白内障囊外摘除术中常见 并发症及处理

白内障囊外摘除术中常见 并发症及处理白内障囊外摘除术中常见并发症及处理双击自动滚屏作者：博雅眼科陈庆义添加时间：2007-3-16一、术中并发症及处理(发生率、原因、表现、处理、预防)一)麻醉1、眼心反射定义：压迫眼球、牵拉肌肉迷走神经过度兴奋心律失常、心动过缓，甚至停博。处理：a、立即停止手术，上氧；b、阿托品0.01mg/kg iv；c、球后注射12%利多卡因；d、心外按摩；e、麻醉科或内科医师2、麻醉过敏表现：病人出现胸闷、气急、面色苍白、出冷汗甚至休克(喉头、气管、支气管、肺水肿等所致)处理：a、立即使病人平卧，刺激人中穴位；b、肾上腺素0.01mg/kg im或DXM510mg iv；c、观察2030分钟后，再考虑手术预防：病史+皮试3、麻醉失败-追加麻药4、球后血肿处理：(1)终止手术、适当压迫、包扎眼球、止血剂，必要时外眦切开。(2)手术至少推迟一周5、一过性黑目蒙原因：a、针头损伤视神经或刺激了中央A；b、用了肾上腺素；c、过度压迫眼球；d、麻药毒性太大或不合格；e、麻药注入眼内或视神经鞘内(对侧眼有一过性黑蒙)；f、视神经病变患者处理：a、终止手术；b、上氧；c、扩血管(吸入亚硫酸异戊酯，舌下含硝酸甘油片)。一般于30分钟内恢复(个别可达2小时)。6、穿破后巩膜原因：进针方向不对，进针过快，针尖太锋利判断：a、落空感强(比进入肌圆锥明显)b、眼球运动可带动针头运动处理：终止手术，探查伤口(二)固定直肌缝针太深：穿破眼球(探查伤口冷冻+外加压)牵拉太重、太后：导致眼心反射；损伤提上睑肌-上睑下垂(三)角膜1、角膜上皮干燥、水肿或脱落原因：局麻药；消毒液；冲洗，按摩、压迫；暴露处理：湿润角膜或刮除上皮2、后弹力膜脱离1)原因：器械钝，进出前房次数多；切口小，强行进入前房；切口太前2)发生率：0.5%-8.11%3)表现4)处理：此膜很脆弱，极易撕破或撕脱3、角膜内皮水肿：一般较轻，大多不影响视野清晰度原因：灌注液：成份、高度、流量手术直接损伤进入前房的药物：肾上腺素、缩瞳剂急性内皮毒性反应：由针管内器械消毒液引起，表现：角膜突然雾状混浊、增厚、透明度下降(四)切口位置不当(Phaco多见)切口太小：断流、前房变浅、灼伤内皮、后弹力膜脱离切口太大：漏液、前房变浅、涡流、虹膜脱出切口太后、太深：虹膜、脉胳膜甚至玻璃体脱出，出血切口太前：后弹力膜脱离、内皮损伤、角膜变形切口太浅：前瓣撕脱处理：规范切口、缝线或更换切口位置(五)前房出血1、原因：切口偏巩膜，扩大切口时未行巩膜表面止血结膜下出血内渗虹膜周切或切开，损伤虹膜血管大环、小环睫状体损伤虹膜红变、异色等大角膜、先青、马凡氏综合征等血液病、抗凝治疗2、处理前房外出血：烧灼、电凝、0.1%肾上腺素棉球压迫、缝线前房内出血：肾上腺素；缝合切口，升高I.O.P；出血点位置清晰时电凝(少用)(六)术中高眼压1、原因术前眼压控制不佳麻醉不足，眼外肌有张力球后麻药过多、出血眶压高脉胳膜上腔出血憋尿、憋气巩膜薄、颈粗而短等2、表现指压或眼压计测量I.O.P高切口裂开，虹膜外脱，前房变浅，虹膜晶体隔前移粘弹剂恢复前房不理想3、处理放松牵引线、开睑器缝合切口外眦切开高渗剂前房内注入粘弹或加大灌注玻璃体抽液必要时停止手术(七)虹膜损伤1、术中小瞳孔(1)原因术前散瞳剂应用不当前房浅液体、器械刺激虹膜虹膜及全身情况：虹膜前后粘连、萎缩、弹性差、瞳孔僵直，晶体半脱位，糖尿病等(2)处理注入足量粘弹剂滴肾上腺素、新福林或阿托品虹膜钩对拉括约肌剪开：深1，3-4个点括约肌剪除或撕掉虹膜放射状切开四个虹膜钩拉开硅胶瞳孔扩张环(3)预防术前充分散瞳，必要时加阿托品术前加甾体类药物：消炎痛、双氯灭痛灌注液中加肾上腺素术中减少刺激虹膜，保持前房深度特殊器械2、虹膜根部离断(1)原因扩大切口时损伤强有内推虹膜强行分离虹膜前后粘连高负压吸引(Phaco术)(2)处理虹膜明显下垂或可能引起双瞳孔-缝合(八)截囊1、截囊针进入前房困难的原因穿刺口太小(一般为1-1.5mm),针头过长(一般为0.5-1mm)穿刺口太大，前房变浅切口太后，伴虹膜堵塞截囊针误入间质层后房压力高、晶体悬韧带松弛浅前房2、截囊时前房变浅或消失原因：切口太大灌注不足或注入粘弹太少后房压力太高3、环形撕囊囊膜放射状撕裂(1)原因：囊膜太脆、变薄囊膜太韧、机化前房太浅，后房压高显微镜太差或无红光反射方法不正确(2)处理：加深前房继续或反撕；改截囊4、前囊残留过多危害：影响皮质抽吸前囊内卷瞳孔外翻、变形粘贴内皮角膜水肿后发障增加(九)晶体1、晶体脱位原因：病人因素、手术因素处理：与术前已知晶体脱处理原则相同晶体匙圈出晶体核或整个晶体+前部玻切2、娩核困难原因：截囊口小于5(在2、10松解前囊)瞳孔小于5(拉开12虹膜)切口太小I.O.P太低(注入粘弹剂或圈核)核太软、大小(注粘弹剂或圈核)方法不对(十)术中后囊破裂及玻璃体脱出1、发生率：小于3%，取决于技术熟练程度、术式、诱因、病人的危险因素2、后囊破裂及玻璃体脱出原因术前后囊已破裂(如外伤)水核分离时，注水过快、过多，且未压迫核边缘或旋核过猛、方向不对前囊有放射状撕裂仍强行撕囊或晶体核液化而针刺过深娩核抽吸皮质(占49%)植入人工晶体3、玻璃体脱出的表现前房突然加深，轻压切口或停止灌注，前房不消失皮质自发性移位，核倾斜切口有无色透明的胶冻样物质，擦不动，拉之可牵动虹膜有时能看到后囊破孔大小、位置Phaco时，核的跟随力下降或消失，乳化核的力量减弱4、玻璃体脱出的处理1)有前部玻切机时的处理解除压迫眼球因素行前部玻璃体切割，一期植入I.O.L虹膜周切前房内注BSS或空气2)无前部玻切机的常规处理缝合切口，解除压力剪除切口及瞳孔平面以前的玻璃体，用棉纤或吸血海棉将其粘走虹膜周切或大切前房注入空气术后用高渗剂使玻璃体回退3)前部玻切充分的指征瞳孔变圆，虹膜向后垂落轻压切口，前房消失轻擦切口，无虹膜活动气泡在前房可自由移动4)关于IOL植入有玻溢，未玻切，原则上不植入IOL后囊有小破孔，无玻溢，可植入IOL有玻溢，玻切后：破孔6，可植入悬吊式或前房型IOL 5、玻溢危害使手术失败使切口愈合延迟或不良诱发角膜内皮失代偿加重术后反应产生机化牵拉，引起瞳孔变形，黄斑水肿、皱折及网脱术后视力减退，恢复较慢(十一)晶体核落入玻璃体1、原因小瞳孔CCC失败，前房不稳定或分核过重使后囊撕裂雕刻太深、太周边使后囊破裂或旋核太猛，方向不对使悬韧带断裂操作失误(推核太快、太重等)2、处理辅助钩放入核块后方将其托住，注入粘弹剂后，将核块取出，或行前部玻切后夹除核块看不到核块时，行前部玻璃体干切或俯卧位，待核块前移时，固定取出后部玻切、重水、超声粉碎1、IOL偏心或倾斜1)原因张力不对称一攀位于囊，另一攀位于睫状沟皮质或前囊膜残留过多后囊部分破裂或悬韧带部分断裂2、IOL植入玻璃体1)原因：后囊已破未发现，误植IOL浅前房强行植入IOL 2)处理：取出IOL前部玻切再植入IOL 3、IOL植入后瞳孔不圆1)原因括约肌损伤残留前囊卷曲或皮质阻挡虹膜脱出嵌于或被缝于切口IOL襟推压2)处理：针对病因(十二)切口缝线埋藏困难原因：缝线太紧边距太短线结太大，缝针太小组织堵塞针道组织水肿(十三)暴发性脉胳膜上腔出血1.发生率：国外0.2%，国内0.07%2.发生时间：1/3术中，1/3术后3-6小时，1/3术后7小时-9天3.表现：突发性IOP增高切口裂开，前房变浅或消失晶体、虹膜、玻璃体脱出瞳孔区可见片状暗黑色组织前移甚至视网膜脱出，伴鲜血流出；病人常有突发性头痛或烦躁不安4.处理早期特征：突然出现前房变浅或消失，虹膜脱出复位困难立即缝合(要紧、要密)后巩膜切开引流前房注入粘弹剂加压包扎、止血剂对出血不止或有视网膜、脉胳膜脱出者，行眼内容剜出或眼球摘除5.预后：大部分痌人眼球萎缩、无光感；少部分保存一点视力(0.1以下)(十五)视网膜光损伤1、视网膜损害的光阈值及照射时间(平均值)：近视眼或正视眼：100970MW/c，27分钟无晶体眼：59590MW/c，45分钟2、预防(IOL植入术后)加快手术速度减少进光量：同轴换成斜轴照明；遮盖瞳孔区(棉片或遮光装置)；前房注入空气(改变屈光状态)；缩瞳术后并发症及处理上睑下垂原因：不正确夹持上直肌(常见)；麻醉损伤神经处理：轻者可自行恢复，重者可在数月恢复，给予vitB12；ATP等治疗个别未恢复者，6个月后手术角膜水肿角膜内皮细胞密度(CD)：生理状态下：20岁3500个/m；40岁3000个/m；60岁2500个/m；70岁2000个/m以上；若CD 1500个/m为警界值；1000个/m为临界值(失代偿).原因：术前CD低，功能差；术中机械损伤；化学损伤；术后并发症角膜水肿分度条纹状水肿(3-5天消退)局限性蜂窝状水肿(7-10天消退)角膜全部或大部分(弥漫性)水肿(1个月左右)大泡性角膜病变(3-6月不消退)处理激素、扩瞳保护上皮、高渗济滴眼非甾体类药对症穿透性角膜移植虹膜睫状体炎原因：患者条件；术后应激反应；感染；术中损伤；异物残留处理：针对病因进行局部和全身治疗；药物治疗无效时，取出晶体+前部玻切(往往为感染)术后浅前房原因：切口渗漏；IOP太底(网脱、脉脱)；虹膜后粘连；瞳孔阻滞；IOP高(恶青，脉络膜上腔出血)等处理：根据原因前房出血原因：术中止血不彻底；术后碰伤，咳嗽；IOL磨损；切口外渗；全身病变(虹膜红变糖尿病)处理：少量出血(级)保守治疗，大量出血(级)保守治疗5-7天效果不好伴IOP高时，可能引起角膜血染、视神经损伤前房冲洗前房冲洗指征级积血(1/31/2)，治疗39天无效；级积血(1/2)IOP 24mmHg持续6天IOP50mmHg，持续5天IOP60mmHg，持续3天角膜有水肿及少量血染(SLE检查)IOL位置异常原因：囊袋或悬韧带损伤；后囊纤维增生与牵拉IOL处理：视力下降复视及视物周围有暗影者观察缝线固定IOL脱入玻璃体腔原因：囊袋或悬韧带严重损伤处理：如无并发症，矫正视力好，可以观察；复位取出或更换；前部玻切(IOL可见时)后部玻切继发性青光眼一过性眼压高(23天恢复)降眼压+激素瞳孔阻滞青光眼原因：玻璃体堵塞小瞳孔IOL夹持并虹膜广泛后粘连处理：扩瞳纠正IOL位置或虹膜周切或小梁切除恶性青光眼原因：玻璃体前界膜损害后,房水倒流入玻璃体处理：扩瞳降眼压手术(切开晶体后囊和前界膜前部玻切)后发障发生率：成人2040%，儿童高7688%，常始于术后6月2年类型：珍珠样型纤维样型混合型程度：度眼底可见者，度眼底部分可见，度眼底完全看不清处理：激光或手术治疗眼内炎发生率：2-5原因：眼睛局部有炎症病灶，手术所用液体，器械IOL感染，慢性眼内炎常继发于伤口与针道处理：1.立即取房水和玻璃体标本送涂片和培养2.细菌感染可能性大时：全身应用大量广谱抗生素、激素(抗生素治疗24小时后用为宜)3.球结膜下注射(isc)抗生素+DXM(2.5mg)4.玻璃体内注药5.真菌感染时-预后差，首选二性霉素B黄斑囊样水肿原因：内眼手术破坏血房水屏障玻璃体牵拉视网膜光损伤处理：药物激素+非甾体药物(抑制FG)+Diamox有玻璃体嵌顿或牵引者，激光切断条索或玻切网脱原因：视网膜变性玻璃体处理：常规网膜复位术；后部玻切、光凝、硅油