传染病学抗菌药物的临床合理应用

1会计学传染病学抗菌药物的临床合理应用传染病学抗菌药物的临床合理应用临床标本的正确采集 （1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰 “合格痰液” （2）时间恰当：痰、尿清晨； 败血症寒战时或体温升高时，抗菌药物使用前（3）标本足量：血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml 2次以上（同时不同部位或间隔30-60分钟） （4）即采即送 抗菌药物分类抗菌药物分类 青霉素青霉素 头孢菌素类头孢菌素类 头霉素头霉素 -内酰胺类内酰胺类 单环类单环类 不典型：碳青霉烯类不典型：碳青霉烯类 -内酰胺酶抑制剂及复方内酰胺酶抑制剂及复方制剂制剂 氨基糖苷类氨基糖苷类 大环内酯类大环内酯类 抗生素抗生素 四环素类四环素类 氯霉素类氯霉素类 糖肽类糖肽类抗感染药物抗感染药物 林可霉素林可霉素 克林霉素克林霉素 其他：利福霉素类其他：利福霉素类 磷霉素磷霉素 喹诺酮类喹诺酮类 硝咪唑类硝咪唑类 合成抗细菌药合成抗细菌药 磺胺类磺胺类 呋喃类呋喃类 抗真菌抗生素抗真菌抗生素 抗真菌药物抗真菌药物 合成抗真菌药合成抗真菌药 抗病毒药抗病毒药 抗原虫药抗原虫药 天然青霉素：青霉素钠盐天然青霉素：青霉素钠盐/钾盐钾盐 （除葡萄球菌外的（除葡萄球菌外的G+球菌球菌 奈瑟菌奈瑟菌 梅毒梅毒 钩体钩体 气性坏疽气性坏疽 炭疽等）炭疽等） 耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 （邻氯西林）、双氯西林（邻氯西林）、双氯西林（产酶的葡萄球菌）（产酶的葡萄球菌） 广谱氨基青霉素：广谱氨基青霉素： 氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 （广谱，尤其对流感嗜血杆菌，肠球菌（广谱，尤其对流感嗜血杆菌，肠球菌 部分肠道杆菌部分肠道杆菌 耐药较高包括志贺菌和沙门菌）耐药较高包括志贺菌和沙门菌） 广谱羟苄青霉素：广谱羟苄青霉素： 羟苄西林羟苄西林 替卡西林替卡西林 广谱磺基青霉素：广谱磺基青霉素： 磺苄西林磺苄西林 广谱酰脲类青霉素：广谱酰脲类青霉素： 阿洛西林阿洛西林 哌拉西林哌拉西林 美洛西林美洛西林 （抗假单孢菌）（抗假单孢菌）青霉素类 1代代 头孢唑啉、头孢拉定头孢唑啉、头孢拉定 头孢氨苄等头孢氨苄等 2代代 头孢呋辛头孢呋辛 头孢替安头孢替安 头孢克罗头孢克罗 （铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌 不动杆菌基本耐药）不动杆菌基本耐药） 3代代 头孢他啶和头孢哌酮（抗铜绿假单孢菌）头孢他啶和头孢哌酮（抗铜绿假单孢菌） 头孢曲松（半衰期长）头孢曲松（半衰期长） 头孢噻肟头孢噻肟 （除头孢哌酮外血脑屏障通透率高；肠球菌无效）（除头孢哌酮外血脑屏障通透率高；肠球菌无效） 4代代 头孢吡肟、头孢匹罗头孢吡肟、头孢匹罗 （多头孢菌素酶稳定，但对（多头孢菌素酶稳定，但对ESBL不稳不稳 定，抗假单胞菌活性）定，抗假单胞菌活性） 5代代 头孢匹普头孢匹普 头孢洛林（抗头孢洛林（抗MRSA）国外）国外 （根据药学特征进行分代，总体其广谱（根据药学特征进行分代，总体其广谱 G+菌菌 G-菌）菌） 头孢菌素头孢菌素类类头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素 头孢唑啉第二代头孢菌素 头孢呋辛第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢他啶第四代头孢菌素 头孢吡肟 碳青霉烯类：亚胺培南碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能）西司他丁（泰能） 美罗培南美罗培南 比阿培南等比阿培南等（广谱（广谱G+G-和厌氧菌；抗菌强对头孢菌素和厌氧菌；抗菌强对头孢菌素 酶和酶和ESBL稳定，抗假单胞菌）稳定，抗假单胞菌） 厄他培南厄他培南（无抗假单胞菌），近年来出现耐药的（无抗假单胞菌），近年来出现耐药的 KPC,CAB等等 单环单环-内酰胺类：氨曲南内酰胺类：氨曲南(窄谱抗菌，窄谱抗菌，G+和厌氧菌无效，和厌氧菌无效， 对对内酰胺酶稳定，但对内酰胺酶稳定，但对ESBL不稳定）不稳定） 头霉素类：头孢美唑头霉素类：头孢美唑 头孢西丁头孢西丁 （其母核第（其母核第7位碳有甲氧位碳有甲氧基基 侧链，对侧链，对内酰胺酶稳定，对内酰胺酶稳定，对ESBL耐受为耐受为 70%；广谱，厌氧菌有效）；广谱，厌氧菌有效） 拉氧头孢：与头霉素类似。拉氧头孢：与头霉素类似。 -内酰胺酶抑制剂的复合剂（舒巴坦内酰胺酶抑制剂的复合剂（舒巴坦 他唑巴坦他唑巴坦 克拉维酸克拉维酸 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）舒巴坦（舒普深） 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦（特治星）他唑巴坦（特治星） （不可逆竞争性抑制（不可逆竞争性抑制内酰胺酶的活性，舒巴内酰胺酶的活性，舒巴 坦抗不动杆菌活性）坦抗不动杆菌活性）不典型不典型 -内酰胺类内酰胺类常用品种名称 药效学特点氨基糖苷类 主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素 只用于治疗结核、鼠疫和布氏菌（联合）庆大霉素 用于治疗严重G-杆菌感染，耐药高妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效，对钝化酶 稳定，对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌有效异帕米星 与阿米卡星类似依替米星 耐药高奈替米星 耐药高 常用品种名称 药效学特点 喹诺酮类第三代 其结构中引入了氟原子，称氟喹诺酮类 对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用 用于衣原体、支原体、军团菌及分枝杆菌的感染 口服吸收好，组织分布广，在中枢 前列腺组织达有效浓度 影响软骨发育，孕妇 哺乳期妇女和新生儿慎用 诺氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星 左氟沙星 第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强 莫西沙星，又称呼吸喹诺酮类药物第一代和第二代已淘汰（奈定酸，吡哌酸）常用品种名称 药效学特点氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染、立克次体 及眼科感染林可霉素 克林霉素 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染磷霉素 抗菌谱广、安全性好、耐药不高利福平类 用药抗结核主要重要的药物，但对葡萄球菌与奈瑟菌有效 分布 （1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素（2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ（3）血/脑屏障：氯、青、链、氟康唑 排泄 大部分药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、 氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度 某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、 利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度 抗菌药物药代抗菌药物药代/ /药效动力学的临床意义药效动力学的临床意义 Pharmacokinetics(PK)：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。 Pharmacodynamics(PD)：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。 PK/Pd的结合：可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用。 常用药代/ /药效动力学参数及其单位参数 中文名 TMIC 血药浓度超过最低抑菌浓度的时间 Cmax:MIC 血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比 AUC:MIC 药时曲线下面积与最低抑菌浓度之比 （AUIC） 抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图v 抗生素后效应（post-antibiotic effect，PAE）是指细菌在接触抗菌药物后虽然抗菌药物血清浓度降至MIC以下或已消失后，但对微生物的抑制作用依然维持一段时间的效应。 T-C34C max/MIC810，或AUC/MIC 100125时可或良好疗效，亦可防止在治疗过程中产生耐药突变株。2、时间依赖型抗菌药主要参数指标是：依据PK/PD抗菌药物分类新生儿的生理特点及用药注意点（1）新生儿的生理特点： 体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大 肾功能发育不全（2）新生儿应用抗菌药物的注意点： 首选-内酰胺类抗生素 青霉素过敏者可选用大环内酯类 慎用氨基糖苷类氟喹诺酮类 不用氯霉素、磺胺药 不宜肌肉注射 老年人的生理特点及用药注意点（1）老年人的生理特点： 脂肪增多水份减少 血浆白蛋白水平降低 肝血流量减少 肾脏萎缩肾功能减退（2）老年人应用抗菌药物的注意点： 选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素 剂量宜偏小：氨基糖苷类易致耳聋 大剂量青霉素易致青霉素脑病 哺乳期妇女抗菌药物的应用（1）哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的药物 磺胺药异烟肼：在乳汁中浓度与母血中相等 氯霉素四环素红霉素：乳汁中浓度约为母血浓度的1/2（2）哺乳期可应用的抗菌药物 青霉素头孢菌素类：乳汁中浓度较低 氨基糖苷类：在乳汁中有一定浓度，但乳儿肠道基本不吸收 联合应用抗菌药物的指征： 病因未明的严重感染 单一药物不能控制的严重感染 （败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎） 多种细菌引起的混合感染 （需氧菌+厌氧菌，G+球菌+G-杆菌） 二重感染（细菌+真菌） 需长期用药且细菌易产生耐药的感染（结核病） 以两联为宜，且相互间具协同或相加作用宿主、药物和病原体宿主、药物和病原体三者之间的相互关系三者之间的相互关系谢谢 谢谢 ！ 常用品种名称 药效学特点 喹诺酮类第三代 其结构中引入了氟原子，称氟喹诺酮类 对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用 用于衣原体、支原体、军团菌及分枝杆菌的感染 口服吸收好，组织分布广，在中枢 前列腺组织达有效浓度 影响软骨发育，孕妇 哺乳期妇女和新生儿慎用 诺氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星 左氟沙星 第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强 莫西沙星，又称呼吸喹诺酮类药物第一代和第二代已淘汰（奈定酸，吡哌酸） 分布 （1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素（2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ（3）血/脑屏障：氯、青、链、氟康唑 排泄 大部分药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、 氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度 某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、 利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度 常用药代/ /药效动力学参数及其单位参数 中文名 TMIC 血药浓度超过最低抑菌浓度的时间 Cmax:MIC 血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比 AUC:MIC 药时曲线下面积与最低抑菌浓度之比 （AUIC）