低血糖对2型糖尿病患者影响

会计学1低血糖对低血糖对2型糖尿病患者影响型糖尿病患者影响2American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28(5):12451249.第2页/共66页3American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28(5):12451249.第3页/共66页4交感神经症状交感神经症状1,2神经低血糖症状神经低血糖症状1,2 肾上腺素能症状心悸颤抖焦虑/觉醒 类胆碱样症状出汗饥饿感感觉异常 认知障碍 行为改变 精神运动异常 抽搐 昏迷1、2型糖尿病控制不佳，型糖尿病控制不佳，1型糖尿病血糖的严格控制以及老龄是影响型糖尿病血糖的严格控制以及老龄是影响血糖阈值的因素血糖阈值的因素2,31. Cryer PE. J Clin Invest. 2007;117(4):868870.2. Cryer PE. Diabetes Care. 2003;26(6):19021912.3. Meneilly GS et al. J Clin Endocrinol Metab. 1994;78(6):13411348.第4页/共66页第5页/共66页抑制内源性胰岛素的分泌抑制内源性胰岛素的分泌升糖升糖激素激素释放释放低血糖低血糖症状症状4.63.2-2.83.8神经神经生理生理障碍障碍3.0-2.4广泛的广泛的脑电图脑电图异常异常3.0广泛的广泛的脑电图脑电图异常异常认知障碍认知障碍难以完成难以完成复杂任务复杂任务严重的严重的神经组织神经组织糖缺乏糖缺乏1.52.8543210低血糖症状: 1 1自主神经症状自主神经症状: : 肌肉颤动，心悸，焦虑，出汗，饥饿感肌肉颤动，心悸，焦虑，出汗，饥饿感， 皮肤感觉异常皮肤感觉异常 2 2神经组织糖缺乏神经组织糖缺乏: : 神志改变，认知障碍，抽搐，昏迷神志改变，认知障碍，抽搐，昏迷动脉血糖mmol/LDIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 12, DECEMBER 2005第6页/共66页3.9mmol/L100 mg/dL/h)509a2aP0.01 与血糖量正常和高血糖相比与血糖量正常和高血糖相比.a 参与试验的2型糖尿病患者(n=19; 平均年龄, 5816岁), 经常性低血糖史, 平均HbA1c为7.1%, 并伴有冠心病(曾心肌梗死, 冠状动脉搭桥术或血管成形术).ECG=心电图; CGMS=连续血糖监控系统.Desouza C et al. Diabetes Care. 2003;26 (5):14851489. Permission requested.第11页/共66页Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027 0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290 -300280 -290270 - 280260 - 270250 -260240 -250230 -240220 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150 -160140 -150130 -140120-130110-120n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病史全部患者第12页/共66页非糖尿病 (n=35) 2型糖尿病 (n=18)3020100ALIPALIP10.50ALIPALIP心肌葡萄糖摄取率心肌GLUT4蛋白含量umol/min/gA=左室前壁L=左室后壁IP= 左室前间壁数据来源：2008年EASD年会Dutka et al, JACC 2006, 48,2225-31%葡萄糖摄取率葡萄糖摄取率进一步降低进一步降低诱发心肌缺血事件诱发心肌缺血事件低血糖时心肌血供降低低血糖时心肌血供降低第13页/共66页 糖原酵解 脂肪酸代谢糖摄取 糖原酵解 脂肪酸代谢缺血预后良好能量供给平衡糖摄取 正常2型糖尿病缺氧缺血预后不良能量供给失衡缺氧低血糖来源：EASD2008年会第14页/共66页近期严重或复发轻度低血糖症知觉自主神经-肾上腺反应性低血糖症低血糖介导的自主神经衰竭心肌梗死风险CNS 识别的脱敏作用识别的脱敏作用促进糖尿病肾病促进糖尿病肾病无意识性低血糖无意识性低血糖环环相扣DM低血糖心血管危害是多方面共同作用的结果数据来源：2008年EASD年会第15页/共66页氨基酸脱氨增加脑组织内pH神经元水肿代谢性酸消耗增加乳酸形成减少如长期的严重的低血糖未及时纠正，会导致永久性神经系统损伤甚至死亡来源：内分泌学(廖二元主编)第16页/共66页小鼠海马组织小鼠海马组织，低血糖低血糖10分钟后分钟后（EEG等电位等电位），Bar = 1m突触突触树突树突线粒体水肿线粒体水肿宏观的表现为认知障碍宏观的表现为认知障碍Stroke 1986;17;699-708第17页/共66页碎裂的神经元细胞核碎裂的神经元细胞核及胞内不定形物及胞内不定形物神经元细胞膜破裂神经元细胞膜破裂小鼠海马组织小鼠海马组织，低血糖低血糖30分钟后分钟后（EEG等电位等电位），Bar = 5m宏观表现为脑梗死甚至脑死亡宏观表现为脑梗死甚至脑死亡Stroke 1986;17;699-708第18页/共66页TIA脑梗死低血糖严重低血糖可逆纵向横向反复次数少反复次数多不可逆来源：内分泌学(廖二元主编)第19页/共66页低血糖显著减少玻璃体中的葡萄糖水平加剧缺血视网膜的损伤严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、出血来源：内分泌学(廖二元主编)第20页/共66页急性低血糖减少约22的肾血流肾小球滤过率降低19肾功能不全来源：内分泌学(廖二元主编)第21页/共66页进一步加重自主神经衰竭来源：内分泌学(廖二元主编)第22页/共66页23第23页/共66页241. Reproduced with permission of Springer Verlag. Lundkvist J et al. Eur J Health Econom. 2005;6(3):197202. Permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.2. Asia RECAP-DM Study Group. 7th IDF Western Pacific Region Congress, Wellington, New Zealand. Poster No. P45.3. lvarez Guisasola F et al. Diabetes Obes Metab. 2008;10(suppl 1):2532.自发报告发生自发报告发生低血糖事件的患者低血糖事件的患者, %应用口服制剂治疗应用口服制剂治疗2型糖尿病的患者自发报告低血糖的发生率与亚型糖尿病的患者自发报告低血糖的发生率与亚洲和欧洲的其他研究结果相似洲和欧洲的其他研究结果相似2,3任何胰岛素任何胰岛素(n=133)仅用口服制剂仅用口服制剂(n=176)所有患者所有患者(N=309)0102030405060最近最近1月内低血糖症状的发生率月内低血糖症状的发生率1 第24页/共66页251. Reproduced with permission of Springer Verlag. UK Hypoglycemia Study Group. Diabetologia. 2007;50(6):11401147. Permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.2. NIDDK 2007. Available at http:/diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/. Accessed December 12, 2008.(n=46)(n=54)(n=103)(n=85)(n=75)由于由于2型糖尿病患者占所有诊断为成人糖尿病的型糖尿病患者占所有诊断为成人糖尿病的90%95%2，故低血糖事件在，故低血糖事件在2型糖尿型糖尿病患者中发生的绝对数比病患者中发生的绝对数比1型糖尿病患者更多。型糖尿病患者更多。发生至少发生至少1次严重低血糖的比例次严重低血糖的比例10.00.20.40.60.81.0磺脲类治疗磺脲类治疗5 年年胰岛素治疗胰岛素治疗15 年年胰岛素治疗胰岛素治疗2型糖尿病型糖尿病1型糖尿病型糖尿病第25页/共66页26a患者为1、2型糖尿病. ICD-9 诊断编码: 251.0 (低血糖昏迷), 251.1 (其他指定的低血糖), 251.2 (低血糖, 非特定), 270.3 (亮氨酸诱导的低血糖), 775.0 (糖尿病母亲出生婴儿低血糖), and 775.6 (新生儿低血糖). ICD-9 编码 250.8 还包括(有其他特定表现的糖尿病) , 但除以下联合诊断编码以外: 259.8, 272.7, 681.xx, 682.xx, 686.9x, 707.xx, 709.3, 730.0730.2, 和 731.8.1. Ginde AA et al. Diabetes Care. 2008;31:511513.2. Matyka K et al. Diabetes Care. 1997;20(2):135141.第26页/共66页271. Copyright 2003 American Diabetes Association. Chico A et al. Diabetes Care. 2003;26(4):11531157. Reprinted with permission from the American Diabetes Association. 2. Weber KK et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2007;115(8):491494. 3. Zick R et al. Diab Technol Ther. 2007;9(6):483492.0 0252550507575100100所有糖尿病所有糖尿病患者患者1 1型糖尿病型糖尿病患者患者患者比例患者比例, %, %2 2型糖尿病型糖尿病患者患者55.755.762.562.546.646.6发生发生1 1次未识别的低血糖事件的患者次未识别的低血糖事件的患者, %, %n=70n=70n=40n=40n=30n=30第27页/共66页28第28页/共66页291. Amiel SA et al. Diabet Med. 2008;25(3):245254.2. Landstedt-Hallin L et al. J Intern Med. 1999;246(3):299307.3. Cryer PE. J Clin Invest. 2007;117(4):868870.第29页/共66页301. Henderson JN et al. Diabet Med. 2003;20:10161021. 2. Miller CD et al. Arch Intern Med. 2001;161:16531659. 第30页/共66页31血糖改变血糖改变200时间时间, 分分402.03.04.05.06.004080120160无糖尿病的年轻男性无糖尿病的年轻男性无糖尿病的老年男性无糖尿病的老年男性总体症状评分改变总体症状评分改变01412108642血糖血糖, mmol/L葡萄糖输注葡萄糖输注 保持在保持在 5 mmol/L (90 mg/dL)葡萄糖输注葡萄糖输注 从从 5 mmol/L减少到减少到 2.4 mmol/L (90 mg/dL to 43 mg/dL) 葡萄糖输注葡萄糖输注 恢复到恢复到 5 mmol/L (90 mg/dL)Copyright 1997 American Diabetes Association. Matyka K et al. Diabetes Care. 1997;20(2):135141. Adapted with permission from The American Diabetes Association.第31页/共66页32血糖改变血糖改变时间时间, 分分40血糖血糖, mmol/L2.03.04.05.06.004080120160200反应时间改变反应时间改变, ms035030025020015010050200*葡萄糖输注葡萄糖输注 保持在保持在 5 mmol/L (90 mg/dL)葡萄糖输注葡萄糖输注从从 5 mmol/L减少到减少到 2.4 mmol/L (90 mg/dL to 43 mg/dL) 葡萄糖输注葡萄糖输注恢复到恢复到 5 mmol/L (90 mg/dL)无糖尿病的年轻男性无糖尿病的年轻男性无糖尿病的老年男性无糖尿病的老年男性Copyright 1997 American Diabetes Association. Matyka K et al. Diabetes Care. 1997;20(2):135141. Adapted with permission from The American Diabetes Association.第32页/共66页332型无糖尿病成人连续型无糖尿病成人连续2个早晨高进行胰岛素性低血糖钳夹个早晨高进行胰岛素性低血糖钳夹, 与间隔中午的低血糖钳夹试验与间隔中午的低血糖钳夹试验*P0.05; *P0.02; *P0.01; *P0.0001.* *总体症状评分总体症状评分时间时间 (h)020400204009150930 09451015 1030 1045*胰高血糖素胰高血糖素时间时间 (h)1002003001002003000915 0930 094510151030 1045第一个早晨第一个早晨第二个早晨第二个早晨血糖血糖2.04.06.04060801000915094510151045mmol/Lmg/dL时间时间 (h)*肾上腺素肾上腺素025005000050010000915 0930 09451015 1030 1045pmol/Lpg/mLpg/mLng/L时间时间 (h)*Copyright 1991 American Diabetes Association. Heller SR. Diabetes. 1991;40(2):223226.Reprinted with permission from the American Diabetes Association. 第33页/共66页34严重低血糖风险严重低血糖风险 (任何事件任何事件)潜在危险因素潜在危险因素OR95% CIP胰岛素治疗时间胰岛素治疗时间1.071.011.130.018感知受损感知受损2.661.554.560.001每日每日4次胰岛素次胰岛素4.811.0522.10.043高血压高血压0.570.330.970.039婚姻状况婚姻状况(已婚已婚)a2.571.325.010.006CI=可信区间; OR=比值比. aAssociation between being married and increased risk of severe hypoglycemia may be due to increased reporting as a result of the spouse diagnosing a severe hypoglycemic event.Akram K et al. Diabetes Med. 2006;23:750756. Permission pending.第34页/共66页35第35页/共66页36Mohamed M. Curr Med Res Opin. 2008;24(2):507514.第36页/共66页37lvarez Guisasola FA et al. Diab Obes Metab. 2008;10 (suppl 1):2532.(n=652)(n=1045)P=0.0075P0.0001P=0.0043P=0.0057患者患者, %72.945.350.263.078.667.757.369.5406080100坚持按照坚持按照医嘱服药医嘱服药从未受药物从未受药物副作用影响副作用影响从未不能从未不能遵循治疗计划遵循治疗计划从不怀疑从不怀疑治疗方案治疗方案发生低血糖的患者发生低血糖的患者未发生低血糖的患者未发生低血糖的患者第37页/共66页38第38页/共66页ACCORD随访3.5年后结果强化组强化组患者所占百分率患者所占百分率标准组标准组患者所占百分率患者所占百分率一级终点一级终点6.97.2二级终点二级终点 全因死亡率全因死亡率5.0（257）4.0（203） 心血管死亡率心血管死亡率2.6（135）1.8（94） 非致死性心梗非致死性心梗3.6（186）4.6（235） 非致死性脑梗非致死性脑梗3.0（152）2.4（124）死因分析死因分析 非预期，可能死于心血管并发症非预期，可能死于心血管并发症1.7（86）1.3（67） 致死性心梗致死性心梗0.4（19）0.3（13） 致死性充血性心力衰竭致死性充血性心力衰竭0.4（23）0.3（16） 致死性手术干预（多为心血管）致死性手术干预（多为心血管）0.2（11）0.1（6） 致死性心律失常，中风，其他致死性心律失常，中风，其他0.4（21）0.6（31）第39页/共66页试验试验2型糖尿病型糖尿病患者患者平均平均治疗治疗时间时间结束时的结束时的HbA1c（%）低血糖年发生率低血糖年发生率（%）常规常规强化强化常规常规强化强化UKPDS新诊断新诊断10+7.97.00.71.4-1.8磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素Steno-2伴微量伴微量白蛋白尿白蛋白尿13.38.07.711ADVANCE老年老年CV高危高危5+7.36.50.40.7VADT老年老年CV高危高危6+8.46.91.64ACCORD老年老年CV高危高危3.5+7.56.41.44.6问题出在何处？第40页/共66页VADT研究中强化组糖尿病病程与心血管事件风险比关系0.40.60.81.01.21.403691215182124心血管事件风险比HR糖尿病病程（年）第41页/共66页Risk ratioP valueRRP值对心血管有益对心血管有害研究心血管事件独立危险因素logistic回归分析结果EASD2008年会 第42页/共66页VADT研究中，严重低血糖是全因死亡、心血管死亡及心血管事件的危险因素ADA2009年公布年公布HRP全因死亡6.3700.0001心血管死亡3.7260.0117心血管事件1.8800.04第43页/共66页441. Cryer PE et al. Diabetes Care. 2003;26(6):19021912.2. DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2007;356:18421852.3. Skrivarhaug T et al. Diabetologia. 2006;49:298305.4. Cryer PE. J Clin Invest. 2006;116(6):14701473.5. Shorr RI et al. Arch Intern Med. 1997;157:16811686.第44页/共66页45Amiel SA et al. Diabet Med. 2008;25(3):245254.第45页/共66页46DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329(14):977986.0204060801001205.05.56.06.57.07.5 8.08.59.09.5 10.0 10.5HbA1c, %严重低血糖发生率严重低血糖发生率,每每100患者患者-年年 糖尿病强化治疗的主要障碍针对1型糖尿病患者的研究第46页/共66页47饮食，磺酰脲饮食，磺酰脲 或者二甲双胍或者二甲双胍010203040年度比率年度比率, %04567891011近期近期 HbA1c, %Reproduced with permission of Elsevier, Inc., from Wright et al. J Diabetes Complications. 2006;20:395401; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.第47页/共66页48aFor those with a history of severe hypoglycemia, limited life expectancy, advanced microvascular or macrovascular complications, extensive comorbid conditions or long-standing diabetes in whom the general goal is difficult to attain, less stringent HbA1c goals should be considered. Specific goals for people with these conditions should be determined by an individuals health care team.2,31. ADA. Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S12S54. 2. Skyler JS et al. Diabetes Care. 2009;32(1):187192.3. Joint statement from ACC, ADA and AHA revises recommendations for glycemic targets for some patients press release. December 17, 2008. 第48页/共66页49IDF 2005 Clinical Guidelines Task Force. http:/www.idf.org/home/index.cfm?node=1457. Accessed December 12, 2008.第49页/共66页50OAD=口服降糖药.Adapted from Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59(11):13451355. Copyright 2005. Adapted with permission of Blackwell Publishing Ltd.已公布的概念已公布的概念HbA1c 目标目标 患者平均患者平均HbA1c 糖尿病病程发展糖尿病病程发展OAD 单独治疗单独治疗饮食和锻炼饮食和锻炼OAD联用联用OAD 增加剂量增加剂量OAD + 每日多次每日多次胰岛素胰岛素注射注射OAD + 基础胰岛素基础胰岛素传统治疗步骤的达标情况传统治疗步骤的达标情况尽早积极治疗的达标情况尽早积极治疗的达标情况678910第50页/共66页511. Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology.,10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003:14271483.2. DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131(4):281303. 3. Inzucchi SE. JAMA. 2002;287(3):360372.4. Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87100.Glucose levelSUMetforminTZDAlpha-glucosidase inhibitorsDPP 4 inhibitorGlucose-Dependant第51页/共66页52Bodmer et al. Diabetes Care 2008;31:2086第52页/共66页53Bolen et al. Ann Intern Med 2007;147:386第53页/共66页54ADOPT=糖尿病终点进展试验; TZD=噻唑烷二酮类.aP0.01 治疗组与罗格列酮组之间比较1. Kahn SE et al. N Engl J Med. 2006;355(23):24272443.2. Bolen S et al. Ann Intern Med. 2007;147(6):386-399.ADOPT (新发糖尿病的患者新发糖尿病的患者)1TZD(罗格列酮罗格列酮)二甲双胍二甲双胍磺脲类磺脲类 (格列本脲格列本脲)9.838.7a11.6患者自发报告的低血糖事件患者自发报告的低血糖事件, %其他研究也表明，与使用二甲双胍或者其他研究也表明，与使用二甲双胍或者TZD治疗相比，使用磺酰脲类的治疗相比，使用磺酰脲类的2型型糖尿病患者发生的低血糖事件更多糖尿病患者发生的低血糖事件更多2第54页/共66页Ca2+Insulin granulesNa+Na+K+K+K+K+ATPNa+K+-K+Glucose GLUT2Ca2+Ca2+Ca2+Voltage-gated Ca2+ channelKIRVmPancreatic cellIP3cAMPGlucokinaseKm= 7-9 mM cell integrates input from various metabolites, hormones and neurotransmittersGLP-1第55页/共66页56血糖血糖胰高血糖素胰高血糖素当血糖水平达到正常值, 胰高血糖素水平反弹.当血糖水平达到正常值,胰岛素水平降低.*P0.052型糖尿病患者型糖尿病患者 (N=10)mmol/L15.012.510.07.55.025020015010050mg/dL*pmol/L25020015010050403020100mU/L*输注输注分钟分钟pmol/L2015105060120180240*pmol/L2015105安慰剂安慰剂GLP-1胰岛素胰岛素2.50000030Adapted with permission of Springer Verlag. Adapted from Nauck MA et al. Diabetologia. 1993;36(8):741744. Copyright 1993 Springer Verlag. Permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.第56页/共66页57快速失活GIP and GLP-1 作用作用DPP-4酶GIP (142)GLP-1 (736)完整完整GIP (342)GLP-1 (936)代谢产物代谢产物半衰期半衰期*GLP-1 2 分钟分钟GIP 5 分钟分钟肠道内 GIP and GLP-1 分泌进餐Deacon CF et al. Diabetes. 1995;44:11261131.*Meier JJ et al. Diabetes. 2004;53:654662.DPP-DPP-4 4抑制剂抑制剂第57页/共66页58Time, wk0612182430384652LSM A1C Change From Baseline, %1.51.20.90.60.30.0格列吡嗪格列吡嗪西格列汀西格列汀 100 mgLSM=least squares mean. Nauck Ma et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194-205.第58页/共66页59格列吡嗪西格列汀 100 mg52周低血糖发生率Incidence, %52周体重LSM Change From Baseline, kgn=584n=588n=411n=382P0.001P0.001Nauck Ma et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194-205.第59页/共66页601. ADA. Diabetes Care. 2005;28:12451249.2. Amiel SA et al. Diabet Med. 2008;25:245254.3. DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2007;356:18421852.第60页/共66页611. Amiel SA et al. Diabet Med. 2008;25:245254.2. Turchin A, et al. Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1153-7. 3. Accord Study Group NEJM 2008 358 24 25454.Nauck Ma et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194-205.第61页/共66页62第62页/共66页63BMI=体重指数; CV=心血管疾病; 空腹血糖; SCr=血清肌酐 本例中哪些因素特别容易本例中哪些因素特别容易引起低血糖引起低血糖?哪些因素可能哪些因素可能造成患者低血糖造成患者低血糖?第63页/共66页64第64页/共66页65第65页/共66页66NE增加增加(心悸、发抖、心悸、发抖、觉醒觉醒)(PNS)葡萄糖葡萄糖减少减少CNS外周感受器外周感受器肌肉肌肉神经性症状神经性症状增加增加(SNS)Ach增加增加(出汗出汗,饥饿饥饿)胰高血糖素胰高血糖素增加增加胰岛素胰岛素减少减少胰腺胰腺肝脏肝脏肝糖分解增加肝糖分解增加+糖原异生增加糖原异生增加细胞细胞细胞细胞胰岛素胰岛素减少减少交感肾上腺兴奋交感肾上腺兴奋肾上腺素肾上腺素增加增加肾上腺肾上腺髓质髓质肾脏肾脏脂肪脂肪乳酸乳酸,氨基酸氨基酸,甘油三酯甘油三酯增加增加葡萄糖葡萄糖合成增加合成增加葡萄糖葡萄糖增加增加碳水化合物摄取碳水化合物摄取增加增加葡萄糖清除率葡萄糖清除率降低降低(SNS)(SNS)ACh=乙酰胆碱; CNS=中枢神经系统; NE=去甲肾上腺素; PNS=副交感神经系统; SNS=交感神经系统. Reproduced with permission of American Society for Clinical Investigation, from Cryer PE. J Clin Invest. 2006:116(6):14701473; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.第66页/共66页67American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28(5):12451249.第2页/共66页第5页/共66页近期严重或复发轻度低血糖症知觉自主神经-肾上腺反应性低血糖症低血糖介导的自主神经衰竭心肌梗死风险CNS 识别的脱敏作用识别的脱敏作用促进糖尿病肾病促进糖尿病肾病无意识性低血糖无意识性低血糖环环相扣DM低血糖心血管危害是多方面共同作用的结果数据来源：2008年EASD年会第15页/共66页701. Copyright 2003 American Diabetes Association. Chico A et al. Diabetes Care. 2003;26(4):11531157. Reprinted with permission from the American Diabetes Association. 2. Weber KK et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2007;115(8):491494. 3. Zick R et al. Diab Technol Ther. 2007;9(6):483492.0 0252550507575100100所有糖尿病所有糖尿病患者患者1 1型糖尿病型糖尿病患者患者患者比例患者比例, %, %2 2型糖尿病型糖尿病患者患者55.755.762.562.546.646.6发生发生1 1次未识别的低血糖事件的患者次未识别的低血糖事件的患者, %, %n=70n=70n=40n=40n=30n=30第27页/共66页712型无糖尿病成人连续型无糖尿病成人连续2个早晨高进行胰岛素性低血糖钳夹个早晨高进行胰岛素性低血糖钳夹, 与间隔中午的低血糖钳夹试验与间隔中午的低血糖钳夹试验*P0.05; *P0.02; *P0.01; *P0.0001.* *总体症状评分总体症状评分时间时间 (h)020400204009150930 09451015 1030 1045*胰高血糖素胰高血糖素时间时间 (h)1002003001002003000915 0930 094510151030 1045第一个早晨第一个早晨第二个早晨第二个早晨血糖血糖2.04.06.04060801000915094510151045mmol/Lmg/dL时间时间 (h)*肾上腺素肾上腺素025005000050010000915 0930 09451015 1030 1045pmol/Lpg/mLpg/mLng/L时间时间 (h)*Copyright 1991 American Diabetes Association. Heller SR. Diabetes. 1991;40(2):223226.Reprinted with permission from the American Diabetes Association. 第33页/共66页72严重低血糖风险严重低血糖风险 (任何事件任何事件)潜在危险因素潜在危险因素OR95% CIP胰岛素治疗时间胰岛素治疗时间1.071.011.130.018感知受损感知受损2.661.554.560.001每日每日4次胰岛素次胰岛素4.811.0522.10.043高血压高血压0.570.330.970.039婚姻状况婚姻状况(已婚已婚)a2.571.325.010.006CI=可信区间; OR=比值比. aAssociation between being married and increased risk of severe hypoglycemia may be due to increased reporting as a result of the spouse diagnosing a severe hypoglycemic event.Akram K et al. Diabetes Med. 2006;23:750756. Permission pending.第34页/共66页73第65页/共66页