中医师承考核表

传统医学医术确有专长考核申请表姓 名性 别民 族照片出 生年 月籍 贯出 生地 点参加工作时间现从事主要职业学 历学 位身份证号码确有专长诊疗技术名称确有专长诊疗技术所属专科 中医内科学 中医妇科学 针灸推拿学 中医外科学 中医儿科学单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系 传 真电子邮件地址个 人 简 历起止年月学习工作单位肄毕 业结本人技术专长述评县级卫生技术、中医药行政部门初审意见 印 章 年 月 日地、设区的市级卫生计生、中医药行政部门审核意见 印 章 年 月 日1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2.表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3.相片一律用近期一寸免冠正面半身彩照。4.个人简历应从小学写起。5.确有专长诊疗技术所属专科只能选择填写1个。传统医学确有专长人员诊疗技术证明资料表姓名性别男年龄民族照片女婚姻地址 联系 确有专长诊疗技术名称确有专长诊疗技术所属专科 中医内科学 中医妇科学 针灸推拿学 中医外科学 中医儿科学个人简述签名：时间： 年 月 日执业医师证明 签名：时间： 年 月 日 签名：时间： 年 月 日 签名：时间： 年 月 日注明：“执业医师必须是在医疗机构中执业道德良好，无不良医疗行为记录的在职医生，如提供虚假证明，一经查实将予以严肃处理。县区级卫生计生局意见 盖章：负责人签字： 时间： 年 月 日地市级卫生计生局意见 盖章：负责人签字： 时间： 年 月 日 备注附件3确有专长考核合格人员名单表地市卫生计生局： 盖章 填报日期： 年 月 日序号姓名性别年龄身份证号码确有专长名称联系 家庭地址通讯地址注明：表格可以据实增减。