ICU营养问题已看两遍较好

1会计学ICU营养问题已看两遍较好营养问题已看两遍较好FATBCMLBMECMTSFDCHMAMCCr/H骨骼肌内脏蛋白骨骼血浆蛋白氮平衡TLC血浆蛋白血浆蛋白半衰期白蛋白转铁蛋白前白蛋白纤维结合素视黄醇结合蛋白8 天2 天20小时21 天12小时糖异生及时外源补充氨基酸糖异生意味着蛋白质的消耗l低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良 恶性营养不良（恶性营养不良（kwashiorkor)kwashiorkor) 外观及人体测量值基本正常外观及人体测量值基本正常 低蛋白血症低蛋白血症免疫功能受损免疫功能受损l混合型营养不良（混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor)饥饿饥饿应激应激饥饿的代谢变化能量消耗减少糖异生 ，节省蛋白质脑：酮体代替葡萄糖消耗存脂供能应激的代谢反应代谢率增高糖异生 ，蛋白质消耗糖耐量下降，高血糖脂肪分解加强3.应激时营养支持的特点应激时营养支持的特点4.4.热卡的提供：公式法，体重估算法，间接测热法热卡的提供：公式法，体重估算法，间接测热法肠内摄入肠内摄入肠外输入肠外输入肝糖原分解肝糖原分解（肝糖原总量（肝糖原总量85克）克）糖异生糖异生（乳酸、甘油、（乳酸、甘油、 氨基酸）氨基酸）外源性内源性CO2+H2O+能量能量转变为脂肪转变为脂肪（脂肪组织、肝）（脂肪组织、肝）尿糖尿糖胰岛素抵抗时，胰岛素抵抗时，胆碱（甲硫氨酸）缺乏胆碱（甲硫氨酸）缺乏必需脂肪酸缺乏（必需脂肪酸缺乏（B12、叶酸等叶酸等甲基转移因子的必要因子缺乏）甲基转移因子的必要因子缺乏） （免疫功能（免疫功能、WBC吞噬能力吞噬能力感染率感染率） 供能供能l 输白蛋白：扩充血容量；提高COP；结合游离胆红素。l 输FFP：唯一适应症是补充凝血因子（特别是、）l 输RBC：提高血液携氧能力蛋白质（氨基酸）的供给蛋白质（氨基酸）的供给蛋白质（氨基酸）的供给蛋白质（氨基酸）的供给病人例数 死亡率 死亡时间 死亡率 死亡时间 多中心有安慰剂对照的随机试验GH剂量：60kg,16u/d;60kg,24u/d；最长21d 欧洲 280 61/139（44%） 2w 26/141(18%) 均匀分布芬兰 242 2w 均匀分布ICU GH组 对照组结论：1.危重病人不再推荐GH应用,康复期可用较小剂量 2.GH可继续用于替代治疗 生长激素（GH）肠道有重要的免疫功能（GALT）肠粘膜屏障功能的完整 对于防止细菌（及毒素）移位、肠源性 感染以至于多器官衰竭有重要意义。强调术后、创伤后早期肠内营养只要提供少量（15%-20%）肠内营养，即可减少感染性并发症肠内营养支持的重要性性状：水样便。糊状便不算次数：3次/天量：250300ml 严重腹泻1000ml 三者必居其二1、抗生素 条件致病菌感染 许多抗菌药物可引起,抗肿瘤药 艰难梭菌仅占1025%2、抗酸药3、其他药物： 结肠内常住菌群被杀灭“废物回收”， SCFAs，水盐丢失 4、直肠粪便嵌顿 5、营养不良 a 消化吸收障碍 b免疫及肠黏膜屏障功能下降 c低蛋白血症 6、aggressive refeeding 高渗水剂，山梨醇等 停药、换药 减低速度、浓度、量（温度） 连续输注、间歇输注、分次推注 改变成分 （加谷氨酰胺、膳食纤维？减脂肪含量） 胰酶？双歧分支杆菌 止泻药：易蒙停，复方樟脑酊、阿片制剂 抗菌及抗其他微生物的治疗肠内营养：腹泻的处理 正确掌握适应症 胃排空，肠道蠕动及通畅性 速度、量、(热卡)浓度、渗透压、粘度 连续输注、间歇输注、分次推注 床头抬高30 测胃残留量100-200ml 促动力药 胃造瘘？ 幽门后管饲 46%：6%肠内营养：反流误吸的预防鼻肠管鼻肠管46周周术中（术中（NCJ）PEGJ X线下直接经皮造瘘线下直接经皮造瘘内窥镜直接经皮造瘘内窥镜直接经皮造瘘腹腔镜空肠造瘘腹腔镜空肠造瘘等待通过幽门等待通过幽门透视下置管透视下置管 （放射科、床边（放射科、床边C臂）臂）床边盲插床边盲插1. 整蛋白为氮源2. 短肽源为氮源 elemental diet3. 氨基酸为氮源 chemically4. 组件制剂（国内尚未引进）definted diet蛋白质蛋白质糖糖脂肪脂肪糖原糖原葡萄糖葡萄糖磷酸丙糖磷酸丙糖丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A甘油甘油脂肪酸脂肪酸乳酸乳酸酮体酮体草酰乙酸草酰乙酸柠檬酸柠檬酸延白诗酸延白诗酸琥珀酰琥珀酰CoA酮戊二酸酮戊二酸成糖成糖AA成糖兼成酮成糖兼成酮AA成酮成酮AA氨基酸氨基酸-酮酸酮酸NH3鸟氨酸循环鸟氨酸循环尿素尿素 NH2C NH2CO2+H2O+ATP三羧酸循环柠檬酸循环+氧化氧化+l低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良 恶性营养不良（恶性营养不良（kwashiorkor)kwashiorkor) 外观及人体测量值基本正常外观及人体测量值基本正常 低蛋白血症低蛋白血症免疫功能受损免疫功能受损l混合型营养不良（混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor)饥饿饥饿应激应激肠道有重要的免疫功能（GALT）肠粘膜屏障功能的完整 对于防止细菌（及毒素）移位、肠源性 感染以至于多器官衰竭有重要意义。强调术后、创伤后早期肠内营养只要提供少量（15%-20%）肠内营养，即可减少感染性并发症肠内营养支持的重要性鼻肠管鼻肠管46周周术中（术中（NCJ）PEGJ X线下直接经皮造瘘线下直接经皮造瘘内窥镜直接经皮造瘘内窥镜直接经皮造瘘腹腔镜空肠造瘘腹腔镜空肠造瘘等待通过幽门等待通过幽门透视下置管透视下置管 （放射科、床边（放射科、床边C臂）臂）床边盲插床边盲插