神经外科手术麻醉-岳云.

神经夕卜科neurosurger手术麻醉麻醉科 岳云手术范围清除各种原因所致的颅内血肿 intracranial hematoma切除脑的病变部位姑息性降低颅内压脑血流量 cerebral blood flow CBF自动调节脑血流量不随平均动脉压变化而 变化化学调节动脉血P02成反比PCO22580 mmHg正比代谢调节H+浓度细胞外K+Ca2+浓度腺昔血栓素神经调节脑灌注压CPP平均动脉压-颅内压*100mmHg 范围50 150mmHg脑代谢cerebral metabolism脑代谢率=3mL/100g.min 20%全身耗氧量脑组织对缺氧的耐受性极差颅内压 intracranial pressurelCP颅内的脑脊液压力70200 mmHg颅内容物神经组织（86%）脑脊液（10%）血液（4%）麻醉对脑血流脑代谢颅内压的影响脑血流量脑代谢血管活性药 单胺类大剂量 降压药 罂粟碱吸入麻醉药 安氟瞇 异氟瞇 七氟忖f颅内压TtT t T?静脉麻醉药硫喷妥钠脑血流量脑代谢1颅内压1依托咪酯14咪达哇仑11氯胺酮ttT芬太尼111丙泊酚111肌松药脑血流量脑代谢颅内压琥珀胆碱T1T泮库漠铁t1T?阿曲库鞍维库漠技利多卡因11过度通气低温 i11颅内高压acute intracranialhypertension的常见原因颅内占位性病变 如颅内血肿肿瘤脓肿 脑体积增加如脑损伤炎症中毒缺血缺氧 脑脊液分泌和吸收失调如脑积水颅腔狭小如狭颅症颅底陷入症脑血流量增长如恶性高血压输液过量头位缺氧二氧化碳蓄积均可使颅内压升高 麻醉药物扩张脑血管增加脑血流颅压升高颅内高压的症状头痛 headache恶心 nausea视神经乳头水肿papilledema颅内高压的处理利尿剂和液体限制渗透性利尿药甘踩醇祥利尿药咲塞米人体白蛋白皮质激素地塞米松过度通气降低静脉压脑血管收缩药的应用降低脑温减少脑脊液容量手术减压麻醉前评估和准备病变部位手术方式病人情况麻醉药与麻醉方法吸入麻醉药异氟瞇静脉麻醉药依托咪酯咪达哇仑芬太尼丙泊酚肌松药维库漠镀阿曲库铁局麻 局麻静脉 气管插管全麻静吸复合颅脑craniocerebral手术麻醉的注意事项控制颅压麻醉平稳呼吸通畅避免乏氧CO2蓄积应用脱水药和皮质激素选择合适的呼吸方式自主呼吸辅助过度通气低温和控制性降压体位和手术操作的影响严格掌握输血输液量加强麻醉期间监测注重术后护理颅脑损伤craniocerebral injury手术的麻醉处理包括范围软组织开放性损伤脑实质损伤 颅骨骨折颅内血肿患者特点“多数处于昏迷状态病史不清饱胃误吸较多舌后坠呼吸道易阻塞麻醉处理加强监测支持呼吸处理颅高压控制躁动麻醉平稳避免休克并发症处理后颅凹cranial fossa手术的麻醉处理包括范围小脑肿瘤小脑脓肿小脑血肿 听神经瘤患者特点患者状态较差（老年）手术特点邻近生命中枢难度大体位特殊（坐位）气栓肺梗塞神经反射（三叉和迷走）麻醉特点手术时间长麻醉药易蓄积苏醒延迟不宜过早拔管脑血管cerebral vessels手术的麻醉处理包括范围一出血性高血压动脉硬化颅内动 脉瘤脑动静脉畸形缺血性脑血栓脑栓塞患者特点起病急常并有高血压手术特点出血多麻醉特点维持血流动力学稳定控制性降压垂体瘤 hypophysoma手术的麻醉处理包括范围垂体肿瘤患者特点垂体功能亢进或低下 激素紊乱 麻醉特点亢进插管困难 低下补充激素 麻醉耐受差脑膜瘤 meningeoma手术的麻醉处理患者特点病史长状态差手术特点出血多麻醉特点维持血流动力学稳定控制性降压脊髓spinal cord手术的麻醉处理包括范围脊箭肿瘤脊葩外伤脊葩受压 患者特点状态差部分或完全截瘫自主神经功能紊乱低血压麻醉特点全麻避免使用琥珀胆碱颈段骨折插管困难脊柱手术的麻醉处理脊柱外伤颈4损伤可危及生命气管插管呼吸机支持外科处理减压术维持脊驗的完整性呼吸功能支持respiratory function support肺不张心血管支持heart-blood support心率慢血管张力丧失避免用琥珀胆碱avoid celocaine防止血钾增高控制体温保温自主反应增强independence response enhancing脊柱侧弯scoliolosis呼吸功能呼吸衰竭一低氧血症一二氧化碳分 压增高一肺血管收缩一肺动脉压力增高一右 心室肥厚一右心衰竭一死亡术前评估循环状况有无其他先天性疾患麻醉处理静脉血栓失血较多脊髓功能监测：唤醒试验awaken test四肢手术的麻醉特点手术入路和切口繁多肌松药的应用骨折易于复位末梢神经丰富疼痛较剧烈麻醉深度相配合止血带的应用防止并发症手术次数较多见于任何年龄术后并发症（深静脉血栓感染）石膏固定较多不宜过早停用全麻药物防止骨折错位或皮瓣变位术后阵痛良好病情评估高龄病人易合并高血压冠心病肺部疾病pulmonary disease畸形性骨炎osteitis deformans类风湿Rheumatoid头颈椎活动受限插管困难紧急处理多见many first aid详细了解病史气道分级与评估 airway grading and evaluation麻醉选择下肢手术椎管内麻醉intraspinal anesthesia（硬膜外腰麻subarachnoid space block ）上肢手术单侧神经阻滞（臂丛）（brachial plexus） 双侧硬膜外Epidural肩部shoulder气管内插管全麻（臂丛神经损伤 brachial plexus injury）断手再植breakdowm hand reimplant硬膜外麻 醉止痛防止血管痉挛收缩压不低于100mmHg下肢離关节置换hip replacement骨粘合剂bone agglomerant（血压下降心律失常心脏骤停）甲亢病人手术的麻醉hyperthyroidism甲状腺激素分泌过多的一种内分泌疾病表现为交感神经兴奋一心率增快一血压升 高一脉压大一房颤一心衰基础代谢率增高increased basic metabolic rate食欲亢进bulimia失眠 bulimia术前准备防止甲状腺危象的发生prevent from thyroid crisis控制症状基础代谢率正常甲状腺功能正常euthyroidism麻醉前用药镇静充分sufficient sedation麻醉方法年龄较轻无其它并发症可选择颈丛 cervical plexus 硬膜外年龄较大腺体巨大疑似压迫气管选择气管内插管全麻围手术期意外及并发症甲状腺危象thyroid crisis对症处理出血hemorrhage彻底止血呼吸道梗阻respiratory tract obstruction 气管切开incision of trachea气管软化 tracheomalacia喉返神经麻痹或损伤recurrent laryngeal nerve paralysis or damaged喉水肿laryngeal edema嗜钻细胞瘤切除术的麻醉肾上腺箭质adrenal medulla分泌儿茶酚胺 类物质secretes catecholamines肾上腺素adrenaline去甲肾上腺素NEnorepinephrine 多巴胺 dopamine症状symptoms心血管系统阵发性恶性高 血压为主（头痛心衰肾衰）术前准备应用肾上腺素受体阻滞药adrenoceptor blockage受体阻滞药酚妥拉明phentolamine卩”受体阻滞药艾司洛尔esmolol麻醉管理术前用药充分镇静麻醉方法硬膜外复合气管内插管全麻较理想高血压危象诱导期（紧张穿刺插管）挤压和分离肿瘤期乏氧二氧化碳蓄积处理原则去除原因对症低血压危彖肿瘤切除后处理原则血管活性药应用术后处理维持循环稳定糖尿病病人手术的麻醉diabetes糖尿病是以体内胰岛素分泌相对或 绝对不足为主要表现的慢性系统性 疾病特点糖脂肪蛋白质代谢紊乱metabolic disturbance of sugar fat and protein酸碱失衡酸中毒脱水acid-base imbalance acidosis and deaquation肾病serum glucose心血管疾病cardiovascular麻醉前准备纠正代谢异常rectification of abnormetabolism血 糖血脂尿糖水电解质接近正常治疗酮症酸中毎感染心血管疾病改善脏器功能 Ketoacidosis infection or cardiovascular disease must be corrected before elective surgery. The organs-function should be improved.增加糖原储备增强机体对手术麻醉的耐受性 increase the storage of控制标准无酮血症尿酮体阴性空腹血糖fasting blood suga8.3mmol/L最高勿超过11.1mmol/L尿糖阴性麻醉选择麻醉前用药preanesthetic medication：镇 静药不宜过大麻醉方法means of anesthesia ：全身麻 醉对糖代谢影响较大尽量避免硬膜外阻滞神经阻滞nerve block全身麻醉general anaesthesia：选择对血 糖靈响技小的全麻药（安氟Senflurane）硬膜外阻滞epidural block：避免感染防止 血压波动尽量不加肾上腺素麻醉管理血糖与尿糖监测monitoring serum glucose and urine glucose葡萄糖与胰岛素的应用adaption of glucose and insuline低血糖症 H ypoglycemia酮症酸中毒症Ketoacidosis高渗性非酮症性糖尿病昏迷hyperosmolar non ketotic diabetic coma皮质醇增多症麻醉处理球状带分泌醛固酮调节电解质和水盐代谢 称为盐皮质激素增多一原醛束状带分泌皮质醇调节糖和蛋白质盐代谢 称为糖皮质激素网状带分泌性激素一雄性激素特点向心性肥胖central obesity高血压 hypertension 糖尿病 diabetes 肌无力 diabetes骨质疏松osteoporo多血质 sanguine temperament 高钠hypersodium 低钾 hypopotassium应激能力低hypocapability towards stress 对麻醉药物肅受性釜low junk tolerance （肌松药muscle relaxant）麻醉前准备纠正代谢和电解质紊乱补钾控制血糖促进蛋白质合成补充皮质激素麻醉前用药：不宜过大1/2-1/3麻醉选择原则：对肾上腺皮质功能心血管的呼吸影 响小方法：气管内全身麻醉 硬膜外阻滞两者复 合较理想麻醉管理呼吸管理：呼吸储备及代偿功能差low respiratory reserve and compensation循环管理：易低血压休克易出血易骨折易感染readily to suffer hypotension hemorrhage fracture and infection;急性肾上腺皮质功能不全adrenal insufficiency 文称何狄森病（Addisons