临床诊断学症状学重点

临床诊断学症状学重点当机体在致热原作用下或各种缘故引起体温调剂中枢的功能障碍时， 体温升精湛出正常范畴，称为发热。【正常体温与生理变异】1、体温调剂中枢调控：下丘脑视前区 -下丘脑前部（ POAH）通过神经、体液因素 产热（肝脏、骨骼肌）散热（皮肤）2、腋窝：36C -37C ;舌下：363C -372C ;直肠：365C -377C【病因与分类】感染性发热非感染性发热： （1）无菌性坏死物质的吸取; （2）抗原-抗体反应;（3） 内分泌与代谢疾病; （ 4）皮肤散热减少; （5）体温调剂中枢功能失常 特点高热无汗;（ 6）自主功能紊乱。【发生气制】致热源性发热外源性致热源EX-P激活中性粒细胞、单核-吞噬细胞系统-EN-P体温调剂中枢内源性致热源 IL-1 、 TNF、 PGE22、非致热源性发热【临床表现】发热的分度（口测法）：373C低热一38C 中等度热一39C高热41C超高热发热的临床过程及特点：体温上升期：皮肤惨白、畏寒、寒战 高热期：皮肤发红、呼吸加快变深、出汗 体温下降期：出汗多、皮肤潮湿【热型及临床意义】稽留热：体温恒定地坚持在39-40C以上的高水平，达数天或数周。2 4小时内体温波动不超过1 C。大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。弛张热：又称败血症热型。体温常 39C以上，波动幅度大，24小时 内波动范畴2C，但都在正常水平以上。败血症、风湿热、重症肺结核、 化脓性炎症、感染性心内膜炎。间歇热：体温骤升达高峰后连续数小时，又迅速降至正常水平，无热 期（间歇期）可连续 1 天至数天，如此高热期与无热期反复交替显现。疟 疾、急性肾盂肾炎。波状热：体温逐步上升达39 C或以上，数天后又逐步下降至正常水 平，连续数天后又逐步升高，如此反复多次。布鲁菌病、结缔组织病、肿 瘤。回来热:体温急骤上升至39 C或以上，连续数天后又突然下降至正常 水平。高热期与无热期各连续若干天后规律性交替一次。回来热、霍奇金 病、周期热。不规则热：发热的体温曲线无一定规律。结核病、风湿热、支气管肺 炎、渗出性胸膜炎。【相伴症状】寒战结膜充血单纯疱疹淋巴结肿大肝脾肿大出血关节肿痛头痛【病因】1. 颅脑：血管病变、感染、占位性病变、外伤、其它2. 颅外：颅骨疾病、颈部（椎）病变、神经痛、五官病变、肌收缩性头 痛（肌紧张源性头痛）3. 全身性疾病：急性感染、心血管疾病、中毒、其他4.神经症【发病机制】1、疼痛敏锐结构（1）脑组织本身、颅骨对疼痛不敏锐（2）颅内结构：颅内外血管、硬脑膜、第 5、9、10 对颅神经（3）颅骨外结构：头皮和颈部肌肉、 C1-3 颈神经及其神经根、五官及 颈椎疾病【临床表现】1发病情形急性：蛛网膜下腔出血（无发热）、感染 慢性： 血管性头痛（长期反复、 搏动性）、神经症、肌紧张性头痛 （青 壮年、情绪）、占位（颅内压增高症状）2头痛部位一一单侧：偏头痛、丛集性头痛、三叉神经痛（第2、3支） 全头痛：全身性或颅内感染、高血压（额部或全头） 眼源性头痛局限于眼眶、前额3头痛性质高血压、血管性、发热性疾病， 头痛呈搏动性或跳痛 紧张性头痛呈连续的压迫感、紧缩感或挤压感 三叉神经痛为电击样或者刺痛4头痛程度一一三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征的头痛最剧烈 脑肿瘤头痛为中度或轻度显现与连续时刻 清晨加重：颅内占位、鼻窦炎；晚间：丛集 性头痛； 月经周期：女性偏头痛；脑肿瘤：连续性可有长短不等的缓解期 加重、减轻或继发因素咳嗽、俯身等加剧：颅内高压性、血管性、感染性、肿瘤性。直立时缓解：丛集性头痛；低头加重：鼻窦炎；麦角胺缓解： 偏头痛；颈肌急性炎症：运动加剧；颈肌慢性或职业性头痛：按摩缓 解。【相伴症状】1、剧烈呕吐2、眩晕3、发热4、慢性头痛伴精神症状5、慢性头痛突然加剧伴意识障碍6、视力障碍7、脑膜刺激征&癫痫发作颅内压增高（偏头痛）小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足 颅内或全身性感染颅内肿瘤脑疝青光眼、脑肿瘤脑膜炎、蛛网膜下腔出血脑肿瘤、血管畸形、寄生虫【原发性头痛的特点】偏头痛紧张性头痛丛集性头痛男：女青春期前1:1冃春期后1:34:55:1家族史直系亲属80%常见罕见发病年龄50 岁 2%20-40 岁20-40 岁视觉先兆20%以 内无无部位单侧60% 双侧40%双侧多于单侧单侧专门是眼眶，眶周，额颞部疼痛性质50%为搏动性跳痛压迫性、酸痛性紧缩压榨感钻痛、烧灼痛刺痛性疼痛程度轻度到重度轻到中度重度连续时刻4-72h（儿童可 5mm,血管壁缺陷、凝血障碍。皮下血肿 血友病；5、血疱 严峻血小板减少鼻出血7、牙龈出血【相伴症状】过敏性紫癜 四肢对称性紫癜，关节痛、腹痛、血尿； 血小板减少性紫癜、血友病 伴有广泛出血（鼻、牙龈、尿、便） 肝脏疾病 伴有黄疸；血友病 自幼有轻伤后出血不止，关节肿痛、畸形；维 C 缺乏 伴牙龈肿胀、皮肤毛囊过度角化 合并颅内出血 伴颅内压升高、中枢神经压迫症状； 结缔组织病 关节炎、多系统损害咳嗽与咳痰【病因与发生气制】病因1、呼吸道疾病2、胸膜疾病胸膜炎、气胸、血胸3、心血管疾病肺动脉高压、肺淤血、肺水肿、肺栓塞4、胃食管反流病5、中枢神经因素二、发生气制生物、理化、过敏T感受器T迷走、舌下、三叉T延髓咳嗽中枢T舌下、膈、脊神经-T（声门关闭） （深吸呼气） （声门突然开放） T膈肌、呼吸內外肌、颈部肌肉T肺内高压 T咳嗽咳痰【临床症状】1. 咳嗽的性质湿性咳嗽（咳嗽伴咳痰，日量 30ml 以上） COPD肺部感染、肺脓肿、支气管扩张、 肺结核，尤伴空泛者4. 痰的性状和量 痰液分类： 浆液性 粘液性 粘液脓性干性咳嗽（无痰或日痰少于 30ml） 干性炎症、心血管及间质性疾病、异物2. 时刻与节律短时刻内突发性咳嗽刺激性咳嗽 : 刺激性气体、异 物、生物因素、肿瘤压迫 哮喘：明显诱因，反复发作，自行缓解长期慢性咳 嗽咳嗽变异型哮喘 (CVA) 鼻后滴流综合征 (PNDs-UACS) 嗜酸粒细胞性支气管炎 (EB) 胃- 食管反流性咳嗽 (GERC) 胃食管反流病： 餐后、 平卧、弯腰、 夜间咳嗽，且与季节无关。 左心衰、肺结核夜间咳嗽明显3. 咳嗽音色 咳嗽伴声嘶：喉部病变、喉返神经 受损、 PNDs 咳嗽伴金属音气管明显受压： 恶性肿瘤、淋巴结肿大、主动脉瘤脓性血性疾病与痰白色泡沫样或转为黄色脓性 COPD脓性分层痰肺脓肿 、支气管扩张、支管胸膜瘘脓痰伴恶臭厌氧菌感染黄绿色或绿色铜绿假单胞菌感染拉丝状白粘痰念珠菌感染大量稀薄浆液痰伴粉皮样物包虫病砖红色脓性痰肺炎克雷伯菌感染粉红色泡沫痰急性肺水肿弹性树枝状痰纤维素性支气管炎大量白色粘液泡沫样痰肺粘液型腺癌咳嗽伴高调吸气回声上气道狭 窄：百日咳、会咽炎、喉炎、气管 明显受压咳嗽无力：呼吸衰竭、声带麻痹、极度衰弱【相伴表现】1、发热呼吸系统感染、胸膜炎、肺结核2、胸痛肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、气胸3、呼吸困难4、大量脓痰 支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘5、咯血 肺结核、支扩、肺脓肿、支气管肺癌、二狭6、杵状指支扩、肺脓肿、支气管肺癌、脓胸7、哮鸣音哮喘、异物&其它PNDS鼻塞，鼻后滴漏、经常清喉；胃食管反流病：上腹部(剑突下)烧灼感、反酸、餐后咳嗽明显咳嗽，咳铁锈色痰伴畏寒，高热 3 天大叶性肺炎 反复咳嗽，咳痰 20年，气喘 5 年，加重 1 周 AECOPD 发作性干咳伴呼吸困难 10 年，再发 2天支气管哮喘 慢性咳嗽，大量脓痰伴反复咯血 10年，再发 4 天支气管扩张 咳嗽，咳痰，咯血伴低热 2 周肺结核、肺炎 干咳，痰中带血伴体重下降 4 月肺癌，结核 反复鼻塞，咳嗽，咽喉不适 3 月 PNDs咳嗽，反酸伴前胸烧灼感5月一一GERC第九节咯血1、咯血：气管、支气管或肺组织出血，血液随咳嗽从口腔中排出或痰 中带血。2、窒息是大咯血死亡的要紧缘故。3、咯血与呕血的区不咯血呕血病因肺部基础疾病消化道基础疾病前驱症状喉痒、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出颜色鲜红暗红、棕黑为主，有时为鲜红血中混有物痰液、泡沫胃液、食物残渣酸碱度碱性酸性黑便无（吞咽较多血液时可有）有，柏油便，呕血停止后仍可连续数天出血后痰的性状血痰数日无痰【病因与发生气制】咯血的常见病因有支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液系统疾病或急性传染病等，但仍有30%咯血缘故不明，在我国咯血的首要病因为肺结核。1、支气管疾病2、肺部疾病3、心血管疾病支扩、肺癌、COPD、支气管结核等肺结核、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺栓塞急性左心衰、原发性肺动脉高压、肺动静脉痿等。4、其它血液病（血友病）、急性传染性疾病（出血热） 风湿性疾病（SLE）、子宫内膜异位症等。支气管粘膜或粘膜下血管受损肺部病变t Cap.通透性f /腐蚀小血管 肺淤血t肺泡壁或支气管内膜cap.破裂或支气管静脉曲张破裂凝血功能障碍，内膜周期性剥落【临床表现】1. 年龄因素青年：肺结核、支扩、二狭中年&吸烟：支气管肺癌中老年、慢性潜在疾病：肺炎克雷伯菌肺炎（砖红色胶冻样血痰）症状和体征小量（v 100ml/d ）无症状； 中等量：胸闷、喉痒、咳嗽等；大量（ 500ml/d或一次100-500ml）有休克体征。3.颜色及性状 鲜红色液状：肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病、支气管内膜结核。 铁锈色血痰：肺炎球菌性大叶性肺炎、肺吸虫病及肺泡出血 砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯菌肺炎 浆液性粉红色泡沫样痰：急性左心衰肺水肿 暗红色出血：无活动性出血、二狭、肺梗死【相伴症状】连续咯血伴发热肺部感染（结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热 等）咯血伴声嘶、呛咳恶性肿瘤伴纵隔淋巴结转移 反复咯血伴大量脓痰支扩、肺脓肿、肺结核空泛、化脓性肺炎 咯血伴皮肤粘膜出血血液病、流行性出血热、钩体、风湿性疾病 咯血伴皮肤黄染钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞 咯血伴胸痛大叶性肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌 杵状指支扩、肺脓肿、支气管肺癌第十一节 胸痛【病因与发生气制】一、病因1 、胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、强直 性脊柱炎。2、呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、肺炎、肺癌、急性肺脓 肿。3、心血管疾病：ACS、心肌炎、急性心包炎、主动脉夹层、肺栓塞、 心脏神经症。4、纵膈疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管癌。5、其它：肝脓肿、膈下脓肿、肝癌、脾梗死发生气制刺激因子-胸部感受神经纤维（胸壁-肋间神经、心血管-交感神经、 支气管-肺t迷走神经产生痛觉冲动t大脑皮质痛觉中枢t胸痛牵涉痛：病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角 发生联系，来自内脏的痛觉冲动直截了当激发脊髓体表感受神经元，引起 相应体表区域的痛感。【临床表现】（一）发病年龄。1青年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性瓣膜病。 2.40岁以上：肺癌、心绞痛、ACS （急性冠脉综合症）（二）部位 胸壁疾病一一部位明确、局限、伴有压痛，炎症性疾病有红肿热痛。 肋间神经（带状疱疹）一一沿神经分布，不越过体表中线。 纵隔、食管疾病一一胸骨后，进食加重。 心绞痛、心肌梗死一一胸骨后波及心前区、剑突下，放射至左肩、 左臂内侧，达到环指与小指，也可放射至左颈、咽、脸蛋部。急性心包炎 胸骨后、心前区，也可放射至颈、左肩、左臂与左肩胛骨，有时可达 上腹部。 主动脉夹层一一胸背部，向下放射至腹、腰部、腹股沟、下肢。 胸膜疾病、肺梗死一一一侧胸痛。 非特异性肋软骨炎多见于肋 1、2，对称或否，单个或东哥肿胀 隆起，局部皮肤颜色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动 时加重。 肺尖部肺癌（肺上沟瘤、Pan coast癌） 肩部、腋下痛，向上肢内 侧放射。 肝脏疾病、膈下脓肿一一右下胸部 自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞一一患侧腋前线与腋中线邻近，后两 者若累及肺底与膈胸膜中心部，也可放射至同侧肩部。性质 神经性疼痛一一刀割样、灼痛、刺痛 心绞痛一一压榨性、紧缩感、窒息感心肌梗塞一一更剧烈、惧怕、濒死感急性心包炎锐痛、压榨样，类似心梗 食管炎烧灼样 胸膜炎撕裂样、尖锐刺痛。 肺癌 闷痛 Pancoas癌烧灼样，esp夜间 肺梗死一一刺痛或绞痛，伴呼吸困难与发绀 带状疱疹一一刀割样、灼痛、剧烈难忍 主动脉夹层一一突发，胸背部难忍的撕裂样具体。（四）连续时刻 平滑肌痉挛、缺血性阵发性。心绞痛 1-5mi n 炎症、肿瘤、血管栓塞、梗死一一连续性。心梗 30mi n,不易缓解 （五）阻碍因素 劳累、情绪兴奋诱发与加重心绞痛、心肌梗死。心绞痛可服药 缓解。 咳嗽、深呼吸加重一一胸膜炎、肋间神经炎、胸壁损害。 进食加重，抗酸剂、促动力药物缓解食管炎。相伴症状】 咳嗽咳痰：气管炎、肺炎、胸膜炎、心力衰竭。 咯血：肺炎、肺癌、肺结核、肺栓塞。 呼吸困难：胸肺病变范畴较大气胸、肺炎、肺栓塞、胸膜炎。 吞咽困难：食管疾病。 休克体征：急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉瘤破裂、大面积肺 梗死。第十一节呼吸困难【病因与发生气制】【临床表现】1. 肺性呼吸困难吸气性呼吸困难：三凹征、高调吸气性 喉鸣。突然显现：异物、喉痉挛、水肿。年龄较大，进行性加重，肿瘤；突发伴 发热，喉炎、白喉。2. 心源性呼吸困难左心衰竭呼吸困难：端坐呼吸，夜间阵 发性呼吸困难，粉红色泡沫痰。活动后 加重，休息可缓解。心源性哮喘：浆液 性血性痰、粉红色泡沫痰，湿罗音，心1.呼吸系统疾病气道堵塞：COPD肺癌机制肺部疾病：肺炎通气不足，肺泡氧分压降低胸壁、胸廓与胸膜疾病：气胸、积液通气/血流比失调，分流或死腔神经-肌肉疾病与药物不良反应：脊髓 灰质炎累及颈髓、重症肌无力、肌松剂 膈疾病与其运动受限：膈肌麻痹、腹水、 腹腔肿瘤弥散障碍，氧分压下降2.心血管疾病左心衰竭：高血压性心脏病、冠心病、机制风心病、心肌炎等左心衰：肺水肿，肺张力高致迷走N兴右心衰竭：肺原性心脏病、肺动脉高压，奋，V/Q失调，肺动脉压力升高致呼吸兴急慢性肺栓塞等奋。全心衰：心肌病、缩窄性心包炎、心包右心衰：腔静脉咼压和酸中毒致反射性积液、冠心病等。呼吸兴奋，胸腹水致呼吸受限。3.中毒性呼吸困难4、神经精神性呼吸困难酸中毒：糖尿病、肾功能衰竭，H+作用器质性颅脑疾病：脑炎、脑外伤、脑血于外周及中枢感受器而使其兴奋管意外等一氧化碳中毒：形成咼铁血红蛋白精神或心理疾病：癔症、抑郁症氰化物中毒：抑制细胞内呼吸 吗啡和安眠药中毒：呼吸中枢抑制5、血液病：贫血，血容量不足或休克呼气性呼吸困难 ：呼吸长缓,听诊干啰 音,下呼吸道堵塞。发作性, 充满性哮 鸣音 ,药物有效,支气管哮喘。 混合性呼吸困难：广泛实质或间质性疾 病,重度 COPD26率f,奔马律。右心衰：半坐位。心包疾病：前倾坐位。3. 中毒性呼吸困难4. 神经精神性呼吸困难Kussmaul breathing ：酸中毒 潮氏呼吸（ Cheyne Stokes breathing ）： 药物性或器质性脑病呼吸停顿 抽泣样呼吸 浅速呼吸间停呼吸( Biots breathing )叹息样呼吸【相伴症状】充满性哮鸣音 支气管哮喘、心源性哮喘 突然发生、严峻呼吸困难 喉水肿、异物、大面积肺栓塞、 自发性气胸、 ARDS缓慢渐进性 COPD一侧胸痛 大叶性肺炎、肺栓塞、急性心梗、支气管肺癌发热 肺炎、肺脓肿、胸膜炎、心包炎咳嗽脓痰肺脓肿、化脓性肺炎、支扩并发感染大量浆液性泡沫样痰 急性左心衰、有机磷中毒 意识障碍脑出血、尿毒症、酮症酸中毒发作性呼吸困难伴两肺哨笛音 3 天 支气管哮喘,急性左心功能不 全进行性呼吸困难伴左侧胸痛、咯血 1 天 肺栓塞 活动后呼吸困难伴右侧短暂胸痛 1 天 右侧自发性气胸 渐进性呼吸困难伴干咳,活动后加重 6 月 充满性间质性肺炎（纤 维化）发绀发绀：血液中还原性血红蛋白增多（ 50g/L）,是皮肤黏膜出现青紫色。 发绀也可因硫化血红蛋白 SHb、高铁血红蛋白MetHb、碳化血红蛋白HbCO 升高所致。发绀能够是全身性的，也能够局限于外周部位，多发生于皮 肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的部位，如舌、口唇、鼻尖、耳垂、颊 部、甲床等处。【病因与发生气制】还原性血红蛋白增多 呼吸系统疾病 通气、换气功能障碍，肺氧合不足心血管疾病心力衰竭（肺内气体交换障碍）；发绀型先心（如法四等，心脏与大血管之间专门通道，部分静脉血未经氧合）周围血流障碍疾病局部静脉病变；动脉供血不足；休克； 冷凝集素血症、冷球蛋白血症；真性红细胞增多症（红细胞过多，血 液黏稠瘀滞，周围组织摄氧过多）吸入气中氧分压低 高海拔 专门血红蛋白衍化物MetHb亚硝酸盐等中毒，血中 MetHb 30g/L。进食大量含有亚硝酸盐的变质蔬菜t中毒性高铁血红蛋白血症t发纟甘宀“肠源性紫纟甘”SHb SHb 5g/L。便秘或服用硫化物t硫化氢t硫化血红蛋白t发 绀【临床表现】还原性血红蛋白增多中心性发绀全身性，四肢颜面 +黏膜和躯干， 皮肤温顺。 常有心悸、咳嗽等。要紧见于心肺功能不全的疾病和右 -左专门分流的先心。周围性发绀 肢体末梢与下垂部位，局部皮肤发凉，按摩、加温发 绀可消逝（此可与中心性发绀鉴不） 。静脉淤血表现、动脉搏动消逝、外周 RBC、 Hb 明显升高。专门血红蛋白衍化物药物或化学物中毒 氧疗青紫不减，血液深棕色，暴露于空气中也 不能转变为鲜红色。静注亚甲蓝、硫代硫酸钠、维 C 可缓解。先天性 自幼，家族史，无其他缘故，躯体一样健康状况良好。 特发性 女性，与月经周期有关。硫化血红蛋白血症 发绀连续时刻长，数月，血液蓝褐色，加入氰 化钾后吸取光带消逝。【相伴症状】呼吸困难 重症心肺疾病杵状指 发绀型先心、某些慢性肺部疾病 急性发病伴意识障碍和衰弱 药物或化学物质急性中毒、休克、急 性肺部感染第十三节 心悸【病因】心脏搏动增强生理性 肾上腺素、咖啡因、阿托品、钙离子拮抗剂等。病理性 甲亢、贫血、发热、低血糖、嗜铬细胞瘤心律失常 快速型、缓慢型、心律不齐型器质性心脏病心室肥大、脚气性心脏病（缺乏硫胺T周围小动脉扩 张T回心f、COf）【临床表现】1. 易患因素：年龄 儿童、老年人心脏病多见。 中青年、专门女性神经敏锐。3.起病与病程（1）突然发生：心动过速。（2）逐步发生：心功能不全。（3）偶然的：早搏。（4）经常的：心脏病。心脏神经症 青壮年女性2. 缘故或诱因： 心脏病史。感染、发热、贫血、甲亢、低血糖等。 药物。惊吓、酗酒、精神刺激。4. 与运动关系。（1）运动后加重器质性心脏病。（2）休息时重神经失调。（3）与运动休息无关严峻心脏病。5）一过性：急性感染。6）连续性：慢性病。【相伴症状】（1）伴呼吸困难 重症贫血（2）伴晕厥或抽搐 综合症（3）伴心前区痛 心包炎、心肌炎。（4）伴发热（5）伴消瘦、出汗（6）伴发绀（7）伴贫血 显。急性心梗、心包炎、心肌炎、心衰、肺心病、 高度 AVB 、室颤、阵发性室上速、病态窦房结 心绞痛、心肌梗死、朱动脉狭窄或关闭不全、 感染ry-r甲亢先心、右心不全、休克急性失血有休克表现，慢性贫血劳累后心悸明恶心与呕吐1、恶心：上腹部不适、 紧迫欲吐的感受， 伴有迷走神经兴奋的症状 （皮 肤惨白、出汗、流涎、血压降低、心动过缓） 。2、呕吐：胃或部分小肠的内容经食管、口腔而排出体外的现象（不同 于反食、反刍）3、利弊：爱护性反射：排出有害物质 脱水、电解质紊乱、酸碱平稳失调、营养障碍、并发食管贲门黏膜撕裂综合征【病因】中枢性呕吐颅内感染、颅脑损害脑血管疾病 脑出血、脑栓塞、脑血栓、高血压性脑病、偏头痛癫痫 专门是连续状态内耳前庭功能障碍 迷路炎、晕动病全身疾病 尿毒症、肝昏迷、酮症酸中毒、低血糖脑水肿药物与中毒抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡、重金属、co、有机磷中毒（二）反射性呕吐 咽部受到刺激 胃十二指肠疾病 肠道疾病 腹膜及肠系膜疾病1、2、3、4、幽门梗阻、十二指肠壅滞 肠梗阻、腹型过敏性紫癜 急性腹膜炎5、6、肝胆胰疾病全身性疾病 三）神经性呕吐急性肝炎、急慢性胆囊炎、胰腺炎 心梗、心衰、青光眼、内耳迷路病变 功能性呕吐、神经性厌食【发生气制】过程恶心；干呕；呕吐。反食无恶心与呕吐的和谐动作。呕吐中枢：神经反射中枢呕吐中枢，位于延髓外侧网状结构的 背部，同意来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器 触发带的传入冲动，直截了当支配呕吐的动作。化学感受器触发带：位 于延髓第四脑室的底面，同意各种外来的化学物质或药物与内生代谢产物 的刺激，传到呕吐中枢。【临床症状】1、呕吐的时刻 晨起呕吐：育龄妇女T早孕反应；尿毒症、慢性乙醇中毒、功能性 消化不良、鼻窦炎 刷牙时恶心T慢性咽炎夜间呕吐T幽门梗阻2、呕吐与进食的关系 餐后即刻呕吐T神经性呕吐、幽门前区溃疡 餐后1小时以上（延迟性）呕吐T胃张力低下 餐后较久或数餐后呕吐（宿食）7幽门梗阻 餐后集体呕吐T食物中毒3、呕吐的特点 精神性呕吐：常无恶心，呕吐不费劲 颅内高压性呕吐：恶心轻，呕吐呈喷射状，伴头痛4、呕吐物的性质 呕吐宿食并伴腐酵味7胃潴留 呕吐物是否含酸性液体：酸7十二指肠溃疡、胃泌素瘤；无酸味7贲门狭窄、强力抑酸后 呕吐物是否含蛔虫、胆石或吞入异物 呕吐物是否含胆汁：不含胆汁7梗阻平面在乳头以上； 呕吐物含粪臭7低位小肠梗阻【相伴症状】腹痛、腹泻 急性胃肠炎、细菌性食物中毒、霍乱、急性中毒右上腹痛、发热、寒战、黄疸 胆囊炎、胆石症头痛、喷射性呕吐颅内高压、青光眼眩晕、眼球震颤前庭器官疾病咽下困难【病因与分类】机械性咽下困难腔内因素 食团过大、食管异物管腔狭窄 炎症、肿瘤外压性狭窄 咽喉壁肿块、甲状腺极度肿大、纵膈占位食管裂孔疝动力性咽下困难吞咽启动困难咽、食管横纹肌功能障碍 重症肌无力、肉毒素中毒食管平滑肌障碍贲门失迟缓发生气制】机械性咽下困难动力性咽下困难管腔狭窄 随意操纵的吞咽动作发生可能临床表现】相伴症状】机械性咽下困难 纵隔或食管外压迫 动力性咽下困难伴流涎、恶心、呕吐（发酵的臭味） 呼吸困难、哮喘 声嘶、呛咳消化不良【病因】上消化道器质性疾病 胃十二指肠溃疡、胃癌、慢性胃炎 肝胆胰疾病全身性疾病 糖尿病、甲亢、甲减、COPD、慢性右心衰药物NSAIDs 、抗生素、抗结核药、化疗药、免疫抑制剂功能性消化不良不良生活适应、情绪【分类】器质性 功能性临床表现】症状 慢性通过，上腹部隐痛或钝痛，各种上消化道症状 进食后缓解 高酸分泌进食后加重 消化分泌、运动功能减退，萎缩性胃炎、胃癌、动力 障碍性消化不良进食肉食油腻加重 肝胆胰疾病 与抑酸药、制酸剂的关系警示症状 贫血、黄疸、吞咽梗阻、吞咽疼痛、呕血、黑便、上腹部 肿块、明显的食欲与体重下降，考虑各种器质性疾病体征 贫血、黄疸、上腹部肿块、肝脾与表浅淋巴结肿大、甲状腺腹痛【病因】1、急性腹痛腹腔器官急性炎症 急性胃炎、肠炎、胰腺炎、胆囊炎 脏器扭转、破裂 肠、肠系膜、大网膜、卵巢、肝脾、异位妊娠 破裂空腔脏器堵塞、扩张 肠梗阻、胆道结石腹膜炎症 胃肠穿孔、炎症腹腔内血管堵塞缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤腹壁疾病腹壁带状疱疹胸部疾病所致牵涉性疼痛 肺炎、肺梗死、心绞痛、心包炎 全身性疾病腹型紫癜、尿毒症、铅中毒、卟啉病慢性腹痛腹腔脏器的慢性炎症 空腔脏器的张力变化 胃十二指肠溃疡 腹腔脏器的扭转或梗阻 脏器包膜的牵张克罗恩病、慢性胃炎胃肠痉挛、扩张慢性胃肠扭转肝淤血、肝癌中毒与代谢障碍铅中毒、尿毒症肿瘤压迫、浸润胃肠神经功能紊乱功能性胃肠病鉴定急、慢性腹痛的实际意义（1）按起病缓急、病程长短进行疾病分类的两个概念。 病程3个月, 慢性腹痛范畴（2）起病紧急、可能危及生命的腹痛尤应受到重视 剧烈疼痛；休克体征（脉速、低血压、大汗、意识模糊） 腹膜炎体征（腹肌紧张、压痛、反跳痛）；高度腹胀（3）必须区格外科性腹痛与内科性腹痛腹痛部位的鉴不诊断腹痛部位腹内病变腹外病变上腹部右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石病、急性肝炎、 急性腹膜炎、右膈下脓肿、肝癌结节破裂出血等右下肺及胸膜炎症、 右肾结石或肾盂炎中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾 炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、 左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠 憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起 的腹痛下腹部右卜阑尾炎、腹股沟斜疝、克罗恩病、阿米巴痢、肠系膜淋 巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等右输尿管结石下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆 腔脓肿、痛经等妇科疾病（往往偏重于一侧）尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿 孑L、结肠癌等左输尿管结石【发病机制】1、腹痛的生理基础（1）机械和物理性致痛因素：直截了当或间接作用于神经或痛感受器（2）致痛物质一一内源性：无机阳离子（K+、H+）、胺类（5-羟色胺）、 肽类（缓激肽）；外源性（3）痛觉受体（感受器）黏膜（感受化学刺激农空腔脏器壁内（感 受张力） 空腔脏器系膜、浆膜及实质器官包膜（感受抻拉、扭曲） 腹痛的传入神经纤维A- 3纤维C纤维有髓鞘无髓鞘直径34卩m具有快速传导性能直径0.33卩m传导较慢传导腹壁皮肤肌肉和腹膜壁层的痛觉传导腹腔内脏器官所感受的疼痛（一）内脏性腹痛1、疼痛部位：含混，通常比较广泛或接近腹中线，不受体位变动的阻 碍2、疼痛性质：多为痉挛、不适、钝痛、灼痛3、常伴有恶心、呕吐、出汗、面色惨白、血压下降等其他迷走神经兴 奋的症状4、周期性显现（或阵痛），解痉剂有效5、传入神经分布的特点阻碍腹痛的定位 不成对脏器如胃、小肠、肝、胆、胰，神经分布多为双侧对称性的， 其疼痛多在腹中线 成对脏器如肾、输尿管、卵巢的神经分布要紧在侧面，腹痛多为一 侧性6、腹腔内脏传入神经进入脊髓的节段决定腹痛的部位 （与器官的胚胎来 源有关）（二）躯体性腹痛1、定位较准确2、疼痛可显现在腹部的一侧3、程度剧烈而连续4、可伴有局部腹肌的强直、压痛和反跳痛一一腹膜刺激征6、疼痛可因咳嗽或变动体位而加重（三）牵涉性腹痛1、腹部器官引起的疼痛显现在离开该器官内脏神经传导之外的部位, 此乃由于体神经的传导和腹部某一器官内脏神经的传导进入了脊髓同一节 段所支配的皮区所致（举例：肝胆疾患右肩、瞎胛区痛）陆駆槪VI内脏九韩经2、“汇聚投射!”学讲弊沖* 凯？脚卄存4碇9、f胆懦脚音廿爭7仅辛搁特射11脐部侧性；程度较剧烈；肾崎输垠管内IMF牌煙及腎神疑丛ft Y I? HH） I!部与熬麒沟部耻昔hPC/t卜昔部 盎阴邮及阴英 计上区与卜背部 局部也可有压痛、轻度肌紧张或皮肤感受过敏（四）精神性腹痛可因精神因素引起，系来自中枢兴奋灶，导致疼痛，但腹部并无任何 局部缘故可究，又称中枢性腹痛（五）不同腹痛类型之间的相互联系1、内脏病变早期，要紧是功能紊乱，常先表现为单纯内脏性腹痛，随 病情进展而脏器损害加重，可显现牵涉性或躯体性腹痛。举例：急性阑尾 炎、原发性肝癌（六）腹痛的病因诊断：炎症、梗阻、穿孔、肿瘤浸润、内出血、缺 血、（酸有关）【临床特点】1、腹痛的起病方式：突发剧痛：溃疡穿孔、异位妊娠破裂、腹主动 脉瘤破裂等 渐行加重：阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等缓解或激发因素油腻食物胆囊炎、胆石症；酗酒、暴饮暴食急性胰腺炎；腹部手术机械性肠梗阻；腹部受暴力作用伴休克者肝脾破 裂；解痉药物缓解平滑肌痉挛；进食与抑酸剂缓解的上腹痛高酸； 呕吐后缓解的上腹痛胃十二指肠病变。腹痛部位中上腹部：胃十二指肠疾病、急性胰腺炎；右上腹胆囊炎、胆石症、肝脓肿；左下腹结肠疾病；右下腹急性阑尾炎； 脐周小肠疾病；充满性、部位不定者急性充满性腹膜炎、机械性肠梗 阻、急性出血性坏死性肠炎、腹型紫癜。4、发作时刻与体位的关系 反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。 胃下垂患者餐后平卧片刻可改善餐后腹胀不适的症状 胃黏膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻 瀑布胃、十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状 缓解 餐后痛胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良；饥饿痛发作周期性、节律 性胃窦、十二指肠溃疡； 与月经周期有关内膜异位症；卵泡破裂者发作在月经期间。 胰体癌仰卧位明显，前倾或俯卧位减轻。5、性质（Q） 烧灼样痛 溃疡、酸或胆汁的反流等 刀割样或撕裂样痛腹主动脉瘤破裂、溃疡穿孔等 绞痛或痉挛性疼痛一一肾结石、肠梗阻、胆囊炎、肠易激惹综合征 等 阵发性剑突下钻顶样痛胆道蛔虫症 隐痛或钝痛一一多为内脏性疼痛，由胃肠张力变化或轻度炎症引起 胀痛一一常因器官包膜张力增加、系膜牵拉或肠管胀气扩张等所致 中上腹连续性剧痛或阵发性加剧急性胃炎、急性胰腺炎 阵发性绞痛 胃肠痉挛、胆石症、泌尿系结石 急性充满性腹膜炎 连续性、广丰县剧烈腹痛伴腹壁肌紧张、板样疼加的樹忖叭痛跡于薪岡雨、下啟部表 .外主殖器堆大喘内训为他特点常件有脈心，唱吐，曲頁戒桓观，踊哼秆堆加等 常有册怪,肝可及直MuriM征阳性 常右尿羈尿急，小谊蛊歳口巫,红期魂等6、部位或牵涉痛（R） 中上腹部一一胃十二指肠疾病、胰腺炎（癌） 右上腹一一胆囊炎、胆石症、肝脓肿、肝癌等 右下腹一一阑尾炎、克罗恩病、肠结核等 脐周小肠疾病 下腹部一一膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂、乙状结肠 -直肠炎 充满性或部位不定的疼痛一一急性充满性腹膜炎、肠梗阻、出血性 坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型紫癜7、程度（ S） 腹痛程度可能与病情严峻程度有关，可用1-10级评分法 腹膜炎、梗阻、狭窄、缺血等病变时腹痛剧烈 病人对疼痛的耐受性有专门大差异，如老年人或反应差的病人8、时程特点（ T） 连续疼痛、渐行加重：腹膜炎、带状疱疹等 阵发疼痛、反复发作：肾结石、肠梗阻、胆石症 轻度疼痛、时隐时现：消化性溃疡、肠易激惹综合征等 重度疼痛、突发突止：胆道蛔虫症 马鞍曲线、渐重渐消：胃肠炎【相伴症状】 发热、寒战 感染性疾病 休克腹腔脏器破裂（伴贫血） 、胃肠穿孔、急性出血性坏死性胰腺炎、心梗、肺炎 黄疸肝、胆、胰有关或邻近脏器疾患、溶血性贫血 呕吐 食管、胃肠病变；量大者胃肠道梗阻 腹泻 消化吸取障碍、肠道炎症、溃疡、肿瘤 反酸 消化性溃疡、胃食管反流病、溃疡性消化不良 血尿 泌尿系结石或感染 消瘦 消化系肿瘤、炎症性肠病 饱胀不思饮食注意器质性疾病第十八节呕血呕血：上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血流经口腔呕出【病因与发病机制】食管疾病食管静脉曲张破裂、食管贲门粘膜撕裂胃十二指肠疾 病消化性溃疡；慢性胃炎及NSAIDs应激；胃癌、血管专门（恒颈动脉破裂）肝胆疾病门静脉高压有关、肝（恶性肿瘤、动脉瘤）、胆囊癌、壶腹癌胰腺疾病急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂出血进入上消化道药物性损害皮质激素、水杨酸、萝芙木制剂所致急性胃黏膜病变或溃疡血液病血小板减少性紫癜、白血病、血友病、充满性血管内凝血心血管疾病心脏病、腹主动脉瘤向肠腔破裂、血管瘤、遗传性毛细血管扩张急性传染病流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发性肝炎、钩虫病其他尿毒症、呼吸功能衰竭、结缔组织疾病-疾病种类 鉴葩点消化性溃疡一食管静脉曲张破裂急性胃黏膜病变胃、食管肿瘤贲门黏膜撕裂综合症二辿册液泡耒特点帥戟靈.片I曲护唯拓li墉、多有惊无险，但不可轻视 心111尙$药物与乙醇、呕血的常见病因排序2沖仔壮長解悝化*盒性冒黏胆仙变.H魁、凶险，预后与肝功储备有关多脏器功能衰竭、颅脑（Cushing）、烧伤（Curling）多为连续小量，亦有大量出血者剧吐，初为胃内容，后为血性为聲红色呕血与咯血的鉴不沁i奇讨：1J 1 盯町为抽湘样*呻血停止躬仍闪扌菲比数妖出血石談的性状血儀持续数丈血中混仃杵【临床表现】呕血前上腹不适、恶心；出血量多、胃内停留时刻短、位于食管 鲜红/混有凝血块/暗红色出血量少、胃内停留时刻短咖啡渣样棕褐色可便血、黑便出血量的分级估量轻10% (500ml)大致正常正常无变化可有头昏中20% (1000ml)下降（100）100100一过性昏厥，心悸，口渴，少尿重30( 1500ml)v 80 (收) 120V 70休克、肢端湿冷、神志恍惚【相伴症状】 上腹痛青年人、慢性反复发作、周期性节律性，消化性溃疡；中老年人、无规律、厌食、消瘦，小心胃癌； 肝脾肿大 蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张、腹水、肝功能专门，肝硬 化门脉高压；肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、凹凸不平、结节、 AFP阳性, 肝癌； 黄疸寒战、发热、右上腹绞痛，肝胆疾病；发热、全身皮肤黏膜出血倾向，感染性疾病，如败血症、钩体； 皮肤黏膜出血血液疾病、凝血功能障碍 其它 NSAID、大面积烧伤、颅脑手术、严峻外伤者，急性胃黏膜 病变 剧烈呕吐后呕血，食管贲门粘膜撕裂 第十九节便血便血：消化道出血经由肛门排出。隐血一一少量出血不阻碍粪便颜色, 隐血试验才能确定者。【病因与发病机制】上消化道疾病见“呕血 ”一节小肠疾病肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、克罗恩病结肠疾病急性菌痢、阿米巴痢疾、结肠癌、结肠炎直肠肛管疾病直肠肛管损害、直肠癌、痔、肛裂全身性疾病严峻的心肺肝肾疾病、白血病、血友病、流行性出血热、败血症粘膜炎症、溃疡；肿瘤破溃、浸润；血管损害、畸形；凝血机制障碍；低灌注继发的一系列粘膜病变、凝血机制障碍。【临床表现】上、下消化道出血的区不部位出血量临床表现血生化上消化道能够专门大伴或不伴呕血的黑便，血浆尿素升咼，常伴原发疾病症状一样不超过14.2mmol/L下消化道极少大量，除失血症状外，常无其血浆尿素通常不升咼常为隐性出血他症状（炎症肠病除外）【相伴症状】伴腹痛慢性反复上腹痛、周期性、节律性、出血后疼痛减轻，消化性溃疡；上腹绞痛、黄疸，肝胆道出血；便后减轻，菌痢、阿米巴痢疾、 溃疡性结肠炎。伴里急后重 肛门、直肠疾病，明白得、直肠炎、直肠癌伴腹部肿块：恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠、克罗恩病伴发热：可见于感染性疾病、某些恶性肿瘤（肠道淋巴瘤、白血病） 伴全身出血倾向：见于急性感染性疾病与血液病伴蜘蛛痣、肝掌，肝硬化门脉高压咨询诊要点便血常见诱因：饮食不洁（集体发病？），辛辣刺激，过量饮酒，服用 非甾体抗炎药（！），痔疮（肛裂）+适应性便秘大便观看要点颜色：鲜红、果酱样、紫红、暗红、褐色、黑色、柏油样包含信息：出血部位、出血速度、出血量（结合稠度与频次）（2）稠度：血水、稀糊、稠糊、不成形、成形，包含信息同上，有无 活动性出血（3）频次：一次数日-若干次/小时，包含信息同上（4）血粪比例：血多粪少血少粪多，包含出血量 &可能缘故 细菌性痢疾：粘液脓性鲜血便，肉眼血便为主、粪质少、伴有里急 后重 阿米巴痢疾：暗红色果酱样脓血便、粪质多、常无里