麻醉技术操作规范

临床麻醉日常工作标准一、择期手术麻醉前的准备和麻醉前用药(一)麻醉前访视1.手术前1d麻醉科医师必须到病房访视手术病人访视的内容包括如下几方面。(1) 了解病人的发育、营养状况及精神状态:(2) 了解病人的现病史、既往史、麻醉于术史、家族史、药物过敏史及烟酒嗜好等。(3) 有无并存疾病及其程度与治疗情况。(4) 查阅术前有关检查资料，并进行必要的体格检查。(5) 评估病人对于术麻醉的耐受能力。(6) 检查术前准备是否充分，还需要进行哪些必要的准备。(7) 询问病人对于术和麻醉的理解和(或)顾虑，听取和解答病人提出的有关问题，消除病人的思想顾虑和焦虑心情，并签署麻醉知情同意书。(8) 对于危重或疑难病例应进行麻醉前讨论。2. 阅读病历(1) 根据临床诊断和病史记录初步了解和评估病人的病情。(2) 根据病情制定对病人重点询问和检查的计划。(3) 查阅与麻醉有关的化验及检查是否完备。3. 访视和检查(1) 询问手术麻醉史、吸烟史、药物过敏史及药物治疗情况，并存疾病的严重程度及治疗情况，平时体力活动能力及目前的变化。(2) 以关心和鼓励的方法消除病人的思想顾虑和焦虑心情，必要时可酌情将麻醉方法、术中可能发生的不适感及应该配合的情况，向病人进行恰当的解释。以适当的方式向病人或其亲属介绍麻醉方法的选择、可能发生的麻醉并发症及意外、药物不良反应等，耐心听取和解答病人提出的问题，以取得病人的理解、信任和合作。由病人或被授权的亲属签署麻醉知情同意书。(3) 观察病人的体型、组织结构，测量血压、心率、呼吸频率，昕诊心律及上肺呼吸音。重点检查心、肺及呼吸道，脊柱及神经系统，并对并存病的严重程度进行检查和评估。根据所选择的麻醉方法进行特殊检查，如椎管内阻滞麻醉应检查脊柱情况，必要时应拍摄脊柱殿片。全身麻醉应检查有无义齿、龋齿或牙齿松动，张口程度，头颈活动度等，以判断气管内插管的难易程度。4. 麻醉风险坪估麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致，手术复杂可使麻醉的风险性增加，而有时手术并不复杂，但病人的病情和并存病却为麻醉带来许多困难。为了提高麻醉的安全性，应根据访视和检查结果，对病人的病情和其对麻醉及手术的耐受能力做出全面评估。美国麻醉科医师协会（ASA）将病情分为5级（表I-I）,有重要参考价值。表1-1ASA病情分级和围手术期病死率WS病死率-1体格健康，行一般手术0.060.08n除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全0.270.40m并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作1.824.30IV 并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁7.8023.0V 无论手术与否，生命难以维持24h的濒死病人9.4050.7注:.急症病例注急或E,表示风险较择期手术增加（I）III级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小。（2）田级病3的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力降低，风险性较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。（3） IV级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围手术期的病死率仍很高。（4） V级病人为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。围手术期的死亡率与AS的级的关系密切。（二）常规检查项目1 .血、尿、便常规。2 .血型，凝血参数。3 .血生化检查，包括肝功能、肾功能、脂肪代谢功能、电解质、HBsAgt抗HIV、梅毒抗原等。4 .心电图、胸部X线片，疑有呼吸道梗阻者应摄颈部正、侧位X线片。5 .年龄60岁或长期吸烟者检查动脉血气分析。6 .开胸手术、慢性阻塞性肺病（COPD行上腹部手术者，检查肺功能和动脉血气分析。（三）纠正或改善病理生理状态1 .改善营养不良状态使血红蛋白高于80g/L,血浆清蛋白高于30g/L,血小板高于8X09/L。2 .纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。3 .有并存疾病者，应请相关专业医师和麻醉科医师会诊，对其严重程度做出评价，并做相应的麻醉前准备。4 .合并心脏病者，应重视心脏功能的改善。凡有心力衰竭史、心房纤颤或心脏明显扩大者，应以洋地黄类药物治疗;术前以洋地黄维持治疗者，手术当天应停药。5 .长期服用自受体阻滞药治疗心绞痛、心律失常和高血压者，术前应持续服用至术日晨，术后及时恢复服用。6 .合并高血压者，应经内科系统治疗控制血压至稳定，收缩压低于24.0kPal80mmHg、舒张压低于13.3kPal00mmHg较为安全。在选择抗高血压药时，应防止用中枢性降压药或酶抑制药，以免麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓。其他降压药可持续用到手术当天，防止因停药而发生血压剧烈波动。7 .合并呼吸系统疾病者，术前应停止吸烟至少2周，并进行呼吸功能训练;行雾化吸人和胸部物理治疗以促进排痰；应用有效抗生素35d以控制急、慢性肺部感染。8 .合并糖尿病者，择期手术应控制空腹血糖不高于8.3mmol/L,尿糖低于+，尿酮体阴性。急诊伴酮症酸中毒者，应静滴胰岛素消除酮体、纠正酸中毒后手术;如须立即手术者，虽然可在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒，但麻醉的风险性明显增加。（四）胃肠道的准备1. 应常规排空胃，以免发生反流、呕吐或误吸，及由此导致的窒息和吸人性肺炎。2. 成人术前应禁食6h，禁饮4h。3. 小于6个月的小儿术前应禁食（奶）4h,禁水2h;6个月到3岁的小儿术前应禁食（奶）6h,禁水3h;大于3岁的小儿术前应禁食（奶）8h，禁水3h。（五）麻醉设备、用具及药品的准备1. 麻醉前必须准备和检查麻醉和监测设备、麻醉用具及药品o2. 无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机及急救药品。3. 麻醉期间必须检测病人的生命体征。麻醉实施前对已经准备好的设备用具和药品等，应再一次检查和核对。术中所用药品必须经过两人核对后方可使用。（六）麻醉前应做的准备1. 核对手术病人的、住院号、床号、术前诊断和手术名称等。检查麻醉前用药是否使用，是否按要求禁食，核对血型及备血情况。2. 麻醉时检查义齿是否已取下，活动牙齿应通知病人及时处理。3. 检查麻醉机、监护仪、麻醉用具、氧气和吸引器等；核对所准备的药品、剂量，并在注射器上标识清楚。4. 测量血压、心率、呼吸频率，监测心电图和脉搏血氧饱和度，并作为基础值记录在麻醉记录单上。（七）麻醉前用药1. 麻醉前用药应有麻醉科医师根据需要开医嘱，由病房护士执行；急诊或特殊病人可由手术室护士执行。2. 根据麻醉方法和病情选择药物种类、用量、给药途径和时间。二、麻醉选择的基本原则麻醉选择主要指麻醉方法、麻醉药物、监测项目和方法等的选择。麻醉的选择主要由麻醉科医师来进行，如果外科医师或病人有特殊要求，可与麻醉科医师协商，但麻醉科医师有决定权。在保证手术病人安全的前提下，应选择对病人生理扰乱轻，镇痛、镇静、肌松完善，操作简便，并发症少，能满足手术操作要求的麻醉方法和药物。但任何麻醉方法都有一定比例的失败率，为了保证手术治疗的顺利进行，允许在手术期间更改麻醉方法。1. 根据病情来选择麻醉。病人的年龄、主要器官的功能状态、原发病对生理的影响程度是决定该病人对麻醉耐受能力的主要因素。2. 根据手术复杂程度和要求来选择麻醉。麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致，手术复杂可使麻醉的风险性增加，而有时手术并不复杂，但病人的病情和并存病却为麻醉带来许多困难。3. 根据手术部位选择麻醉。如颈部或胸壁手术，可选局部浸润麻醉、局部浸润麻醉加强化、神经传导阻滞、硬膜外阻滞或气管内全麻。胸内手术一般都在气管内全麻下进行;全肺切除术、支气管成形术、支气管胸膜瘘、湿肺、脓胸及一侧肺有出血者，在胸腔镜下手术、支气管肺灌洗等，应选用双腔气管内插管全麻;为了便于胸内手术的操作，食管手术及肺叶切除术也可选用双腔气管内插管全麻。腹部及盆腔手术可选用蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔硬膜外腔联合阻滞、全麻或硬膜外阻滞加全麻。4. 根据技术条件选择麻醉方法。在自己能够胜任的情况下，选择安全性最大、操作最熟练、最有把握的麻醉方法。5. 各种麻醉方法都有一定的失败率，因此，应允许在麻醉期间根据具体情况更改麻醉方法。三、麻醉期间的观察、监测和记录（一）观察1. 只要是需要专职麻醉科医师施行的麻醉，都必须由专职人员实施并在现场观察，不得擅离职守。2. 主要任务是观察病人的生命体征，结合必要的监测措施，及时发现和积极处理麻醉期间出现的异常变化，以保证手术病人的生命安全。3. 保持自主呼吸的病人，观察病人的呼吸运动类型（胸式或腹式呼吸），呼吸幅度及频率，口唇粘膜、皮肤及术野血液的颜色，以初步判断是否存在呼吸道梗阻、缺氧或二氧化碳蓄积。全麻病人在气管内插管后，应听双侧肺呼吸音以确定导管的位置是否正确。（二）监测是指采用特殊仪器或设备来测定病人的某些生理参数。应根据病情需要、手术方式及其风险性的大小和具体条件，选择适当的监测方法。1. 常规监测项目为:血压（无创性）、心电图（心率和心律）、呼吸频率和Sp02。2 .病情较重或手术较大者，除监测上述参数外，可选择监测直接动脉测压、中心静脉压（CVP）、尿量和体温。3 .对于危重病人或风险性大的手术，除监测上述参数外，可选择监测肺动脉压（PAP）、肺动脉模压（PAWP）和心排血量（CO），并计算血流动力学参数。4 .全麻病人应监测潮气量和呼吸频率、每分钟通气量（MV）或呼气末CO浓度（ETC02）,以保证病人的通气功能正常。并设置气道压和通气量的报警界限，以便发现呼吸环路的意外脱离。5 .有条件者可选择进行动脉血气分析，监测吸人氧浓度（FI02）、ETC02、麻醉气体浓度和肌肉松弛程度等参数。（三）麻醉记录1. 但凡需要专职麻醉科医师实施麻醉者，都必须填写麻醉记录单。2. 麻醉记录单应逐项填写，记录必须完整。3. 麻醉记录的内容主要包括:(1) 病人的一般资料、手术名称、麻醉方法等。麻醉期间(包括入手术室时、麻醉诱导期及维持期、手术及麻醉结束时)每间隔510min记录1次血压、脉搏、Sp02ffi呼吸频率，必要时记录体温。(3) 记录麻醉期间用药(包括麻醉前、麻醉诱导期用药及维持期用药，各种拮抗药和特殊用药等)的药名、剂量、用药途径和时间。(4) 麻醉期间输液、输血及输注的其他特殊体液的名称、用量及起止时间。(5) 椎管内麻醉的穿刺部位、方法及阻滞平面范围;全麻气管内插管的途径、导管类型(如单腔管、双腔管、喉罩等)和号码。(6) 主要监测方法、手术体位、重要手术操作步骤及其他重要事件。(7) 麻醉结束后，填写主要麻醉药总量，术中输液、输血量，失血量、引流液量及尿量等。四、手术结束后病人的转运1. 手术和麻醉虽然结束了，但手术及麻醉对病人的生理影响并未完全消除，病人的各种保护性反射仍未完全消失，潜在的危险仍然存在。因此，在转运病人时，至少应有麻醉科医师、外科医师和卫生员各一人共同护送。麻醉科医师应位于病人头部，负责观察病情，及时发现和处理紧急情况。2. 一般病人手术后应等待病情稳定后才能离开于术室，包括病人神志恢复，血流动力学稳定，能自主保持呼吸道通畅，自主呼吸(吸人空气)时能维持在90%以上。3. 接受各种阻滞麻醉，并保持神志清醒者，转运中应维持静脉输液通路通畅;接受全麻者，转运中应维持静脉输液通路通畅，并携带口咽通气道和简易呼吸器。4. 危重病人应在有效治疗措施的支持下，如吸氧、人工呼吸、输液、应用血管活性药物等，维持血流动力学和呼吸功能稳定后，才能转送往重症监护室(ICU)进一步台疗。在转运途中，除维持手术期间的有效治疗外，应监测心电图、血压、SPO2并准备必要的急救措施。五、麻醉后随访1. 在术后24h内应对麻醉后病人进行随访，并将随访结果记入病程日志或病案的麻醉记录单上。2. 主要了解麻醉后恢复情况，及有无与麻醉相关的并发症。3. 有麻醉并发症者，应继续随访，并参加有关的讨论和处理。各种麻醉方法和技术操作常规第一节基础麻醉麻醉前使病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉操作，这种麻醉前的处理称为基础麻醉。基础麻醉与麻醉前用药的区别是，前者必须产生神志消失的效果，而后者则以不使病人神志消失为原则。【适应证】1. 需要手术而又难以合作的儿童。2. 精神非常紧张、不能自控的病人。3. 因各种原因而失去自控能力者。【基本操作原则】1. 基础麻醉必须由麻醉科医师实施，并有麻醉记录。2. 基础麻醉可在病人进入手术室前或在手术室内进行。3. 注药后应密切观察病人的生命体征，维持病人的呼吸和循环稳定。4. 在基础麻醉下进行其他有创性操作或麻醉操作时，应有麻醉科医师观察病人。【常用药物】1. 硫喷妥纳2%2.5%溶液，1020mg/kg，深部肌内注射。严禁在皮下、动脉内及神经部位注药。2. 氯胺酮35mg/kg，肌内注射。以上药物多用于儿童。3. 咪达口坐仑常用于成人，0.070.15mg/kg,肌内注射。如进入手术室，0.010.03mg/kg,静脉注射。第二节局部麻醉利用药物阻滞神经传导的功能，使麻醉作用局限于躯体某一部分称为局部麻醉。一、局部麻醉的一般原则1. 局部麻醉一般由手术者实施。因此术者应熟悉所用局麻药的药理性质和不良反应，并具有处理意外事件的能力。2. 麻醉前病人应禁食8h、禁饮4h以上。对于不能合作而又必须行局部麻醉者，可在基础麻醉下实施3. 麻醉前应询问病人对局麻药有无不良反应，并根据需要选择适当的局麻药及其浓度和用量。用药前应经至少有两人对药物名称和浓度进行核对。4. 麻醉应完善，完全阻滞疼痛传导径路以到达无痛和防止疼痛剌激引起的全身反应。5. 麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药以降低大脑皮质的兴奋性。二、局部麻醉方法和临床应用（一）外表麻醉局麻药直接与黏膜接触后，穿透黏膜作用于神经末梢而产生局部麻醉作用。【适应证】眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的黏膜麻醉。不同部位应选择不同药物浓度，如角膜选用较低浓度的药物。【给药方法】用喷雾器喷于黏膜外表;以棉球涂抹在黏膜外表;以棉球或纱条填充。为到达完善的麻醉作用，须多次给药，一般2歇，每次相隔5min左右。【常用药物】2%4W1多卡因，1%-2%T卡因。【不良反应】局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等。二）局部浸润麻醉将局麻药注人手术区域的组织内，阻滞神经末梢而到达局部麻醉作用。【适应证】体表手术和介入性检查的麻醉等。【禁忌证】局部感染，恶性肿瘤。【操作方法】一针技术，即先行皮内注药形成皮丘，再从皮丘边缘进针注药形成第2个皮丘沿手术切口形成皮丘带。分层注药，即浸润一层切一层，以到达完善麻醉的目的。每次注药前应回吸，以免血管内注药。【常用药物】0.5%1.0%普鲁卡因或0.5%RJ多卡因。【不良反应】局麻药毒性反应、局部组织剌激、过敏反应等。第三节神经阻滞将局麻药注射于神经干、神经丛、神经节的周围，阻滞其传导冲动，使受该神经支配的区域产生麻醉作用。一、颈神经丛阻滞【适应证】颈部手术的麻醉，颈部肿瘤或神经性疼痛治疗。【禁忌证】呼吸道梗阻，不能合作者。【操作方法】1.病人仰卧，头向对侧偏转并向后仰，常规皮肤消毒。2颈浅丛阻滞。在胸锁乳突肌后缘中点做一皮丘，与皮肤平面垂直进针达筋膜处，回吸无血液即注入局麻药510ml3.颈深丛阻滞。现多采用改进颈深丛阻滞法。于胸锁乳突肌后缘中点，与皮肤平面垂直方向进针，当穿刺针达颈3或颈4横突后，将针稍后退离开骨质并回吸无脑脊液或血液后，注人局麻药58ml时，即将该侧的颈深丛阻滞。【并发症】1. 颈交感神经阻滞导致霍纳综合征。2. 喉返神经或膈神经阻滞有引起呼吸功能障碍的危险。3. 局麻药毒性反应。4. 误入蛛网膜下隙引起蛛网膜下腔阻滞。5. 局部出血和血肿形成。二、臂神经丛阻滞(一)肌间沟阻滞法【适应证】肩部和上肢手术，但对前臂及尺侧阻滞效果稍差。【操作方法】(1) 病人仰卧，前臂下垂，头转向对侧。(2) 常规皮肤消毒后，铺治疗巾。(3) 在环状软骨(颈6)水平，胸锁乳突肌外侧触及前斜角肌，再往外可触到一凹陷，即为肌间沟。(4) 穿刺针向背、尾方向刺人，有穿破鞘膜感和异感出现，证明定位正确。回吸无脑脊液或血液即注入局麻药1525ml(含肾上腺素5ng/ml)。【并发症】蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞，喉返神经或膈神经阻滞，局部血肿等。(二)锁骨上阻滞法【适应证】上臂、前臂及手掌部手术。【操作方法】(1) 病人仰卧，双臂靠身体平放，头转向对侧，肩下垫一小枕。(2) 常规消毒皮肤后，铺治疗巾。(3) 在锁骨中点上缘11.5cm处进针，并向内、后、下方缓慢推进。当触及第1肋骨或出现异感时，证明定位正确。(4)固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药2030ml(含肾上腺素5ng/ml)。【并发症】气胸、血胸、局部血肿等。三)腋路阻滞法【适应证】上肢手术，尤以前臂和手掌部位于术最正确。【操作方法】(1) 病人仰卧，上臂外展90，前臂屈曲90，充分暴露腋窝.(2) 常规消毒皮肤后，铺治疗巾。(3) 在腋窝触及腋动脉搏动最明显处，将穿刺针紧靠动脉上方向内、下方刺人。当针穿破筋膜时有落空感，针体可随动脉搏动而摆动，并可出现上肢异感，说明针已进入腋鞘内。(4)固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药2040ml(含肾上腺素5ng/ml)。【并发症】血肿，局麻药毒性反应。第四节蛛网膜下腔阻滞将局麻药注人到蛛网膜下隙，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉(spinalanesthesia)，简称脊麻或腰麻。【适应证】下腹部、腰部、盆腔、下股、肛门及会阴部位的手术。【禁忌证】1.中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变、脑膜炎等。2 .感染，如脓毒血症、穿刺部位感染等。3 .脊柱疾病，如脊椎严重畸形、脊柱结核、强直性脊柱炎等。4.各种原因引起的休克。5 .不能合作的小儿、精神病病人。6 .合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌证。【操作方法】1 .体位侧卧位为最常用体位；坐位一般用于鞍麻；俯卧位较少用，偶尔用于俯卧位腰椎手术。2 .穿刺部位成人应在腰2以下的腰椎间隙，儿童在腰3以下的腰推间隙。3 .穿刺方法(1)皮肤消毒后铺消毒洞巾。确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。(2)正中穿刺法。将腰麻针经穿刺点与皮肤垂直刺入，沿穿刺针轴心方向将针推进。依次穿过皮肤、棘上韧带及棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和蛛网膜，进入到蛛网膜下隙，取出针芯有脑脊液流出。旁正中穿刺法。穿刺针自距中线1.5cm近尾侧处刺人，然后穿刺针对准中线稍向头侧推进。穿刺针只穿过部分棘间韧带、黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下隙。穿刺成功后，固定针体，回吸有脑脊液回流，再将蛛网膜下腔阻滞药注入。【常用药物】蛛网膜下腔阻滞常用药物药名比重药物配制方法常用剂量1:m普鲁卡因重150mg+而脊液或生理盐水3ml5%液75150轻150mg+i射用水10ml-1.5%容液布比卡因重0.75%比卡因2ml+10%BW糖1ml615轻以注射用水配成0.1%0.2%溶液815【并发症】1 .低血压(1)原因：麻醉平面过高超过胸4,交感神经广泛阻滞，血管扩张，回心血量减少。(2)处理：局麻药中加入麻黄碱1530mg穿刺前或蛛网膜下隙注药后，立即开放静脉，快速输液200300ml,必要时也可经静脉用血管收缩药。2 .恶心、呕吐(1)原因：麻醉平面升高，血压下降，肋间肌麻婢而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。麻醉药不纯或其他原因引起的化学刺激。(2)处理：加快输液或静脉注入麻黄碱15m攸血压上升，面罩吸氧。3. 头痛(1) 原因:脑脊液漏出引起的颅内低压，化学性刺激等。处理:采用细针或笔尖状穿刺针穿刺，硬膜外注入5%O萄糖溶液1025ml,输液以增加脑脊液生成量，对症治疗包括平卧、针灸及应用镇痛药。4. 尿滞留(1) 原因:膀胱麻痹导致过度胀满，手术刺激，不习惯卧位排尿。(2) 处理:去除手术刺激，改变排尿体位。较长时间的手术应术前放置导尿管，以防止发生膀胱无力。针灸治疗。发生膀胱无力时，可放留置导尿管进行潮式引流，约1周后膀胱收缩功能恢复再拔除导尿管。5. 腰、背痛可能与局部损伤有关，主要是对症处理。第五节硬膜外阻滞将局麻药注射到硬膜外隙(硬膜外腔)，使部分脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法，称为硬膜外阻滞，又称硬脊膜外腔阻滞或硬膜外麻醉。有单次法和连续法两种，一般都用连续法。【适应证】1. 常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术。2. 颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成。3. 术后镇痛。【禁忌证】1. 不能合作者。2. 穿刺部位有感染者。3. 有严重凝血功能障碍，或正在进行抗凝治疗者。4. 有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。5. 严重低血容量及休克者。【操作方法】1. 病人体位常取侧卧位。2. 正中穿刺法(直入法)在选定穿刺椎间隙行局部浸润麻醉后，以导针穿透皮肤及棘上韧带。将硬膜外针沿导针孔刺入皮肤、棘上韧带及棘间韧带，然后缓慢推进。当针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失或出现负压现象，表示针尖己进入硬膜外间隙。以注射器回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明穿刺成功。3. 旁正中穿刺法以选定椎间隙旁开1.5cm进针点。局麻后以导针穿透皮肤，穿刺针沿导针孔向中线3045度角推进。穿过棘间韧带及黄韧带时，阻力突然消失或出现负压现象，回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明硬膜外穿刺成功。4. 置管置管前检查导管是否通畅，是否有裂痕或残缺。经穿刺针将导管插入到硬膜外腔，导管穿过针口35cm时，一手顶住导管，另一手将穿刺针退出。导管在硬膜外腔的长度以34cmt。5. 吸管阻滞穿刺方法1经吸管孔穿刺注入局麻药阻滞既神经的方法称既管阻滞。适用于肛门、直肠、会阴部的手术。2病人取俯卧位或侧卧位。先以手指触及尾骨顶端，在尾骨顶端上方34cmi有一凹陷点，即为吸管孔该点的两旁即为躺角，与左右骼后上棘形成等边三角形。3在既裂孔行局部浸润后，将穿刺针与皮肤成750刺入，当穿破覆盖于既管孔的箭尾韧带时有明显的落空感，再将穿刺针改为200300角进，即可进入吸管。4注射器回抽无血或脑脊液、注气无阻力后，将局麻药注入。【常用药物】1 .常用局麻药药物浓度()一次最大剂量:m潜伏期(min)利多卡因12150500515布比卡因0.250.7537.51001020罗哌卡因0.50.751001505152.注药方法1试验剂量：一般为2%J多卡因25ml。注药5min后，未出现腰麻症状，且在相应部位出现感觉减退，说明导管位置正确。2追加剂量：连续法在注入试验剂量5min后，并已静脉输液，方可注入追加量。追加量的大小因人而异，一般为实验量的23倍。注药后应密切观察生命体征。3维持量：维持量为初量实验量与追加量之和的1/22/3。【并发症】1 .穿破蛛网膜可于上一椎间隙重新穿刺，向上置管。但硬膜外用药应减量，且有发生腰麻的可能，应密切观察。以改全麻为安全。2 .局麻药毒性反应在注药过程中，如出现眩晕、耳鸣、舌麻等症状，多系血管内注药，应立即停止注药,并将导管退离血管，必要时改全麻。3 .脊髓损伤穿刺针触及脊髓时，病人肢体有电击样异感。轻者数分钟消失，可继续进行硬膜外麻醉。重者异感持续不退，应放弃硬膜外阻滞麻醉，并应用糖皮质激素，持续3天，可能减轻并发症的程度。4 .全脊椎麻醉大量局麻药进入蛛网膜下隙，全部脊神经甚至脑神经都被阻滞，称为全脊椎麻醉。主要表现为呼吸抑制或呼吸麻痹、心动过缓、血压下降，严重者可发生循环骤停。如能及时发现并立即进行人工呼吸，常可防止发生严重后果。5 .导管折断断端留在硬膜外隙者，假设无症状，不必强求手术取出，但应加强随访。强调检查导管质量,对于拔管困难者，可将导管端按无菌要求保存好带回病房，13天再拔管。6 .感染穿刺部位及硬膜外隙感染非常罕见，要及时应用抗生素治疗。7 .硬膜外血月中穿刺和置管可能损伤硬膜外的血管而引起出血，但一般都不致引起严重后果但有凝血障碍者，有发生硬膜外血月中的危险，术后应注意下肢运动的恢复情况，如疑心出现硬膜外血月中者，应尽早确诊,于24h内手术者多可恢复神经功能。第六节蛛网膜下腔一硬膜外腔联合阻滞蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞是两种阻滞方法的联合应用。其优点是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、镇痛效果确切;可以满足长时间手术麻醉的需要;局部麻醉药的血药浓度比单纯硬膜外阻滞低;留置硬膜外导管可以用于术后镇痛。【适应证和禁忌证】与蛛网膜下腔阻滞相同。【操作方法】1. 病人体位常取侧卧位。2. 穿刺和注药方法1皮肤消毒后铺消毒洞巾，确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。2一点法穿刺点在腰2、3或以下的椎间隙。先进行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根长腰麻针经硬膜外穿刺针内向前缓缓推进直至有硬脊膜突破感。拔除蛛网膜下腔阻滞针芯，见有清亮脑脊液流出，即可将配好的蛛网下腔阻滞药注入蛛网膜下隙。退出蛛网膜下腔阻滞针后，再按硬膜外阻滞方法将硬膜外导管置入硬膜外隙。退出硬膜外穿刺针，固定硬膜外导管后，嘱病人仰卧，按蛛网膜下腔阻滞方法调节麻醉平面，直至合适为止。(3) 两点法。根据手术部位选择适当的硬膜外穿刺点，先行硬膜外阻滞穿刺并置入导管备用。然后在腰2、3或以下椎间隙用笔尖式细脊麻针进行蛛网膜下腔阻滞穿刺，穿刺成功后注入已配好的蛛网膜下腔阻滞药，并按蛛网膜下腔阻滞方法调节麻醉平面，直至合适为止。(4) 假设蛛网膜下腔阻滞时间上不能满足手术要求时，可应用硬膜外阻滞来维持麻醉。3. 硬膜外注药方法(1) 注药前测试麻醉平面并记录。(2) 先注入试验剂量1.6%2.0%利多卡因35ml，510min再测麻醉平面。(3) 如果麻醉平面异常超过第1次蛛网膜下腔阻滞平面，且循环明显波动，导管有可能进入蛛网膜下腔，下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药量给药。(4) 如果麻醉平面能满足手术要求，但未超过第1次蛛网膜下腔阻滞平面，并且血压脉搏稳定，说明硬膜外导管在硬膜外腔，可间断硬膜外注药以维持麻醉。但维持量一般不超过常规量的2/3。(5) 每次注药前应常规轻轻回吸，以警惕硬膜外导管误入蛛网膜下隙。【注意事项】1. 一点法穿刺是先注蛛网膜下腔阻滞药，后置硬膜外管。在置管时，尤其是置管困难时，应有一位麻醉科医师观察蛛网膜下腔阻滞的效应及其对生理的影响，以免发生意外。2. 当启用硬膜外麻醉时，必须注射试验剂量以排除硬膜外导管意外进入蛛网膜下隙的情况。3. 因为对硬膜外注药是否能漏到蛛网膜下隙尚有争议。因此，每次注药的量应小于常规用量。注药后应密切观察呼吸和循环的变化，直到稳定。第七节全身麻醉全身麻醉药经呼吸道吸入、经静脉或肌内注射进入体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛，称为全身麻醉。这种抑制是完全可逆的，当药物被代谢或从体内排出后，病人的神志及各种反射逐渐恢复。一、全身麻醉的实施原则1 除门诊短小手术等实施单纯静脉麻醉外，全身麻醉均需在气管插管，辅助或控制呼吸下实施。2 复合麻醉时，要注意药物的协同作用，根据药物间相互作用的特点，病情和手术要求，合理选择麻醉药物。3 准确判断麻醉深度根据所用药物性质、作用时间、剂量，综合循环系统血压、脉搏的变化和病人对手术的反应综合判定麻醉深度。4 在满足全麻的基本要求前提下，优化复合用药，原则上应尽量减少用药种类。5 保持气道通畅和氧供，维持正常的氧合和通气。6 必须具备性能良好的麻醉机（按照检查程序认真进行性能检查），全套插管用具和吸痰吸引设备。有条件医院应配置有可靠的呼吸机和呼吸参数监测的麻醉机。还应配置可靠的吸入麻醉药挥发罐和供氧报警装置。7全麻监测a、基本监测项目：无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。b、特殊病人，应具备直接动脉压、中心静脉压、血糖和血气分析血生化，有条件的医院应做有创或无创心输出量监测。c、全麻监测还应包括：尿量、呼吸、体温、肌松监测，有条件可进行吸入氧浓度、呼吸末CO2和麻醉气体浓度监测。二、全身麻醉的并发症及其处理1 .反流与误吸全麻时容易发生反流和误吸，尤其以产科和小儿外科病人的发生率较高。无论误吸物为固体食物或胃液，都可引起急性呼吸道梗阻。完全性呼吸道梗阻可立即导致窒息、缺氧，如不能及时解除梗阻，可危及病人的生命。误吸胃液可引起肺损伤、支气管痉挛和毛细血管通透性增加，导致肺水肿和肺不张。预防措施包括：减少胃内物的滞留，促进胃排空，降低胃液的pH,降低胃内压，饱胃患者诱导时请助手压迫环状软骨。2 .上呼吸道梗阻常见原因为舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛等。舌后坠时可将头后仰，托起下颌，置入口咽或鼻咽通气道，同时清除咽喉部的分泌物及异物，即可解除梗阻。喉头水肿轻者可静注糖皮质激素或雾化吸入肾上腺素；严重者应行紧急气管内插管或气管切开。发生喉痉挛时应先加深麻醉并以面罩加压给氧冲开声门，或经环甲膜穿刺置管加压给氧，必要时静注琥珀胆碱后再行气管内插管。3 .通气量不足主要表现为CO猪留，PaCO高于50mmHg同时pH95%。(3) 肌松残余作用消失，呼吸运动正常，两侧呼吸对称，胸、腹式呼吸对称。必要时测定潮气量(VT)、PetCO2动脉血气分析。吸入空气10min后PaO冬口PaCO2正常范围内或接近术前水平。2. 拔管方法(1) 拔管前准备:吸尽口腔、咽部及气管内的分泌物;吸纯氧23min;准备口咽通气道和麻醉面罩以便人工呼吸;必要时应准备喉镜和气管插管。拔管方法：松开套囊。直接将导管拔除；在以麻醉机膨肺时将导管拔除；将吸痰管经导管插入气管内，一边吸引一边将导管拔除。(3) 拔管后密切观察:观察自主呼吸是否恢复，呼吸道是否通畅，通气及氧合情况等。3. 延迟拔管指征(1) 术前有明显呼吸功能障碍，或手术及麻醉对呼吸功能有明显影响者。(2) 手术时间过长及手术创伤严重者。(3) 术前或术中循环功能不稳定者。(4) 苏醒延迟，难以保持呼吸道通畅者。第九节监护型麻醉监护型麻醉MAC是指静脉麻醉和区域阻滞麻醉相结合的麻醉技术，即在区域阻滞麻醉期间，由麻醉科医师负责实施镇静镇痛，并监测病人的生命体征。一、目的1. 消除病人的焦虑，并遗忘术中发生的不适和恐惧。2.缓解疼痛和其他伤害性刺激。二、适应证在局麻或区域阻滞下施行外科手术或各种诊断治疗性操作。如:消化道内镜或纤维支气管镜的检查和治疗，血管造影，介入性治疗，牙科、眼及耳鼻喉科手术，体外碎石，儿科影像术，体表及其他整形外科手术，关节镜及肢体手术，膀胱镜检查及手术等。三、麻醉前准备2. 常规回忆病史、体检和必要的实验室检查。3. 术前常规禁食。4. 对于ASADIV级的病人必须确定目前的生理状态是否适宜择期手术，须进行哪些实验室检查和特殊处理。四、常用药物1. MACM间所用药物应根据不同手术或操作的要求，选择不同的镇静和（或）镇痛药物。2. 所选药物应具备以下特点:起效快;对呼吸、循环干扰小;消除方式不依赖于肝、肾功能，消除半衰期短代谢产物无生物学活性;停药后恢复快。3. 常用药物。（1） 镇静-抗焦虑药:地西洋、咪达唑仑、丙泊酚等。（2） 镇静-镇痛药:氯胺酮。（3） 阿片类镇痛药:吗啡、芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼等。其中丙泊酚和短效阿片类镇痛药以其独特的药效学特点在MA中得到较广泛的应用。4.用药方式有单次静脉注射、持续泵入、靶控输注（TCI）、病人自控镇痛（PCA）和自控镇静（PCS）等。五、术中监测与管理MAC勺基本监测与全身麻醉相同。1专职麻醉医师全程监测。2呼吸功能监测，包括脉搏氧饱和度、呼吸频率和幅度，必要时用鼻导管监测呼气末二氧化碳分压。3.循环功能监测：包括持续监测心电图（ECGb血压和心率。4并发症的观察和处理，如恶心、呕吐、注射痛等。六、病人离开的标准1. 神志完全清醒，能按指令活动。2. 各种保护性反射恢复。3. 呼吸、循环功能稳定。4. 能自主站立，对于无站立能力者，应恢复到术前水平。七、注意事项1. 术中镇静镇痛药的应用不应阻碍病人口头交流或呼吸道保护的能力。2. 常规的监测和急救装置必须随手可得，一旦出现并发症应及时处理。第十节控制性降压利用药物和(或)麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动力学的方法，称为控制性降压。一、适应证和禁忌证1. 适应症1降低血管张力，提高手术安全性，如在主动脉瘤、动脉导管未闭及颅内血管瘤的手术时。2减少手术渗血，方便手术操作。如对血运丰富的组织和器官施行手术，包括髋关节和脊柱的手术；部位较深且精细的手术，包括颅后窝、垂体、内耳及显微外科手术等。3手术创面较大，减少失血量。4麻醉期间控制血压过度升高，防止发生心血管并发症，如在心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象和心力衰竭等手术时。2. 禁忌证(1) 有严重器官疾病者。如心脏病，高血压病，脑供血不足，肺、肝、肾功能障碍等。(2) 酸碱平衡失调、低血容量、休克、严重贫血者。二、施行控制性降压的基本原则1. 保证组织器官的血液灌注量，以满足机体基本代谢功能的需要。1降压时主要降低外周血管阻力，防止或减轻对心排血量(CO)的影响。(2) 维持正常的血管内容量。(3) 手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现为红润潮湿;如手术野苍白干燥时，应及时调整血压水平。2. 血压控制水平。(1) 一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于80mmHg或平均动脉压(MAP心5065mmHg(2) 以降低基础血压的30%为标准，并根据术野渗血情况进行适当调节。3. 控制性降压的时间。(1) 主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间。(2)MAPW至50mmHg,每次降压时间不宜超过30min。(3) 以降低基础收缩血压的30%为标准时，每次降压时间不宜超过1.5h。4. 注意体位对局部血压的影响。(1) 尽量让术野位于最高位置，这样可以保证全身血压降低较少，而局部渗血显著减少。充分利用下肢位置对血压的影响，如下肢降低15。可使血压降低1020mmHg有利于血压的控制。(3)俯卧或侧卧位时可显著减少回心血量，使心排血量(CO)锐减，因而是控制性降压的风险体位，应妥善处理。三、监测1. ECG、SpO2尿量。2. 直接动脉内测压。3. 手术时间长者，应监测CVP血细月fi比容(HCT)、体温及动脉血气分析。四、并发症1. 苏醒延迟、反应性出血和术后视觉模糊。2. 急性肾衰竭，表现为少尿或无尿。3. 血栓形成，包括脑血管、冠状动脉及其他血管。4. 循环虚脱，甚至心搏停止。