外科护理查房记录

2011 年 3 月护理部业务查房记录科别：外科日期： 2011 年 3 月 13 日主 持 人：刘素芳护士长责任护士：於志芬主查人员：於志芬考核人员：张向梅主任、患者姓名：杨昌云床号： 3 床查房病例：肠痈参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、朱晓媛、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰业务查房内容：肠痈一、主持人（开场白） ：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例肠痈病例，虽然肠痈是我科的常见病，占据病人的 10%-15%。有分为急性的和慢性的，今天我们主要来讨论一下急性肠痈。希望通过这次查房， 我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。 今天我们使用三级查房体系，由主管护师 - 护师护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。二、查房步骤( ）、听：首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史简要病史：患者杨昌云，男性，58 岁，因“右下腹痛9 小时”入院。患者于9 小时前无明显诱因出现腹痛，为持续性钝痛，较剧，尚能忍，不向他处放射，于当地医院就诊，给予输液（机体不详） 治疗后， 腹痛无缓解， 恶心，呕吐胃内容物一次，低热， 急来我院， 查腹部 B 超市：右下腹异常回声，考虑阑尾炎并粪石形成伴周围积液。诊断为：“急性阑尾炎”遂住院治疗，发病以来，患者精神差，食欲无欲，无腹胀，无腹泻，无腰困及会阴部放射痛，尿量少。当时存在护理问题有：体温升高，低热、脾胃功能失调：呕吐不思食、有阑尾炎穿孔的的危险、有感染的危险，对这几个护理问题护理上密切监测神志、血压、体温、呼吸脉搏等变化，及时做好抢救工作，做好术前准备护理，给予头孢呋辛抗炎治疗，做好保留导尿，会阴护理。现存在的问题： 体温升高，地热，有感染的危险：术后切口感染(二)、查：全体来到病房，由护士李霞，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检：首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温：37.5 ，脉搏：血压： 150/105mmHg。80 次 / 分，呼吸：18 次/ 分，接着护师於志芬进行体检：1查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好。2观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况。於志芬护师和患者沟通， 询问患者目前的情况， 以及对我们的护理是否满意等。 患者与於志芬护师进行沟通。参加者向患者陪人提问：内 3 科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理？患者陪人回答道：有。内 2 科护士长主管护师王瑞琴问：术后护士是如何为你护理的？患者陪人回答道：从手术室回来，护士告诉我们手术完不能马上进食， 包括流食和水， 要等通气之后（通常 2-3 天就会），就是俗称放屁之后才能吃少量的流食。因为只能打点滴，会精品文库很渴，用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。2. 术后不能马上洗澡洗头，伤口不能沾水，一周后再洗。3. 因为手术后的麻药，医院的床又很硬，术后一直不能翻身， 血液不通臀部会淤青 （非常的痛）。建议垫一床柔软的垫子，会减缓一点。4. 弯腰下蹲的姿势一定要很小心，慢慢来。上厕所的时候特别要小心。5. 术后人会很疲劳， 但在第三天左右就要慢慢下床走走， 刚开始一定要有人搀扶， 防止摔倒。6. 手术后剧烈运动不允许， 3-4 个月后可以。7. 术后 3 个月内避免重体力劳动、不要喝酒。恢复到术前状态通常要2-3 个月。8. 术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊。9. 术后 6 小时候内不能枕枕头，术后排气( 放屁）了才能喝点粥汤。妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有告诉你术后如何预防感染？患者陪人回答道：有 注意观察伤口的干燥，保持室内的温度适宜，清洁，床单的整洁、干燥以防外邪入侵机体及伤口。( 三 ) 、全体回护办室后由责任护士於志芬提出该患者相关的护理问题及措施。P1、体温升高相关因素：与热毒炽盛、壅结肠腑有关，与湿热内蕴、热级化火、腐熟成脓有关，与瘀血郁积、郁而化热有关。预期目标：病人体温逐渐降至正常范围，因体温过高而出现并发症。I1护理措施1）每 4 小时测湿体温、脉搏、呼吸一次，做好记录。2）湿热蕴结、毒热炽盛型，易出现高热烦躁，应绝对卧床休息，遵医嘱给予退烧药或行物理降温，并密切观察体温变化。3）注意皮肤清洁，汗出过多，及时擦干汗液，并密切观察体温。按常规做好口腔护理。Q1 效果评价：患者体温下降，恢复正常P2 有感染的危险：术后切口感染相关因素：与正虚毒盛，正不胜邪有关，有年老体衰，抗病能力低下有关，与手术创伤，肌肤抵抗力下降有关。预期目标：病人切口未发生感染。I2 护理措施1） 密切观察切口敷料，如渗血较多或有污染，应立即更换，并严格执行无菌操作。2） 保持环境温度适宜、清洁、安静，床单位整洁、干燥，以防外邪入侵机体切口。3） 能进食后， 指导病人多进易消化的健脾益气食品，如：三药、大枣粥、 黄芩炖鸡、瘦肉、牛奶等。4） 病情许可时，鼓励病人适当运动，以增强体质。Q2 效果评价：切口未感染，术后恢复好。下一步护理重点预防并发症方面：术后切口感染，腹腔出血，肠梗阻，粪瘘等，病人及家属是否了解相关护理知识三、提问及分析：护士长：绝大数肠痈确诊后应及早施行阑尾切除术，术前和术后我们要做哪些护理李芬芳： 1. 术前护理1. 外科手术前护理常规及普通外科一般护理常规。2. 未明确诊断前禁用止痛药物，以免误诊而延误治疗。欢迎下载2精品文库3. 饮食。4. 切观察腹痛部位、性质。如白细胞计数增高、高热，应疑为阑尾穿孔、腹膜炎，应立即采取手术治疗。临床应与肠系膜淋巴结炎、宫外孕、急性胃肠炎、胃穿孔等疾病相鉴别。5. 早期如合并阑尾炎，一般症状不明显，轻症者可保守治疗，但在密切观察腹痛的同时，应注意有无宫缩及阴道流血。如出现上述情况，可能为流产先兆，应及时请医师会诊。如妊娠期间需手术治疗，应肌注黄体酮40mg，每日一次，防止流产。6. 排尿，以免尿潴留或术中损伤膀胱。术后护理执行外科手术后护理常规。1. 位 4-6 小时，血压平稳后改半卧位，以利于引流，防止感染。2. 纯阑尾炎病人术后第二日开始进流质饮食。阑尾穿孔与腹膜炎者禁饮食3-5 日，给予静脉输液，待肠蠕动恢复后再进饮食。3. 下床活动，避免肠粘连。单纯阑尾炎切除术后 24 小时可下床活动，伴有腹膜炎者术后 2 日下床活动，老年病人早期下床活动可预防肺炎、肺不张。4. 穿孔、坏疽术后，保持腹腔引流通畅，引流管勿压、勿折、勿盘旋、长短应合适。观察引流液的性质和量，如有脓液引出应适当应用抗生素，如血性液流出量多，应寻找出血原因，补充相应的液体量。5. 合并阑尾炎者，密切观察先兆流产的征象。腹痛明显的阵发性子宫收缩、阴道流血、应及时请产科医师会诊，协助处理。6. 并发腹腔脓肿，多因阑尾穿孔、坏疽及术中引流不彻底而形成。常出现在术后5-7日，表现为高热不退、白细胞计数增高、脉快、明显腹痛和腹胀、里急后重感、腹泻等，除按医嘱应用抗生素外，早期可行温盐水灌肠， 500ml 每日 2-3 次，用以消炎止痛。护士长：请说一下术后可能会出现的并发症？朱晓媛：病人术后可能会出现4 个并发症：1 、(1) 出血 : 少见， 多在术后24 小时， 阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。一旦发生出血表现，应立即输血补液，紧急再次手术止血。(2) 切口感染 : 最常见。多见于化脓或穿孔性急性阑尾炎术后，为手术时切口污染或腹腔引流不畅所致。表现为术后 2-3 日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。处理原则 : 先抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。短期可治愈。(3) 粘连性肠梗阻 : 较常见并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。一旦诊断为急性阑尾炎，应早期手术，术后早下床活动可适当预防。粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗。(4) 阑尾残株炎: 阑尾残端保留长度超过1 cm 时，术后残株可炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状。应行钡剂灌肠透视检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。(5) 粪屡 : 很少见。结扎线脱落，盲肠原为结核、癌症，盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤所致。表现持续地热，腹痛、切口不能愈合，有粪便样物流出。应及时换伤口敷料，并涂氧化锌软膏保护局部皮肤，全身抗菌治疗。大多数可自行闭合痊愈。长期不愈，查明原因，作相应的手术治疗。四护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展欢迎下载3精品文库急性肠痈是外科最常见的疾病之一，居各种急腹症发病的首位。可发生于任何年龄，多见于青壮年， 男性发病率高于女性。中医关于阑尾炎的记载归于肠痈范畴。本病的特点是：转移性右下腹疼痛，伴恶心、呕吐、发热、右下腹压痛等对诊断明确的急性肠痈，一般主张尽早采用手术疗法，尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎。其主要方法是阑尾切除术。对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流；对阑尾周围脓肿， 如有扩散趋势， 可行脓肿切开引流。近年来对急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎开展了经腹腔镜阑尾切除术。对较大和脓液多的阑尾周围脓肿，除药物治疗外， 可进行脓肿穿刺抽脓， 或在合适的位置放入引流管，以减少脓肿的张力，改善血循环， 并能进行冲洗或局部应用抗生素，利于脓肿的吸收消散。应用超声波或CT 可以准确地选择穿刺五总结总护士长张向梅主管护师发言：这次护理查房我们的於志芬护师和李霞护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。通过本次查房， 暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，也没有为患者做相关的健康指导， 使患者舒适改变， 真正做好健康宣教， 正确书写护理病历， 一丝不苟，不能马虎， 对患者负责也对自己负责。这次疾病查房气氛良好，大家讨论积极。外科疾病查房准备充分，护理措施提出较得当，但健康教育不到位，希望大家用到实处，落实到明处，真正做到三级预防， 提高不仅是病人也包括我们在内的健康意识， 提高人们的生活质量。 对于查房的方式，希望能在以后的工作中更完善。最后希望通过本次查房， 我们大家能够落实好基础护理， 真正做好健康宣教，扬长避短，以人为本，不断提高我们的护理质量。欢迎下载4精品文库2012 年 6 月护理部业务查房记录科别：外 科日期： 2012年 6 月 14日主 持 人：刘素芳护士长责任护士：张海黎主查人员：张海黎考核人员：张向梅主任、患者姓名：邢梅花床号：8床查房病例：胆石症参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、於志芬、张海黎、黄晓敏、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、刘晓红业务查房内容：胆石症一、主持人（开场白） ：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例胆石症病例，虽然胆石症发病率随年龄增长而增高。近 20 余年来，随着影像学(B 型超声、 CT 及 MRI等 )检查的普及，在自然人群中，胆石症的发病率达 10%左右，国内尸检结果报告，胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善，胆石症的发生率有逐年增高的趋势，尤其是胆囊结石的发生率显著增高是我科的常见病。若能及早的发现、治疗、我们可以降低并发症。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师-护师护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士张海黎汇报简要病史。二、查房步骤(）、听：首先全体参加者来到护办室，听取责任护士王张海黎汇报病史简要病史：患者于入院前五年，无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈间断性发作，有事伴有烧心及发酸，自以为“胃炎” ，经当地医生予以诊治（具体不详） ，上述症状明显缓解，五年来一直出现间断性右上腹疼痛， 于 2012 年 5 月 22 日在我院查腹部 B 超示：“胆形态大小尚可， 表面平滑，边缘不钝。实质回声均匀，肝静脉和门静脉系统未见异常，血流正常：胆囊大小尚可，比粗糙，腔内可见数个强回声，后伴声影其中一个1.4cm*0.8cm ；胰形态大小未见异常，双肾位置，形态和大小正常，实质回声均匀。 胰管未见扩张， 脾形态尚可， 脾不厚， 实质回声均匀，脾门和脾实质血流未见异常；双肾位置、形态和大小正常，实质回声均匀，肾门各肾实质血流尚可” 2012 年在中国解放军第三二二医院查B 超示“胆囊大小为，壁粗糙，囊内几无胆汁透声， 内充满大小不等的墙绘声团， 后方伴宽大声影，肝内胆管不扩张， 肝总管上段轻度扩张，内经约 0.8cm 超声可探及长度约 3.6cm，其，内未见明确结石及其他异常回声，余因肠气干扰显示不清” 。为求手术入我院， 有门诊以 “胆囊多发结石， 胆囊炎”、“肝外胆管结石伴扩张”收入我院病区。发病以来病人精神可，纳可，睡眠可，大小便正常，近期体重明显减轻。当时存在护理问题有：疼痛， 知识缺乏，有感染的危险，针对这几个护理问题护理上密切监测生命体征， 急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。现存的护理问题有：疼痛，知识缺乏，有感染的危险(二 )、查：全体来到病房，由护士张海黎，孙晓青携带用物到患者床旁进行体检：首先由护士张海黎向患者做好解释后，并测体温：36.8，脉搏： 76 次 /分，呼吸： 18次/ 分，患者腹不胀， 切口敷料及引流处敷料干燥，温氏孔引流管引出暗红色血性液体约50ml引流管及“ T”管引流通畅，引出胆汁约200ml，全身皮肤完整，肺部无异常，肠鸣音恢复，欢迎下载5精品文库四肢活动自如。责任护士张海黎汇报病情内容完整，护士张海黎对该患者的护理问题明确、护理措施得当，现在患者病情稳定，但对术后饮食方面知识比较欠缺.1查患者的一般情况：体温，脉搏，血压是否正常、听肺部。2观察病查伤口及引流管是否通畅等情况。张丽坤护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。参加者向患者提问：内 3 科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理？患者回答道：有。内 3 科护士长主管护师张咏梅问：如何为病人做基础护理？患者回答道：口腔护理每日 2 次，会阴护理每日 1 次，注意引流管的曲折，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。(三 )、全体回护办室后由责任护士张海黎提出该患者相关的护理问题及措施P1 疼痛：相关因素；与情志失调，肝气郁结有关。与湿热郁于肝胆、肝胆失其疏泄、不通则通有关。与手术有关。预期目标：病人能复述疼痛的部位、性质，主诉疼痛缓解。I1护理措施1） 与病人交谈、解释引起疼痛的原因，使其情志舒畅。2） 注意观察疼痛的部位、性质、程度及有无黄疸，如出现肌肤紧张、板状腹等症状，应及时报告医生。3） 遵医嘱针刺足三里、阳陵泉、上巨虚等穴。4） 耳穴埋籽止痛、可取肝、胆、皮质下等穴。5） 胆结石病人如在活动中突然出现疼痛，应立即停止活动及时报告医生疼痛的情况及诱发因素。6） 协助病人取舒适的体位以缓解疼痛，胆结石病人宜取右侧卧位，防止结石发生嵌钝。7） 术后指导病人取半卧位，以减轻腹壁张力，减轻疼痛。Q1 效果评价：患者疼痛减轻。P2 知识缺乏相关因素：与首次患病，对疾病知之甚少有关，与知识能力有关。预期目标：病人能简单复述病因病机，能掌握简单的饮食调护。I2 护理措施：1）护士应向病人讲解简单的疾病机理。2）指导病人及家属进行饮食调护：以素食为主，烹调时不宜用油太多：尽量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻润肠等，掌握病人的饮食原则。3）向病人讲明手术前后的注意事项，指导病人练习床上排尿和排便。4）术后鼓励病人早日下床活动，促进肠蠕动。5）指导病人加强预防措施，减少发病率。P3 有感染的危险相关因素：与正不胜邪有关，与手术创伤使机体抵抗力下降有关，与术后留置开放行导管，增加感染的机会有关。预期目标：未发生感染，患者体力逐步恢复。I3 护理措施1） 保持病室适宜的温、湿度、环境整洁，减少探视人员。2） 注意观察体温、脉搏及血象的变化。欢迎下载6精品文库3） 协助病人翻身、拍背、鼓励病人咳嗽、咳痰，以预防坠积性肺炎的发生。4） 保持引流管的通畅，严格执行无菌操作技术。5） 给予半卧位，保证引流通畅。6） 能够下床活动的病人，应避免过度活动，防止T 管脱出、污染。7） 指导病人及其家属引流袋应置于较低的位置，不可抬高，防止胆汁倒流。8） 做好口腔护理。Q3 效果评价：体力逐渐恢复，未发生感染。三、提问及分析：护士长刘素芳说道：灌注不足与术前、后禁食水，术中失血、失液较多有关吗？护士孙晓青说：根据循环状况、尿量、伤口渗出液和各种引流量，遵医嘱调节输入液量，保持血压稳定，尿量 1200ml/d ，保持电解质平衡。准确记录出入量，严密监测生命体征的变化。护士长温玉兰问：躯体移动障碍与手术创伤及疼痛有关吗？张海黎回答：由于手术创伤切口疼痛限制躯体活动，术后暂不能下床，翻身困难， 易发生褥疮而给患者造成不应有的痛苦。针对这种情况， 我们协助患者每 2h翻身一次 ，并定时按摩骨隆突部位受压部位，保持床铺平整、干燥、无碎屑。为预防出现脂肪栓塞、下肢深静脉栓塞等并发症，协助患者床上活动四肢，促进血液循环。总护士长张向梅问：预防术后并发症的发生，因注意什么？张海黎回答：协助患者翻身拍背、咳嗽、咳痰，防止肺炎的发生。保持“T”管、引流管通畅，注意观察引流液性质、颜色及量，及早发现出血征兆，防止胆漏、必要时给予开塞露防止便秘。四护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：胆石症是世界范围的常见病，我国也不例外，其发病率随年龄增长而增高。近 20余年来，随着影像学 (B 型超声、 CT 及 MRI 等 )检查的普及，在自然人群中，胆石症的发病率达10%左右，国内尸检结果报告，胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善，胆石症的发生率有逐年增高的趋势，尤其是胆囊结石的发生率显著增高五、总结胆囊切除、胆总管切开取石术是外科常见的手术之一，在临床工作中护理人员应做好充分的术前准备，加强术后病情观察，认真做好引流管的护理，指导合理饮食，做好患者的心理护理及健康教育， 促进患者早日恢复健康。 加之科室年青护士较多， 希望通过此次查房，使科室人员掌握此类患者的护理要点，充实业务知识，提高护理技能。欢迎下载7精品文库2012 年 1 月护理部业务查房记录科别：外 科日期： 2012年 1 月 15日主 持 人：刘素芳护士长责任护士：朱晓媛主查人员：朱晓媛考核人员：张向梅主任、患者姓名：张玉金床号：3床查房病例： 股骨颈骨折参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、黄晓敏、王宪娥、王瑞琴、郭姬霞、温玉兰、刘晓红业务查房内容：股骨颈骨折一、主持人（开场白） ：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例股骨颈骨折病例，虽然股骨颈骨折是我科的常见病，但及时发现，早期治疗，可提高治愈率，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，降低致残率。今天我们使用三级查房体系，由主管护师-护师护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士朱晓媛汇报简要病史。二、查房步骤(）、听：首先全体参加者来到护办室，听取责任护士朱晓媛汇报病史简要病史：患者张玉金，男性，65 岁，主因外伤后右髋部疼痛，活动障碍2 天行走时不慎摔倒致伤，当时神清，无头痛，无胸腹疼痛，右髋部疼痛，活动受限，未行诊治，自行在家休息后疼痛无明显好转，今有家人陪同至我院就诊，门诊以： “右股骨颈骨折”收入我病区。发病以来，患者饮食睡眠差， 二便正常， 入院时， 患者精神可， 无发热， 咳嗽，痰多，右髋部疼痛较剧，余无明显不适。当时存在护理问题有：疼痛、知识缺乏，脾胃功能失调针对这几个护理问题护理上密切监测生命体征，给予哌拉西林抗炎治疗，急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后， 进一步检查，明确诊断； 如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗现存的护理问题有：疼痛、营养失调，知识缺乏，潜在并发症-褥疮、肌肉萎缩(二 )、查：全体来到病房，由护士李芬芳，护师朱晓媛携带用物到患者床旁进行体检：首先由护士李芬芳向患者做好解释后，并测体温：37.5，脉搏： 76 次 /分，呼吸： 18 次 /分，血压： 120/70mmHg 。接着护师朱晓媛进行体检：1. 检查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养失调。2. 病人伤后无明显不适，出血量不多。朱晓媛护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等参加者向患者陪人提问：妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有为病人做基础护理？患者陪人回答道：有。内 2 科护士长主管护师王瑞琴问：如何为病人做基础护理？患者陪人回答道：口腔护理每日 2 次，会阴护理每日 1 次，定时翻身拍背， 并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤。内 3 科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼？患者陪人回答道： 有。拆除牵引后， 需在床上锻炼 5-7 天后，才可扶双拐不负重的步行锻炼，欢迎下载8精品文库此时患肢足尖不着地，但足底要放平，锻炼时骨折部位无疼痛，自觉有力，可改用单拐。并逐渐增加负重锻炼。(三 )、全体回护办室后由责任护士朱晓媛提出该患者相关的护理问题及措施P1疼痛相关因素： 与骨折有关。护理目标：病人能自述疼痛的程度，能计划的进行康复锻炼，休息未受到影响I1 护理措施：观察患者疼痛的性质和程度，疼痛较轻时可协助患者变换体位以增加舒适感。并给心理护理，关心、安慰病人。指导患者把注意力集中于阅读、听音乐等，可有效减轻病人对疼痛的知觉。必要时遵医嘱予止痛药Q1 效果评价：患者疼痛感有所减轻，能进行股四头肌的功能锻炼P2 知识缺乏相关因素：与首次患病，对疾病知之甚少有关，与知识能力有关。预期目标：病人能简单复述病因病机，能掌握简单的饮食调护。I2 护理措施：1）护士应向病人讲解简单的疾病机理。2）指导病人及家属进行饮食调护：以素食为主，烹调时不宜用油太多：尽量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻润肠等，掌握病人的饮食原则。3）向病人讲明手术前后的注意事项，指导病人练习床上排尿和排便。4）术后鼓励病人早日下床活动，促进肠蠕动。5）指导病人加强预防措施，减少发病率。Q2 效果评价能简单复述疾病的病因，掌握简单的饮食调护。P3 营养失调相关因素： 与卧床情志不畅有关，与寒湿困脾， 脾失健运， 自身患糖尿病缺乏饮食调护有关。预期目标：病人食欲增加。进食量恢复正常。I3 护理措施：1）安慰鼓励病人，保持稳定舒畅情志。2）了解病人平时饮食爱好，调整食物的色、香、味、促进其食欲。3）饮食宜活血祛癍健脾胃食物如：莲子芡实，黑木耳、田七煲田鸡、蔬菜。宜温性祛风之食物，如当归红枣煲羊肉，饮适量蛇酒，五加皮酒，以温经祛风，散寒通络。忌食辛辣、燥热、生冷、寒战、含糖量高之品。效果评价：食欲增加，食量恢复正常。下一步护理重点预防并发症方面：有感染的危险，营养不良，皮肤完整性受损。功能恢复方面：肢体功能恢复。现在我还有一个问题比较困惑：患者入院来予以气垫床使用，协助 q2h 翻身拍背。及时更换潮湿的衣物床单被套， 保持皮肤及床单元的清洁干燥。 臀部皮肤不可避免出现了 1*1cm 破损，可不可能是便盆擦伤所致。三、提问及分析：护士长刘素芳：请张丽坤回答深静脉血栓的症状有哪些？张丽坤： 最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。 患下肢深静脉血栓形成病人， 局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。护士长刘素芳：形成关节僵硬的因素有哪些？请张海黎回答。欢迎下载9精品文库张海黎： 1、患者因素：患者因怕痛、怕肿等原因不运动而错过功能恢复时机，活动范围小达不到要求。 2、护士因素：护理人员专科知识不扎实，对患者缺乏正确的指导，只重视其它治疗而缺乏对患者功能训练的指导，检查督促不够四护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：股骨颈骨折是指由于骨质疏松、 老年人髋周肌肉群退变、反应迟钝或遭受严重外伤所致的股骨颈断裂。 股骨颈骨折多发生于老年人， 女性发生率高于男性。目前对本病尚无有效的预防措施， 对本病的预防重点在防止并发症的发生上，主要是提倡早期无创复位， 遵循早期无创伤的解剖复位， 选择合理有效的内固定器材及方法，减少局部血供破坏改善血流灌注促使骨折早期愈合， 恢复和建立跨越骨折线的血管迅速参与坏死骨的修复，避免股骨头坏死的发生。五、总结这次护理查房我们的朱晓媛护师和李芬芳护士准备的比较充分，层次分明， 并和患者进行近距离沟通， 了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。 通过本次查房， 暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，虽然我们气垫床使用，协助 q2h 翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我们以后做基础护理时认真、 负责， 提高患者的舒适度。 另外需要引起注意的是主查护士在查体时没有摆放好患者的姿势，患者床头太高，血压计和心脏不在同一水平。随着现代社会的发展，车辆的撞击、机器挤压。重物击伤及火器伤等，导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一， 其有预后差， 死亡率高的特点。因此， 合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。欢迎下载10精品文库2012 年 11 月护理部业务查房记录科别：外 科日期： 2012年 11月 4日主 持 人：刘素芳护士长责任护士：张丽坤主查人员：张丽坤考核人员：张向梅主任、患者姓名：丁玉宝床号： 37床查房病例：胫骨骨折参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、业务查房内容：胫骨骨折一、主持人（开场白） ：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例胫骨骨折的病例，虽然胫骨骨折是我科的常见病。但若能及时治疗，降低致残率。 希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法。今天我们使用三级查房体系，由主管护师-护师护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士张丽坤汇报简要病史。二、查房步骤(）、听：首先全体参加者来到护办室，听取责任护士张丽坤汇报病史简要病史：患者于 5 小时前在自家地里干活时不慎摔伤致左小腿当即疼痛，继而局部明显肿胀， 不能站立行走，去宁远拍 X 线片示：左胫骨骨折，后于2012-10-31日来我院就诊，门诊以左胫骨骨折收入院。否认昏迷史。否认头、胸、腹部其他部位受伤，否认头痛，头晕，否认腹胀、腹痛等不适。舌质红，苔薄白，脉滑数。当时存在护理问题有： 疼痛与骨断筋伤，气滞血瘀有关；肿胀与营血离经，瘀积肌腠有关；潜在并发症 -褥疮、泌尿系感染、便秘、现存的护理问题有： 疼痛与手术损伤有关；躯体移动障碍；自理缺陷；潜在并发症-褥疮、泌尿系感染、便秘、肌肉萎缩、疼痛(二 )、查：全体来到病房，由护士孙晓青、护师张丽坤携带用物到患者床旁进行体检：首先由护士孙晓青向患者做好解释后，并测体温：36.8，脉搏： 84次 /分，呼吸： 22 次 /分，血压： 164/89mmHg 。接着护师张丽坤进行体检：1. 检查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养失调，予以多功能心电监护进行监护，定时记录各项指征。2. 遵医嘱记录 24 小时出入水量，以了解患者各器官功能状态。张丽坤护师和患者沟通， 询问患者目前的情况， 以及对我们的护理是否满意等。 患者与张丽坤护师进行沟通，基本满意，提出让护士多进行健康指导。参加者向患者陪人提问：妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有为病人做基础护理？患者陪人回答道：有。内 2 科护士长主管护师王瑞琴问：如何为病人做基础护理？患者陪人回答道：口腔护理每日 2 次，会阴护理每日 1 次，定时翻身拍背， 并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤。内 3 科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼？患者陪人回答道： 有。术后第 1 天进行足趾屈伸及踝关节背伸等活动， 术后 7 天加大关节的活动幅度及次数， 切口拆线后扶拐下地不负重行走， 逐步过渡到部分负重行走， 直到骨折愈欢迎下载11精品文库合。(三 )、全体回护办室后由责任护士张丽坤提出该患者相关的护理问题及措施P1 潜在并发症 -褥疮、泌尿系感染、便秘、肌肉萎缩等相关因素卧床时间较长。机体功能退化。预期目标病人未发生或少发生并发症。一旦出现并发症，能得到及时控制。I1 护理措施1） 保持床铺柔软、清洁、干燥、平整。2） 定时更换体位，按摩受压部位。3） 经常用温水擦身。4） 鼓励扩胸、深呼吸、咳嗽、以增进肺功能。5） 保持口腔清洁。保持室内空气清新、温度适宜。6） 多饮水， 保持会阴部清洁，饮食平衡， 多吃新鲜蔬菜和水果，协助肢体活动，按摩肌肉；鼓励主动活动，一旦出现上述并发症，配合医师及时采取相应措施O1 效果评价：患者未发生感染。P2疼痛相关因素： 与手术后创伤有关。护理目标：病人能自述疼痛的程度，能计划的进行康复锻炼，休息未受到影响I2 护理措施：观察患者疼痛的性质和程度，疼痛较轻时可协助患者变换体位以增加舒适感。并给心理护理，关心、安慰病人。指导患者把注意力集中于阅读、听音乐等，可有效减轻病人对疼痛的知觉。必要时遵医嘱予止痛药O2 效果评价：患者疼痛感有所减轻，能进行腓肠肌的功能锻炼下一步护理重点预防并发症方面：营养失调、尿路感染，皮肤完整性受损。功能恢复方面：肢体功能恢复，膀胱括约肌恢复三、提问及分析：如何认识胫骨的血供情况，请孙晓青谈一谈？孙晓青：腘动脉在分出胫前动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定，.胫骨上13 骨折时，可致胫后动脉损伤，易造成小腿下段的严重缺血或坏死，胫骨中1 3 骨折时，骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室，可导致骨筋膜室综合症,，胫骨下 1 3 骨折时，滋养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合胫腓骨干骨折是如何分型？朱晓媛： 1.间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒。骨折特点：斜形，螺旋形, 骨折 不在同一平面（胫骨低，腓骨高） ,骨锋刺破皮肤可致开放性骨折, 软组织损伤轻；2.直接暴力：重物挤压、打击。骨折特点：横形、短斜形、粉碎形；胫腓骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性骨折四护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：胫腓骨干骨折在全身骨折中约占9.45 。 10 岁以下儿童尤为多见，其中以胫腓骨双骨折最多，占全身骨折的 5.1 ，胫骨次之， 占全身骨折的3.85 。腓骨干骨折最少占全身骨折的 0.59 治疗虽较容易，且多无明显的功能障碍，但如果处理不当，者可能出现感染、迟缓愈合或不愈合等并发症，甚至有截肢的严重后果，因此对胫腓骨骨干骨折应认真处理五、总结这次护理查房我们的张丽坤护师和孙晓青护士准备的比较充分，层次分明， 并和患者进行近欢迎下载12精品文库距离沟通， 了解患者的病情，提出了针对性的护理措施， 而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。 导致全身多处骨折的发病率日益增高， 成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展， 根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率， 提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。欢迎下载13精品文库2011 年 8 月护理部业务查房记录科别：外 科日期： 2011年 8月 10日主 持 人：刘素芳护士长责任护士：於志芬主查人员：於志芬考核人员：张向梅主任、患者姓名：龚靖平床号： 32床查房病例：腹股沟疝参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、业务查房内容：腹股沟疝一、主持人（开场白） ：各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例腹股沟疝的病例，虽然疝气是我科的常见病， 主要是男性发病，又分为斜疝及直疝，今天我们主要讨论一下腹股沟斜疝，希望通过这次查房， 我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法。今天我们使用三级查房体系，由主管护师 -护师护士组成， 希望大家多多指导， 多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。二、查房步骤(）、听：首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史简要病史：患儿家长于 8 天前偶然发现左腹股沟可还纳性肿物，站立时出现， 平卧后可还纳入腹， 尤以活动后突出著， 因对起居生活无明显影响，故未予重视，今日为求手术治疗，入我院住我病区。目前患儿精神可，饮食、睡眠好，大小便正常，既往体健。查体一般情况可，生命体征平稳， 腹部未查及明确异常，左腹股沟可见一肿物突入阴囊，大小约 5*5*4 厘米， 站立及活动后出现，平卧后可还纳入腹，咳嗽时外环有指尖冲击感。当时存在护理问题有 ：焦虑、恐惧，知识缺乏，潜在并发症：有嵌钝的危险，针对这几个护理问题护理上密切腹部情况，监测神志、监测生命体征， 如需手术做好术前准备， 术后并给予头孢呋辛抗炎， 做好口腔护理和会阴护理等基础护理，患者现在神志转清， 生命体征稳定，现存在的问题：疼痛：少腹坠痛，便秘，焦虑、恐惧，知识缺乏，潜在并发症：有嵌钝的危险(二 )、查：全体来到病房，由护士孙晓青，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检：首先由护士孙晓青向患者做好解释后，并测体温：36.8，脉搏： 84 次 /分，呼吸： 22 次 /分，血压： 164/89mmHg 。接着护师於志芬进行体检：1查患者的一般情况：体温，脉搏，血压是否正常。2观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况於志芬护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。参加者向患者陪人提问：内 1 科护士长主管护师刘晓红问：护士有没有为病人做基础护理？患者陪人回答道：有。内 1 科护士长主管护师刘晓红问：术后护士是如何为你护理的？患者家属回答道：从手术室回来，虽然不是很清醒，但护士告诉我手术完不能马上进食，包括流食和水。因为只能打点滴，会很渴，用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。麻醉反应期后即 可下床活动， 传统手术后 36 天方可离床活动。 术后活动提前， 减轻了术后不舒适，降低 了切口感染及术后肠粘连发生率。保持大便通畅。观察术口敷料，有无术欢迎下载14精品文库口渗血，防止术口敷料被大小便污染、脱落等引起术口感染;因嵌顿时间的关系，阴囊发生水肿的机会更大，因此用棉质毛巾将阴囊托起，减轻水肿。(三 )、全体回护办室后由责任护士姚春梅提出该患者相关的护理问题及措施P1 疼痛：少腹坠痛相关因素： 与疝突出皮下有关， 与劳累、 急行后疝坠入少腹有关， 与术后筋脉肌肤受损有关预期目标：病人能叙述坠痛的程度，坠痛的减轻，自觉舒适。I1护理措施：1 ）观察坠痛的范围及程度并指导病人描述其不适。2）选择舒适合理的卧位，保持平卧，减轻活动避免久站，负重不得超过5 公斤，发作时卧床休息。3）注意保暖，可用香附60 克、食言 60 克、酒醋烧热、布包贴患处。4）实事加减；衣服， 预防感冒，咳嗽时用力按压疝气处以减轻坠痛，必要时斜疝可用灸法。5）疼痛时可遵医嘱针刺大墩、气海、三阴交、阳陵泉留针10-15分钟，亦可用灸法。6 ）术后多与病人交谈，分散其注意力，消除紧张恐惧心理，必要时遵医嘱给予止痛剂。Q1 效果评价：坠痛减轻，自觉良好。P2 便秘相关因素：与脾胃运化失常，湿浊内停有关，与伤口疼痛，不能用力排便有关，与不习惯卧床使用便具有关预期目标： 病人能掌握预防便秘的一般知识和简便方法，能接受卧床排便的方式，排便正常。I2护理措施 :1) 了解病人平时排便的习惯 ,指导病人养成定时排便的习惯 , 克服忍便的不良做法 .2) 指导病人饮食忌食 :1. 香燥食物及醇酒 2. 宜清凉、滑润纤维的食物如茎叶类蔬菜及西瓜等水果。 3 ，鼓励病人多饮水，1500毫升日，一萝卜汤、梨汁、蜂蜜水为宜。4. 指导病人多食补滋肝肾滋阴润燥的食物，如三药、红枣、蜂蜜、胡桃、木耳等。3) 指导并协助病人在不影响伤口的情况下，做腹部按摩，切勿用力过猛。4) 术前教会病人在床上使用便器，术后排便时指导病人用力按压伤口，以减轻疼痛5) 必要时遵医嘱给予缓泻剂或外用通便药物，亦可遵医嘱指压或针刺气海、关元、足三里等穴位。Q2 效果评价：病人可自觉卧床排便，便秘减少。P3 知识缺乏相关因素：与对本病的医疗，调护知识缺乏了解有关。预期目标： 病人及家属能简述本病的症状、 发病原因及治疗方法， 能配合医护人员进行饮食调护和活动锻炼。I3护理措施1 ）在执行各项护理、治疗工作前认真的做好解释工作，对本病的发病原因，症状及治疗方法进行适当的宣教。2 ）对手术前的准备、手术过程及术后的注意事项应适当的向家属进行宣教。3 ）及时指导病人和家属配合医护人员进行合理的饮食调护，保持心情舒畅，饮食宜给予清淡、易消化、 富含纤维素的食物， 术后以流食、 半流食为宜， 可进行普食后应注意少食多餐，忌食生冷、辛辣、酒类等刺激性食物，宜多食补益气血之品如大枣、三药，苡米等，少事奶制品以免引起腹胀。4 ）嘱病人可以下床活动后要做到循序渐进，不宜过累，切忌久站、急行、负重不得超过5公斤，以散步、太极拳等活动为宜。欢迎下载15精品文库Q3效果评价：基本了解了这项疾病的知识。P4 潜在并发症：有嵌钝的危险相关因素： 与久站， 负重劳累后疝绞窄不能回纳有关，与腹内压力突然增高而致疝囊嵌闭有关。预期目标： 病人的嵌钝能得到早期发现和及时处理能运用有效方法预防嵌钝发生，未发生嵌钝。I4 护理措施1） 注意保暖防寒，预防感冒咳嗽，便秘等易引起腹内压增高的因素。2） 注意观察疝块肿大情况，如出现疝块疼痛剧痛，伴有压痛，应立即嘱病人平卧，并及时通知医生。3） 避免重体力劳动，切忌久站、急行，负重不得超过5 公斤。4） 手术后伤口压砂袋24 小时，并嘱病人绝对卧床三天。新生儿婴儿及老者行手法回纳块后用丁字带固定。Q4 效果评价：未发生嵌钝的危险三、提问及分析：护士长问：疝气术后如何护理1按外科手术后一般常规护理。2术后平卧位，膝下垫枕，使够关节屈曲，阴囊抬高。3切口处置小沙袋，压迫24h。4保持会阴部清洁干燥，防止切口感染。5术后第2d 可进普食，多食粗纤维食物。6注意保暖，防止受凉引起咳嗽，保持大便通畅，若有便秘给通便药物。7术后卧床休息3d， 3d 后可起床但避免活动，7d 后可适当活动。护士长问：疝气形成的原因是什么？张海黎回答说：腹壁的完整有缺陷:先天性缺损。腹内压增加 :慢性咳嗽 ,腹水 ,慢性便秘 ,摄护腺肥大致排尿困难,怀孕及肥胖等。因老化而腹壁组织强度及拉力变弱:工作用力 ,用力解尿 ,用力解便及腹部手术后容易导致疝气发生。四护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展此类疝气可能出现、发生在任何年龄，但高峰发生在初期的童年时期，80% 90%发生在男性，腹股沟直疝多为老年人。要根据患者的具体病情选择治疗途径