脓毒症抗感染策略课件

脓毒症抗感染策略1脓毒症的抗感染策略脓毒症抗感染策略2 19281928年弗莱明发明青霉素，年弗莱明发明青霉素，19351935年钱恩和弗罗年钱恩和弗罗里对之进行分离、提纯和强化，里对之进行分离、提纯和强化，19411941年青霉素年青霉素药物上市，标志着人类进入药物上市，标志着人类进入 抗生素时代抗生素时代脓毒症抗感染策略3抗生素（包括抗菌药物磺胺类）上市以来的耐药：抗生素（包括抗菌药物磺胺类）上市以来的耐药：1920- 60 G1920- 60 G + + 葡萄球菌耐药葡萄球菌耐药1960- 70 G1960- 70 G- - 铜绿假单胞菌耐药铜绿假单胞菌耐药19701970末末- -今天今天 G G+ + G G- - MRSA MRSA（E E） 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌 VREVRE（SASA） 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 PRSP PRSP 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌 ESBLsESBLs AMPC AMPC 金属酶金属酶 耐碳青酶烯类部分耐碳青酶烯类部分G G- -杆菌杆菌 其他其他 MDR-TBMDR-TB- 多重耐药多重耐药G G- - 杆菌杆菌 -脓毒症抗感染策略4过去10年抗生素应用变化所带来的严重的耐药问题 G+G+球菌问题：球菌问题： MRSAMRSA（ VRSAVRSA）、）、MRSEMRSE（VRSEVRSE），），肠肠球菌属（球菌属（VREVRE）。）。 G-G-杆菌问题：杆菌问题：克雷白菌属、大肠杆菌属（克雷白菌属、大肠杆菌属（ESBLsESBLs），），阴沟肠杆菌（阴沟肠杆菌（AmpCAmpC），铜绿假单胞菌、不动杆菌等。），铜绿假单胞菌、不动杆菌等。 真菌感染：真菌感染：耐氟康唑的念珠菌，曲霉菌等。耐氟康唑的念珠菌，曲霉菌等。脓毒症抗感染策略5脓毒症抗感染策略6控制感染,绕开耐药菌，可以通过治疗策略的调整解决 ICUICU危重病人的感染危重病人的感染 呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAPVAP） COPDCOPD合并肺部感染合并肺部感染 高龄、慢性病（糖尿病、慢性心肺疾患等）高龄、慢性病（糖尿病、慢性心肺疾患等）合并的感染合并的感染最常见的细菌最常见的细菌多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌治疗？治疗？脓毒症抗感染策略7策略一 仔细分析病情变化和治疗过程仔细分析病情变化和治疗过程, , 确定最可能的致病原确定最可能的致病原 确定最佳治疗方案确定最佳治疗方案照顾到病人整体状态，照顾到病人整体状态，个体化全方位综合个体化全方位综合治疗治疗脓毒症抗感染策略8病例1：患者孔某某，男性，患者孔某某，男性，2626岁，主因岁，主因“感冒感冒2020余天，发现右余天，发现右眼眶疖肿眼眶疖肿 6 6天，发热天，发热 4 4天天”于于2010-3-82010-3-8入院。入院。患者入院前患者入院前2020余天感冒，表现为流鼻涕、打喷嚏，自觉余天感冒，表现为流鼻涕、打喷嚏，自觉低热，未测体温，无咳嗽、咳痰低热，未测体温，无咳嗽、咳痰入院前入院前6 6天发现右眼眶疖天发现右眼眶疖, , 伴肿痛，曾就诊于昌平中医伴肿痛，曾就诊于昌平中医院院, , 间断输液间断输液脓毒症抗感染策略9现病史：入院前入院前4 4天出现高热，体温最高达天出现高热，体温最高达40.140.1，查血常规：，查血常规：WBC 13.8WBC 13.810109 9/L/L，N 84.3%N 84.3%。胸片见右上肺野斑片阴影，考虑右上肺感染，予以抗胸片见右上肺野斑片阴影，考虑右上肺感染，予以抗炎输液治疗，体温无明显下降，仍高热，并出现间断炎输液治疗，体温无明显下降，仍高热，并出现间断意识不清，无二便失禁，无四肢抽搐。意识不清，无二便失禁，无四肢抽搐。脓毒症抗感染策略10 现病史 入院前入院前3 3天前就诊于我院急诊，当时患者意识不清，天前就诊于我院急诊，当时患者意识不清，BP BP 146/92mmHg146/92mmHg，心率，心率 136136次次/ /分，呼吸分，呼吸 3737次次/ /分，右眼眶分，右眼眶红肿，张力高。颈抵抗可疑。红肿，张力高。颈抵抗可疑。 予抗感染等对症支持治疗，后患者血氧逐渐下降，遂予抗感染等对症支持治疗，后患者血氧逐渐下降，遂予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，为求进一步诊治，予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，为求进一步诊治，收住我科。收住我科。脓毒症抗感染策略11胸片脓毒症抗感染策略12入院后诊断： 严重脓毒血症严重脓毒血症 颅内感染颅内感染 肺部感染肺部感染 DICDIC倾向倾向 急性肝损伤急性肝损伤 急性右眼蜂窝织炎急性右眼蜂窝织炎脓毒症抗感染策略132008年脓毒症指南脓毒症抗感染策略14急性细菌性脑膜炎 患者出现下列条件之一即怀疑细菌性脑膜炎：患者出现下列条件之一即怀疑细菌性脑膜炎： 意识障碍，中枢神经功能障碍，免疫抑制，中枢神经意识障碍，中枢神经功能障碍，免疫抑制，中枢神经系统疾病，或癫痫反复发作，推荐先行颅脑系统疾病，或癫痫反复发作，推荐先行颅脑CT(CCT)CT(CCT)测测定，再行腰椎穿刺定，再行腰椎穿刺(LP)(LP)以排除颅内压增高。以排除颅内压增高。 推荐优先开始早期地塞米松治疗，同时给予抗菌药物。推荐优先开始早期地塞米松治疗，同时给予抗菌药物。(A(A，Ia)Ia)脓毒症抗感染策略15 高度怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌高度怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)(MRSA)感染存在时，感染存在时，推荐早期使用利奈唑胺或达托霉素推荐早期使用利奈唑胺或达托霉素( (达托霉素可用于严重达托霉素可用于严重皮肤和软组织感染或不能确定感染源的皮肤和软组织感染或不能确定感染源的MRSAMRSA感染感染) )。(E(E，V)V) 对肺部对肺部MRSAMRSA感染，不推荐单独应用糖肽类抗菌药物。感染，不推荐单独应用糖肽类抗菌药物。(C(C，Ib)Ib) 确诊肺部确诊肺部MRSAMRSA感染的患者推荐应用利奈唑胺，其疗效优感染的患者推荐应用利奈唑胺，其疗效优于单药万古毒紊治疗。于单药万古毒紊治疗。(C(C，I b)I b)脓毒症抗感染策略16入院后检查情况：腰穿：脑脊液清亮，测量颅内压为腰穿：脑脊液清亮，测量颅内压为270 mmH270 mmH2 2O O脑脊液常规：外观黄色清亮，总细胞脑脊液常规：外观黄色清亮，总细胞42/mm42/mm3 3，白血球，白血球 36mm36mm3 3 ， 单核单核45%45%， 多核多核55%55%。生化：氯生化：氯 125.8 mmol/L125.8 mmol/L，（正常值，（正常值120-132mmol/l120-132mmol/l）, ,蛋白蛋白 0.55 g/L0.55 g/L，( (正常值正常值0.15-0.45g/l) 0.15-0.45g/l) 葡萄糖葡萄糖 2.49 mmol/L2.49 mmol/L， ( (正常值正常值2.8-4.5mmol/l)2.8-4.5mmol/l)。脓毒症抗感染策略17入院后治疗呼吸支持：予以气管插管接呼吸机辅助呼吸呼吸支持：予以气管插管接呼吸机辅助呼吸抗感染抗感染: : 美罗培南美罗培南+ +利奈唑胺利奈唑胺+ +利巴韦林口服利巴韦林口服肝素维持静点抗凝治疗肝素维持静点抗凝治疗加强营养支持：鼻饲肠内营养加强营养支持：鼻饲肠内营养1000ml/1000ml/日日脱水：甘露醇脱水降颅压，地塞米松脑保护脱水：甘露醇脱水降颅压，地塞米松脑保护气道管理、对症治疗、物理降温气道管理、对症治疗、物理降温脓毒症抗感染策略18头MRI检查结果回报 增强扫描双侧大脑半球可见弥漫沿脑沟走行的条状强化，双侧小增强扫描双侧大脑半球可见弥漫沿脑沟走行的条状强化，双侧小脑幕、颞叶脑膜增厚伴明显强化。脑幕、颞叶脑膜增厚伴明显强化。脓毒症抗感染策略19脓毒症抗感染策略20 推荐根据临床反应情况增减抗菌药物持续应用的时推荐根据临床反应情况增减抗菌药物持续应用的时间；通常治疗持续时间不超过间；通常治疗持续时间不超过7 710d10d。(C(C。I b)I b) 根据当地耐药菌株的情况，推荐选用可覆盖假单胞根据当地耐药菌株的情况，推荐选用可覆盖假单胞菌属菌属( (铜绿假单胞杆菌铜绿假单胞杆菌) )的抗菌药物，例如：哌拉西的抗菌药物，例如：哌拉西林、林、3 3代或代或4 4代头孢菌素代头孢菌素( (头孢他啶或头孢吡肟头孢他啶或头孢吡肟) )、碳、碳青霉烯类青霉烯类( (亚胺培南或美罗培南亚胺培南或美罗培南) )。(E(E，V)V)脓毒症抗感染策略21入院后病情变化： 入院后第三天病人热退，神志恢复，生命体征稳定，入院后第三天病人热退，神志恢复，生命体征稳定，自主呼吸好，给予顺利撤机拔管。自主呼吸好，给予顺利撤机拔管。继之以经面罩无创辅助通气治疗，过度到经鼻导管低继之以经面罩无创辅助通气治疗，过度到经鼻导管低流量吸氧。流量吸氧。激素激素2 2天减量，天减量，4 4天后停用。天后停用。抗生素抗生素7 7天停用，出院天停用，出院脱水脱水4 4* *3+33+3* *3+23+2* *1 1脓毒症抗感染策略22细菌对抗菌药物耐药性增加 增加使用增加使用 = = 增加耐药性（增加耐药性（Pihlajamki Pihlajamki et al. Clin et al. Clin Infect Dis 2001; 33:483Infect Dis 2001; 33:483488488）；）； 减少使用减少使用 = = 减少耐药性（减少耐药性（Seppl et alSeppl et al. NEJM 1997; . NEJM 1997; 337:441337:441446446）；）； 短程治疗短程治疗脓毒症抗感染策略23脓毒症抗感染策略24体温变化脓毒症抗感染策略25策略二 结合当前大环境结合当前大环境, , 分析最可能的致病原分析最可能的致病原, ,恰恰当选择治疗手段当选择治疗手段 注意医院小环境注意医院小环境, 推测致病原推测致病原 恰当看待痰培养结果恰当看待痰培养结果脓毒症抗感染策略26病例 男性男性 4040岁岁 发热发热 憋气憋气脓毒症抗感染策略27复查胸片 H1N1流行流行 泰能泰能+ +阿奇阿奇 利巴韦林利巴韦林 无创通气无创通气脓毒症抗感染策略28脓毒症抗感染策略29脓毒症抗感染策略30出院时胸片 5 5天出院天出院脓毒症抗感染策略31治疗感染？治疗细菌？“定植菌定植菌”与与“感染菌感染菌”的鉴别。的鉴别。是否一直在治疗是否一直在治疗“定植菌定植菌”。要注意患者的要注意患者的“感染的证据感染的证据”（体温、临床症状与（体温、临床症状与体征、血体征、血WBCWBC等）。等）。注意分析患者的注意分析患者的“细菌学证据细菌学证据”（痰、气道分泌物、（痰、气道分泌物、BALBAL或或PSBPSB标本的培养）。标本的培养）。控制控制VAPVAP的方法的方法-能无创就无创，有创尽早撤机能无创就无创，有创尽早撤机脓毒症抗感染策略32策略三 引流很关键 患者，女性，患者，女性，7777岁，因发热岁，因发热1313天天 收住我院。收住我院。入院前入院前1313天患者无明显诱因出现发热，体温最高天患者无明显诱因出现发热，体温最高40.540.5度度 腹部腹部CTCT示左肾下极巨大囊性占位，并囊内出血示左肾下极巨大囊性占位，并囊内出血 血常规示血常规示WBC 12.3WBC 12.310109 9/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞86.2%86.2%，Hgb Hgb 150g/L,PLT 137150g/L,PLT 13710109 9/L,/L,尿常规示白细胞尿常规示白细胞15-20/15-20/高倍，高倍，红细胞红细胞8-108-10个个/ /高倍高倍脓毒症抗感染策略33 急诊留观期间患者血色素呈进行性下降趋势，急诊留观期间患者血色素呈进行性下降趋势，2010-2-242010-2-24日血常规日血常规回报：回报：WBC 13.99x10WBC 13.99x109 9/L/L，Hgb 97g/L,Hgb 97g/L, 先后予以利君、爱大、稳可信、美平、莫西沙星等抗感染及利尿、先后予以利君、爱大、稳可信、美平、莫西沙星等抗感染及利尿、对症支持治疗等，患者体温无明显下降趋势对症支持治疗等，患者体温无明显下降趋势 2 2型糖尿病型糖尿病5 5年，平素胰岛素控制，年，平素胰岛素控制， 空腹血糖空腹血糖9mmol/L9mmol/L左右左右 高血压高血压2020余年余年脓毒症抗感染策略34 入院后发热原因考虑为泌尿系感染，肾囊肿合并感入院后发热原因考虑为泌尿系感染，肾囊肿合并感染可能性大。继续给予抗感染治疗染可能性大。继续给予抗感染治疗 同时请泌尿外科会诊，有无肾囊肿手术指征。同时请泌尿外科会诊，有无肾囊肿手术指征。 2010-02-26 B2010-02-26 B超引导下脓肿穿刺造瘘术超引导下脓肿穿刺造瘘术 , ,抽出巧抽出巧克力色不凝血克力色不凝血600ml600ml。脓毒症抗感染策略35入院后血常规检查情况脓毒症抗感染策略36病人入院后体温变化曲线 脓毒症抗感染策略37治疗体会1 1、发热患者、发热患者( (老年老年 糖尿病糖尿病 呼吸不畅呼吸不畅 昏迷昏迷) )，注意积极查找感染，注意积极查找感染灶；灶；2 2、深部脓肿在不能手术切除情况下积极行脓肿穿刺引流非常重要。、深部脓肿在不能手术切除情况下积极行脓肿穿刺引流非常重要。有创有创, , 无创通气的选择无创通气的选择脓毒症抗感染策略38 无法明确证实感染是由导管引起，除非移除导管。如果认为中无法明确证实感染是由导管引起，除非移除导管。如果认为中心静脉导管心静脉导管(CVC)(CVC)是脓毒症的可能来源，推荐移除该导管以便确是脓毒症的可能来源，推荐移除该导管以便确诊，并对导管末端进行微生物学分析。诊，并对导管末端进行微生物学分析。(E(E，V)V) 移除移除CVCCVC前，推荐通过留置导管和外周静脉收集血标本进行培养前，推荐通过留置导管和外周静脉收集血标本进行培养分析。分析。(C(C，Ib)Ib) 若穿刺部位有脓性分泌物，推荐进行涂片并更换新导管。新穿若穿刺部位有脓性分泌物，推荐进行涂片并更换新导管。新穿刺点应当远离原穿刺部位。刺点应当远离原穿刺部位。(D(D，Ib)Ib) 如果怀疑有导管相关性感染，不推荐置入新导管时使用导丝如果怀疑有导管相关性感染，不推荐置入新导管时使用导丝(C(C，Ia) Ia) 。脓毒症抗感染策略39 没有任何证据表明常规更换血管内导管可降低菌血症的风险。没有任何证据表明常规更换血管内导管可降低菌血症的风险。因此，推荐只在有感染迹象出现时更换血管内导管。因此，推荐只在有感染迹象出现时更换血管内导管。(C(C，Ia)Ia) 外科感染和腹内感染外科感染和腹内感染 怀疑外伤感染或腹腔感染时。推荐进行血培养。此外，推荐获怀疑外伤感染或腹腔感染时。推荐进行血培养。此外，推荐获取新鲜组织或伤口分泌物进行涂片和革兰染色，取新鲜组织或伤口分泌物进行涂片和革兰染色，b)b) 以及进行厌氧菌和需氧菌的血培养。以及进行厌氧菌和需氧菌的血培养。(D(D，I I脓毒症抗感染策略40 在寻找腹腔内感染灶时推荐首选腹部超声检查，否在寻找腹腔内感染灶时推荐首选腹部超声检查，否则需与则需与CTCT扫描对比使用。在明确急腹症的情况下，扫描对比使用。在明确急腹症的情况下，建议采取紧急开腹探查或腹腔镜检查。建议采取紧急开腹探查或腹腔镜检查。(B(B，I c)I c) 推荐对可疑部位行推荐对可疑部位行X X线或超声引导下的定向检查，并线或超声引导下的定向检查，并对标本进行微生物学分析。对标本进行微生物学分析。(D(D。V)V)脓毒症抗感染策略41 预防预防VAPVAP、CVCCVC相关性菌血症、尿管相关性尿路感染相关性菌血症、尿管相关性尿路感染 推荐对推荐对ICUICU工作人员实施培训和普及预防方案，这工作人员实施培训和普及预防方案，这 些措施可显著降低些措施可显著降低VAPVAP、CVCCVC相关性菌血症和尿管相关性相关性菌血症和尿管相关性 尿路感染的发病率。尿路感染的发病率。(B(B，Ic)Ic) 建议定期总结和分析建议定期总结和分析VAPVAP和和CVCCVC相关性菌血症的发病率，比较相关性菌血症的发病率，比较内科内科ICUICU与其他与其他ICUICU的发病情况，记录发病趋势和评估流行情的发病情况，记录发病趋势和评估流行情况。此外，建议定期汇编和评价致病微生物及耐药性资料的况。此外，建议定期汇编和评价致病微生物及耐药性资料的数据。数据。(B(B，Ic)Ic)脓毒症抗感染策略42策略四: 营养很重要 许某某，男，许某某，男，6666岁。主因岁。主因“脑外伤后脑外伤后2 2月，持续发月，持续发热热1 1周周 。”于于2010-3-122010-3-12入院。入院。 入院前入院前2 2月出现月出现脑外伤脑外伤，入住大兴仁和医院，入住大兴仁和医院ICUICU。治。治疗约疗约2020天后患者病情好转转入脑外普通病房。天后患者病情好转转入脑外普通病房。 一周前一周前突然出现寒战，后发热突然出现寒战，后发热，测体温为，测体温为39.839.8，后间断高热后间断高热, , 出现肾损害出现肾损害, ,转我院转我院脓毒症抗感染策略43 T 39.2 P 136T 39.2 P 136次次/ /分分 R 30R 30次次/ /分分 BP 165/80 BP 165/80 mmHg mmHg 患者神清，精神差。咽部无红肿，患者神清，精神差。咽部无红肿，舌质干燥，可见明显舌质干燥，可见明显裂痕裂痕 超声：超声：1 1、双下肢动脉粥样硬化；、双下肢动脉粥样硬化；2 2左侧股浅静脉、双侧左侧股浅静脉、双侧腘静脉、胫后静脉、下肢小腿肌间静脉血栓腘静脉、胫后静脉、下肢小腿肌间静脉血栓入院后发现脓毒症抗感染策略44入院后发现 血气分析：血气分析：PH 7.45PH 7.45，PCOPCO2 2 30mmHg 30mmHg，POPO2 2 68mmHg 68mmHg，HCOHCO3 3- - 20.5mmol/L 20.5mmol/L。 急诊八项：肌酐急诊八项：肌酐 143umol/L143umol/L，尿素，尿素 19.96mmol/L19.96mmol/L，钾钾 4.20mmol/L4.20mmol/L。 生化：生化：TP 55.2G/LTP 55.2G/L，ALB 29.4G/LALB 29.4G/L。Hb 76g/LHb 76g/L脓毒症抗感染策略45入院时胸片脓毒症抗感染策略46入院后治疗气管插管呼吸机辅助通气气管插管呼吸机辅助通气 抗感染抗感染: : 特治星特治星4.5g q8h+4.5g q8h+利奈唑胺利奈唑胺0.6g q12h0.6g q12h瑞高鼻饲营养及静脉营养瑞高鼻饲营养及静脉营养间断输血、补充白蛋白间断输血、补充白蛋白舒血宁改善循环舒血宁改善循环( (血尿，不能抗凝血尿，不能抗凝) )脓毒症抗感染策略47转归脓毒症抗感染策略48脓毒症抗感染策略49 对继发性社区获得性肺炎的脓毒症患者，推荐联合应用争内酰胺类和大环内对继发性社区获得性肺炎的脓毒症患者，推荐联合应用争内酰胺类和大环内酯类药物治疗。酯类药物治疗。(B(B，Ib)Ib) 对念珠菌感染推荐应用抗真菌治疗。对念珠菌感染推荐应用抗真菌治疗。 对既无中性粒细胞减少症又无免疫抑制的严重脓毒症和脓毒性休克，不推荐对既无中性粒细胞减少症又无免疫抑制的严重脓毒症和脓毒性休克，不推荐经验性使用抗真菌药物。经验性使用抗真菌药物。(E(E，V)V)脓毒症抗感染策略50策略五 病人是最好的老师 仔细分析每一位病人仔细分析每一位病人 相信自己相信自己, , 积累自己的经验积累自己的经验 熟悉指南，但不拘泥于指南熟悉指南，但不拘泥于指南 高水平的治疗应该是指南为基础的个体化综合治疗高水平的治疗应该是指南为基础的个体化综合治疗脓毒症抗感染策略51男性，26岁，骨髓移植后 泰能泰能 伊曲伊曲 可耐可耐 万古万古 激素激素9月月25脓毒症抗感染策略52入ICU9月月27脓毒症抗感染策略539月月28脓毒症抗感染策略549月月30脓毒症抗感染策略5510月月1脓毒症抗感染策略5610月月2换药换药脓毒症抗感染策略5710月月3脓毒症抗感染策略5810月月4脓毒症抗感染策略5910月月5脓毒症抗感染策略60真菌感染 女性女性,73,73岁岁,SLE,SLE,半年来服用激素半年来服用激素 发热发热2 2周周, , 抗生素效果不佳抗生素效果不佳脓毒症抗感染策略61拜复乐拜复乐0.4大扶康大扶康0.2斯皮仁诺斯皮仁诺 0.52009-3-3至至2009-3-8上午体温情况上午体温情况脓毒症抗感染策略62拜复乐拜复乐0.4泰能泰能2.0希舒美希舒美0.5斯皮仁诺斯皮仁诺0.5卡泊芬净卡泊芬净50mg2009-3-8到到2009-3-13体温变化体温变化脓毒症抗感染策略63危重患者感染诊治策略 充分了解你的病人充分了解你的病人, 注意患者基础情况（高龄、合并严注意患者基础情况（高龄、合并严重基础疾病、多脏器衰竭等）重基础疾病、多脏器衰竭等）-决定预后决定预后 注重分析疾病过程和治疗反应注重分析疾病过程和治疗反应 注意病原学的分析注意病原学的分析, , 痰培养阳性不能作为抗生素的应痰培养阳性不能作为抗生素的应用指征用指征 分清主要矛盾分清主要矛盾, , 全方位治疗，争取最佳预后全方位治疗，争取最佳预后脓毒症抗感染策略64脓毒症抗感染策略65此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！