不孕(育)症诊断 - 中华人民共和国行业标准

ICS11.020C 05WS中华人民共和国卫生行业标准WS/T XXXXXXXXX不孕（育）症诊断Diagnosis for InfertilityXXXX - XX - XX发布XXXX - XX - XX实施中华人民共和国卫生部发布WS/T XXXXXXXXX前言本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。本标准由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。本标准主要起草单位：山东大学附属生殖医院、江苏省人民医院、国家人口计生委科学技术研究所、北京大学第三医院、中山大学附属第一医院、中信湘雅生殖与遗传专科医院、中国医学科学院北京协和医院、重庆市妇幼保健院、郑州大学第一附属医院、中山大学第六附属医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、中山大学孙逸仙纪念医院、上海复旦大学附属妇产科医院、中国人民解放军总医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、广西壮族自治区妇幼保健院、兰州大学第一医院、温州医学院附属第一医院、中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组。本标准主要起草人：陈子江、刘嘉茵、陈振文、陈贵安、周灿权、乔杰、卢光琇、郁琦、黄国宁、孙莹璞、梁晓燕、黄荷凤、杨冬梓、林金芳、姚元庆、赵晓明、张波、张学红、黄学锋、范立青、李铮、林戈、卢少明。23不孕（育）症诊断1 范围本标准规定了不孕（育）症的诊断依据和诊断原则。本标准适用于全国各级各类医疗机构妇产科及男科执业医师对不孕（育）症的诊断。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册（第五版）3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1不孕（育）Infertility是一种临床症状，指未采取避孕措施，有规律性生活至少12个月，而女方未能得到临床妊娠，女方称不孕，男方称不育。分为原发和继发不孕（育），既往女方无临床妊娠史为原发不孕（育）；既往女方有过临床妊娠史为继发性不孕（育）。广义不育包括不能获临床妊娠（不孕）和不能维持妊娠（流产）两方面，本标准不包括流产内容。3.2临床妊娠 Clinical pregnancy存在妊娠的临床征象，并经超声检查证实存在一个或多个妊娠囊。临床妊娠包括异位妊娠；多个妊娠囊相当于一次临床妊娠。4 缩略语下列缩略语适用于本文件。E2：雌二醇（Estradiol）FSH：卵泡刺激素（Folliclestimulating Hormone）LH：黄体生成素（Luteinizing Hormone）P：孕酮（Progesterone）PCOS：多囊卵巢综合征（Polycystic Ovary Syndrome）PRL：催乳素（Prolactin）T：睾酮（Testosterone）TSH：促甲状腺激素（Thyroid Stimulating Hormone）5 诊断步骤评估5.1 一级评估（高危患者识别）符合不孕（育）定义的夫妇建议同时就诊，分别进行主要病史采集及体格检查，以识别对病因分类有提示意义的病史、症状和体征。5.2 二级评估（病因分类）通过男方精液常规分析、女方盆腔超声、基础内分泌和输卵管通畅度检查，初步评估就诊夫妇的生育能力，明确病因分类，包括：女性不孕症（排卵障碍、盆腔因素）、男性不育症和不明原因不孕症。5.3 三级评估（病因诊断）在一、二级评估基础上，结合不孕（育）夫妇特异性病史和（或）临床表现，进一步行有针对性的辅助检查，完成病因诊断。涉及各单病种的诊断详见相应疾病诊断标准。6 不孕（育）症满足不孕（育）定义（详见3.1），主要包括女性不孕症、男性不育症和不明原因不孕症。诊断分类概览见附录A。7 女性不孕症7.1 概述女性不孕症不是一种独立疾病，而是由女方某一种或多种疾病或其它影响因素导致的女性不孕（不孕定义详见3.1），主要包括排卵障碍和盆腔因素两方面。7.2 诊断依据7.2.1 病史 病史采集内容包括：a) 现病史：不孕时间、性生活状况、避孕方法及使用时间；近期心理、进食、体重改变史；有无泌乳；有无低热、畏寒、盆腹腔痛；近期辅助检查、诊疗经过；b) 月经史：初潮年龄、周期、经期、经量变化、末次月经时间；是否有痛经及其伴随症状（如肛门下坠）和严重程度、是否进行性加重；c) 婚育史：婚姻情况、孕产史及有无并发症；d) 既往史：有无盆腔炎、附件炎史；有无盆腔或腹腔手术史；有无结核等特殊传染病、性传播疾病史；有无甲状腺疾病、自身免疫性疾病等全身性疾病史，以及治疗情况；慢性疾病药物治疗史；过度运动史；e) 个人史：有无吸烟、酗酒、成瘾性药物、吸毒史；职业以及特殊环境、毒物接触史；f) 家族史：家族中有无近亲婚配，有无出生缺陷、遗传病史、流产史、不孕不育史。7.2.2 体格检查体格检查包括以下项目：a) 体格发育及营养状况：身高、体重、体脂分布特征、嗅觉、第二性征、甲状腺情况等；注意有无雄激素过多体征（多毛、痤疮等）及黑棘皮征；b) 妇科双合诊/三合诊检查：外阴发育，阴毛分布，阴蒂大小，阴道有无异常分泌物；宫颈是否光滑，有无糜烂样改变和异常分泌物；子宫位置、大小、形状、质地、活动度；附件区有无增厚、包块和压痛；子宫直肠凹与双宫骶韧带处有无结节和触痛；下腹有无包块、压痛和反跳痛。7.2.3 辅助检查7.2.3.1 盆腔超声应作为女性不孕患者常规检查，推荐使用经阴道超声。检测内容包括：a) 子宫位置、大小和形态、肌层的结构、子宫内膜的厚度和分型；b) 卵巢基础状态评估：卵巢的体积、双侧卵巢内2 mm10 mm直径的窦卵泡计数、优势卵泡的直径。卵巢內异常回声的径线及回声特征；是否有包块及其位置、性质和大小；c) 卵巢外有无异常回声，及其性质、形状、大小。 7.2.3.2 血清基础内分泌激素测定包括FSH、LH、PRL、E2、T、TSH。7.2.3.3 输卵管通畅度检查推荐使用子宫输卵管X线造影技术。注意宫腔及腔壁形态；输卵管走行、形态、位置；以及盆腔内造影剂弥散情况。7.2.3.4 其它检查其它检查包括：a) 排卵功能评估：1) 基础体温测定，应配合其它排卵监测方法同时进行，不能单独作为本周期排卵预测的辅助方法；2) 超声排卵监测，动态监测卵泡发育及排卵情况，并同时进行子宫内膜动态监测；3) 黄体期孕酮（P）测定，可判断有无排卵，并能反映黄体功能；4) 尿LH测定，月经周期中期尿LH激增可间接提示有排卵发生，可动态监测。b) 腹腔镜/宫腔镜检查：适用于体格检查和(或)超声检查提示异常的患者，可确定病变位置和程度，明确诊断；c) 其它影像学检查（CT/MRI）：适用于病史、体格检查和(或)基本辅助检查提示肿瘤、占位性病变等异常的患者，以明确诊断。7.3 诊断7.3.1 排卵障碍性不孕症7.3.1.1 近期心理、进食、体重改变史，近期环境或生活习惯改变史，全身性疾病史（如甲状腺疾病、自身免疫性疾病），药物治疗史等有重要提示意义。7.3.1.2 月经周期紊乱（周期35 d或26 d）或闭经和排卵功能评估可诊断是否存在排卵障碍。7.3.1.3 对于确诊为排卵功能障碍者, 可结合特异性病史、临床表现及针对性辅助检查（如卵巢基础状态评估、血清基础内分泌激素水平测定、颅脑CT/MRI检查、遗传学检查等）明确病因。常见病因见附录B。7.3.2 盆腔因素不孕症7.3.2.1 生殖道、盆腔及腹腔的感染史或手术史，传染病史（如结核病、性传播疾病），宫内节育器应用史，孕产史及并发症史等有重要提示意义。7.3.2.2 原发疾病的症状（包括盆腹腔痛、低热、痛经及伴随症状等）、体征（主要指妇科双合诊/三合诊检查的异常发现）和辅助检查（盆腔超声和输卵管通畅度检查）可确定是否存在盆腔因素。7.3.2.3 对于存在盆腔因素的患者可通过有针对性的辅助检查（如腹腔镜/宫腔镜、CT/MRI等）明确病因。常见病因见附录B。8 男性不育症8.1 概述男性不育症不是一种独立疾病，而是由男方某一种或多种疾病或其它影响因素导致的男性不育（不育定义详见3.1）。8.2 诊断依据8.2.1 病史病史采集内容包括：a) 现病史：不育年限、性生活史、性交频率和时间、有无勃起和(或)射精障碍、曾用过的避孕方法以及未避孕的时间、近期不育相关检查及治疗经过；b) 婚育史：生育史，是否使性伴侣获妊娠及妊娠结局；c) 既往史：有无隐睾、青春期延迟或早熟，有无男性乳腺发育、其它先天性发育异常；疾病史及相关治疗史，包括性传播疾病、泌尿生殖系感染、腮腺炎合并睾丸炎、病毒性睾丸炎、慢性呼吸道疾病、肾功能衰竭、肝功能不全、糖尿病、附睾炎、纤维病变、结核、有无放（化）疗史、有无嗅觉障碍、中线缺陷（腭裂）及其他慢性疾病；手术史，包括：睾丸手术、腹股沟疝修补术、输精管结扎、阴囊损伤、睾丸扭转及其他盆腔和腹腔手术史；外伤史,包括阴囊外伤史、盆腔外伤史、脊柱外伤史；d) 个人史：职业及习惯，高温、放射和有毒环境暴露史，吸烟、酗酒、吸毒史；药物治疗史及药物依赖史，如磺胺类抗生素、合成代谢的类固醇激素、抗肿瘤药物、抗抑郁药、抗精神病类药物、抗高血压药物等；特殊饮食史，如长期使用棉籽油等；e) 家族史：有无近亲婚配，男性家庭成员有无性腺功能低下、隐睾、囊性纤维化，配偶年龄、生育史和月经史等。8.2.2 体格检查体格检查包括以下项目：a) 体格发育及营养状况：包括身高、体重、血压、躯干肢体比例、嗅觉、第二性征（喉结、体毛分布、有无男性乳房女性化等）；b) 生殖系统检查：有无包茎或包皮过长；有无尿道下裂、严重阴茎弯曲、疤痕、硬化斑块、赘生物、溃疡或尿道分泌物；睾丸形状、体积和质地，有无下降不全、异位或回缩；附睾能否触及，有无囊肿、结节及压痛；输精管检查能否触及，有无中断、增粗、结节及触痛；有无阴囊肿块；有无精索静脉曲张（如果有，则曲张程度的分级）；腹股沟区有无疝、疤痕或淋巴结肿大；前列腺大小、质地是否均匀、有无结节和压痛；精囊能否触及、有无压痛。8.2.3 辅助检查8.2.3.1 精液分析应作为男性不育患者的常规检查。需行2次3次精液分析，获取基线数据，每次禁欲天数应尽可能一致。精液分析参考值下限见附录B。对于少精子症患者应根据精子浓度进行分度（详见附录C）。8.2.3.2 激素检测如存在以下情况则需要做相关生殖激素测定：a) 精子浓度低于10106/mL；b) 性功能障碍；c) 其它提示内分泌疾病的临床表现。生殖激素测定应至少包括FSH和T。如T降低应复查，并进一步检测LH和PRL。8.2.3.3 生殖系统超声检查生殖系统检查中有可疑异常发现的可做相关超声检查，包括前列腺、精囊腺、睾丸、附睾、阴囊内血流、精索等。8.2.3.4 其他检查其他检查包括：a) 性高潮后尿液检查：适用于性高潮后无精液排出或精液量少于1mL的患者（除外双侧输精管发育不全或有性腺功能减低的临床表现者），以确诊是否存在逆行射精；b) 精浆抗精子抗体的测定：有助于判断是否存在免疫性不育；c) 遗传学筛查：包括染色体核型分析及Y染色体微缺失检查（适用于无精子症或严重少精子症患者）、CFTR基因筛查（单侧或者双侧输精管缺如的无精子症患者必要时可选择）、Kal基因筛查（适用于疑似Kallmann综合征的患者）；d) 下丘脑-垂体区域的影像学检查：适用于高催乳素血症及促性腺激素分泌不足的患者；e) 诊断性睾丸活检：适用于无精子症患者，以评估睾丸生精功能及鉴别梗阻性和非梗阻性无精子症。8.3 诊断8.3.1 通过病史采集、体格检查明确是否患男性不育，区分原发或继发。8.3.2 通过精液分析、睾丸病理学检查明确病理学诊断。8.3.3 有不育病史应进一步行激素检测、超声检查及其它检查明确病因诊断，男性因素不育常见病因见附录D。9 不明原因不孕症9.1 概述不明原因不孕症是一种生育力低下的状态，可能病因包括隐性输卵管因素、潜在的卵子质量异常、受精障碍、反复胚胎植入失败、免疫性因素、潜在遗传缺陷，但应用目前的检测手段无法确定。9.2 诊断不明原因不孕症属于排除性诊断，精液常规、排卵监测、盆腔和输卵管通畅性检查未发现异常即可诊断。需注意盆腔和输卵管通畅性检查应以腹腔镜检查结果为准，如未进行腹腔镜检查则不能确立不明原因不孕的诊断。对于不明原因不孕患者可进行3个6个周期夫精宫腔内人工授精，作为治疗性诊断。附录A （规范性附录）不孕（育）诊断分类概览A.1 不孕不育诊断分类概览，见图A.1。图 A.1 不孕不育诊断分类概览AA附录B（规范性附录）女性因素病因诊断B.1 女性因素病因诊断，见表B.1。表B.1 女性因素病因诊断排卵障碍下丘脑性闭经或月经失调包括神经性厌食症、过度肥胖、低促性腺激素性低性激素性月经失调、药物因素等垂体性闭经或月经失调包括特发性高催乳素血症、垂体腺瘤、Sheehan综合征、空碟鞍综合征等卵巢性闭经或月经失调包括卵巢早衰和卵巢功能减退、多囊卵巢综合征、Turner 综合征、卵巢黄素化不破裂综合征、卵泡膜增殖症、功能性卵巢肿瘤等其他内分泌疾病包括先天性肾上腺皮质增生症 、Cushing综合征、肾上腺功能低下、甲状腺功能减退等盆腔因素先天性畸形包括先天性子宫畸形、先天性输卵管畸形、先天性生殖道畸形子宫颈因素包括宫颈粘液异常、其它宫颈病变子宫体病变包括子宫畸形、子宫内膜病变、子宫肿瘤、宫腔粘连等输卵管及周围病变；包括输卵管梗阻、输卵管周围粘连、输卵管积液、盆腔粘连等子宫内膜异位症附录C （资料性附录） WHO精液参数参考值下限（范围）C.1 WHO精液参数参考值下限（范围），见表C.1。表C.1 WHO精液参数参考值下限（范围）精液参数参考值下限（范围）精液量(mL)1.5（1.41.7）精子总数(106/每次射精) 39（3346）精子浓度(106/mL) 15（1216）精子活动率(PR+NP，%)40（3842）前向运动精子比率(PR，%) 32（3134）精子存活率(%)58（5563）正常精子形态比率(%)4（3.04.0）其他临界值pH 7.2过氧化物酶阳性的白细胞数(106/mL)1.0混合抗球蛋白反应（MAR）50%免疫珠实验（IBT）50%精浆锌(mol/每次射精) 2.4精浆果糖(mU/每次射精) 13精浆中性葡萄糖苷酶(mU/每次射精) 20PR：前向运动精子；NP：非前向运动精子BB附录D （资料性附录）少精子症分度D.1 少精子症分度，见表D.1。表D.1 少精子症分度分度标准轻中度少精子症连续2次3次标准的精液分析，其精子浓度在5106/ mL15106/ mL之间严重少精子症连续2次3次标准的精液分析，其精子浓度在1106/ mL5106/ mL之间极严重少精子症连续2次3次标准的精液分析，其精子浓度在1106/mL隐匿精子症新鲜标本中未观察到精子，但离心沉渣中可发现精子CC附录E （规范性附录）男性因素病因诊断E.1 男性因素病因诊断,见表E.1。表E.1 男性因素病因诊断病因分类病因组成先天性因素先天性畸形/遗传疾病常见为隐睾或睾丸下降不全、先天性输精管精囊缺如，或先天性睾丸发育障碍或高促性腺激素型性腺功能低下症。遗传学异常如染色体核型异常、Y染色体微缺失、克氏症及嵌合型、唯支持细胞综合征、雄激素受体基因突变而导致的男性不育。临床多表现为少、弱精子症和无精子症。全身性因素全身性原因精子异常与下列因素有关：全身性疾病、过度饮酒、吸毒、环境因素、近期内高热或者纤毛不动综合征（有慢性上呼吸道感染病史）等。免疫性不育精浆抗精子抗体检测时，至少在一份精液样本中，发现有50%或以上的活动精子包被，且经过精子-宫颈粘液接触实验、体内性交后实验、体外精子-宫颈粘液接触实验等评估抗体生物学重要性实验后加以证实。内分泌异常包括特发性低促性腺激素性性腺功能减退、Kallmann综合征、高催乳素血症。生殖系统病变性交功能障碍和/或射精功能障碍性交功能障碍：器质性和/或心理性原因引起勃起不能或不充分和/或性交频率不足，时机不当；射精功能障碍：包括不射精和逆行射精。梗阻性无精子症精液未见精子，睾丸活检显示有正常精子发生，且不符合其他男性不育诊断。继发性睾丸损伤包括腮腺炎引发睾丸炎、睾丸外伤、睾丸扭转未及时处理或医源性损伤如腹股沟疝手术、鞘膜积液或精索静脉曲张手术损伤睾丸动脉导致继发睾丸损伤。轻者表现为少、弱精子症，重者为无精子症。精索静脉曲张性不育特指伴有精液参数异常的精索静脉曲张（可触及或者亚临床）男性附属性腺感染男性附属性腺感染增加活性氧损伤精子，还可引发附睾炎症产生梗阻性无精子症或附睾功能障碍；刺激抗精子抗体的产生；引起尿道炎、尿道狭窄及射精功能紊乱而导致不育症。临床合并附睾炎、前列腺炎、精囊炎等。其它因素特发性少精子症连续2次3次标准的精液分析，其精子浓度低于参考值下限，或精子总数低于参考值下限，且不符合其他男性不育诊断可诊断为特发性少精子症。特发性弱精子症连续2次3次标准的精液分析，其精子总活力低于参考值下限，或前向运动精子活力低于参考值下限，且不符合其他男性不育诊断。特发性隐匿精子症精液常规检查未发现精子，但经离心后沉淀检查中可发现精子，且不符合其他男性不育诊断。特发性无精子症2次3次精液高速离心后沉淀显微镜检查均未见精子，且不符合其他男性不育诊断。特发性畸形精子症精子正常形态率低于参考值下限，推荐使用改良巴氏染色法行精子形态染色，且不符合其他男性不育诊断。单纯性精浆异常精液中精子浓度、活动力、精子总数和精子形态正常，但精浆的物理性状、生化、细菌内容物异常，或者白细胞数目增加，或者精浆凝集异常，而免疫珠实验或混合抗球蛋白反应呈阴性，且不符合罹患附属性腺感染或者其他疾病的诊断标准。医源性因素由药物或手术因素引起的精子异常，即使用过可能对生育力有不良影响的药物，和/或有可能影响生育力的手术史。参考文献1陈振文，男性不育诊断要略和系统治疗. 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