5病人依从性：用药次数、剂量和间隔时间不能随意变动，更不能随意加服其他药。 老年人常用药物举例：抗高血压药：利尿药和长效二氢吡啶类钙拮抗剂（如氨氯地平、非洛地平等）首选，应注意 利尿剂药物带来的低血钾、高血糖及高尿酸血症； 抗凝血药：老年人对华法林的敏感性增加，75岁老年人使用华法林易发生脑出血，需降低负荷剂量（d）和维持剂量（5mg/d）;抗帕金森病药： 老年病人左旋多巴清除率降低， 对直立性低血压和意识模糊反应敏感， 建议 早期使用多巴胺受体激动药并减少左旋多巴用量，从而避免和延缓并发症。 降血糖药：磺脲类引起低血糖反应的风险随着年龄增加而增加。非甾体类抗炎药：可引起老年人不可逆性肾损伤，监测血清肌酐水平；C0X-2抑制剂对老年病人较安全。妊娠期用药原则：1生育年龄：任何医生对育龄妇女问病史时需询问末次月经及是否怀孕；2用药需有明确适应症，如非必要，尽量不用；3明确妊娠周数，最好能在妊娠足4个月后开始用药；4杜绝孕妇自服药；5孕妇患病，必须服药时，应选取有效且对胎儿安全的药物，根据FDA分级ABCDX级6尽量避免使用新药7早孕期间服用过明显致畸的药物应考虑终止妊娠用药注意点：1尽可能选择A和B类药，避免多个药物处方2不要只考虑到用药，应该把注意力集中到疾病上，因为疾病可以给母亲和胎儿带来 更多的危险，如糖尿病、子宫内膜感染、癫痫的惊厥发作也有致畸可能。3要注意早期妊娠是胎儿身体各部分及器官的分化阶段， 药物致畸容易发生在此阶段， 中、晚期妊娠用药的安全性增加，但某些药物，例如乙醇，对胎儿的危害特别是神 经系统，是贯穿妊娠整个阶段的。哺乳期用药原则1关注婴儿乳汁摄取药量： 如希望尽可能减少婴儿吸收药量， 应在哺乳后用药， 并尽 可能推迟下次哺乳时间2选择适当药物3注意可能引起过敏反应药物4尽量避免使用新药5重视社会性药物影响：酒精、尼古丁等；农药第九章 循证医学遵循证据的医学，是一种科学思想和工作方法。是对传统经验医学认识和实践模式的挑战。 已成为疾病诊断、药物治疗的思想指南和实践工具。是在维护患者健康过程中，主动地、 明确地、审慎地应用目前最佳的证据作出决策， 为评价 疾病治疗效果和合理的药物治疗提供更加科学的依据。目的：保证临床医疗决策的科学化，有证可循，有证可及 决策：将个人临床经验、最佳的研究证据与患者具体情况有机地结合起来，做出科学决策。 循证医学的实施步骤：1.提出Q（确定目标）找准临床问题是实施循证医学的前提条件和起点。提出的问题大多是围绕患者诊治的中 心展开，主要有：临床概况、病因学、临床表现、鉴别诊断、治疗方案、预后方面、预防方 面2.获取有关证据14S证据评价服务系统（studies,summaries,synopses,systems）2证据的资源：英国医学杂志出版集团的临床证据（clinical evidenee）、Cochrane系统评价资料库、疗效评价文摘库、Medline等.如Q与服务相符，很快结果；不符，文献系统检索，如PubMed ）3.评价证据 分析评价筛选出最佳。 应严格评价证据的真实性、 可靠性、 科学性、 实用性。 评价分五个等 级。4.应用证据（依证据做决策）医务工作者应根据患者的具体病情以及个人意愿， 与患者或家属仔细讨论， 在知情同意的前 提下，决定优先处理的问题，将获得的最佳证据的结论应用到患者的治疗或者预防方案中5.效果评估（经临床实践评估实施效果）应进行仔细的分析和评价，认真总结， 以达到丰富经验，提高专业技能， 促进学术水平， 提高医疗质量的目的。用获益/风险比来衡量。实际工作中， 上述5个步骤并非泾渭分明或必须面面俱到的， 通常有三种模式把证据整合到 医疗实践中：即完全实施、使用模式、复制模式。但都有4，即要与患者具体情况相结合。 局限性：1是一种归纳总结的思维，其结果和结论有一定的局限2是一种思想方法的改进，它本身不能提高预防和治疗效果，只是对好的推广。3分析过程中往往忽视人种差异，忽视个体遗传背景的差异（EBM与遗传多态性结合）4缺乏客观指标和证据者无法继续循证实践第十二章 神经系统疾病的药物治疗中风/脑卒中Cerebral stroke中风又称脑卒中、脑血管意外,是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病,包括缺血性和出血性卒中。监测血压，防止出血（脑出血，胃出血）静滴低分子右旋糖苷或20%甘露醇提高脑灌注压;厂【药物治疗】血液扩容/脱水药：低分子量右旋糖苷；甘露醇血管扩张：血管扩张剂和钙通道阻滞剂 抗凝：肝素钠、华法林抗血小板聚集：阿司匹林降纤：巴曲酶注意事项:并发症的处理：脑水肿、出血转化、癫痫、吞咽困难、肺炎、排尿障碍【药物治疗】低剂量阿司匹林活血化瘀中药注意事项：康复为主，护理很重要!2出血性中风/脑出血cerebral hemorrhage induced stroke (20%)【药物治疗】（1）控制脑水肿，改善脑血流1.脱水药：甘露醇、复方甘油等（改善脑水肿）1缺血性中风/脑梗塞ischemic厂【药物治疗】超早期1-3/6 h溶栓溶栓溶栓药物：组织型纤溶酶原激活剂尿激酶urokinase: 6 h注意事项：tPA:mg/kg阿替普酶alteplase，0-3 h和h内使用；内使用；急性期48h（脑梗死周边区）供血、恢复期2天后改善功能防止复发2.钙通道阻滞剂：尼莫地平（逆转血管痉挛，改善脑血流）3.大剂量VC（清除自由基，改善脑水肿）4.N-乙酰肝素 （抑制补体，减轻脑水肿）（2） 适度降低血压，防治进一步出血1.降压药：利血平、硝普钠、硝苯地平；2.抗纤溶酶原激活：6-氨基己酸（3） 人工冬眠疗法，头部降温1.头部置于冰帽内2.冬眠合剂 （氯丙嗪，异丙嗪，哌替啶）（4） 控制并发症1.应激性上消化道出血2.癫痫 中风治疗中最重要的是什么：预防！低剂量阿司匹林&控制血压癫痫Epilepsy：脑神经元异常放电所致的中枢神经系统功能短暂失常 （惊厥） 的慢性疾病。 是一类多病因， 临床表现复杂多样的疾病。1.原发性癫痫（2/3患者致病因素不明，推测与遗传相关）2.继发性癫痫（疾病诱发的癫痫）【药物治疗原则】1.早发现、早诊断、早治疗；2.单一药物治疗为主（70%患者可以单药控制症状） ；3.低剂量开始，缓慢加量至发作完全控制或产生毒性。在有效性与毒性间找到最佳平衡 （如药物确定有效） 。4.个体化治疗；5.替换药物要逐步进行；6.减量或停药需谨慎； 治疗癫痫药物分类：钙通道调节剂：膜稳定作用，阻止异常放电向正常脑组织扩散。苯妥英钠，卡马西平，拉莫三嗪GABA效应调节剂：增强GABA勺抑制作用。苯巴比妥、扑米酮、丙戊酸、地西泮多作用机制：乙琥胺托吡酯帕金森病Parkinsons disease帕金森病是一种由遗传、感染和中毒等原因引起的慢性进行性中枢神经系统退变疾病。常见症状为静止性震颤、肌肉强直、共济失调、运动迟缓。又称震颤麻痹【药物治疗原则】1.早期物理治疗，或轻度药物治疗；2.中晚期主要用左旋多巴类药物控制症状，结合其他辅助治疗；多巴胺前体药：左旋多巴levodopa（中晚期）多巴胺受体激动剂：溴隐亭、培高利特单胺氧化酶B抑制剂：司来吉兰selegiline（早期）发作类型首选药物其他药物全面发压强旦阵挛甘马西平、葦晏英钠、苯巴比愛、扑来酣失神两戊龜肝侖1、氯硝西泮、拉莫三嗪肌阵李乙琥胺.穩皮质淞素、抚艄前泮*丙戊服苯妥英刪部分发作单纯卡马西平、苯巴比挟丙戊蝦、苯妥英钠、扑米舸复杂卡号西平苯旻英钠、苯巴比奚、扑米酮癲厕持续快速有裁的抗癫緬西砌*苯二氮呼姿难治鹿痫大剂量抗癫痫药物或联台用药拟多巴【药物治疗】外周氨基酸脱羧酶抑制剂：卡比多巴carbidopa、苄丝肼多巴儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂：托卡朋、硝替卡朋促多巴胺释放药：金刚烷胺Amatadi ne抗胆碱药物：苯海索（影响记忆和认知） 阿尔茨海默病Alzheimers disease震颤显著时特征的最常见重大精神疾病。全球发病率约为%，且青壮年多发。阿兹海默病或称脑退化症、 老年痴呆症， 是一种持续性神经功能障碍， 也是痴呆症中最普遍的成因。病因病机神经元进行性坏死，神经元和神经突触数量急剧减少； 解剖发现：大脑严重萎缩，神经元纤维缠结，神经元附近淀粉样斑块。临床症状记忆障碍、认知障碍，行为障碍【药物治疗】1.改善记忆和认知：中枢胆碱酯酶抑制剂：利斯的明、多奈哌齐、加兰他敏M1受体激动剂：占诺美林谷氨酸NMDA受体非竞争性拮抗剂：美金刚2.治疗行为和心理症状，采用相应抗精神病药物对症治疗：抗抑郁：抑郁在痴呆患者中的患病率高达80%；抗焦虑抗精神分裂3.改善脑循环，保护神经：脑血管扩张药：二氢麦角碱、银杏叶制剂等 钙通道阻滞剂：尼莫地平4.减少兴奋性氨基酸含量，改善关键病理蛋白代谢：B、丫分泌酶抑制剂第十三章 精神疾病/障碍的药物治疗精神疾病：或称精神障碍、精神病、心理疾病等，主要是一组以行为、心理活动上的紊乱为 主的神经系统疾病，多伴有痛苦体验和/或功能损害。精神分裂症Schizophrenia精神分裂症是一种以基本个性， 思维、情感、行为的分裂， 精神活动与环境的不协调为主要精神分裂症的治疗：药物治疗，电休克治疗（胰岛素休克治疗），心理治疗社会康复治疗【药物治疗原则】1.早发现、早诊断、早治疗；2.单一药物治疗；3.足剂量、足疗程；（首发5年，复发终身）4.个体化治疗；5.替换药物要逐步进行；6.减量或停药需谨慎；药物：第一代抗精神分裂症药物（典型、传统抗精神病药）：基于精神分裂症的DA学说，主要为脑内多巴胺D2受体的阻断剂。吩噻嗪类：氯丙嗪，奋乃静，氟奋乃静，硫利哒嗪硫杂蒽类：氯普噻吨丁酰苯类：氟哌啶醇其他类：五氟利多 舒必利等第二代抗精神分裂症药物（非典型、新型抗精神病药）：氯氮平除作用于脑内多巴胺D2受体外，还作用于大脑前额叶皮层和边缘系统，主要拮抗和多巴胺D3受体等（5-HT2A与多巴胺D2的高阻滞比）。多受体，多靶点。【药物治疗】首次发作用药：幻觉、妄想为主：第二代药物合并第一代长效药物 &合并ECT兴奋、激越为主：首选氯丙嗪或氟哌啶醇合并ECT紧张为主：首选注射舒必利阴性症状：第二代药物f 氯氮平阳性症状伴情感障碍5-HT2A慢性/急性恶化用药：适当增加药物剂量难治性精神分裂症：首选氯氮平情感性精神障碍Affective disorders抑郁症Clinical Depression抑郁症又称抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，是心境障碍的主要类型。抑制症的发病率高达11%心理学家赛利曼称其为精神感冒。抑郁症状持续至少2周抑郁症的治疗（综合治疗）：药物治疗、心理治疗、电休克治疗、经颅磁刺激药物治疗原则1.早发现、早诊断、早治疗；2.单一药物治疗；3.足剂量、足疗程，抑郁症易复发，提倡全程治疗；4.个体化治疗；5.替换药物要逐步进行；6.减量或停药需谨慎；类别柞用瓠K1三环需TCAs抑制寅融爾再摄飙.咽断灾肯 g、HK M1单II曲化怡抑制旳MAOIS抻制单敬氧化解厩择5-KT即摄血凹1制药SSRIs选择性袖制餐触:if 5-HT再扔取輪西汀选艸啊显KT快E叫摄眼抑制捋SMRIB11择世卿飆It前牛+ENEFJ摄IK= NRls33曲性抑制臭址前HEHiSat瑞说西訂IME烧用特甘ff&HT雄抗抑郦制NaSSAnI.1m f Q才劉札f;NFf -1HT4I.：,2量獰乜5-HT倔把拉药HT1?2贰安色林乩HT空休橫坑柑|叮田盘抑制舟SARIsJ?JJL5-HT2A.提虑斜仃皿的&腔性恂制夷m5-HTKMlU忖E/DAM出壮拘:恻技NDRIsM hil走剋!叮村E/DA禅披血NE/5HT/DASSRIs特点：氟西汀（百优解）、帕罗西汀（赛乐特）、舍曲林（左洛复）、氟伏沙明（兰释）、 西酞普兰（喜普妙）、艾司西酞普兰（来士普）主要药理作用：选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的。有效率均在40%左右；一年复发率在13%-26%之间。优点：是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小（安全），镇静作用较轻，患者耐受性好，服用方便。FDA批准用于儿童及青少年。缺点：起效较慢；有胃肠反应不良反应及引起性功能障碍；诱导躁狂发作；价格昂贵；SNRIs特点：文法拉辛（怡诺思） 、度洛西丁、米那普仑主要药理作用： 选择性抑制5-HT/NE再摄取，使突触间隙5-HT/NE含量升高达到治疗目的 有效率略高于SSRIs类（约高4-10%）。SSRI无效的首选药物。优点：起效较快；几乎不存在抗胆碱能副反应； 对难治性病例可能也较好 缺点：胃肠道症状； 血压升高。NaSSAs特点：米氮平（瑞美隆）主要药理作用：促进5-HT/NE释放，使突触间隙5-HT/NE含量升高而达到治疗目的。有效率略高于SSRIs类（约高4-10%）。 优点：起效较快；抗胆碱能副反应小；对性功能无影响；有镇静催眠左右；增加食欲。缺点：体重增加。【药物治疗】1伴激越：考虑有镇静作用的抗抑郁药SSRIs的帕罗西汀、氟伏沙明；NaSSAs的米氮平、SNRIs的文法拉辛；TCAs的阿米替林等；或者抗抑郁药+苯二氮卓类药。2.伴强迫症：SSRIs的氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明（剂量较大）或者TCAs的氯米帕明。3.伴精神分裂症状：抗抑郁药物+第二代抗精神病药4.伴躯体疾病：选择安全性较高的SSRIs或SNRIs5.难治性抑郁症major depression（10-20%）A.增加剂量B.合并增效剂C.不同类型不同机制的抗抑郁药合用躁狂症Mania躁狂症是以情感高涨或易激惹为主要临床表现，伴随精力旺盛、言语增多、活动增多， 严重时伴有幻觉、妄想、紧张症状等精神病性症状。）已将其列为双相障碍的一种。【药物治疗】抗躁狂药anti-manic drugs，又称心境稳定剂mood stabilizers1碳酸锂：治疗躁狂的首选药物2抗癫痫药（丙戊酸钠、卡马西平等）3新一代的抗精神病药（氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮）4苯二氮卓类焦虑症Anxiety disorders焦虑症是以焦虑情绪体验为主要特征，表现为无明确客观对象的紧张担心，坐立不安， 还有植物神经症状心悸、手抖、出汗、尿频等。可分为慢性焦虑（广泛性焦虑）和急性焦虑发作（惊恐障碍）两种形式。 治疗药物分类：1苯二氮卓类2新型抗焦虑药：丁螺环酮；坦度螺酮3其他：抗抑郁药；抗精神病药；受体阻断剂第十四章 心血管系统疾病的药物治疗原发性高血压Hypertension血压是血液在血管内流动时作用于血管壁的压力，是推动血液在血管内流动的动力。由于血管分动脉、毛细血管和静脉，所以，也就有动脉血压、毛细血管压和静脉血压。通常 所说的血压是指动脉血压。心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高，称为收缩压（systolic bloodpressure，SBP）。心室舒张，动脉血管弹性回缩，血压下降，此时的压力称为舒张压 （diastolic bloodpressure，DBP）。动脉血压的形成：循环系统内血液总量（形成血压的前体）血流动力：心室射血量外周阻力：血管弹性、血管直径等；（高血压主要成因外周阻力增加 ）动脉血压的调节：神经调节&体液调节高血压：以体循环动脉压升高（收缩压140 mmHg和/或舒张压90 mmHg为主要特点的临床综合征。1.原发性高血压/高血压病（90%:遗传易感性40%与环境因素60%共同作用的结果 启动机制:1交感神经系统活性亢进：CNS功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，一氧化碳浓度升高 阻力小动脉和小静脉收缩增强TBPf;2肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）激活：血管紧张素II为最重要的效应物质，作用于AT1受体-使小动脉收缩TBPf-刺激醛固酮分泌T肾脏潴留过多水钠T血容量增加TBPf-刺激去甲肾上腺素分泌TBPf3肾性水钠潴留-细胞膜离子转运异常（平滑肌反应性增强）及血管内皮功能损伤-钠泵-钾离子通道4胰岛素抵抗（超重患者，胰岛素抵抗、代偿性增多，交感活性增强）维持/代偿机制：1阻力小血管的病变和重构：弹力层断裂；胶原增生、纤维化；钙质沉积2大动脉：管腔外径增大，管壁增厚3300微米以下的阻力动脉、10-100微米动脉：管壁增厚、弹性降低、内径缩小（壁腔比变大）；血管收缩反应增高2.继发性高血压（10%:由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因：任何一处动脉的压都是向前的压波与微小动脉折 回的压力的重叠,血力返老保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用；肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤 内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其他：妊高症、药物（糖皮质激素）原发性高血压【一般治疗原则】1.适度运动、控制体重2.合理膳食?减少 钠盐 摄入?补充钙和钾盐?减少脂肪摄入3.戒烟限酒4.缓解压力、精神放松【药物治疗】1低剂量开始，保证疗效，逐步加量2保持24小时血压稳定，防止靶器官损害3单药效果不佳，可联合用药常用的降压药物： 利尿剂：包括噻嗪类、保钾利尿剂、袢利尿剂等。适用于轻、 中度高血压。 适用于老年单纯性高血压、心衰、合并糖尿病等血容量负荷高的患者；属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效。临床药师注意：噻嗪类利尿剂的主要不良反应为 低钾 血症和影响血脂、 血糖、 血尿酸代谢， 因此推荐小剂量，痛风患者禁用；袢利尿剂主要用于肾功能不全时;2B受体阻滞剂：包括选择性B1、非选择性B1与B2和兼有a受体阻滞三类；适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者； 交感活性明显升高，存在ACEI/ARB禁忌症的患者。临床药师注意：不良反应主要有 心动过缓、乏力和四肢发冷；禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病；3血管紧张素转换酶抑制剂ACEI起效缓慢，34周达最大作用；扩张外周血管，外周阻力下降；不影响主要器官血流量，不干扰交感神经反射功能特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者；方案：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效更迅速和作用增强临床药师注意点：不良反应：刺激性干咳和血管性水肿4血管紧张素II受体阻滞剂ARB起效缓慢，68周达最大作用；作用持久而平稳，持续时间能达到24小时以上；相对其他药物出现晚，临床经验不足。患者顺应性强。对重要器官有保护作用：逆转左心室肥厚，降低蛋白尿，对糖尿病患者的肾脏保护方案：低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效临床药师注意点：治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳5钙离子通道阻滞剂CCB:分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快，作用强；剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小方案：与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用CCB+ARB临床药师注意点：水肿开始治疗阶段可反射性使交感神经系统活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿。存在并发症和合并症时的降压治疗?并 发脑血管病 ：年轻的患者，没有明显的并 发症，首先的药物是：ACEI,要求降压缓慢、平稳；可选择ARB长效CCB ACEI或利尿剂；单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药；?并 发冠心病：宜选用B受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂；尽可能选用长效制剂；?并 发心力衰竭：小剂量开始；无症状心力衰竭者应选择B受体阻滞剂和ACEI;方案：症状明显的心力衰竭应采用ACEI或ARB利尿剂和B受体阻滞剂联合治疗；?并 发慢性肾功能衰竭：方案：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物联合使用；ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化；临床药师注意点：ACEI或ARB在在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化；?并 发糖尿病：积极控糖、降压；方案：ACEI或ARB长效CCE和小剂量利尿剂；ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制；冠状动脉粥样硬化性心脏病Coro nary Atherosclerotic Heart Disease冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞， 导致心肌缺血、 缺氧而引起的心肌病， 它和冠状动 脉功能性改变 (痉挛) 一起，统称为冠状动脉性心脏病(coronary heart disease/CHD)，简称冠心病， 亦称缺血性心脏病(ischemic heartdisease)。-冠状动脉粥样硬化Coro nary Atherosclerosis (95%)-冠状动脉痉挛coronary artery spam (5%)冠状动脉粥样硬化的病因多因素共同作用:血脂异常；高血压；糖尿病；吸烟；体力活动减少；遗传因素；年龄；性别发病机制：内皮损伤学说：慢性内皮损伤为动脉粥样硬化的基础原因。脂质沉积学说：在内皮损伤的前提下，血液中的脂质成分在内皮损伤处沉积。炎症反应学说：内皮损伤后启动的损伤-修复的炎症反应过程。冠心病现代分型简化的分型，根据是否有冠脉的血栓事件发生:J稳定性冠心病急性冠脉综合征：冠脉未完全闭塞冠脉完全闭塞:不稳定性心绞痛非S-T段抬高心梗S-T段抬高心梗稳定性冠心病/心绞痛【药物治疗】?治疗目标-改善症状，改善预后-预防ACS发生治疗方法发作期治疗：速效硝酸盐制剂1)长效硝酸盐2)钙拮抗剂改善症状1)cB受体阻滞剂hr 4Jr础秽12)阿司匹林內皮功能不个1-儿专幵始从 30 妙歼始从 40 灯开始冃旨防积余和JK JKUW榇章旳血治疗1.硝酸酯类制剂：硝酸甘油，硝酸异山梨酯；基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.钙通道阻滞剂：维拉帕米，硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地尔硫卓抑制心肌收缩力，扩张血管，降低心脏前后负荷T心肌氧耗扩张冠状A。增加心肌供血3.3-B:普萘洛尔，阿替洛尔，美托洛尔HRJ、BPJ，心肌收缩力心肌氧耗4.抗凝、抑制血小板聚集,改善微循环，预防血栓形成：aspirin，氯吡格雷5.调脂治疗：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀降低LDL TC TG升高HDL稳定粥样斑块：6. RAAS系统阻断剂：扩张血管，降低外周阻力；扩张冠状动脉，改善侧支循环，为缺血心抗缺血：硝酸盐，钙拮抗剂抗栓：抗血小板，抗凝A血管重建/血管再通【急性冠脉综合征治疗】治疗目标即刻缓解缺血肌供血预防严重不良后果：心肌梗死和死亡治疗方法药物治疗急性期治疗二级预防：长期药物治疗急性心肌梗死介入治疗手术治疗病因和发病机制-冠脉粥样硬化T冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立T急剧减少或中断T心肌持久缺血达1小时以上-不稳定的粥样斑块破溃出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛， 使冠状动脉完全闭塞【治疗方案】及时对症处理，防止猝死?控制心律失常：易导致猝死，必须及时消除-用于控制快速型心律失常：利多卡因/Vf:非同步直流电除颤-用于控制慢速型心律失常：阿托品/人工起搏器?溶栓?解除疼痛：吗啡/度冷丁?控制（心源性）休克：补液/升压药物/血管扩张剂/其他：皮质激素，洋地黄等?治疗心力衰竭：吗啡/利尿剂/血管扩张剂/多巴胺心力衰竭Heart Failure心力衰竭是指心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要。通常是由于心肌收缩力下降即心肌衰竭所致的一种临床综合征。r1.原发性心肌舒缩功能障碍-心肌收缩功能障碍：?心肌病变：心肌梗死?心肌代谢障碍：严重贫血-心肌舒张功能障碍：心肌肥厚2.负荷过重-压力负荷过重（后负荷）-容量负荷过重（前负荷）【综合治疗】?病因治疗：去除或限制病因，消除诱因病因般治疗：休息、限盐、限水?基础治疗：强心、利尿、扩管?心衰进展治疗：ACEI（ARB）、-阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂?介入或外科治疗：三腔起搏器、心脏移植【药物治疗原则】改善生活质量-提高运动耐量延长寿命-防止心肌损害加重防治临床综合征进展-纠正血流动力学心力衰竭药物作用和机制（1）减轻心脏负荷：减负1利尿剂：机制：减少血容量；减轻周围组织及内脏水肿；降低心脏前负荷；减轻肺淤血1钾利尿剂：呋塞米（furosemide，速尿）：快速、强效，口服、肌注或静脉注射，20mg, 23次/d适用于急性和重度心功能不全临床药师注意点：注意低钾、低血压氢氯噻嗪（DHCT双氢克尿塞）：口服，2550mg 23次/d，药效缓和适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人临床药师注意点：注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常2保钾利尿剂：螺内酯（spironlactone，安体舒通）：口服，20mg, 3次/d，更缓慢临床药师注意点：注意咼血钾2血管扩张剂机制：扩张动、静脉，降低心脏前后负荷分类：1硝普钠：均衡扩张动、静脉2硝酸酯类：扩张静脉动脉3ACEI&ARB普利&沙坦类药物（2）增加心排血量：增排1洋地黄类药物机制：抑制NaKATPase,Na+-Ca交换增加，强心兴奋迷走神经减慢心率，负性传导适应证：?急慢性心衰：-急性心衰：毒毛花苷K-慢性心衰：地高辛?室上性快速性心律失常?心脏扩大伴房颤者最佳2非强心苷类正性肌力药物 受体激动剂：多巴胺，2-受体扩张周围动脉 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农，cAMPffCa2+f3醛固酮受体拮抗剂:螺内酯，抑制心血管的重构4受体阻滞剂：美托洛尔，受体上调，减少钙内流，缓逆心肌重塑 心力衰竭非药物治疗：心脏移植第十五章 呼吸系统疾病的药物治疗上呼吸道感染典型症状：-普通感冒：卡他症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、流泪等），严重可发热、咳嗽、头痛、全身乏力等。-流感：起病急骤，畏寒、高热、头痛、全身酸痛、乏力、咽痛，卡他症状，也可呕吐、腹痛、腹泻。?血象：白细胞总数病毒感染偏低，细菌感染升高。性上呼吸道感染 治疗原则：对症处理、休息、多喝水、保持室内空气流通，避免劳累和受凉，防治继发细菌感染。?病毒感染是自限性疾病，且抗病毒药的作用无特异性，目前不主张常规使用抗病毒治疗。?流感确诊者应隔离治疗。?预防流感的有效手段是流感疫苗。肺炎由病原微生物或其他因素引起的肺实质（终末气道、肺泡和肺间质）炎症。机制：1宿主防御功能障碍2病原体侵入下呼吸道 肺炎的分类：按解剖分类：?大叶性肺炎（肺泡性肺炎）：炎症经肺泡间孔T肺泡T肺段T肺叶，支气管一般不受累?小叶性肺炎（支气管肺炎）：炎症经支气管T细支气管T终末细支气管T肺泡?间质性肺炎： 以肺间质为主的炎症，多见于病毒、支原体和过敏因素按病因分类：?细菌性肺炎：G+:肺炎链球菌、金葡菌、甲型溶血性链球菌G-：肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌 厌氧菌：棒状杆菌、梭状杆菌?真菌性肺炎：念珠菌、隐球菌、曲霉菌?病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒?非典型病原体肺炎：军团菌、衣原体、支原体按获病方式分类?社区获得性肺炎-在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。-病原菌：肺炎链球菌（40-70%），流感嗜血杆菌、卡他莫拉杆菌、金葡菌?医院获得性肺炎-患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。-病原菌：革兰染色阴性杆菌（70%，其次为金葡菌治疗原则:1抗感染治疗-经验治疗：根据本地区流行病学，选覆盖广、低毒副作用药物-特异性病原学治疗：经验治疗前取样进行病原学检查，根据检查结果确定用药方案2支持治疗-卧床休息、物理降温、退热药、补充水分，维持电解质和酸碱平衡-祛痰止咳-老年人或合并慢性阻塞性肺病患者：支气管扩张剂-缺氧：吸氧-重症病例，加强监护，防止器官功能障碍综合征支气管哮喘慢性阻塞性肺病（COPD具有气流阻塞特点的慢性支气管炎和肺气肿，可伴有气道高反应性的小气道疾病。?发病机制-支气管不完全阻塞-弹性蛋白酶及其抑制因子的失衡【治疗原则】急性期：控制感染、祛痰止咳、解痉平喘，防止反复感染或感染迁延不愈。缓解期：扶正固本、增强体质，提高免疫力和抗病能力。哮喘的分期与治疗原则分期临床表现治疗原則急性夏件期持壊时间长短不一.需要尽怏平喘、抗感染 若发作24h以上称为障以絃解症状，改善肺功 喘持续我态很危险能.纠正械#L楼性持爆期 相雪长时间内寢现为 需要平瞩及其他对症对 躺息、嗽趴胸孤因治疔，戒轻症状*提蝮解期 急性发作的间歐期*SS要密切注St*制定合 -韻病程越久，缓解理治疗方案和措施，预 期越簸.防急性发柞口用药注意事项- -吸入糖皮质滋素吸入糖皮质滋素-可引妃口唱部典菌唤声Nh任期吸药后应及时用清水含漱口咽部，选甲干粉吸入剂或抑用储冀器可 减少上述不良反应。-B2受体激动剂心悸，骨骼肌震氧头痛等不良斥应増加*-抗胆碱药-对患有吉光眼或前列腺肥大的息者应慎用。茶K洽疗窗窒.且药物相互作用多|注意血药浓度的监测【主要治疗药物】止咳祛痰药-可待因、氯化铵、乙酰半胱氨酸?支气管舒张药-32受体激动剂、M受体阻断剂、茶碱类?糖皮质激素-布地奈德、丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯米松、泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、琥珀酸氢化 可的松?抗菌药物肺结核由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病。【治疗原则】化疗是控制结核病最重要的手段。一线药物量、规律、全程。?在化疗的同时予以免疫治疗并加强营养，可以提高疗效，减少复发。二线药物葫物柞購特点常用*不良反盛(INH)早期杀菌力爲强，生要对 生诠鸞殖翩的竹支杆宙有 效，可透过血諮屏陣。300m肝功 逍腿应利褂平(RFP)对结播分芟秆葡官主堆胸 内外均有杀天柞用,GOOrngi 早11 空腹服用肝功徒損青mat胺(PZA)对軸环瓏中釀幔生牧的 合囉细舱内的堵鶴曹有很 好的朵灭作用.1.5g阳损書、高拆故血症乙脸丁it(EMB)只对主长警麺期的分支杆 繭有效.CJSIg袒神经炎憶群彙(SM)剧堵複分菽杆甫有豪大抗 柞用*OJSg, qd第8对睡神经换睿，脅提nr口服药糊-対荃水槪離钠(PAS),丙硫异烟脏、乙硫异烟胺注射用药物-卡那犀累、用来卡星、卷咄霉累、紫聲策 4141嗤诺臨类萄栩-氯沙星、环丙沙星司帕沙星*复舍制剂-卫耳电宇RFP. INH),卫弓电特(RFP. INH. PZA)*利福誉素类其舵药物-利护宦，利福汀C?结核病化疗的原则是：早期、联用、适第十八章 内分泌及代谢性疾病的药物治疗糖尿病由遗传和环境因素相互作用，使胰岛素分泌缺陷或胰岛素抵抗，导致糖、蛋白质、脂肪、和电解质等一系列物质的代谢紊乱，引起以高血糖为特征的内分泌代谢性疾病。临床分类I型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病）：b细胞破坏，胰岛素绝对不足? II型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病）-胰岛素抵抗为主，伴相对胰岛素不足-胰岛素分泌不足为主，伴胰岛素抵抗?特殊类型糖尿病-胰岛细胞功能的遗传缺陷、胰岛素作用的遗传缺陷、内分泌系统疾病感染、 药物或化学物质作用等?妊娠糖尿病：在妊娠期发病的糖尿病诊断标准-糖尿病症状（如：多尿、多食、不明原因的消瘦）+任意时间血浆葡萄糖水平mmol/l(200 mg/dl)结核病化疗方法标准疗法-INH. SMv PAS,每日用药疗程*12节月.短程疗法亠INH, RFP, PZA. S旃疗稈个。-间疗法和两阶段疗法t-间就疔法I有规律的每周2J次用药*-两阶段疔法：疗程开始的浜23牛月沟强化治柠砂段 毎日用药，后改为毎周给翊3次.直至完成疔程.-督导用药-医护人员按时瞥促病人，亲眼看病人药入口-空腹血浆葡萄mmol/l （126-餐后或口服葡 试验（OGTT中,平mmol/l糖mg/dl）萄糖耐量2h血糖水（200mg/dl)【治疗目的】?控制空腹和餐后血糖在正常范围（空腹?纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状?防止或延缓并发症?维持良好健康和劳动（学习）能力?改善生活质量?延长寿命，降低病死率（-）口服降糖药胰岛素庭岛霸增戟刑：双肛类、MJS二BW餐时血犒调节刑|常齡嘛真鲁后血箱调节剂：搐列祭英抑制笊：讯卡聂K*试相列理厂nPFMV抑制穷】药榕列汀雉辂列汀J -GLBM竇棒濒动药土艾塞那肚，利竝!丿胰鸟秦増敏剂#双脈类A二甲双膈尸唾哩烷二嚅类（格列矚类）：比梏列謂*霽格列稠-胰岛索促泌剂$確醸糜类:为餐时血flbfi理SK-fti甲苯WTR第二代：格列毗愿、格列啦嗦格列齐特 龍三代丄格列美尿严格列奈黄分淞剂）；为餐后血週节剂 瑞格列奈、那搐列奈-肠道葡萄懐吸收抑制剂k抑制剂；阿帝玻H、伏格列谨糖.米格列醇 mmol/L;餐后2h mmol/L)治疗常用药物口服降糖药CUP-1类枫物类枫物临床应用I 型糖尿病的治疗方案超童和肥胖II型糖尿病患者控制高血糖的一线用药*在朕岛素基础治疔时联用治疔I型糖尿病胰岛素專畔烷* II型糖尿病二闕类*防治II型糖尿病血管并发症肩巌类七岛功能尚存，且堆玫食和运励治疗无效的M總尿病者 II糙尿病菲胚舁考可做首选常用剂型绐/方式J给药方案J榕列奈类新诊斷的、未曬用过其他降攜药的II樂尿病患者 正常协鑫II型捕尿摘感者，尤其以后血 MtMt 升高为主者对二甲双肌不能耐受的握者对二甲双肌不能耐受的握者抑制剂*主要用于以碳水化合物为主要翕胸成分和饕后血糖升高 的H型糖尿病患者|型糖尿病H型糖尿病的治疗方案续上新谁韵的W据尿肓*引1V不高7 肋瞒麻类査相列奈类或双挥晏或卩椭昔解抑制剖血第控唧于满鳶| JEJ齟药间廉合治疔以上两轉药愉之詢的联書列杂类* 押制剂或或恥类皮下初期使用或急 需控制的患者 先用妬效，病 情稳定后用中 效疏怅效厚持,JJ静脉静脉J収上两料药轴乏间口H药联合渚打的腥合比常类磁格弭奈类眾类戒格列闽舅强笑f稱利奈类*制刊驕岛霸響代治疗确鎭类眦略乳峦类*巾41昔抑制剂竝戏詛类或碓膵曲格刮奈晏+権列嗣矣口JK药和胰岛李（中敷廉股效制剂每日2次）闾的联合|血H桂制不湛曹I弟次廉陶累J注】有代謝综合征豪现者可忧先考虛；-肥牌.超賣者可titMMff二甲彌靈棺列型 十如氛島41用较尢 可加书非鼻局秦促労逼彌甲状腺功能亢进症简称甲亢，是指由多种病因导致甲状腺激素（TH）（包括三碘甲腺原氨酸T3、四碘甲腺原氨酸T4）合成过多，导致氧化过程加快，代谢率增高的一组常见内分泌疾病。?临床最常见：毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病） 符合以下3个指标的即可确诊为甲亢：?高代谢症状和体征（如疲乏无力，怕热多汗，皮肤潮湿，多食善饥，体重下降）?甲状腺肿伴或不伴血管杂音?血清游离FT4、FT3升高，促甲状腺激素下降【治疗措施】?内科治疗：药物治疗、生活治疗?同位素治疗：放射碘（1311）破坏甲状腺组织血控制不淆童二甲双B1盛T2D类 或 A 糖昔#1抑制剂TtnWSM不满螢?甲状腺部分手术切除： 切除部分的甲状腺 组织骨质疏松症是一种全身代谢性骨病、骨形成及骨吸收不平衡的疾病表现；骨量减少；骨组织微结构破坏；骨骼脆性增加；易骨折骨质疏松症的防治1改变生活方式：戒烟，少饮酒，少喝咖啡和碳酸饮料，体力活动，营养适当2药物治疗1促进骨矿化药物:1钙制剂2维生素D类2抑制骨吸收药物:1双膦酸盐2降钙素3选择性雌激素受体调节剂4性激素类3促进骨形成药物:1甲状旁腺素2氟化物【药物治疗选择】I型骨质疏松症（绝经后骨质疏松），绝经早期，有绝经症状?生活方式：补充钙剂+维生素D,是骨质疏松症预防和治疗方案的基础?性激素治疗、双磷酸盐、降钙素?甲状旁腺素II型骨质疏松症患者（老年性骨质疏松症）?首先补充钙剂+维生素D常用抗甲状腺药物咪瞠类甲歸咪（他巴程）甲歸咪（他巴程）. .卡比马些甲號咪哩的苗化物）卡比马些甲號咪哩的苗化物）礦和礁化物：静甬复方碘溶液（又称卢戈氏液P受体阻肝欣：普義洛尔甲亢药物治疗方案首次治疔罩用大 JHSPTU 1504500）（1 MM 1Q-45md,分工次口服丨”症状奴解：症状宪全消失 T4 恢夏正席，即可用豊小?堆域治疔.PTU 50100mgd戴 MM 510 mg?d 至少 tft 持 4 年，甚至曹怅时间治抒初期：可联合应用 B-3K*粗帶剂嚅安*1 助洽拓 ，臧药期；要适当加即小捂甲状陳*1 括，如甲輯片 20Mma，一日一次、 晝免甲状肆肿加範；可试行停鼠塑議現察*?加用促进骨质形成药物包括氟制剂、雄激素第十六章消化系统疾病的药物治疗消化性溃疡：指在各种致病因子作用下,发生在与胃酸分泌有关的消化道黏膜的超过黏膜肌层的炎症与坏死性病变，以胃，十二指肠为最多。?胃溃疡（gastric ulcer，GU?十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）病因和发病机制保护因素黏液/碳酸氢盐屏黏膜屏障黏膜血流量GU自细胞更新复因素减弱为主表皮生长因子糜烂、溃疡病变超过黏膜肌层中和胃酸阻滞FT逆弥散提供营养促进黏膜上皮更新修复DU:侵袭因素增强为主损害因素胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌（Hp）NSAIDs酒精、吸烟、应激炎症、自由基胃酸/胃蛋白酶分泌增加幽门螺旋杆菌（Hp）感染?服用非甾体类抗炎药：NSAID卬制环氧合酶，导致胃肠粘膜生理性前列腺素E合成不足。二.保护因素减弱三.其他因素?胃十二指肠运动异常?应激和心理因素?饮食?病毒感染：I型单纯疱疹病毒?吸烟?遗传：PI有家族史：发病率是一般人群的3倍临床表现节律性、周期性的慢性轻至中度持续性的上腹痛10%消化性溃疡病人以并发症为首发症状：出血，穿孔，幽门梗阻，癌变 疼痛的节律性：DU进食T疼痛缓解T疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU进食T疼痛T缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）疼痛性质： 饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：GU-剑突下正中或偏左，DU-上腹正中或偏右诊断方法： 胃镜检查（最有效）；X线钡餐检查治疗原则：一般治疗：应尽可能地消除可除去的致病因素：劳累、精神紧张、饮食不当、Hp感染、服NSAID吸烟饮酒等药物治疗原则 ：抑酸、保护消化道黏膜、根除幽门螺杆菌活动期：首选抑酸类药物。合并出血等并发症及其他治疗失败：优先使用质子泵抑制剂PPI治疗。胃溃疡患者：抑酸剂和胃黏膜保护剂联合应用。 腹痛明显者：治疗开始阶段使用抗酸药，迅速缓解疼痛。伴Hp感染：必须用抗菌药根除Hp。抑酸药 抑酸药是目前消化性溃疡治疗最主要的药物。1.质子泵抑制剂：使H/K-ATP酶不可逆失活代表药物：奥美拉唑，泮托拉唑，兰索拉唑（起效慢，药代动力学个体差异大，与其他药物作用多）雷贝拉唑：抑酸活性是奥美拉唑的2-10倍，不经P450同功酶，药物之间 的相互作用少埃索美拉唑：奥美拉唑左旋体，首过效应少适应症：?活动期消化性溃疡治疗的首选药物，尤其是疼痛严重、?合并出血或其他治疗失败的患者首选PPI。? PPI治疗DI总疗程24周，治疗GU总疗程48周。? PPI与抗生素协同根除幽门螺杆菌的疗效比H2RA好，是根除Hp治疗方案中的基础药物。2.组胺H2受体拮抗药H2RA选择性竞争结合胃壁细胞膜上的H2受体代表药物： 第一代：西咪替丁（甲氰咪胍） 第二代：雷尼替丁（呋喃硝胺） 第三代：法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁价格较便宜，适用根除幽门螺杆菌疗程完成后的后续治疗及用半量作长程维持治疗。3.抗胆碱能药物（M受体阻断剂）：哌伦西平4.胃泌素受体拮抗药：丙谷胺抗酸药:铝碳酸镁咀嚼片（达喜）主要用于消化性溃疡的辅助治疗，尤其是腹痛症状严重者的早期治疗阶段的联合用药。三.胃黏膜保护剂不良反应：腹痛、腹泻，可引起子宫收缩，引起痛经或阴道出血，孕妇禁用。2.硫糖铝作用机理：粘覆在溃疡面上，阻止胃酸/胃蛋白酶继续侵袭溃疡面；促进内源性前列腺素合成，以及激活巨噬细胞，促进上皮细胞修复等。3.铋剂作用机理：除了具有硫糖铝类似的作用机制外，还有较强的抗Hp作用。代表药物：枸橼酸铋钾、枸橼酸铋适应症：特别适合于合并Hp感染的消化性溃疡患者四抗Hp感染的药物无论消化性溃疡初发还是复发、活动与否，有无并发症，Hp阳性的消化性溃疡患者均须使用抗Hp治疗。常用的抗Hp感染的药物有抑酸剂、铋剂、抗生素等。单一用药疗效差，目前提倡联合治疗:1PPI:雷贝拉唑、埃索美拉唑等2抗生素：阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、呋喃唑酮等3铋剂：枸橼酸铋钾、枸橼酸铋胃黏膜保护剂主要通过增加碳酸氢盐分泌、抵抗力。Gl患者多数黏膜屏障功能下降， 剂联合应用。1.前列腺素衍生物作用机理：抑制胃酸分泌、增加黏液 代表药物：米索前列醇,价格昂贵，改善黏膜血流或在黏膜表面形成保护层增加黏膜单用抑酸剂疗效不如DU，应考虑抑酸剂胃黏膜保护/碳酸氢盐分泌，增加粘膜血流。2线用药，主要用于防治NSAIDs导致的溃疡。根除方案:根除Hp疗效判断:用于明确Hp是否被根除的复查在根除治疗结束至少4周后进行，选用非侵入性的尿素呼气实验或粪便抗原检查。五维持治疗Hp阴性或根除Hp后仍