stemi抗血小板药物预处理py受体抑制剂选择

1会计学stemi抗血小板药物预处理抗血小板药物预处理py受体抑制剂受体抑制剂选择选择p STEMI抗血小板药物预处理p P2Y12受体抑制剂应用于STEMI预处理存在差异p STEMI抗血小板药物预处理总结 新指南重视FMC-D时间，即首次医疗接触至干预时间（First medical contact to device time）FMC-D时间越短，血流恢复越早，心肌细胞存活率越高强调对STEMI患者应该尽快启动医学干预出现症状急救(FMC)抵达PCI中心直接PCI患者延误交通延误D2B院前延误救治延误系统延误直接PCI，FMC-D应控制在90min以内转运PCI，FMC-D应控制在120min以内Ogara PT, et al. JACC. 2013;61:e78-140. Windecher S, et al. Eur Heart J. 2014;35:2541-619.FMC-D不可能做到0,因此还有其他干预手段?出现症状急救系统医院患者相关延迟转运时间D2B时间as soon as possibleFMC-D抗血小板药物预处理是指在到达PCI导管室之前给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物负荷剂量治疗，包括：急救医生在院前处方或在转诊医院处方或转运至PCI中心途中处方早期获益早期获益 长期获益长期获益Ogara PT, et al. JACC. 2013;61:e78-140. Windecher S, et al. Eur Heart J. 2014;35:2541-619.抗血小板药物预处理可能改善患者预后STEMI患者预处理常用药物口服抗血小板药物抗凝药物其它阿司匹林UFH他汀P2Y12抑制剂依诺肝素硝酸酯类药物GPIIb/IIIa抑制剂璜达肝癸钠比伐卢定Ogara PT, et al. JACC. 2013;61:e78-140. Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012;33:2569-619. Windecher S, et al. Eur Heart J. 2014;35:2541-619.接受接受PCI时或之前尽早接受负荷量时或之前尽早接受负荷量P2Y12受体抑制剂受体抑制剂2013ACCF/AHA STEMI处理指南接受血管造影前尽早接受阿司匹林和接受血管造影前尽早接受阿司匹林和P2Y12受体抑制剂受体抑制剂双抗治疗双抗治疗2012 ESC ST段抬高性急性心肌梗死处理指南推荐首次医疗接触时即给予推荐首次医疗接触时即给予P2Y12受体抑制剂受体抑制剂治疗治疗2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南注:指南推荐阿司匹用于所有无禁忌症患者。P2Y12受体抑制剂应为阿司匹林基础上的补充p STEMI抗血小板药物预处理p P2Y12受体抑制剂应用于STEMI预处理存在差异p STEMI抗血小板药物预处理总结 氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛分子结构式服药方式口服口服口服受体阻断不可逆不可逆可逆起效方式代谢产物代谢产物直接起效起效时间2-8h30min-4h30min-2h失效时间7-10d7-10d3-5dDavide C, et al. Paul AG, et al. Circulation. 2009; 120:2577-85.Parodi G, et al. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(15):1601-6.Paul AG, et al. Circulation. 2009; 120:2577-85.研究对象：稳定CAD患者 ONSET/OFFSET研究是一项多中心、随机、双盲双模拟研究，在稳定CAD患者中,比较替格瑞洛与氯吡格雷给药后血小板抑制作用入组标准18岁接受阿司匹林治疗(75-100mg/d)稳定CAD患者排除标准1) 年龄18岁；2) 筛查前12个月内ACS史；3)研究期内因下列情况(房颤、支架术后)等需抗栓治疗包括华法令、氯吡格雷、或阿司匹林(除75-100mg/d以外)；4)充血性心衰；5)左心室射血分数35%；6)FEV1低于正常下限；7)活动性出血或严重呼吸系统疾病； 8)怀孕；9)正在吸烟；10)接受其它影响或干扰P450 3A酶代谢药物治疗；11)血小板100000/mm2；12)血红蛋白10%；14)过去2年中有药物或酒精成瘾史；15)需要非甾体类抗炎药物治疗；16)肌酐清降率30ml/min。Paul AG, et al. Circulation. 2009; 120:2577-85. 替格瑞洛 vs.氯吡格雷：主要研究终点，给药后2小时IPA，替格瑞洛组为 88% ，氯吡格雷组为 38% 。 主要研究终点:ONSET期: 首次给药后2小时IPA；OFFSET:末次给药后4到72小时间IPA的下降，LD后2小时的残留血小板反应。院内事件院内事件替格瑞洛替格瑞洛(n=54)氯吡格雷氯吡格雷(n=50)对照组对照组(n=11)出血28.1%13.0%8.3% 大出血0%0%0%呼吸困难25%4%0%因AE退出研究7.4%0%9.1%替格瑞洛组出血风险升高，替格瑞洛组呼吸困难发生率较高，有3例患者因此终止研究。Paul AG, et al. Circulation. 2009; 120:2577-85.ONSET/OFFSET研究结果提示：替格瑞洛血小板抑制作用在STEMI预处理中的效应和获益尚缺乏证据支持RAPID研究是一项随机、2分组、前瞻性研究，将50例症状发作12小时内的STEMI患者，行PPCI前(急诊室或导管室)随机分为给予普拉格雷或替格瑞洛组。Parodi G, et al. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(15):1601-6入组标准症状发作12小时内的STEMI患者排除标准1)年龄18岁；2) 活动性出血或出血倾向；3) 任何既往TIA或卒中；4) 入院前1周内接受氯吡格雷、噻氯吡啶、普拉格雷或替格瑞洛；5) 已知相关血液学异常；6) 预期寿命1年；7) 已知严重肝脏或肾脏疾病。P=0.207LD后2小时的PRU值【中位数(四分位)】217 (12-279)275 (88-305)普拉格雷替格瑞洛-115-120035普拉格雷更佳替格瑞洛更佳-41+31非劣效区域非劣效区域2h时PRU值的绝对差异 (95%可信区间)预定义的非劣效性临界值Parodi G, et al. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(15):1601-6.主要终点：LD后2小时的残留血小板反应。院内事件院内事件普拉格雷普拉格雷(n=25)替格瑞洛替格瑞洛(n=25)P值值死亡0 (0%)2 (8%)0.149心肌梗死1 (4%)0 (0%)0.312支架内血栓1 (4%)0 (0%)0.312卒中0 (0%)0 (0%)1.000TIMI大出血0 (0%)0 (0%)1.000TIMI小出血0 (0%)3 (12%)0.074TIMI微量出血0 (0%)2 (8%)0.149呼吸困难0 (0%)5 (20%)0.018对比剂肾病0 (0%)5 (20%)0.018两组缺血事件及TIMI出血无显著差异，但替格瑞洛组呼吸困难及对比剂肾病较高；替格瑞洛组2例患者死于难治性心衰；普拉格雷组1例患者因LD后HRPR，于PPCI术后3小时发生支架内血栓。Parodi G, et al. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(15):1601-6.Parodi G, et al. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(15):1601-6.RAPID研究结果提示：新型P2Y12受体抑制剂至少4小时才能达有效血小板抑制；对不同患者人群、不同个体的抗血小板作用可能存在显著的差异；替格瑞洛呼吸困难及对比剂肾病发生风险较高。临床药理学临床药理学(血小板抑制作用及安全性血小板抑制作用及安全性)研究研究提示提示: ONSET/OFFSET研究研究:新型新型P2Y12受体抑制剂受体抑制剂在在STEMI患患者起效时间效应尚未知。者起效时间效应尚未知。RAPID研究研究:新型新型P2Y12受体抑制剂受体抑制剂的抗血小板作用和起效的抗血小板作用和起效时间存在较大个体差异。时间存在较大个体差异。临床事件证据?更高循证级别的证据到达PCI导管室之前负荷氯吡格雷 (预处理组) 的院内死亡、再次心梗或卒中风险均显著低于术中或术后负荷组。奥地利急性PCI登记研究：为一项多中心、前瞻性登记研究，共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例接受氯吡格雷预处理，4320例未接受氯吡格雷预处理。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡、大出血、缺血性卒中、再次心梗、阶段性PCI。院内临床结局氯吡格雷负荷时间氯吡格雷负荷时间P值值趋势趋势预处理预处理(n=1635)术中术中(n=3244)术后术后 (n=1076)死亡死亡3.4%4.7%10.2%0.01再次心梗再次心梗 0.6%1.2%2.1%0.01卒中卒中0.7%1.1%2.4%0.01氯吡格雷预处理：在院前或在转诊医院或在转运至PCI中心途中给予氯吡格雷负荷治疗012345676.13.4院前负荷氯吡格雷院前未负荷氯吡格雷死亡率（%）相对风险降低相对风险降低44%(P0.01）为一项多中心、前瞻性注册研究，共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例接受院前负荷氯吡格雷治疗，4320例未接受院前负荷氯吡格雷治疗。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡率、大出血等。Drler J, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61. 一项多中心、前瞻性登记研究，共纳入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷预处理，4034例未接受氯吡格雷预处理。随访1年，主要研究终点为1年死亡与MI联合终点。30天临床事件死亡/MI死亡MI预处理更佳1年临床事件死亡/MI死亡MI倾向评分校正*的HR (95% CI)0.83 (0.71-0.97)0.70 (0.57-0.85)1.00 (0.79-1.26)0.82 (0.73-0.93)0.76 (0.64-0.90)0.90 (0.77-1.06)无预处理更佳* 校正变量：年龄，性别，糖尿病，高血压，吸烟，肝素、GPI及LMWH上游治疗，既往MI、痴呆、肿瘤、心衰及肾衰竭，收诊医院，研究年限，心源性休克。RRR=95%CI 0.19-0.83P=0.01院前负荷氯吡格雷院前未负荷氯吡格雷vs导管室内GPIIb/IIIa治疗常用在血栓负荷较高的情况下，多由介入手术者决定使用研究结果提示具有更严重的血栓前状态的STEMI患者可受益于联合抗血小板治疗。目前尚需要进一步研究证实在早期ADP受体拮抗剂治疗的基础上强化抗血小板治疗更适合哪些患者为一项多中心、前瞻性注册研究，共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例子接受院前负荷氯吡格雷治疗，4320例未接受院前负荷氯吡格雷治疗。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡率、大出血等Drler J, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61. NoNoORFavorsa Favors NoRelativeSource RCTsPretreatmentPretreatmentPretreatmentPretreatment(95%CI)Pretreatmenta PretreatmentWeight, %ARMYDA-5 PRELOAD,17201021182042051.19 (0.62-2.31)4.9Davlouros et al,1620091513961031.09 (0.49-2.42)3.4PRAGUE8,18200817195135150.89 (0.46-1.74)4.8CIPAMI,720075121641710.42 (0.14-1.21)1.9CLARITY PCI,6200534589339300.57 (0.37-0.88)11.2CREDO,3200289122105310630.71 (0.53-0.95)24.2PCI CURE,52001240292131313450.81 (0.67-0.98)49.7Overall421534428343250.77 (0.66-0.89)100P15分钟和心电图ST段抬高无禁忌症的患者，即刻给予阿司匹林300mg顿服，如可能加用氯吡格雷300 mg。 新型P2Y12受体抑制剂尽管在稳定CAD患者中显示了更迅速的抗血小板效应，但在STEMI患者的起效速度尚不明确； 较多临床证据提示氯吡格雷在STEMI患者中预处理的有效性和安全性，但新型P2Y12受体抑制剂如替格瑞洛等在STEMI患者中预处理的获益仍需要进一步探讨； 基于目前临床证据，STEMI抗小血板预处理中在阿司匹林基础上应用氯吡格雷可以改善患者预后，同时不增加大出血风险。总结尚缺乏证据尚缺乏证据TRITON-TIMI38:仅有32%接受PCI(12h)的STEMI患者接受了PCI前预处理；ACCOAST:研究对象为NSTE-ACS。Davide C, et al. p STEMI抗血小板药物预处理p P2Y12受体抑制剂应用于STEMI预处理存在差异p STEMI抗血小板药物预处理总结 抗血小板药物预处理是指在到达PCI导管室之前给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物负荷剂量治疗，包括：急救医生在院前处方或在转诊医院处方或转运至PCI中心途中处方早期获益早期获益 长期获益长期获益Ogara PT, et al. JACC. 2013;61:e78-140. Windecher S, et al. Eur Heart J. 2014;35:2541-619.抗血小板药物预处理可能改善患者预后STEMI患者预处理常用药物口服抗血小板药物抗凝药物其它阿司匹林UFH他汀P2Y12抑制剂依诺肝素硝酸酯类药物GPIIb/IIIa抑制剂璜达肝癸钠比伐卢定ONSET/OFFSET研究结果提示：替格瑞洛血小板抑制作用在STEMI预处理中的效应和获益尚缺乏证据支持主要研究终点：为PCI前未达到 70%ST段回落的患者比例和未达到TIMI血流3级的患者比例；次要研究终点: 30天内全因死亡、心肌梗死、支架血栓、中风和再次血运重建等；安全性终点：包括48 h和 30 天大出血、危及生命的出血和小出血等。