市政工程监理单位用表

附录 A 工程监理单位用表A. 0.1 总监理工程师任命书应按本规范表 A.0.1 的要求填写表 A.0.1 总监理工程师任命书工程名称： 编号：致： （建设单位）兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单 位 项目总监理工程师。 负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。工程监理单位（盖章）法定代表人（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份A. 0.2 工程开工令应按本规范表 A.0.2 的要求填写表 A.0.2 工程开工令工程名称： 编号：致： （施工单位）经审查， 本工程已具备施工合同约定的开工条件， 现同意你方开始施工， 开 工日期为： 年 月 日。附件：工程开工报审表项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份A. 0.3 监理通知单应按本规范表 A.0.3 的要求填写表 A.0.3 监理通知单工程名称： 编号：致： （施工项目经理部）事由：内容：项目监理机构（盖章） 总/专业监理工程师（签字） 年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份A.0.4 监理报告应按本规范表 A.0.4 的要求填写表 A.0.4 监理报告工程名称： 编号：致： （主管部门）由 （施工单位）施工的 （工程部位），存在安全事故隐患。 我方已于 年 月 日发出编 号为 的监理通知单或工程暂停令 ，但施工单位未（整改或 停工）。特此报告。附件： 监理通知单工程暂停令其他项目监理机构（盖章） ：总监理工程师（签字） 年月日注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份A.0.5 工程暂停令应按本规范表 A.0.5 的要求填写表 A.0.5 工程暂停令工程名称： 编号：致： （施工项目经理部）由于原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂 停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。要求：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份A.0.6 旁站记录应按本规范表 A.0.6 的要求填写。表 A.0.6 旁站记录工程名称： 编号：旁站的关键部位、关键工序施工单位旁站开始时间年月日时分旁站结束时间年月日时分旁站的关键部位、关键工序施工情况：发现的问题及处理情况：旁站监理人员（签字） ：年月日注：本表一式一份，项目监理机构留存A.0.7 工程复工令应按本规范表 A.0.7 的要求填写表 A.0.7 工程复工令工程名称： 编号：致： （施工项目经理部）我方发 出 的编 号为 工程 暂停 令，要求 暂停部位（工序）施工，经查已具备复工条件。 经建设单位同意，现通知你方于 年月 日 时起恢复施工。附件：复工报审表项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份A.0.8 工程款支付证书应按本规范表 A.0.8 的要求填写表 A.0.8 工程款支付证书工程名称： 编号：致： （施工单位）根据施工合同约定， 经审核编号为 工程款支付报审表，扣除有关款项后， 同意支付该款项共计（大写）（小写： ）。其中：1. 施工单位申报款为：2. 经审核施工单位应得款为：3. 本期应扣款为：4. 本期应付款为：附件：工程款支付报审表及附件项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表 B.0.1 施工组织设计或（专项）施工方案报审表工程名称：上 海 轨道交通 3 号线 宝钢车辆段改扩建工程 3（ 宝）.101 标市政工 程 编号：致： 上海海龙工程技术发展有限公司 （项目监理机构）我方已完成 道路 工程施工组织设计或（专项）施工方案的编制，并按规 定已完成相关审批手续，请予以审查。附： 施工组织设计专项施工方案施工方案施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日 审查意见：专业监理工程师（签字）年月日 审核意见：项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年月日审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案） ：建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。B. 0.2 工程开工报审表应按本规范表 B.0.2 的要求填写表 B.0.2 工程开工报审表工程名称： 编号：致： （建设单位）（项目监理机构）我方承担的工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，特申请于 年 月 日开工，请予以审批。附件：证明文件资料施工单位（盖章）项目经理（签字） 年月日 审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。B. 0.3 工程复工报审表应按本规范表 B.0.3 的要求填写表 B.0.3 工程复工报审表编号：工程名称：致： （ 项目监理机构）编号为 工程暂停令所停工的 部位，现 已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。附：证明文件资料施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年 月 日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份B. 0.4 分包单位资格报审表应按本规范表 B.0.4 的要求填写表 B.0.4 分包单位资格报审表工程名称： 编号：致：经考察，我方认为拟选择（分包单位） 具有承担下列 工合同第 条款的约 合同的全部责任。请予以审（项目监理机构）的工程的施工或安装资质和能力， 可以保证本工程按施 定进行施工或安装。 分包后，我方仍承担本工程施工 查。分包工程名称（部位）分包工程量分包工程合同额合计附： 1. 分包单位资质材料2. 分包单位业绩材料3. 分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书4. 施工单位对分包单位的管理制度 施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份B.0.5 施工控制测量成果报验表应按本规范表 B.0.5 的要求填写表 B.0.5 施工控制测量成果报验表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）我方已完成 的施工控制测量，经自检合 格，请予以查验。附： 1. 施工控制测量依据资料2. 施工控制测量成果表施工项目经理部（盖章）项目技术负责人（签字）年月日审查意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。B.0.6 工程材料、构配件或设备报审表应按本规范表 B.0.6 的要求填表 B.0.6 工程材料、构配件或设备报审表编号：工程名称：致： （项目监理机构）于 年 月 日进场的拟用于工程 部位的 经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。附件：1. 工程材料、构配件或设备清单2. 质量证明文件3. 自检结果施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月审查意见：项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。B.0.7 隐蔽工程、检验批、分项工程质量报验表及施工试验室报审表应按本规范表 B.0.7 的要求填写表 B.0.7报审、报验表编号：工程名称：致：（项目监理机构）我方已完成工作，经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查或验收。附： 隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料施工试验室证明资料其他施工项目经理部（盖章）项目经理或项目技术负责人（签字）年 月 日审查或验收意见：项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字）年 月 日 注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。B.0.8 分部工程报验表应按本规范表 B.0.8 的要求填写表 B.0.8 分部工程报验表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）我方已完成 （分部工程）， 经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。附件：分部工程质量控制资料施工项目经理部（盖章）项目技术负责人（签字） 年月日 验收意见：专业监理工程师 （签字）年月日验收意见：项目监理机构（盖章） 总监理工程师 （签字） 年月日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。B.0.9 监理通知回复应按本规范表 B.0.9 的要求填写表 B.0.9 监理通知回复工程名称： 编号：致： （项目监理机构） 我方接到编号为 的监理通知单后，已按要求完成相关工作，请 予以复查。附：需要说明的情况施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年 月 日复查意见：项目监理机构（盖章） 总监理工程师或专业监理工程师 （签字） 年月日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。B.0.10 单位工程竣工验收报审表应按本规范表 B.0.10 的要求填写表 B.0.10 单位工程竣工验收报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）我方已按施工合同要求完成 工程，经自检合格， 现将有关资料报上，请予以验收。附件： 1. 工程质量验收报告2. 工程功能检验资料施工单位（盖章）项目经理（签字）年月日预验收意见：经预验收，该工程合格或不合格，可以或不可以组织正式验收项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。B.0.11 工程进度款及竣工结算款支付报审表应按本规范表 B.0.11 的要求填写表 B.0.11 工程款支付报审表工程名称：编号：致： （项目监理机构）我方已完成 工作，按施工合同约定， 建设 单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现将有关资料报上，请予以审核。附件：已完成工程量报表工程竣工结算证明材料相应的支持性证明文件施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：1. 施工单位应得款为：2. 本期应扣款为：3. 本期应付款为：附件：相应支持性材料专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见：建设单位（盖章） 建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份； 工程竣工结 算报审时本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份、施工单位二份。B.0.12 施工进度计划报审表应按本规范表 B.0.12 的要求填写表 B.0.12 施工进度计划报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）我方根据施工合同的有关规定，已完成 工程施工进度计划 的编制和批准，请予以审查。附件： 施工总进度计划阶段性进度计划施工项目经理部（盖章）项目经理（签字） 年月日审查意见：专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份B.0.13 费用索赔报审表应按本规范表 B.0.13 的要求填写表 B.0.13 费用索赔报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构） 根据施工合同 条款，由于的原因，我方申请索赔金额（大写）请予批准。索赔理由：附件： 索赔金额的计算证明材料施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年月日审核意见： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，索赔金额为（大写） 。同意或不同意索赔的理由：附件： 索赔审查报告项目监理机构（盖章）总监理工程师 （签字、加盖执业印章）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份B.0.14 工程临时或最终延期报审表应按本规范表 B.0.14 的要求填写表 B.0.14 工程临时或最终延期报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构） 根据施工合同 （条款），由于原因，我方申请工程临时 /最终延期（日历天），请予批准。附件：1. 工程延期依据及工期计算2. 证明材料施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字）年 月 日 审核意见： 同意临时或最终延长工期 （日历天）。工程竣工日期从 施工合同约定的 年 月 日延迟到 年 月 日。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见：建设单位（盖章） 建设单位代表（签字）年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份附录 C 通用表C. 0.1 工作联系单应按本规范表 C.0.1 的要求填写表 C.0.1 工作联系单编号：工程名称：致：发文单位负责人（签字）年 月 日C. 0.2 工程变更单应按本规范表 C.0.2 的要求填写表 C.0.2 工程变更单工程名称： 编号：致：由于 原因， 兹提出工程变更，请予以审批。附件变更内容变更设计图相关会议纪要其他变更提出单位： 负责人：年 月 日 工程数量增或减费用增或减工期变化施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）设计单位（盖章）设计负责人（签字）项目监理机构（盖章）建设单位（盖章）总监理工程师（签字）负责人（签字）注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份C. 0.3 索赔意向通知书应按本规范表 C.0.3的要求填写表 C.0.3 索赔意向通知书工程名称： 编号：致：根据建设工程施工合同 （条款） 的约定，由于发 生了 事件，且该事件的发生非我方原因所致。 为此， 我方向 （单位）提出索赔要求。附件：索赔事件资料提出单位（盖章）负 责 人（签字）年月日