ICU常见恶性心律失常心电图的识别与处理实用教案

内容提要内容提要(ni rn t yo)q心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成(guchng)(guchng)q心电图的概念心电图的概念q正常心电图的特点正常心电图的特点q恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的识别与处理 q 第1页/共44页第一页，共45页。内容提要内容提要(ni rn t yo)q心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成(guchng)(guchng)q心电图的概念心电图的概念q正常心电图的特点正常心电图的特点q恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的识别与处理 q 第2页/共44页第二页，共45页。 第3页/共44页第三页，共45页。心脏传导系统心脏传导系统(xtng)的构成的构成 第4页/共44页第四页，共45页。内容提要内容提要(ni rn t yo)q心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成q心电图的概念心电图的概念q正常心电图的特点正常心电图的特点q恶性心律失常的识别恶性心律失常的识别(shbi)(shbi)与处理与处理 q 第5页/共44页第五页，共45页。心电图的概念心电图的概念(ginin) 心脏机械活动前，先由窦房结心脏机械活动前，先由窦房结自动产生节律性的兴奋，依次自动产生节律性的兴奋，依次传向心房和心室，引起整个传向心房和心室，引起整个(zhngg)(zhngg)心心脏产生、传导兴奋。心脏各部脏产生、传导兴奋。心脏各部分兴奋过程中出现的生物电变分兴奋过程中出现的生物电变化通过心脏周围的导电组织和体液，反映到体表，化通过心脏周围的导电组织和体液，反映到体表，使身体各部位在每一心动周期中也发生有规律的电使身体各部位在每一心动周期中也发生有规律的电变化变化 心电图心电图第6页/共44页第六页，共45页。简易简易(jiny)图示图示 第7页/共44页第七页，共45页。内容提要内容提要(ni rn t yo)q心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成q心电图的概念心电图的概念q正常正常(zhngchng)(zhngchng)心电图的特点心电图的特点q恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的识别与处理 q 第8页/共44页第八页，共45页。 正常(zhngchng)心电图第9页/共44页第九页，共45页。心电图各波段(bdun)的组成和命名一份典型心电图由下列各波段(bdun)和间期组成。P P波波 P-RP-R间期间期 QRSQRS波群波群 STST段段 T T波波 Q-TQ-T间期间期 U U波波 四波（四波（P P、QRSQRS、T T、U U）三个段（）三个段（P-RP-R、S-TS-T、T-PT-P）两间）两间(lin jin)(lin jin)期（期（P-RP-R、Q-TQ-T）典型典型(dinxng)心电图心电图第10页/共44页第十页，共45页。基本概念基本概念 (1)(1)心电图纸上的每个小方格心电图纸上的每个小方格(fn )(fn )，横格为，纵格为。，横格为，纵格为。(2)(2)心率：窦性心律心率：窦性心律-60-100bpm-60-100bpm，100bpm-100bpm-窦性心动过速，窦性心动过速，60bpm60bpm为窦性心动过缓。为窦性心动过缓。 在一定范围内低于或高于正常频在一定范围内低于或高于正常频率的，以及轻度的窦性心律不齐，属于正常范围的心律。率的，以及轻度的窦性心律不齐，属于正常范围的心律。(3)(3)心律心律: :健康人绝大多数时间为正常窦性心律，偶有早搏。健康人绝大多数时间为正常窦性心律，偶有早搏。(4)P(4)P波：在肢体导联中除波：在肢体导联中除AVRAVR为倒置外，余导联多为直立，或较为倒置外，余导联多为直立，或较低平。在胸壁导联低平。在胸壁导联V1-6V1-6，多不够明显直立。，多不够明显直立。(5)P-R(5)P-R间期：自间期：自P P波开始至波开始至QRSQRS波群开始的时间。波群开始的时间。(6)QRS(6)QRS波群：狭窄，形态多样的波群：狭窄，形态多样的(qR(qR，R R，RsRs，rsrs，或，或qRs)qRs)波群，波群，时间在范围内。时间在范围内。第11页/共44页第十一页，共45页。 (7)ST(7)ST段：是自段：是自QRSQRS波群终了的波群终了的J J点开始至点开始至T T波开始的一段。正常随波开始的一段。正常随T T波的直立而浅浅的上飘。波的直立而浅浅的上飘。STST段平行的压低或斜向下的压低不正段平行的压低或斜向下的压低不正常，轻度常，轻度(qn d)(qn d)抬高可见于正常人，应与临床情况结合判抬高可见于正常人，应与临床情况结合判断正常与否。断正常与否。(8)T(8)T波：除在波：除在AVRAVR导联是例置外，余在导联是例置外，余在R R波高于时均应直立。波高于时均应直立。( (如在如在I I，IIII导联应直立，导联应直立，AVRAVR中应倒置，胸前导联自中应倒置，胸前导联自V4-6V4-6均直立均直立) )。(9)U(9)U波：波：T T波后小波，波后小波，V2-3V2-3易见，应直立。易见，应直立。(10)Q-T(10)Q-T间期：自间期：自QRSQRS波开始至波开始至T T波终了的间期，随心率而略有长短波终了的间期，随心率而略有长短之别。与心率不符的延长有较重要意义。异常缩短多为药物或之别。与心率不符的延长有较重要意义。异常缩短多为药物或电解质紊乱影响。电解质紊乱影响。第12页/共44页第十二页，共45页。认识认识(rn shi)正常窦性心律正常窦性心律l P P波在波在I I、IIII、AVFAVF，aVRaVRl P-P P-P间期互差间期互差l P P波频率波频率(pnl)60(pnl)60100bpm100bpml PR PR间期固定于间期固定于第13页/共44页第十三页，共45页。阅读阅读(yud)心律失常心电心律失常心电图的精髓图的精髓第14页/共44页第十四页，共45页。内容提要内容提要(ni rn t yo)q心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成q心电图的概念心电图的概念q正常心电图的特点正常心电图的特点q恶性恶性( xng)( xng)心律失常的识别与处理心律失常的识别与处理 q 第15页/共44页第十五页，共45页。恶性恶性( xng)心律失常的定义心律失常的定义q一般指恶性一般指恶性( xng)( xng)室性心律失常室性心律失常q包括两层含义包括两层含义q 心律失常伴有器质性心脏病心律失常伴有器质性心脏病 q 心律失常导致血流动力学后果心律失常导致血流动力学后果q至今没有公认的定义至今没有公认的定义第16页/共44页第十六页，共45页。血流动力学不稳定血流动力学不稳定(wndng)(wndng)血流动力学不稳定的表现血流动力学不稳定的表现(bioxin)(bioxin)：晕厥晕厥休克休克严重心绞痛严重心绞痛急性心力衰竭急性心力衰竭第17页/共44页第十七页，共45页。血流动力学潜在血流动力学潜在(qinzi)(qinzi)不稳定不稳定 潜在不稳定潜在不稳定(wndng)(wndng)的证据：心室率的证据：心室率150bpm150bpm 伴有：伴有： 头晕、眼花、眩晕、黑朦、一过性意识障碍、头晕、眼花、眩晕、黑朦、一过性意识障碍、近似晕厥近似晕厥 心慌、胸痛心慌、胸痛 全身极度乏力或沉重感、肢冷、面色苍白、尿全身极度乏力或沉重感、肢冷、面色苍白、尿少少第18页/共44页第十八页，共45页。ICU常见(chn jin)心律失常的分类 对血流动力学有明显影响对血流动力学有明显影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学无明显影响对血流动力学无明显影响阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速持续性室性心动过速持续性室性心动过速双向性室性心动过速双向性室性心动过速尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速心室扑动心室扑动心室颤动心室颤动型房室传导阻滞型房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞窦性心动过速窦性心动过速阵发性房性心动过速阵发性房性心动过速持续性房性心动过速持续性房性心动过速紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心房扑动心房扑动心房颤动心房颤动多源性室性期前收缩多源性室性期前收缩成对性室性期前收缩成对性室性期前收缩联律型室性期前收缩联律型室性期前收缩RonTRonT型室性期前收缩型室性期前收缩窦性心动过缓窦性心动过缓房室传导阻滞房室传导阻滞型房室传导阻滞型房室传导阻滞单源性房性期前收缩单源性房性期前收缩单源性室性期前收缩单源性室性期前收缩非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速非阵发性室性心动过速非阵发性室性心动过速第19页/共44页第十九页，共45页。单形性室速单形性室速l 连续出现快而大致规则的宽大畸形连续出现快而大致规则的宽大畸形QRSQRS波群，频率波群，频率 l 100 100250bpm 250bpm l 心房激动波（窦性心房激动波（窦性P P波、房性波、房性PP波、波、F F波或波或f f波）与宽波）与宽l 大畸形的室性大畸形的室性QRSQRS波群无关（室房分离），偶尔波群无关（室房分离），偶尔(u r)(u r)心心房房l 激动波可下传心室，产生心室夺获或室性融会波。激动波可下传心室，产生心室夺获或室性融会波。 第20页/共44页第二十页，共45页。尖端尖端(jindun)扭转型室速扭转型室速（1 1）QRSQRS波以基线波以基线(jxin)(jxin)为轴，波型尖端间断性向相反方向为轴，波型尖端间断性向相反方向扭转。扭转。（2 2）多由室性早搏诱发，联律间期较长的。）多由室性早搏诱发，联律间期较长的。（3 3）室性频率在）室性频率在150150250250次次/ /分，分，R-RR-R间期不等。间期不等。（4 4）可引发心室颤动。）可引发心室颤动。（5 5）发作呈自限性，非发作期多伴）发作呈自限性，非发作期多伴QTQT间期延长。间期延长。第21页/共44页第二十一页，共45页。心室扑动心室扑动（1）P波及波及QRS波完全消失。波完全消失。（2）连续出现波幅）连续出现波幅(bf)较大、较规则的波型。较大、较规则的波型。（3）频率大约为）频率大约为250次次/分。分。（4）短时间不能消除，易发生室颤。）短时间不能消除，易发生室颤。第22页/共44页第二十二页，共45页。心室心室(xnsh)扑颤扑颤（1）P-QRS-T波群消失。波群消失。（2）出现波幅、形态）出现波幅、形态(xngti)、间距极不均匀的波、间距极不均匀的波型。型。（3）频率约为）频率约为250500次次/分。分。（4）如不能及时消除，短时间内心电活动消失。）如不能及时消除，短时间内心电活动消失。第23页/共44页第二十三页，共45页。不易不易(b y)(b y)鉴别宽鉴别宽QRSQRS波群心动过速波群心动过速 （1）是指QRS波群时间，频率超过正常范围的心动过速（2）80%以上为室性心动过速，特别(tbi)QRS波群时间者（3）20%为室性心动过速合并室内传导异常，少数情况下为预激伴 房颤 （预激伴室上速） （阵发(zhn f)房颤伴差传）第24页/共44页第二十四页，共45页。处理处理(chl)原则原则q对血流动力学有明显影响的急性心律失常无对血流动力学有明显影响的急性心律失常无论何种类型都可能在短时间内致命，因此，快论何种类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图判定是治疗的关键，同时，对急性速的心电图判定是治疗的关键，同时，对急性致命性心律失常应给与果断处理，积极持久的致命性心律失常应给与果断处理，积极持久的药物和非药物干预药物和非药物干预(gny)，防止再发。，防止再发。第25页/共44页第二十五页，共45页。处理处理(chl)原则原则q尽快尽快(jnkui)(jnkui)使用有效的抗心律失常药物。使用有效的抗心律失常药物。q药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术。脏临时起搏术。 q尽快尽快(jnkui)(jnkui)查找病因并采取针对性治疗。查找病因并采取针对性治疗。第26页/共44页第二十六页，共45页。处理程序处理程序对病人对病人(bngrn)(bngrn)进行评价：进行评价：q血流动力学情况不稳定血流动力学情况不稳定 q 不强调心律失常的诊断，立即不强调心律失常的诊断，立即(lj)(lj)准备准备电复律电复律q 潜在不稳定的证据：快速的心室率潜在不稳定的证据：快速的心室率q血流动力学情况稳定血流动力学情况稳定q 根据病史、体查，心电图、食管心电图、根据病史、体查，心电图、食管心电图、24h 24h 动态心电图等等进行鉴别诊断动态心电图等等进行鉴别诊断关键是血流动力学是否关键是血流动力学是否(sh (sh fu)fu)稳定！稳定！第27页/共44页第二十七页，共45页。室性心律失常室性心律失常(xn l sh chn)的治疗的治疗血流动力学稳定的单形性室速者优先考虑药物：血流动力学稳定的单形性室速者优先考虑药物：应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和 受体阻滞剂受体阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好推荐首选静脉应用胺碘酮推荐首选静脉应用胺碘酮心功能受损的病人首先考虑胺碘酮心功能受损的病人首先考虑胺碘酮可以可以(ky)(ky)使用电复律使用电复律第28页/共44页第二十八页，共45页。室性心律失常室性心律失常(xn l sh chn)的治疗的治疗多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QTQT延长延长伴伴QTQT延长的扭转性室速延长的扭转性室速停止使用可致停止使用可致QTQT延长的药物延长的药物(yow)(yow)纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱静脉注射镁剂静脉注射镁剂临时起搏临时起搏 异丙肾上腺素异丙肾上腺素第29页/共44页第二十九页，共45页。室性心律失常室性心律失常(xn l sh chn)的治疗的治疗多形性室速：多形性室速：不伴不伴QTQT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗( (多伴有缺血或心衰多伴有缺血或心衰) ) 缺血者可使用缺血者可使用(shyng)(shyng)胺碘酮、胺碘酮、受体受体阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、 受体阻滞剂、普鲁卡因胺、苯妥英钠受体阻滞剂、普鲁卡因胺、苯妥英钠 镁剂多无效镁剂多无效第30页/共44页第三十页，共45页。室性心律失常室性心律失常(xn l sh chn)的治疗的治疗室颤室颤/ /无脉搏室速：无脉搏室速：第一阶段：基础第一阶段：基础(jch)(jch)生命支持生命支持（Basic Life SupportBasic Life Support，BLSBLS）第二阶段：进一步生命支持第二阶段：进一步生命支持（Advanced cardiovascular Life Advanced cardiovascular Life SupportSupport，ACLSACLS）第31页/共44页第三十一页，共45页。室性心律失常室性心律失常(xn l sh chn)的治疗的治疗室颤室颤/ /无脉搏室速：无脉搏室速：假如给予假如给予(jy)2(jy)23 3 次除颤加次除颤加CPRCPR及及血管升压药物之后，考虑给予血管升压药物之后，考虑给予(jy)(jy)抗心律失常药如胺碘酮，如果没有，可抗心律失常药如胺碘酮，如果没有，可考虑用利多卡因。长考虑用利多卡因。长QTQT间期的间期的TDPTDP则则考虑用硫酸镁。考虑用硫酸镁。胺碘酮可改善室颤或血流动力学不稳定胺碘酮可改善室颤或血流动力学不稳定室速患者对除颤的反应。室速患者对除颤的反应。第32页/共44页第三十二页，共45页。室性心律失常室性心律失常(xn l sh chn)的治疗的治疗一时识别不清的宽一时识别不清的宽QRSQRS波群心动过速处理：波群心动过速处理：首选直流电复律。首选直流电复律。心律心律(xn l)(xn l)平平70mg70mg静注或乙胺碘呋酮静注或乙胺碘呋酮250mg250mg静脉滴注。静脉滴注。慎用异搏定或洋地黄类药物。慎用异搏定或洋地黄类药物。第33页/共44页第三十三页，共45页。治疗治疗(zhlio)目标目标q两个目标：两个目标：q 终止发作终止发作q 预防预防(yfng)(yfng)再发再发q积极终止发作，长时间发作将不可避免积极终止发作，长时间发作将不可避免导致血流动力学的恶化。导致血流动力学的恶化。q尽可能减少发作，发作的危害极大。尽可能减少发作，发作的危害极大。第34页/共44页第三十四页，共45页。终止终止(zhngzh)发作发作q血流动力学稳定者优先考虑药物血流动力学稳定者优先考虑药物q 各种药物终止室速的疗效不一各种药物终止室速的疗效不一q 不能保证哪一种药物能肯定有效，不不能保证哪一种药物能肯定有效，不要把希望完全寄托在药物上要把希望完全寄托在药物上q 可以可以(ky)(ky)试用一种药物，如果无试用一种药物，如果无效，尽快电复律效，尽快电复律q血流动力学不稳定者行电复律，无效者可用药物血流动力学不稳定者行电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果，可以改善电治疗的效果，可以(ky)(ky)应用胺碘酮、普应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂。鲁卡因胺、利多卡因和镁剂。第35页/共44页第三十五页，共45页。终止终止(zhngzh)发作发作q不要试用多种药物：不要试用多种药物：q 治疗作用并不一定协同治疗作用并不一定协同q 但不良作用可能但不良作用可能(knng)(knng)协同协同q 长时间不能转律的后果是血流动力学的长时间不能转律的后果是血流动力学的恶化恶化q 确实有必要：确实有必要：q 选择相对成熟的方案选择相对成熟的方案q 至少一种抗心律失常药是短效的至少一种抗心律失常药是短效的q 例如胺碘酮美托洛尔例如胺碘酮美托洛尔第36页/共44页第三十六页，共45页。预防预防(yfng)发作发作q预防发作主要依靠药物，应用抗心律失常药可以预防发作主要依靠药物，应用抗心律失常药可以(ky)终止发作，但更重要的是终止发作，但更重要的是建立预防。建立预防。q药物发挥预防作用需要一定的时间，在这个过程中，必须采取一切可能的方法终药物发挥预防作用需要一定的时间，在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现。止发作，等待预防作用的出现。q在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，尽可能纠正其他内环境在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，尽可能纠正其他内环境的紊乱。的紊乱。第37页/共44页第三十七页，共45页。严重严重(ynzhng)的缓慢型心律失常的缓慢型心律失常 P波规律出现，但周期性不能下传，发生波规律出现，但周期性不能下传，发生QRS波脱落。波脱落。 QRS波脱落时的长波脱落时的长R-R间期等于间期等于(dngy)短短R-R间期的倍数。间期的倍数。 P波与波与QRS波的传导比率常为波的传导比率常为5：4、4：3、3：2。 型房室传导型房室传导(chundo)(chundo)阻滞阻滞 第38页/共44页第三十八页，共45页。严重严重(ynzhng)的缓慢型心律失常的缓慢型心律失常 间隔大多规则的窦性间隔大多规则的窦性P P波，频率多为波，频率多为70708080次次/ /分。分。 P P波传导与波传导与QRSQRS波群无关，波群无关，P-PP-P间期与间期与R-RR-R间期各有独自规律。间期各有独自规律。 P P波发生频率较波发生频率较QRSQRS波群频率快，波群频率快，P P波可出现在波可出现在QRSQRS波群之前，之后或与其重叠。波群之前，之后或与其重叠。 QRS QRS波群频率缓慢而规则，形态以阻滞水平不同而异。波群频率缓慢而规则，形态以阻滞水平不同而异。 逸搏起搏点位于房室束分叉逸搏起搏点位于房室束分叉(fn ch)(fn ch)以上时，以上时，QRSQRS波群常为室上性，逸搏起搏点位于波群常为室上性，逸搏起搏点位于房室束分叉房室束分叉(fn ch)(fn ch)以下时，以下时，QRSQRS波群常增宽畸形。波群常增宽畸形。三度房室传导三度房室传导(chundo)(chundo)阻滞阻滞 第39页/共44页第三十九页，共45页。严重严重(ynzhng)缓慢型心律失常的治疗缓慢型心律失常的治疗1 1阿托品：一般情况下治疗心脏停搏和缓慢性无脉阿托品：一般情况下治疗心脏停搏和缓慢性无脉的电活动，给予的电活动，给予1mg1mg静注；若疑为持续性心脏停搏，静注；若疑为持续性心脏停搏，应在应在3 35 5分钟内重复给药；静注分钟内重复给药；静注1 mg/1 mg/次，总量次，总量0.04 mg/kg0.04 mg/kg体重。静注阿托品极少引发体重。静注阿托品极少引发VFVF和和VTVT。2 2异丙肾上腺素：主要用于原发性或除颤后心动过异丙肾上腺素：主要用于原发性或除颤后心动过缓的治疗，推荐剂量：以加入静点液体中，药缓的治疗，推荐剂量：以加入静点液体中，药物静滴速度为物静滴速度为2 210ug/min10ug/min，依心率维持，依心率维持(wich)(wich)的具体情况调整。的具体情况调整。第40页/共44页第四十页，共45页。3 3紧急处理时应注意紧急处理时应注意(zh y)(zh y)的问题：的问题：（1 1）有起搏设备时对心跳停顿、严重心动过缓、）有起搏设备时对心跳停顿、严重心动过缓、无脉性电活动应即刻行体外经皮心脏临时起无脉性电活动应即刻行体外经皮心脏临时起搏。搏。（2 2）无体外心脏起搏器时，可越过此程序而直）无体外心脏起搏器时，可越过此程序而直接使用药物治疗。接使用药物治疗。第41页/共44页第四十一页，共45页。第42页/共44页第四十二页，共45页。第43页/共44页第四十三页，共45页。感谢您的观看(gunkn)！第44页/共44页第四十四页，共45页。NoImage内容(nirng)总结内容提要。第2页/共44页。第3页/共44页。型房室传导阻滞。型房室传导阻滞。激动波可下传心室，产生心室夺获或室性融会(rnghu)波。（3）室性频率在150250次/分，R-R间期不等。（5）发作呈自限性，非发作期多伴QT间期延长。积极终止发作，长时间发作将不可避免导致血流动力学的恶化。尽可能减少发作，发作的危害极大。第43页/共44页。感谢您的观看第四十五页，共45页。