重庆市三级医院检验输血

文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ MQI，15.1 临床检验部门设置、布局、设施设置符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊断需要，能提供24小时急诊检验服务MQI，15.1.1 临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊服务，实施“危急值报告”制度MQI，15.1.1.11、医学检验科应有涉及检验有关法律法规文件和各项制度卷宗。2在科内定期开展学习和检查，做到以法治科，已见成效。【达到“C”级】检查有卷宗、有学习记录；【达到“B”级】除达到“C级”外，还应：每两个月至少学习一次法规或制度，联系实际，指导解决工作中问题，持续改进，有记录，每年有总结。（看总结）【达到“A”级】除达到“B级”外，还应：考核科主任、工作人员对主要涉及检验法律法规知晓程度，如何做到以法治科，并产生实际成效，有实例，有记录。（查记录）MQI，15.1.1.2能为临床提供物价部门批准的检验项目，但对本院临床诊疗需要又不能提供的特殊项目，可委托三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。【达到“C”级】1、按照医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。2、对于不能提供的特殊项目，通过其它医疗单位向临床提供服务。3、申请前已经执行。【达到“B”级】除达到“C级”外，还应：1、医院能为临床提供属于收费范围的全部检验项目满足临床需要。2、外送标本签署院际委托服务协议，合同及质量保证条款。3、独立开展项目250项（符合卫生部医疗机构临床检验项目目录），凡实验室开展项目须参加卫生部临检中心室间质评，未参加项目中（20% ）进行方法学评价或实验室间比对。（查目录）4、参加重庆市医学检验科医疗质量控制中心有关质量管理活动。【达到“A”级】除达到“B级”外，还应：独立开展项目350项。凡实验室开展项目须参加卫生部临检中心室间质评，未参加项目中80%须进行方法学评价或实验室间比对。（查目录）MQI，15.1.1.3能提供24小时检验服务。【达到“C”级】已能在申请评审前提供24小时急诊检验服务。【达到“B”级】除达到“C级”外，还应：抽检20份急诊检验项目记录，90%在规定时间内（三大常规项目TAT30分钟出报告。生化、免疫急诊项目TAT2小时出报告）出报告。【达到“A”级】除达到“B级”外，还应：1、提供24小时急诊检验服务达一年以上。2、95%的急诊检验项目在规定时间内出报告。3、有主管部门监督的记录（问题与缺陷），对存在的问题有持续改进的事实。MQI，15.1.1.4 实施“危急值报告”制度。【达到“C”级】1、有危急值报告制度与程序；并已经执行。2、抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C级”外，还应1、与临床共同制定“危急值报告”项目，定期评审完善。2、有完整的危急值报告记录，包括：报告人、患者信息、危急值结果，接报告人信息。（查记录）【达到“A”级】除达到“B级”外，还应1、危急值报告制度与程序已经执行一年以上。2、有科室专项检查记录，漏报和延误率2%。（查记录）3、有主管部门监督的记录（问题与缺陷），对存在的问题有持续改进的事实。MQI，15.1.1.5临床实验室专业设置、人员、设备能满足三级医院开展业务的相应要求。【达到“C”级】1、科室专业设置，应有血液体液、生化、免疫、微生物等专业。PCR实验室及HIV初筛实验室，应有各自准入合格证。2、人员（500张床位）20人，从事检验人员应具有专业资质，其中本科、专科50%，主管占25%，科主任应为副高以上；并有人员管理挡案（包括健康挡案）。3、房屋面积800m2（500床计）。4、具有相关专业必要的检验设备；检测仪器符合国家有关规定，所有仪器设备均有标准操作规程（SOP）、维护规程及记录；仪器完好率90%；分析仪器有使用状态标识和记录；温箱、冰箱等设备有温度记录；强制性检定仪器和用具有检定合格证。（查记录）【达到“B”级】除达到“C级”外，还应：1、有分子诊断专业。2、人员: 500张位时，每增加100张床位按3%比例增加，其中本科、专科60%，；主管30%，副高10%；有正高。3、房屋面积1500m2。【达到“A”级】除达到“B级”外，还应：1、人员：1000张位时，每增加100张床位按2%比例增加；其中本科、专科70%，；主管30%，副高10%；正高2人；学科带头人应为正高，有科研课题和队伍。2、房屋面积2000m2。3、有检验医师，设有职责明确的检验医师岗位。MQI，15.1.2每年检查目前开展的项目是否符合国家现行的法律法规和卫生行政部门规章标准的要求，包括对仪器试剂三证的审核，对项目收费和备案情况的审核【达到“C”级】每年检查目前开展的项目是否符合国家现行的法律法规和卫生行政部门规章标准的要求。【达到“B”级】除达到“C级”外，还应：1、对仪器试剂三证的审核，提供三证必须在有效期内。2、以项目收费备案的审核，无超范围收费。MQI，15.1.3有新项目审批及实施流程，新项目开展应至少包括的几个步骤。【达到“C”级】1、新项目开展前应收集相关的检验资料。2、征求相关临床科室专家意见。3、评估新项目开展的意义。4、评估开展该项目所需人力、设备及空间资源。5、核定该项目开展所需仪器、试剂三证是否齐全。6、核定该项目的收费情况或在卫生物价行政部门备案情况。【达到“B”级】除达到“C级”外，还应：1、每年开展新项目至少5项。2、 进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求（检查前一年新项目的方法学验证文件）。MQI，15.1.4检验项目应具有前沿性、以保证疑难杂症的诊断；检验项目应覆盖医院各临床科室所面对的病种，微生物检验项目应对院内感染控制及合理用药有充分的支持。【达到“C”级】1、三级甲等医院的检验项目应具有前沿性，以保证疑难杂症的诊断。2、检验项目覆盖医院各临床科室所面对的病种。3、参加重庆市细菌耐药监测中心（网）的质量管理活动。4、在申请评审前一年内每年都有为临床推出新项目。【达到“B”级】除达到“C级”外，还应：1、微生物检验项目应对院内感染控制及合理用药有充分的支持。2、以书面或网络形式定期（至少每季度）向临床科室通报细菌耐药情况。【达到“A”级】除达到“B级”外，还应：每年应向临床发布上年度细菌分离及耐药情况分析总结报告。MQI，15.1.5定期向临床征询对项目设置合理性的意见，并随时接收临床有关新项目需求的建议，并进行认真评估，以确定项目是否满足临床要求。【达到“C”级】1、有定期向临床征询项目设置合理性意见的制度与程序。2、至少每半年征求一次；并在申请前已执行。（查记录）【达到“B”级】除达到“C级”外，还应：1、有临床新项目需求的建议记录，并能进行认真评估。2、获得临床科室好评，至少有四个临床案例证实改进成效。3、评审前至少已经执行一年。（查记录）MQI，15.1.6改进技术、保证检验结果报告时间能够满足临床诊疗的需求（特别是特殊检验项目）。【达到“C”级】1、有明确的检验报告时限（TAT）。抽查病历中50张检验报告，TAT符合率80%。2、在申请评审前已经执行。（查记录）【达到“B”级】除达到“C级”外，还应1、特殊项目在规定时间内出报告。2、临检三大常规项目TAT30分钟出报告。3、生化、免疫常规项目TAT一个工作日出报告。4、微生物常规项目TAT4工作日出报告。5、TAT符合率90%；抽取病历中20张、门诊20张检验报告进行统计验证。6、每年与临床共同评估TAT是否适应临床需求并记录。（查记录）MQI，15.1.7检验部门应与临床共同评估急诊项目的设置需求及报告时间，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源，资源调整获得医院批准，并有记录。【达到“C”级】1、与临床共同评估急诊项目的设置需求及报告时间。2、临检三大常规项目TAT30分钟出报告。3、生化、免疫常规项目TAT2小时出报告。4、在申请评审前已经执行。（查记录）【达到“B”级】除达到“C级”外，还应1、检验项目能满足危急情况下诊断治疗的需求，开展必须的常规检查。2、开展急性心肌梗死标志物、凝血和感染等指标的测定。【达到“A”级】除达到“B级”外，还应1、不定期与急诊科及其它相关临床科室进行沟通，对存在的问题进行改进，保存记录。（查记录）2、在申请评审前已经执行一年。（查记录）MQI，15.2 有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录 评审标准评价要素评审方法评审结果ABCD备注MQI，15.2.1是否有相关安全管理流程，严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。是否保存完整的安全记录表格，记录各项安全相关活动。是否有专门人员及各种监督机制保证安全规程的有效执行。【达到“C”级】1、实验室主任为安全责任人，制定相关安全管理流程。2、随机抽查相关人员知晓本部门，本岗位的履职要求。3、科内有生物安全管理小组，有明确的岗位职责，有计划、有检查、有记录（自查报告）。（查自查报告）【达到“B”级】除达到“C级”外，还应：1、各实验室设置安全员，负责各个场所的安全。2、保存完整的安全记录表格。3、建立有生物安全管理制度及安全操作规程。达到“A”级】除达到“B级”外，还应有事实和记录证明在申请前已经执行一年以上。（查记录）MQI，15.2.2实验室应进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染，对特殊实验室，如分子生物学实验室、HIV初筛实验室、结核检测实验室应根据国家相关规定进行管理。【达到“C”级】1、实验室生物安全分区合理，划分明显的清洁区、半污染区和污染区，实验室进出口有生物安全等级和生物危害标识。2、有合理的人流、标本流、物流、气流的流向。3、出口应有在黑暗中可明确辨认标识。4、能防节肢动物及啮齿动物进入。5、近出口处有洗手装置。6、门口有挂衣装置，工作区外有存放个人衣物的条件。7、墙壁、天花设板、地面应平整、易清洁、不渗水、耐腐蚀。地面防滑。8、 实验台面防水、耐腐蚀、耐热；9、自然通风，窗户可开启，有纱窗；【达到“B”级】除达到“C级”外，还应1、实验室设有门禁装置，实验室带锁并可自动关闭; 门有可视窗。特别是微生物实验、分子生物学实验室、HIV初筛实验室。2、非本实验人员进入实验室有登记，查执行情况和记录。【达到“A”级】除达到“B级”外，还应开展结核培养检测实验室至少达到P2实验室标准（应有准入合格证）。MQI，15.2.3实验室应根据工作人员的工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。【达到“C”级】1、按照行业规范进行充分的个人防护。2、随机抽查相关人员知晓本部门，本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C级”外，还应1、能按实验室等级设置不同的个人防护，并按此执行。2、实验室出口处有专用的手部消毒设备。3、任意考核5 人均达到6步法洗手要求。MQI，15.2.4实验室应制订各种传染病职业暴露的应急措施，并详细记录处理过程。【达到“C”级】1、制订各种传染病职业暴露的应急预案。2、随机抽查相关人员知晓本部门，本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C级”外，还应1、人员每年有进行职业暴露的生物安全培训、演练、并有相关记录。2、有职业暴露的应急措施，处理过程和记录。（查记录）MQI，15.2.5实验室应配备洗眼器、冲淋装置及其它急救设施和耗材，并保证以上设施能正常工作。【达到“C”级】1、实验室应配备洗眼器、冲淋装置。2、应配备急救设施和耗材。达到“B”级, 】除达到“C级”外，还应：1、保证以上设施能正常工作，有专人负责维护，培训和相关记录。2、人员能正确使用各种防护设备及用品。MQI，15.2.6实验室应制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录，同时应定期监控各种消毒用品的有效性。【达到“C”级】1、制定针对不同情况的消毒措施。2、询问实验室工作人员标本溢洒处理程序。3、随机抽查相关人员知晓本部门，本岗位的履职要求。达到“B”级】除达到“C级”外，还应：1、有各种消毒记录。2、定期监督各种消毒用品的有效性并有记录。（查记录）3、有各种消毒设备，如：紫外线消毒灯、消毒/灭菌器（如立式高压蒸气消毒锅）、足够的生物安全柜。4、高压蒸气消毒锅操作者有上岗证（查），有每次使用和效果记录。达到“A”级】除达到“B级”外，还应高压蒸气消毒锅每半年进行生物学灭菌效果鉴定，有记录。（查记录）MQI，15.2.7实验室废物、废水的处理应符合国家、地方的相关要求，并有明确的处理流程及责任人，以保证对人员及环境的危害降到最低。【达到“C”级】实验室废物、废水的处理应符合国家、地方的相关要求。达到“B”级】除达到“C级”外，还应：1、有明确的处理流程。2、有明确的责任人，并保留处理记录。3、科内感染性废物应无害化处理后交医院统一处理，每次均有详细记录。（查记录）MQI，15.2.8实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监管。【达到“C”级】实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定与程序。达到“B”级】除达到“C级”外，还应：1、微生物有专人负责菌（毒）种管理，有专门容器存放。2、样本收集、取用有相应的过程记录，并制定相应的应急预案。3、严格执行病菌、毒株及培养物的销毁记录。（查记录）达到“A”级】除达到“B级”外，还应：有疑似高致病性病原微生物的处理程序。MQI，15.2.9实验室应建立易燃、易爆物品的储存使用制度，并设置专门的储藏室、储藏柜；应定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患；应指定专门人员负责实验室的消防安全，定期检查灭火器的效期，安全通道的畅通程度。【达到“C”级】1、实验室应建立易燃、易爆物品的储存和使用制度。2、设置专门的储藏室、储藏柜。3、应定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。4、有多个消防灭火器材，消防栓，工作人员知晓使用程序。5、随机抽查相关人员知晓本部门，本岗位的履职要求。达到“B”级】除达到“C级”外，还应：1、有专门人员负责实验室的消防安全。2、定期检查灭火器的效期。3、定期检查安全通道的畅通程度。4、定期进行消防演习，并记录。（查记录）MQI，15.2.10实验室应建立化学危险品的管理制度，并有专门的储存地点，有毒物品有专人发放，并保存记录。【达到“C”级】1、实验室应建立化学危险品的管理制度与程序。2、随机抽查相关人员知晓本部门，本岗位的履职要求。达到“B”级】除达到“C级”外，还应1、并有专门的储存地点，有毒物品有专人发放。2、保留化学危险品的清单及使用记录。（查记录）MQI，15.2.11实验室应设立适当的警示标识，对生物安全，防火防爆安全，化学安全等做出充分警示。【达到“C”级】实验室应设立适当的警示标识。达到“B”级】除达到“C级”外，还应有对生物安全，防火防爆安全，化学品安全等的警示标识。MQI，15.3 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检验结果评审标准评价要素评审方法评审结果ABCD备注MQI，15.3.1所有从事检验专业的技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。医院实验室负责人应当通过相关培训，取得资质，三级医院负责人应具备检验专业副高及以上职称。【达到“C”级】1、医院明确规定从事临床检验工作人员资质与能力。2、从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。3、随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1、科室负责人应具备检验专业副高及以上技术职称。2、医院实验室负责人应当通过相关培训，并取得相应证书。3、科室应发表核心期刊论文至少3篇以上/年。（查记录）4、科室近3年应有厅局级课题或成果奖。（查记录）【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1、科室学科带头人应具备检验专业正高技术职称。2、承担检验专业教研组负责人（教学医院）。3、科室应承担对下级医院的业务指导2次/年。4、科室应发表核心期刊论文10篇/年。（查记录）5、科室近3年有省部级课题或成果奖。（查记录）MQI.15.3.2不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。应选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。【达到“C”级】选择较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1、实验室应有分层次的人员培训计划和进修计划2、实验室应组织上岗、轮岗及定期培训及考核。3、实验室应设定专门岗位进行结果的解释工作。4、并在岗位职责描述中说明。5、通过考核的人员予以适当授权，并保留相关记录。（查记录）【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1、实验室应至少派出进修人员1-2人/年。2、实验室应定期对岗位人员进行能力评估（至少1次/年）3、抽查现任实验室负责人熟知本室检验全程质量控制及结果解释工作的制度与程序。MQI.15.3.3分子生物学实验室、HIV初筛实验室须经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。【达到“C”级】1、设置分子生物学实验室、HIV初筛实验室。50%员工持证上岗。2、随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：60%员工持证上HIV、PCR岗位。MQI.15.3.4大型生化分析仪操作需经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗。【达到“C”级】1、生化室员工60%持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。（查）2、随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：生化室员工80%持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。（查）MQI.15.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度评审标准评价要素评审方法评审结果ABCD备注MQI.15.4.1实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性，并通过室内质控等方式监控稳定性，最终保证向临床发放的结果准确可靠。【达到“C”级】1、室内质控按照卫生部临检中心规定的水平和频率执行（有年度自查报告），所有检验项目均有标准操作规程（SOP），并做到切实执行。2、实验室开展的全部定量检验项目应通过室内质控监控稳定性。3、随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1、凡有多台仪器测定同一项目者，必须进行定时比对，并有记录。2、对于开展室间质评的检验项目，实验室应参加相应的室间质量评价，参加部中心室间质评项目的合格率90%。3、室间质评结果及时回报，结果及时总结，不合格项目及时寻找原因并采取纠正措施（有近两年的自查报告）。（查记录）【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1、没有室间质评的检验项目，实验室应采取其他替代方案进行准确性评估（列出清单）。（查清单及记录）MQI.15.4.2有严格的双签字制度，指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员加强审核。审核除发现检测中的潜在问题外，应重点识别检验前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。【达到“C”级】1、检验报告单有严格的双签字制度（急诊除外）。2、随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1、有重点识别分析前，由于标本不规范所带来的结果错误的程序。2、对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。3、制定复检制度并保留相关的复检记录。（查记录）MQI.15.4.3定期评估检验结果的报告时间，尤其是急诊标本的报告时间是否满足临床诊治的需要。如国家或地方卫生行政管理部门已有相关报告时间的规定（如血常规30分钟报告）应严格遵守。【达到“C”级】1、医院应明确规定急诊标本的报告时间，满足临床需要。2、随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1、严格遵守卫生行政管理部门已有相关报告时间的规定。2、定期评估检验结果的报告时间。（查记录）MQI.15.4.4特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间:提供预约检测。【达到“C”级】1、明确规定“特殊项目”目录/清单。2、特殊项目在2周内完成检测。3、提供预约检测。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：提供预约检测并保留记录。MQI.15.4.5所有检验报告单格式应规范、统一。报告单应提供中文或中英文对照的检测项目名称：结果单位应采用国际单位或权威学术机构推荐单位；提供参考范围。检验报告单应包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间，应有双签字。【达到“C”级】1、检验报告单格式应规范、统一、有双签字。2、随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1、报告单应提供中文或中英文对照的检测项目名称。2、结果单位应采用国际单位。3、提供参考范围。4、检验报告单应包含充分的患者信息。5、标本类型、样本采集时间、样本接收时间，结果报告时间等。6、保护病人隐私，凭证发放报告。7、随机抽查10份疑难或死亡病例中检验报告单格式符合率90%MQI.15.5 有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法评审标准评价要素评审方法评审结果ABCD备注MQI.15.5.1有制度和程序管理试剂与校准品，保证检验结果准确合法。【达到“C”级】1、有试剂与校准品管理的相关制度和程序。2、专人管理，确立明确的岗位职责。3、随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4、不使用过期试剂。（*必查）【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1、试剂与校准及耗材全部符合法规规定的标准。2、医院统一采购，途径合法。3、有使用登记制度，如试剂申购、入库验收，领取和使用记录。4、自配试剂或培养基要有SOP、配制过程和质检记录（以上均有自查报告）。（查记录）【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1、试剂换批号有比对，并记录。（查记录）2、非配套试剂有溯源比对程序，证明有效性，有记录。（查记录）MQI.15.6 为临床医师提供合理使用实验室信息的服务评审标准评价要素评审方法评审结果ABCD备注MQI.15.6.1实验室应设置临床检验医师岗位，并确立明确的岗位职责。【达到“C”级】1、实验室设置临床检验医师岗位，确立明确的岗位职责。2、随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：临床检验医师需有临床背景，并取得执业医师资格。MQI.15.6.2实验室应确立检验医师与临床定期沟通的制度，及时征求临床对检验结果的意见建议，并给予及时有效的反馈。【达到“C”级】有检验医师与临床定期沟通的制度与程序。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：及时征求临床对检验结果的意见建议。（查记录）【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：给予及时有效的反馈，并保留记录。（查记录）MQI.15.6.3实验室应确保有效的沟通方式和途径（如专线电话或手机），保证临床咨询可以被及时受理，并尽快解答。【达到“C”级】1、实验室应确保有效的沟通方式和途径。2、有专用电话或呼机与临床联系。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1、应以书面或电子形式告知临床医生有效联系方式。2、对临床提出的问题尽快解答并保留记录。（查记录）3、开展咨询服务一年以上，并有记录。MQI.15.6.4实验室应参与临床查房等临床工作，并通过有效的途径（如现场宣讲、网络资料等）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。【达到“C”级】解答临床对结果的疑问，并保留记录。（查记录）【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1、参与临床查房等工作并保留记录。（查记录）2、以多种方式与途径向临床介绍新技术、新项目。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：有查房与病例讨论记录，或其他记录文件可体现临床检验医师的职能。（查记录）MQI.15.6.5所有沟通、联系工作均应保留充分的记录，并定期总结分析共性问题，进行深化培训或沟通。【达到“C”级】1、有医务处定期与不定期组织的联席会议制度与程序。2、至少每6个月一次召开与临床科室之间的协调会保留记录。（查记录）【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1、协调会上提出问题与意见。2、有实事证实改进措施落实到科、到人。3、对改进措施的效果，有评价的记录。（查记录）【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1、有投诉处理程序、过程记录和改进措施。2、定期对患者及医护做好科室满意度调查，满意度90%（有自查报告）。（查记录）MQI.15.7 科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评；对床旁检查项目按规定进行严格比对和质量控制评审标准评价要素评审方法评审结果ABCD备注MQI.15.7.1由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量管理团队，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确职责，定期与不定期开展活动，并记录持续改进的效果。【达到“C”级】1、有科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量管理团队。2、科内有质量管理小组，组成人员结构合理，有计划、有分工、有检查，有记录、有季度或年度总结。（查记录）3、科室应有分层次的人员培训计划。4、随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1、质量管理团队可覆盖各实验，有明确职责。2、至少每季度一次开展活动，并记录持续改进的效果。（查记录）3、科室应有人员培训实施、考核记录。（查记录）【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1、 每月一次开展活动，并记录有持续改进的效果。2、 科室应定期对岗位人员进行能力评估和考核，有记录。MQI.15.7.2实验室有明确的全面质量管理及持续改进的方案与流程，定期对质量指标进行量化评估，并有针对性的进行改进。有实验室全面质量管理及持续改进的方案与流程的书面文件。【达到“C”级】1、实验室有明确的全面质量管理及持续改进的方案与流程的书面文书。2、随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：定期对质量指标进行量化评估，并有记录。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：有针对性的进行改进，并有记录。（查记录）MQI.15.7.3实验室有完整的标本采集运输指南，对临床相关人员进行定期培训，并保存培训记录。【达到“C”级】1、实验室与护理部、院感控部门共同制定有完整的标本采集运输指南，包括：标本采集前患者准备、标本接收、标本储存、标本运送的“操作规程”。2、应保证临床相关工作人员可以方便获得现实有效的采集运输指南。3、随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：对临床相关人员进行定期培训，保存培训记录。（查记录）【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1、实验室与护理部、院感控部门有监管程序与记录。（查记录）2、标本运送使用有盖容器，运送人员经过规范培训、对不合格人员有警示与再培训的程序与记录；收到标本要有记录。（查记录）3、门诊集中采血，使用真空采血，并发放取报告凭证。MQI.15.7.4实验室有明确的标本接受、拒收标准，及相应的标本接收、拒收记录。标本全程可跟踪，检验结果回报时间（TAT）明确可查，并受到良好控制。【达到“C”级】1、实验室有明确的标本接收、拒收标准与程序，发现不合格标本应立即通知相关科室，说明原因，重新采集标本，有记录。2、保留标本接收和拒收记录。（查记录）【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1、标本全程可跟踪，TAT明确可查。2、对不合格标本原因进行定期分析，并与相应科室进行沟通，对相关人员培训，回顾沟通培训效果，有记录。（查记录）【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1、有HIS、LIS实质连接系统，运转通顺。2、标本有唯一性标识。MQI.15.7.5实验室常规开展室内质控，室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型，并保证每检测批次至少有1次室内质控结果。合理制定实验室室内质控规则，有效处理失控，并定期评估室内质控各项参数及失控率。【达到“C”级】1、室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。2、保证每检测批次至少有1次室内质控结果及分析。（查记录）3、合理制定实验室室内质控规则。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1、质量控制按照卫生部临检中心规定的水平和频次执行（有年度自查报告）；（查记录）2、有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。（查记录）3、有负责人签字的记录。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：定期评估室内质控各项参数及失控率。（查记录）MQI.15.7.6连续参加国际、国家级或省级室间质量评价计划或能力验证计划，参加室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案（如不同实验室间比对）。【达到“C”级】1、室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。2、明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单。3、对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。4、参加省级室间质量评价计划或能力验证计划（提供能力验证文件证实）。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划（提供能力验证文件证实）。2、质评检测数据可溯源，参加部中心质评项目的合格率95%。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：参加国际室间质量评价计划或能力验证计划（提供能力验证文件证实）。（查证明文件）MQI.15.7.7实验室应有明确的性能评估方案，每年定期对实验室开展的检测项目进行性能评估。【达到“C”级】实验室应有明确的性能评估方案与程序。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：每年定期对实验室开展的检测项目进行性能评估，应包括所有的定量及定性项目。（查记录）【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：有性能评估的相关记录及结果判别。（查记录）MQI.15.7.8所有POCT项目均应开展室内质控，并参加室间质评。应定期对POCT结果进行比对，包括与中心实验室大型仪器检测结果的比对及各POCT点之间的比对，应明确比对的允许偏倚，对超出允许范围的应及时进行校准。【达到“C”级】1、有规定对POCT项目开展室内质控，并参加室间质评。2、在申请评审前一年已经执行。3、抽查POCT项目60%有比对记录的文件。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1、定期对POCT结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各POCT点之间的比对，并明确比对的允许偏倚。2、抽查POCT项目80%有比对记录的文件。（查记录）【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。（查记录）MQI.15.7.9主要项目室内质控的重点。【达到“C”级】1、实验室制定和遵循某种质量控制指南。2、并保留质控原始记录。3、随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1、应制定临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。2、有血涂片评价和分类计数的质量控制流程。3、有细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。4、确保尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。5、实验室采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。6、病毒鉴定的实验室须保留相关记录。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。MQI.15.7.10放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测。【达到“C”级】1、有书面质量控制流程。2、随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1、保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。2、各项活动需保留记录。（查记录）评审员签字： 评审小组组长签字： 考评时间： 年 月 日MQI.18.1落实中华人民共和国输血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，设立临床输血委员会评审标准评价要素评审方法评审结果ABCD备注、评价与建议MQI.18.1.1临床输血管理委员会成员中应有输血科主任。依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。【达到“C”级】临床输血管理委员会成立文件中应有输血科主任参加。【达到“B”级】1、输血科有依法开展输血工作的相关管理制度。如医院临床输血管理委员会工作制度、临床输血岗位职责制、输血科工作制度、各种登记、记录管理和保存制度、工作环节交班制度、血液入库、储存、发放制度、血液标本留样保存管理制度、输血不良反应处理及回报制度、差错登记、报告和处理制度、血液报废审批与处理制度、输血安全制度等，还有检查项目操作规程、仪器设备操作规程等*。2、输血相关的法律、法规和规范的培训与教育，并有记录。（查记录）3、随机抽查输血科人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4、主管职能部门（医务处）按照制度和流程落实监管检查，并记录问题与缺陷。【达到“A”级】除达到“B级”外，还应1、对存在问题和缺陷改进措施落实情况评价的事实记录。2、主管职能部门（医务处）进行追综与成效评价，有记录。MQI.18.1.2有临床输血管理委员会并履行工作职能。【达到“C”级】1. 医院有临床输血管理组织，专人负责，人员结构合理，履行对全院临床输血监管指导工作职能并记录。2. 组织1-2次全院性有关输血知识的学术活动，并有工作记录。3. 有“临床输血管理实施细则”和考核办法，并有执行记录。4. 定期评价临床科室用血情况并反馈，并有执行记录。5. 每年至少召开一次工作会议及相关活动。6. 有主管的职能部门（医务处）监管。7. 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C级”外，还应：1. 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）按照制度和流程要求，检查落实情况并记录（问题和缺陷）。2. 主管职能部门（医务处）按照制度和流程落实监督检查，并记录问题和缺陷。【达到“A”级】除达到“B级”外，还应1. 对存在的问题与缺陷改进措施落实情况评价的事实记录。2. 主管职能部门（医务处）进行追踪与成效评价，有记录。（查记录）MQI.18.1.3有临床输血反应处理制度和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。【达到“C”级】1、输血科有临床输血反应处理制度和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循1）有输血不良反应管理流程和应急预案。2）有用血申请流程，取血流程和输血管理流程。3）有采集血标本的制度与流程。2、相关制度与流程的培训与教育，并有记录。3、有医务处监管。4、随机抽查输血科人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C级”外，还应：1、输血科按照上述制度和流程要求，检查落实情况并记录（问题与缺陷）。（查记录）2、主管职能部门（医务处）接照制度和流程落实监管检查并记录（问题与缺陷）。【达到“A”级】除达到“B级”外，还应1、对存在问题和缺陷改进措施落实情况评价的事实记录。（查记录）2、主管职能部门（医务处）进行追综与成效评价，有记MQI.18.2设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为MQI.18.2.1有独立建制的输血科、人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。【达到“C”级】1、根据医院的功能任务设置独立建制的输血科，与临床科室诊疗需求相称。1）输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训与考核。2）人员数量符合规定要求（人床比例为1：80-120或人与年发血量比1：2000U），三级甲等医院至少7人*。3）三级甲等医院输血科主任应具有副主任医师以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。4）输血科工作人员应当无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。5）输血科的房屋设置远离污染源、靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，有必要的消毒设施。6）输血科实验室建筑与设施符合GB 19489-2004实验室生物安全通用要求，业务区域与行政区域分开，三甲医院用房面绩200平方米。7）布局符合工作流程，应分三个区域：清洁区、半污染区、污染区。人流、标本流、血袋流 流向合理；储血室达到医院II类室内环境要求。8）至少设置入库前血液处置室、储血室、发血室、缓冲区、血液标本处理区、相容性检测实验室、办公室、值班室等。9）必备基本设备：26储血专用冰箱、-20以下储血浆专用低温冰箱、280C储试剂专用冰箱；280C标本专用冰箱；血小板保存箱；专用血浆解冻箱；血型血清学离心机；专用取血箱；恒温水浴箱，标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。2. 使用血液保存环境条件符合规定。3. 有主管的职能部门（医务处）监管。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求【达到“B”级】除达到“C级”外，还应：1、输血科能按照制度和流程要求，检查落实情况并记录（问题与缺陷）2、主管职能部门（医务处）接照制度和流程落实监管检查并记录（问题与缺陷）追踪与成效评价情况。（查记录）MQI.18.2.2具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要【达到“C”级】1.与指定供血单位签订供血协议，能24小时7天供血。2.有血液库存量的管理要求，能24小时7天为临床供血。3.急诊用血时，30分钟内可发出血液。紧急抢救用血，10分钟可取。4.有应急保障（通信、人员、交通）。5.无非法定渠道用血和自采、自供的行为。6.有计算机管理设施。7.有医务处监管。8.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要术。【达到“B”级】除达到“C级”外，还应：科室能按照制度和流程要求，检查落实情况并记录（问题与缺陷）。（查记录）【达到“A”级】除达到“B级”外，还应主管职能部门（医务处）接照制度和流程落实监管检查并记录（问题与缺陷）追踪与成效评价情况。MQI.18.3 严格掌握输血适应证，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储蓄量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培养，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、 合理、科学用血。MQI.18.3.1 *严格掌握输血适应症，做到科学合理用血。【达到“C”级】1. 医院对输血适应症有明文规定，定期评价与分用血趋势。2. 抽查输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）相关记录与病例证实。1） 全血和成分输血适应症合格率70（临床用血指征：Hb100gL或Hct30）。2） 成分输血比例70以上。3） 开展自体输血，自体输血率（与手术科用细胞成分血量比）10。（目前重庆市暂时未执行）4） 输血申请单审核合格率为803. 有主管的的职能部门（医务处）监管。4. 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C级”外，还应：1. 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）按照医院对输血适应症的规定要求，检查落实情况并记录（问题与缺陷）。2. 抽查输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）监管记录与病例证实。1) 1）全血和成分输血适应症合格率90（临床用血指征：Hb100gL或Hct30）。2) 成分输血比例90以上。3) 自体输血，自体输血率（与手术科用细胞成分血量比）20。（目前重庆市暂时未执行）4) 输血申请单审核合格率为1003主管职能部门（医务处）按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。【达到“A”级】除达到“B级”外，还应1 对存在问题与缺陷改进措施落实情况评价的事实记录。（查记录）2 主管职能部门（医务处）进行追踪与成效评价，有记录。MQI.18.3.2开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。【达到“C”级】1. 为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次，并记录。2. 医院有规定，将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与与用血权限的认定。3. 由主管的职能本部门（医务处、护理部、人事部门）监管。4. 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C级”外，还应：1. 各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价并记录（问题与缺陷）。（查记录）2. 临床科室有将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核的事实记录。3. 输血科每月对医师合理用血情况进行评价并记录（问题与缺陷）。（查记录）【达到“A”级】除达到“B级”外，还应：1. 职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价并记录（问题与缺陷）措施。（查记录）2. 主管职能部门（医务处）有将医师合理用血的评价结果用于个人用血权限的认定，有对临床科室质量管理评定的事实记录。MQI.18.4.开展输血质量全程监控，制订、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范