管理制度医院18项核心制度

十八项医疗核心制度1、首诊负责制度 12、三级查房制度 33、疑难病例讨论制度 64、会诊制度 75、急危重患者抢救制度 116、手术分级管理制度 137、术前讨论制度 178查对制度 189、死亡病例讨论制度 2110、值班与交接班制度 2211、分级护理制度 2412、临床用血审核制度 2713、临床“危急值”报告制度 2914、抗菌药物分级管理制度 3415、手术安全核查制度 3616、信息安全管理制度 3917、 病历管理制度见病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗评定标准（ 2010版）18、 新技术和新项目准入制度见专著首诊负责制度首诊负责制度是体现医院医务人员对患者高度负责，防止因推诿患者 而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要 制度。一、第一次接诊的医师为首诊医师或其所在科室为首诊科室。凡来 院就诊的患者，尤其是急、危、重患者，首诊医师对患者的检查、诊断、 治疗与抢救均负有责任。二、首诊医师必须详细询问病史，体格检查，必要的辅助检查和处 理，认真进行门、急诊病历记录。经检查后，如认为属本科疾病，首诊医 师应负责患者诊治。如诊治有困难时，应及时请上级医师会诊。若经检诊 后不属本科疾病，应请其他专科会诊，会诊专科同意转科后，首诊医师才 能将患者转科。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转 出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。禁止首诊医师 不经会诊擅自将患者推诿到他科， 否则，造成的医疗事故或纠纷，由首诊 医师承担全部责任。三、涉及两科以上的多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行 认真负责的诊疗，并根据病情需要请相关专科会诊。四、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关 人员会诊、决定收住科室等医疗行为的决定权， 任何科室、任何个人不得 以任何理由推诿、拒收、拒治。五、急、危、重症患者需抢救时，首诊医师应采取有效的抢救措施。如需多科医师配合抢救治疗时，应边抢救边邀请其他专科医师。其他专科医师到场后，仍以首诊医师为首负责抢救和协调。六、经接诊或抢救后，需要住院的患者，首诊医师开具住院证以后， 病房不得拒绝收治。属急诊科的抢救患者住院，急诊科应派专人护送患者 到住院科室完成交接。七、首诊医师下班时，应将患者移交接班医师。且首诊医师应面对面 交班，对住院或留观患者应床旁交班，做好记录后方能离开。八、因技术力量、设备条件有限，本院不能诊治必须转院的患者，首 诊医师在征得医务科（总值班或主管副院长）同意后方可执行，并提前与相 关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者， 应留院处置，待病 情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文 书记载。- 25 -三级医师查房制度为了确保患者得到连贯性医疗服务，不断提咼医疗质量，提咼各级 医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯， 特制定三级医师查房 制度。一、查房频次及时限（一）主任、副主任医师查房每周1-2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士 长和有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在 其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房， 并 有查房记录。（二）主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，应有本病房总住院医师、住院 医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。住院医师负责记录和落实诊 疗计划。对危重患者应随时查房，但至少每日不少于两次。（三）住院医师查房对所管的患者每日至少查房一次， 上、下午下班前各巡视一次，晚查 房一次，危重患者、新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程 记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上 级医师。负责检查医嘱执行情况，参加科室值班。二、查房基本规范（一）查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次 查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。（二）下级医师应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检 查报告、所需检查器材等。（三）查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。（四）查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及 后果。（五）查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧： 主治医师站立于主任医师右侧：住院医师站立于患者左侧，与科主任医师 相对；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离， 以确 保充分的检查空间。（六）带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征 得患者本人同意方可进行。三、查房内容要求（一）主任、副主任医师查房1. 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医 疗水平的进展。2. 审查新入院、疑难或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的 手术条件、特殊检查及术前准备情况。3. 进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医 师解决在诊疗工作中未能解决的问题。4. 抽查医嘱执行情况及病历书写质量。5. 听取医师医疗工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建 议。（二）主治医师查房1. 对主管的患者进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检 查措施，了解病情变化及疗效判定。2. 对危重患者应随时进行巡视检查和重点查房， 如有总住院医师、住 院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚 查房。3. 对新入院患者必须进行新患者讨论，对诊断不明或治疗效果不好 的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。4. 疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查 房。5. 对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结 合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。6. 检查病历、各项医疗记录、诊疗进度、医嘱执行情况、治疗效果 等发现问题，纠正错误。7. 检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差 错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历 首页并签字。8. 处理患者的出院、转科、转院等问题。9. 注意倾听医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食、医院管理等 各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。（三）住院医师查房1. 要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及术后患者，同时有 计划地巡视一般患者。2. 审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意 见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和 生活方面的意见并提出建议。3. 向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗 效判定及医疗操作要点，分析检查结果的临床意义。负责修改实习医师书 写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。4. 做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。住院 医师要详细记录上级医师的诊疗意见， 认真执行上级医师的指示，并及时 向上级医师报告，负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记 录。疑难病例讨论制度一、各病区对确诊困难或疗效不佳的患者，应在主任或副主任医师指 导下尽快完善各项检查，进行病例讨论并尽早明确诊断提出治疗方案。 凡 遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等情况均 应组织会诊讨论。二、疑难病例讨论原则上每周1次，各治疗组疑难病例必须提交全科 讨论，以最终确诊，明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持， 相关医师参加，术者必须参加，病历中应详细记录。讨论前经治医师应准 备好相关材料，必要时检索文献。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录 本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情 报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见等。三、对科内讨论不能明确诊治方案的患者， 应报告医务科，以组织全 院相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。四、节假日或非正常上班时间的急诊疑难患者可由二线班主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任或医务科汇报，以明确诊治方 案，避免延误病情。会诊制度凡遇疑难危重病例、涉及多学科的跨科疾病在诊断、抢救、治疗过 程中，或开展高新技术、高难度手术过程中，入院 3天不能确诊的及其他 特殊情况等需要他科医师或上级医师指导或协助时，应及时申请会诊。应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，在会诊记录单上应有详细记录。 具体规定及 要求如下：一、申请会诊的科室应严格掌握会诊指征，申请科室应在会诊医师到 达前做好充分准备如病历，病情简介、各种检查、化验报告单， X光片, C片, MR片等以及会诊中可能需要的特殊器械如骨穿包、气管切开包、胸腔闭式引流瓶等），科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀 请的各种会诊要求。二、会诊医师应由主任医师、副主任医师、主治医师或具有独立工作 能力的高年资医师（如总住院医师）担任，日常科间会诊、急会诊由具有会 诊资质的总住院医师完成。进修、轮转、实习医师及其他不具有资质的医 师不得独自承担会诊任务。会诊医师如遇自己无法解决的疑难问题， 应主 动请本科室上级医师协同处理，确保诊疗质量。应邀科室尽量做到职称职 位同级对等邀请并陪同的原则。三、会诊种类与程序（一）院内普通会诊1. 科内会诊：入院3天不能确诊或疑难危重患者，由该治疗组上级（主 治或以上）医师提出，主任组织科室有关医务人员进行科内讨论。2. 科间会诊：患者病情超出本科室专业范围，需要其他专科协助诊 疗者，应申请科间会诊。经管住院医师填写会诊申请单，提出会诊要求和 目的，经本科室主治或主治以上医师审批同意后， 通知应邀科室。一般会 诊应邀科室会诊医师必须在24小时内前往会诊，申请科室应对等接待会诊 医师，以便共同讨论。会诊医师应将会诊意见记录在会诊申请单上， 并在科间会诊登记本上进行登记3. 全院大会诊：科内会诊及科间会诊不能解决问题时，主治医师应 及时向主任请示病例讨论或院内大会诊。 决定进行院内大会诊时，主治医 师填写全院大会诊申请单，由主任或主持人决定应邀科室（医师）和会诊时 间并在会诊单上签名，提前半个工作日送医务科：经医务科审批同意，确 定参加人员和时间，通知相关科室人员参加。全院大会诊一般由申请科室 主任或病室负责医师主持，必要时医务部参加。申请会诊科室准备好书面 患者病情介绍、资料，发给每位会诊的医师，以提高会诊效率。全院大会 诊原则上要求主任或副主任医师主持。4. 门诊疑难病例会诊：凡在我院门诊连续诊治2次以上，病因不明、 疗效不佳或诊治涉及多个专科（3个以上），外院转诊等疑难病例，接诊医 师应向门诊部申请会诊，并在门诊病历上写明本科情况和处理意见， 提出 邀请会诊的科室。由门诊部召集相关专家，在门诊部疑难病例会诊室进行 会诊，由申请会诊医师书写会诊意见。（二）院内急会诊1. 急诊科间会诊：在治疗或抢救急、危、重症患者时，遇必须立即 经会诊解决的紧急、疑难问题等情况时申请。受邀科室会诊医师应在接到 通知后10分钟内到达会诊现场，不得拖延。如会诊医师遇到无法处理或因 抢救、手术等无法及时到达时，应及时报告本科室上级医师或二线班医师 参加会诊。会诊后完成科间会诊登记本记录。2. 急诊全院大会诊：遇病情突变、手术中突发紧急情况、危重患者抢救、成批伤病员、特殊或重大灾害事故及突发公共卫生事件等情况，需多科室急会诊共同诊治时可申请。通常情况下，全院大会诊申请单须提前 半个工作日送医务科，紧急情况下，由申请科室负责人（或主任、副主任 医师）以电话形式报告医务科或院总值班（非上班时间），同时填写好全院 大会诊申请单送医务科或院总值班，必要时向分管副院长报告。由医务科 或总值班通知相关科室。会诊医师接到通知后应迅速前往会诊。（三）院外会诊任何医师未经医务科批准，不得擅自外出会诊、手术；不得以各种理由私自邀请院外专家来院会诊、手术1. 请院外会诊：经院内会诊后确实无法解决的疑难、危重或特殊病 例及必须院外专家会诊的病例可申请外院会诊。 需向患者及家属说明会诊 的目的、费用，征得其同意并签字（在病程记录中注明）。经管医师填写会诊申请单，经科主任签字后交医务科审核批准， 并由医务科联系有 关单位，商定会诊专家和时间后通知申请科室。 如遇急会诊，申请科室可 先与医务科（或总值班）电话联系，事后再补办会诊手续。会诊时相关科主任或教授陪同外院专家医务科酌情派人参加或主持， 必要时请医务科或分管副院长参加。任何人不得私自请外院专家来院会 诊、手术。2. 外出会诊：外院邀请我院医师会诊时，必须由邀请医院医务部门与我院医务科联系，经医务科领导审批同意后，安排副主任或以上职称医师 前往，或进行书面会诊、远程会诊。任何人不得私自外出会诊（私自外出 者，发生的医疗纠纷或交通事故等其它意外情况，由外出应诊医师本人承担全部责任）。四、会诊时限普通科间会诊一般应在24小时内完成：急会诊要求会诊医师接到通知 后10分钟内赶到会诊现场；医务科组织的全院大会诊或多科室会诊以医务 科安排时间为准。五、会诊记录书写规定（一）会诊申请单应写明患者病情和诊疗情况（简要病史、体征、有关实验室等辅助检 查、拟诊疾病）、申请会诊的理由和目的、申请医师栏必须有主治或主治 以上医师签名；全院大会诊申请单还需写明：会诊时间、地点、主持人签 名、科主任（或病区负责人）签名等。（二）会诊意见记录1. 科间会诊由会诊医师负责书写，科内会诊、全院大会诊由参加会诊 医师分别阐述会诊意见，经管医师按照病历书写的要求及时书写好会诊记 录，主持人审核签字，当天病志体现会诊总结意见。2. 会诊意见记录应包含会诊医师所在的医疗机构名称 （外院）和科别、 会诊医师级别、会诊时间、会诊意见及会诊医师签字。3. 会诊医师不能决定的问题应请示本科室上级医师或带回科室讨论。附：院内会诊流程图急危重患者抢救制度一、急危重患者的抢救工作由主治或以上职称的医师负责组织， 必须 报告科主任，并按医院的制度及时报告医务科。重大抢救或突发事件、成 批伤病员由科主任负责组织，医务科负责统一指挥调度，必要时由主管副 院长牵头，成立协调救治小组，任何科室或个人都必须服从安排， 分工协 作。二、医院职能部门及各临床、医技科室，应高度重视急危重患者抢救 工作，满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或拖延。 各科 室必须保证抢救药品、设备及必备物质的应急储备，并定期检查，处于完 好状态且有检查记录。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、 定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。三、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行 工作。在抢救过程中，严格执行查对制度、口头医嘱执行制度与流程。四、对危重患者应重点完善谈话告知制度， 除对患者家属出具病危通 知单、填写危重患者上报表外，还要详细客观地向家属（必要时连同单位 负责人）告知病情及可能的转归。对患者家属拒绝实施抢救措施应予以劝 说，交代其后果并体现在谈话记录中。五、急危重患者需要进行相关检查时，有关医技科室应按规定予以优 先安排、出具检查结果，及时送达或电话报告科室，并记录送检时间和结 果送达时间。六、需要多科协同抢救的患者应及时申请并认真组织会诊。对急危重患者需严格执行首诊负责制，严禁推诿患者、延缓抢救。应予转科抢救的 患者接收科室不得以任何理由拒收。会诊意见分歧较大或需要多科协同抢 救时应报告医务科或主管副院长进行协调。七、急危重患者需要手术的应优先安排。主管科室应尽快完善相关的 术前准备工作以保障手术安全。八、抢救结束，有关医护人员应及时补记医嘱及抢救记录（6小时内）、 抢救小结，在病程记录中详细记载，并加以注明。内容包括病情变化情况、 抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等， 记录抢救 时间应当具体到分钟。九、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐 级负责，责任到人，严格纪律。十、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有 关法律法规对当事人追究责任。手术分级管理制度为了确保手术的安全和质量，加强我院各级医师的手术分级管理， 按 照相关法律法规和湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范 的要 求，建立我院手术分级管理制度。一、手术分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据 其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限 等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师1. 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3年以内，或获得硕士学 位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2. 高年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3年以上者，或获得硕士 学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作 2年以上者。（二）主治医师1. 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3年以内，或获得临床博 士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2. 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3年以上，或获得临床博 士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师1. 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3年以内，或有博士 后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者2. 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3年以上者。（四）主任医师受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临 场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐 步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下， 逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或 根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、 新项目手术或经主 管部门批准的高风险科研项目手术。（八）资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已 获得相应专项手术的准入资格者。（九）任何级别医师所作的外科手术类别，均不可超出所受聘医院的外 科手术执业范围。（十）外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。（一）常规手术1. 四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通 知单。2. 三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术通知单。3. 二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知4. 一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。（二）高度风险手术高度风险手术是指存在高度风险的任何级别（一级、二级、三级、四 级）的手术和介入、麻醉。包含：70岁以上高龄患者的手术，重大手术（四 级手术、显微手术，新开展手术、科研手术等，详见附表重大手术目录。）、 特种手术（毁容或致残手术和器官摘除手术），已经或预期可能引起医患或 司法纠纷的、在本院发生的因手术后并发症需再次手术的情况以及我院开 展的第二类医疗技术和第三类医疗技术等项目。高度风险手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科 审批或提交主管副院长审批，新开展手术、科研手术还需履行其它审批手 续。获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知 单。（三）紧急手术紧急手术原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术， 在紧急 抢救生命的情况下，如需施行的手术超出自己的手术权限， 而上级医师暂 时不能到场主持手术期间，手术医师应立即口头请示。任何级别的值班医 师在不违背上级医师口头指示的前提下， 有权、也必须按具体情况主持其 认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。（四）其他特殊手术1. 被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员；2. 被手术者系特殊保荐对象、著名专家学者、知名人士及各党派负责 人；3. 已经或预期可能引致医患或司法纠纷的；4. 在本院发生的因手术后并发症需再次手术的；5. 外院医师会诊主持的手术；6. 其它未考虑到的情况。上述特殊手术或手术的特殊情况按高度风险手术管理和审批，上述1、2种情况还要上报卫生厅或外事部门（或其他相关部门）五、行政管理1. 各科室和各级医师必须严格执行本制度。2. 在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中， 如必须施行超手 术权限的手术时，在不影响患者安全的前提下，应请示上级医师，如有必 要应报科主任及医务科，术毕一周内补办相关手续。3. 对违反本规范超权限手术的责任人，一经查实，将追究责任人的 责任；对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患 者权益的有力措施，各临床科室及各级医师必须严格遵照执行。术前讨论制度一、术前讨论由主任或副主任医师主持，对拟进行的危重、重大、疑难、致残、新开展手术、重要器官摘除、二级以上手术（含二级）及70岁以 上患者手术等均需进行讨论。二、主持人根据手术分级和患者的病情进行评估， 确定为科内术前讨 论还是院内术前讨论。科内术前讨论（科内会诊）参加人员应包括科内所 有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科和 /或其他相关学科医师 参加。院内术前讨论（全院大会诊）由科主任（或主持人 ）召集相关学科 副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。三、术前讨论前，执行“患者手术风险评估制度”，结合病史、体格 检查、影像与实验室资料对患者进行综合评估，填写“术前小结、审批表（重大手术审批报告及特种手术审批报告）及手术风险评估表”，由术者 签字。科内的术前讨论至少应于患者手术前 1天完成（急症手术除外）； 院内术前讨论一般应于术前1-2天进行。四、术前讨论时，主管医师应准备好必要的检查资料， 有重点地介绍 病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索相关资料。 在上级医师主持下对患者的临床诊断、病情评估、术前准备情况、手术指 征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、术后并发症及处理要点、是 否需要分次完成手术及其他注意事项等逐一进行研究讨论。五、各级医师可充分发言，提出自己的意见和见解，主持人最后指导 制定、完善治疗计划（方案）。各级医师必须遵守、落实讨论制定的诊疗方 案，并将讨论结果记录于记录本及病历中。 如术中须改变手术方式或扩大 手术范围，必须请示上级医师，并告知患者及家属，签字同意后方可进行。六、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病 情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者本人或家属， 及时解答患者的咨 询，并由患者及家属签署相关的知情同意书 （详见“益阳市中心医院患者 告知、谈话、签字知情同意制度”）。查对制度一、临床科室（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、 住院号（门诊号）。（二）执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是 ：摆药时查：服药、注 射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、 年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号， 如不符合要求，不得使用。（四）给药前，注意询问有无过敏史；一切药物准备后要有第2人核对, 准确无误后方可使用，使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给 药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（五）输血前要经过两人查对（查对采血日期，血液有无凝血、溶血 现象，血袋有无泄露，输血量，供血者与受血者的姓名与血型，交叉配合 结果等），并在医嘱本、医嘱单、输血单签全名，输血过程中注意观察反 应，血液输完后保留血袋24小时备查，确认无问题后方可处理。二、手术室（一）接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、 诊断、备皮情况，手术名称、手术部位标记、术前用药。（二）手术前，必须查对科别、床号、姓名、住院号、诊断、手术部 位、麻醉方法及手术方式。（三）准备器械时，查对品名、数量、质量、灭菌效果。（四）手术上台前由洗手护士、巡回护士共同清点所有器械敷料数量，并逐项登记，无误后签名。术中加用的器械敷料要及时登记。 在关闭体腔 或深部伤口前，以同样的方式清点物品，确认对数无误后签名。（五）手术取下的标本，由洗手护士与主刀医师核对后交巡回护士固 定，核对登记，由手术室护工携病理检验单一并送病理科， 病理科与手术 室护工交接清楚后双方签名。（六）手术后由手术室护士向病房护士详细交代患者情况，（生命体 征、术中情况、伤口情况、各种导管情况、输液情况、各项用物等）病室 护士必须逐项查对，交接本上双方签名。三、中心药房（一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符； 查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有 效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。四、输血科（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人 工作时要重做一次。（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、 交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量 和质量。（三）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对科别、病房。六、病理科（一）收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、 标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报告时，查对科别、病房。七、放射科（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、 剂量。（三）发报告时，查对科别、病房。八、康复理疗科及中医针灸科（一）进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、 时间、皮肤。（二）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（三）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量；取针时，检查针数和有无 断针。九、消毒供应中心（一）准备器械时，查对品名、数量、质量、清洁度、打包者、质检 者签名或代号。（二）发器械包时，查对包名、灭菌日期、消毒灭菌效果指示标记是 否达到要求。（三）回收器械包时，查对品名、数量、质量、是否初步处理。（四）质控员与消毒灭菌员共同测试与检查高压灭菌器效能，化学指 示卡是否符合要求，并有记录备查。十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述规定及要求，制定本科室具体查对工作制度。死亡病例讨论制度一、死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。 尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护人员 和其他相关人员参加，必要时请医务科派人参加。由主管医师汇报病情、 诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡病例讨论内 容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。二、死亡病例讨论设专门记录本记录， 包括讨论日期、主持人及参加 人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。三、对典型或特殊罕见的病例, 修生进行讨论，以提高医疗水平。四、各级医师发言要重点突出, 及国内外对本病诊治的经验和方法。 讨论记录本。结论性意见应包括：1. 对死亡原因的认定。2. 应该吸取的经验教训。3. 诊断是否正确。4. 治疗护理是否恰当及时。5. 今后的努力方向。由科主任组织全科医师及实习生、 进应涉及病因分析、对抢救措施的意见 各级医师的发言内容记入 死亡病例医生值班与交接班制度值班制度一、全院各临床、医技科室（临床药学、放射、超声、临床检验及输 血科等）均实行24小时值班制，确保各科均能为患者提供24小时连贯不间 断的医疗服务。后勤保障部门也应 24小时值班（编入全院医疗工作排班 表），可以随时提供临床所需医疗设备和后勤保障支持。二、独立值班医师必须具有执业医师资格证、医师执业证及并获我院 医师处方权。不具备相应资质的进修医师、研究生值班时应在本院医师指 导下进行医疗工作。三、病区值班需有一线值班、和二线班。一线值班人员为取得医师资 格的住院医师，二线班人员为副主任医师或主任医师。四、医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍， 接受交班 医师交办的医疗工作。接班时，应巡视病房，了解危重病员情况，并做好 床前交接。五、各病区医师在下班前应将危重病员病情和处理事项记入交班本， 并做好口头交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记 录，并扼要记入值班日志。六、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时病情变化的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在 诊疗活动中如遇到困难或疑问时应及时请示二线班医师指导处理。遇有需要主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行 政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。七、值班医师对急诊入院病员及时检查， 书写病历，给予必要的医疗 处置。八、一线值班医师不得擅自离开工作岗位， 遇到需要处理的情况时应 立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士 说明去向及联系方法。二线班医师接到请求电话时应立即前往。九、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，有 急会诊、急诊手术时，应由二线班进行及时处理。十、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区全体医护人员报告， 并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。交接班制度一、各病室、急诊留观室、急诊病房均实行早班集体交接班。每晨召开病室医护人员晨会，由值班医师、夜班护士分别报告晚夜班情况，护士 长报告病房工作重点护理要点和注意事项，经管医师提出新患者及重点患 者之诊疗、手术。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完 成交班前，不得离开病房。二、交班具体要求（一）医师交班时，应写好必要的记录，危重患者应在床头交接班。护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后患者情况和注意事 项。护士交班本上还应详细记载患者流动情况。（二）交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下一班做好准备，如 因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。（三）交接班时要求认真、仔细、交接班后发生的问题，概由接班者 负责，不得推诿，交班时应共同巡视患者，进行床头交班。（四）护士交班时还应按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗 器械及患者特殊检查、收集标本等。（五）白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。（六）其他医、护、技部门的交接班按各部门制订的细则执行。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间， 医护人员根据患者病情和生活自理能 力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一 级护理、二级护理和三级护理。 护理人员要在病人床头牌内加放护理等级 标记。一、确定患者的护理级别， 应当以患者病情、 身体状况和生活自理能 力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。二、临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划， 为患者提 供基础护理服务和护理专业技术服务。三、护士实施的护理工作，包括：（一）密切观察患者的生命体征和病情变化。（二）正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。（四）提供康复和健康指导。四、分级护理原则（一） 特级护理1. 具备以下情况的患者，可以确定为特级护理：（1）病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重外伤和大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；（ 6）实施连续性肾脏替代治疗（ CRR）T ，需要严密监护生命体征的患 者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2. 护理包括以下要点：（1）严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；（2）根据医嘱，正确实施治疗、用药；（3）准确测量 24 小时出入量；（4）正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实 施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。（二） 一级护理1. 具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2. 护理包括以下要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、用药；（4）正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实 施安全措施；（5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。（三）二级护理1. 具备以下情况的患者，可以确定为二级护理：（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者；（3）行动不便的老年患者。2. 护理包括以下要点：（1）每23小时巡视患者，观察患者病情变化；（ 2）根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；（ 3）根据医嘱，正确实施治疗、用药；4）根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。四） 三级护理1. 具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：1）生活完全自理，病情稳定的患者；2）生活完全自理，处于康复期的患者。2. 护理包括以下要点：（1）每34小时巡视患者，观察患者病情变化；2）根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；3）根据医嘱，正确实施治疗、用药；4）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。- 26 -临床用血审核制度为保证医疗临床用血需要和安全，保障用血者身体健康，科学、规范、 合理用血，临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症， 正确应用成 熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法和 临床输血技术规范制定本制度。一、患者输血前必须作如下检验：AB（和RH（ D）血型、HGBHCT PLT、 ALT HbsAg Anti-HCV、Anti-HIVI/2 、梅毒。再次入院输血必须重新做 上述检查。检验结果必须填入输血治疗同意书、临床输血申请单。二、输血申请由经治医师认真填写临床输血申请单，包括患者姓 名、性别、年龄、科别、床号及血型等各项内容，尤其要写清申请用血的 理由、申请用血品种、血量及输血史、妊娠史等内容，由主治以上职称医 师核准签字后连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。三、决定输血治疗前，临床医师应向患者或其家属说明输同种异体血 的不良反应、经血传播疾病的可能性和输血方式的选择，征得患者或家属 的同意，并在输血治疗同意书上签字，输血治疗同意书入病历。 因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见 的，经医务科负责人或主管副院长批准后， 可以立即实施输血治疗，并记 入病历。四、积极开展自体输血技术、围手术期血液保护等输血技术，提高合 理用血水平。医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作，积极动 员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性。五、积极开展亲友互助献血，临床医师动员、指导患者家属， 在输血 科填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血 站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。六、输血科对临床医师提交的输血申请表进行审核， 确认申请的血液 成份是否适合病情需要，血液剂量是否得当，并考虑患者的经济状况，如 不符合要求或不恰当，输血科应向临床医师提出修改，并登记备案。七、临床输血一次用血、备血量超过1600毫升时要填写大量用血审 批表履行报批手续，需输血科医师会诊后，用血科室主任签名和输血科 主任同意，急诊用血后两天内应补办手续。临床输血管理委员会指定输血 科根据贮血量归口管理大量用血审批。八、所有预约血必须填写完整的 临床输血申请单，明确用血时间， 非抢救患者提前1天送输血科；取消预约应及时向输血科说明情况。血小 板、洗涤红细胞、RH阴性血等特殊血液制品严格执行“专血专人专用”原 则，未及时取消预约造成血液报废，由当事人填写血液制品损耗记录单 交医务部和财务科按有关规定处理。九、临床科室必须派医护人员或专人送标本，家属及其他人员不得送 标本。输血科接收标本后，核查标本与输血申请单，若有疑问立即通知临 床科室，临床科室应及时派医务人员到输血科改正或确认。十、医护人员到输血科取血时，取血者与发血者必须共同查对患者姓 名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验 结果，以及保存血的外观等，准确无误后，双方共同签字。血液一经发出， 应尽快输用，不得自行贮血，若无法确保血液安全并提供相关证据的， 不 得退回输血科。十一、输血时，由2名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、 性别、年龄、病案号或门急诊号、床号、血型等，确认与交叉配血报告 单相符，再次核对血液信息后，用符合标准的输血器进行输血。严格遵 守输血原则，并严密观察病情变化，控制输血不良反应、输血感染等。十二、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病 历中，并将血袋2 6C保存用血科室至少保存一天。对有输血反应的应逐 项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医 务科。十三、加强输血质量监测、考核和信息反馈。临床科室与输血科必须积极配合， 作好从输血申请到完成输血全过程及控制输血反应和输血感染各个工作环节（根据医院感染监测报告制度）的质量监测和信息反馈。医务科根据质量记录进行考核。临床“危急值”报告制度为加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医 师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜 绝病人意外发生，特制定本制度。一、“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这 种检验、检查结果时， 表明患者可能正处于危险边缘， 临床医生如不及时 处理，有可能危及患者安全甚至生命， 这种可能危及患者安全或生命的检 查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。二、各医技科室（医学影像科、 B 超、心电图、内窥镜等）全体工作 人员应熟练掌握各种危急值项目的 “危急值” 范围及其临床意义， 检查出 的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常， 经上级医师或科主任复核后， 立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在危急值结果 登记本中详细做好相关记录。三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病 人生命，确保医疗安全。四、具体操作程序：（一）当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查 过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下， 立即复查， 复查结果与第一次结果吻合无误后， 检查者立即电话通知患者所在临床科 室或门急诊值班医护人员，并在检查危急值结果登记本上详细记录， 记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查 结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项 目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上， 以便复查。（二）临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班 医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施， 并于 6小时内 在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。- 29 -（三）临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与 患者的临床病情不相符或标本的采集有问题， 应重新留取标本送检进行复 查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内， 检查科室应重新向临床 科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循 “谁报告（接收），谁记录”的原则。五、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊 科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。六、“危急值”报告科室包括：检验科、放射科、 CT 室、超声科、 心电图室等医技科室。七、为了确保该制度能够得到严格执行， 相关职能部门定期对所有与 危急值报告有关的科室工作人员， 包括临床医护人员进行培训， 内容包括 危急值数值及报告、处理流程。八、“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科 对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变 化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持 续改进措施。- 30 -附件1住院患者临床“危急值”报告工作流程图医技科室发现危急值、确认结果并登记结果报告临床科室危急值报告登记及结果处理- 33 -附件2急诊患者临床“危急值”报告工作流程图rr医技科室nd1F发现危急值、确认结果并登记1F结果报告11ff1急诊科L丿危急值报告登记及结果处理附件3门诊患者临床“危急值”报告工作流程图抗菌药物分级管理制度一、根据原卫生部抗菌药物临床应用管理办法规定，抗菌药物的 临床应用必须遵循抗菌药物分级原则， 实行分级管理。 根据安全性、疗效、 细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使 用级与特殊使用级。具体划分标准如下：（一）非限制使用级抗菌药物 ：是指经长期临床应用证明安全、 有效， 对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（二）限制使用级抗菌药物 ：是指经长期临床应用证明安全、有效， 对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。（三）特殊使用级抗菌药物 ：是指具有以下情形之一的抗菌药物：1. 具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物。2. 需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物。3. 疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物。4. 价格昂贵的抗菌药物。二、抗菌药物的分级管理包括临床选用抗菌药物应遵循的基本原则和 临床医师必须按专业技术职务任职资格分级使用抗菌药物。 医务人员应当 按照抗菌药物使用原则，严格掌握抗菌药物预防和治疗感染的使用指征。（一）预防和治疗轻度或局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌 药物进行治疗。（二）严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级 抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物治疗。（三）特殊使用级抗菌药物的选用应具备严格临床用药指征或确凿依 据，使用前必需组织院特殊使用级抗菌药物专家组成员进行病例讨论， 并 提出指导性意见。三、医师权限（一）所有临床执业医师均应参加“抗菌药物临床应用知识培训”，并通过考试，未通过考试的无抗菌药物处方权。（二）所有具有抗菌药物处方权的注册临床医师均可开具非限制使用 级抗菌药物。（三）具有抗菌药物处方权的主治医师及以上专业技术任职资格的医 师，可以开具限制使用级抗菌药物。（四）患者病情需要选用特殊使用级抗菌药物时，经抗菌药物管理小 组指定专业技术人员组成的特殊使用级抗菌药物专家组会诊 （须具副高级 以上专业技术职务任职资格），会诊同意，方可选用，处方需经具有副高 级以上专业技术职务任职资格医师签名。（五）紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但 仅限 1 天用量，并做好记录，事后及时向上级医师汇报。四、违反抗菌药物分级管理制度使用抗菌药物， 按照医务部门有关规 定予以处理。- 35 -手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开 手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持， 三方共同执行并逐项 填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓 名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、 麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者 过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学