2011年医疗质量往里行活动检查表

2011年北京市“医疗质量万里行”“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，不断强化医疗机构和医务人员依法执业的意识。（120分）1.围绕“医疗质量 万里行”、“三好一满意” 活动主题，组织开展形 式多样的宣传报道活 动。（15 分）1.1对“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的学习宣传是否有明确的计划和负责人。无明确学习宣传计划， 减1分；无专人负责，减1分。31.2 对“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动中涌现出的典型人物和事例是否进行了学习宣传。没有宣传，不得分； 宣传力度不够，减1分。31.3 要充分通过广播、电视、报纸、刊物、网络、院刊院讯、内部简报、宣传栏等多种途径对“医疗质量万里行”和“三 好一满意”活动情况进行广泛深入地宣传。少于3种宣传途径，减1分。31.4 是否在开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动中下载并使用了由卫生部组织专家编写的相关医学科普读物和 宣教材料。未使用相关医学科普读物和宣教材料，不得分。31.5 建立宣传工作的检查、考核制度。未建立相应工作制度，不得分。32.加大对非法行 医、虚假医疗宣传的打 击力度，对非法行医、 虚假医疗宣传和“医托”、 “号贩子”等行为予以通 报、曝光等。（75 分）2.1查医院对外合资、合作合冋、协议文本等。发现有出租、承包科室，不得分，并责成立即整改。152.2 随机查看医院的诊疗活动，查阅医疗机构执业许可证，核对其核准登记的诊疗科目与诊疗活动是否一致。发现有超核准登记的诊疗科目，不得分，并责成立即整改。152.3 现场随机抽取执业中的医务人员，并与医疗机构人力资源管理等部门核对档案资料（工作岗位与准入科目及变更项等）。发现非卫生技术人员从事诊疗活动，不得分，并责成立即整改。152.4查验卫生监督和医政广告审批网与实际发布医疗广告行为情况。发现违法发布医疗广告行为，不得分，并责成立即整改。152.5 社会媒体，患者举报等信息与医院发布医疗广告进行核实。发现雇佣或利用“医托”谋取不正当利益的行为，不得15分，并责成立即整改。2011年北京市“医疗质量万里行”“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值3.加强医德医 风教育，弘扬高尚 医德，严肃行业纪 律。（30 分）3.1医务人员应当做到明是 非、知荣辱、遵法纪、守信用， 自觉抵制商业贿赂。3.1.1 无未开展医务人员经常性的医德医风教育、纪律教育、法制教育和廉政教育制度，不得分；执行有缺陷，减 3分；未将相关教育与医务人员考核、评优、评先等工作相结合， 减3分。53.1.2 廉政风险防氾官理应有领导、有计划、有执仃、有检查、有改进。一项不付合要 求，减2分。53.1.3 未建立治理医药购销领域商业贿赂工作制度和长效机制，不得分；相关工作执行有缺陷，减3分。53.2坚决查处医药购销和医 疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律。严肃查处乱收费、收 受或索要“红包”收受回扣、商业 贿赂等典型案件，充分发挥办案 的警示作用。3.2.1未认真受理并及时处理群众反映的违法违纪问题，未主动协助上级机关调查处理信访案件，不得分。53.2.2发挥案件的治 本功能。3.2.2.1未剖析违法违纪信访件反映的冋题，未进仃查补漏洞、兀善制度，不得分。53.2.2.2未运用典型案件开展警示教育，不得分。5（二）认真落实各项医疗核心制度，开展临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性（140分）4.严格落实 医疗质量和医疗 安全的核心制 度，做到人人知 晓，落实到位。4.1 核心制度知晓情况。抽查外科、内科系统各 2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各 1人对医疗核心 制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度一项不了解或基本不掌握， 每人每项减2分， 掌握不全或有明显缺陷，每人每项减 1分。154.2.1抽查急诊内科、外科各 1名医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握，每人减 2分；概念不清、掌握不全，每人减1分。44.2首诊负责制。4.2.2抽查急诊外科 2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。对处理流程掌握有缺陷，每人减2分。3（95 分）4.2.3 抽查外科、内科系统各 2个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查 转科、转院过程中医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见 记录，每人每项减1分。32011年北京市“医疗质量万里行”“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值4.严格落实 医疗质量和医疗 安全的核心制度， 做到人人知晓，落 实到位。（95 分）4.3查房制度。抽查外科、内科系统各 2个病房，每个病房抽查 2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住 院10天左右病历），检查查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，1份减2分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录文字描述相冋或基本相冋，1份减2分；主治医师每日查房少于1次，科主任、主任医师每周查房少于1次，每例减2分。104.4疑难病例讨论制度。抽查外科、内科系统各 2个病房疑难病例讨论本，检查2011年1-6月疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨论本，每个病房减2.5分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例减1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例减1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例减1分。104.5危重患者抢救制 度。抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无危重患者抢救预案，每例减2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态，每例减2分；无抢救药品或抢救药品已过期，每例减2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全，每例减 2分。104.6会诊制度。抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各 2份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在10分钟内到场，每例减 2分；常规会诊未在 48小时内完成，每例减2分；会诊医师为住院总医师以下资质，每例减1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名 等）一项减0.5分。104.7术前讨论制度。抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论，不得分；参加讨论10的人员缺少手术医师、麻醉医师、护士长和护士及有关人员参加讨论，每例减2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名、等），一项减2分；未订出手术方案、术后观察与护理事项，一项减 2分。2011年北京市“医疗质量万里行”“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值4.严格落实医 疗质量和医疗安全的 核心制度，做到人人 知晓，落实到位。（95 分）4.8死亡病例讨论制度。4.8.1 抽查2011年上半年死亡病例2份。未在患者死亡后一周内讨论，每例减2.5分。54.8.2 抽查内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本。病房无死亡病例讨论记录本，每个 病房减3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、子迹潦早不易辨认、无记录医师签名等），一项减0.5分。54.9交接班制度。4.9.1 参加1个病房的早交班。早交班无科主任（病房主任）参加，减2分；内容简单、重点不突出，每项减1分；医护交班内容不符，每处减1分。44.9.2 抽查内、外科系统各 1个病房的交接班记录本和病历。无交接班本，每个病房减3分；夜班有处置，但病历中未体现，每个减2分；交接班记录（包括节假日交班记录） 不规范（病 人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名、未交待尚待 处理的工作等），每项减 1分。65.开展医疗质 量管理与控制工作， 实施临床路径管理。（45 分）5.1开展医疗质量管理与控制工作。5.1.1有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作。不符合要求，不得分。105.1.2制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划。不符合要求，不得分。65.1.3 按照三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）及有关的医疗质量管理和控制指标，制定本院的医疗质量管理与控制指标，加强医疗质量和医疗安全的管理和评估， 定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。不符合要求，不得分；工作有缺陷，减3分。65.2组织实施临床路径5.2.1 建立医院临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案。未建立的，不得分；相关工作制度和实施方案有缺陷，减5分。10相关工作。5.2.2 推进临床路径管理工作。三级甲等综合医院应实行不少于10个病种的临床路径管理；二级甲等综合医院应实行不少于5个病种的临床路径管理；各二、三级专科医院应实行不少于5个病种的临床路径管理；其他医院根据医院具体情况，同步开展临床路径管理工作。未开展，不 得分；少1个病种，减1分。65.2.3 抽查3个科室临床路径的实施情况。1个科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划，不得分；1个科室常见病种临床路径入组率较低，减3分。72011年北京市“医疗质量万里行”“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值（三）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（150分）6.1开展志愿者医院服务和医务 人员志愿服务。（6分）6.1.1要积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务管理制度和工作机制，制订了医院志愿者服务工作开展计划，并已启动相关工作。未开展，不得分。36.1.2要组织医务人员以志愿者的身份深入基层，特别是流动人口集中生活工作的场所以及康复、养老等机构，开展公共卫生。养老服务和健康教育等志愿服务。未开展，不得分。36.2加强门诊预约挂号管理。（65 分）6.2.1建立预约门诊工作制度和管理规范，具有完善的工作机制。未建立，不得分。106.2.2确定专门机构、指定专人负责预约挂号工作设立专职人员负责预约挂号服务，一项不合格，减4分；未开展多种形式预约诊疗服务宣传活动。减2分。106.2.3能够向患者提供 2种以上形式的门诊预约服务并开展诊后复诊预约服务（例如：电话预约、现场预约、手机短信预约、网络预约等），少于2种形式，不得分；未开展复诊预约服务，不得分。76.2.4制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，确保预约门诊服务质量。没有相关应急预案，不得分。66.2.5制定逐步提咼预约门诊比例的计划并组织落实，推动医疗机构预约门诊比例的提咼。没有工作计划，不得分；组织落实有缺陷，减3分。66.2.6 三级医院就诊患者预约挂号比例未达到35%，不得分。106.2.7 三级医院本地患者复诊预约率未达到50%，不得分。其中，口腔科、产前检查、术后病人复查10等复诊预约率未达到 60%，一项减3分。6.2.8医院未实行城市社区卫生服务机构转诊预约优先诊疗，不得分。66.3开展“先诊疗，后结算”服务。（15 分）6.3.1制定推进“先诊疗，后结算”服务的工作计划，初步建立“先诊疗，后结算”服务工作的管理制度和工作机制。无工作计划，不得分；有工作计划但未建立有关管理制度和工作机制，减3分。66.3.2 已实施“先诊疗，后结算”服务，运行良好并取得良好实际效果。未实施，不得分。46.3.3 通过多种形式进行宣传推广，门诊抽查5位复诊患者对医疗机构开展“先诊疗，后结算”服务的知晓情况，每发现1名患者不了解，减2分。52011年北京市“医疗质量万里行”“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值6.4简化门急诊服务流程，合理安排门急诊服务。（12 分）6.4.1医院有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。无措施、预案，不得分；有措施、预案但未组织实施，减4分。66.4.2门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向。不符合要求，不得分。36.4.3 医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊。 不符合要求的，不得分。36.5开展便民门诊服务.（10 分）6.8.1医院开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。未开展的，不得分；未延长门诊时间的，减2分。56.8.2鼓励、支持医务人员到基层医疗机构开展执业活动。未开展的，不得分。56.6加强医师出门诊管理（20 分）6.6.1主任医师出门诊次数平均每周不少于3个半天。抽查5名主任医师出门诊情况，1人不符合要求，减5分。106.6.2 副主任医师出门诊次数平均每周不少于5个半天。抽查5名副主任医师出门诊情况，1人不符合要求，减5分。106.7.1医院未建立统一的住院患者陪检系统，不得分。36.7优化入、出院服务。（12 分）6.7.2医院不能做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，不得分。36.7.3 患者的费用结算等财务事项，由财务部门派人员完成，医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续。一项不符合要求，减2分。46.7.4 患者办理入、出院手续等候时间超过10分钟，不得分。:26.8提供方便快捷的检查 结果查询服务。（10 分）6.8.1 缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施。没有具体措施，不得分；虽有措施但未组织实施，减3分。46.8.2 医院设立专门的检查结果查询电话，向患者提供多种形式的查询服务（例如：短信查询、网络查询等）。未开展的，不得分。62011年北京市“医疗质量万里行”“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值（四）落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科室建设（315分）7.落实患 者安全目标。（35 分）7.1制订重大医 疗过失行为、医疗事 故防范预案和处理程 序，及时报告、分析、 处理重大医疗过失行 为和医疗事故。7.1.1未制定重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，不得分。27.1.2 发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告。查看过去2年的报告记录，无记录或记录不完全，不得分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每例减1分。37.1.3 医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”。抽查医院2个职能部门的负责人、 工作人员各1名，1人不了解或基本不掌握，减1分；1人掌握不全或有明显缺陷，减0.5分。37.1.4 对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育。未做培训， 减3分；每年培训次数少于 2次，减1分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，缺少一项，减1分；参加培训人员数低于全体员工数的50%，减2分。37.2严格执行查7.2.1未建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共冋协作制定，3对制度，提高医务人 员对患者身份识别的 准确性。要求明确，做到冋一项目冋一要求标准），不得分。7.2.2未能够使用2种或以上确认病人身份的方法，不得分。37.2.3有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通。随机抽查2位手术后在院患者，1例实施者未亲自与患者（或家属）沟通，减1分。27.2.4完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施。一处关键流程未建立识别措施或措施不完善，减2分。37.3建立和完善 特殊情况下医务人员 之间的有效沟通，做 到正确执行医嘱。7.3.1医院没有医嘱制度与执行的流程（检查文件），不得分。27.3.2未建立紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件），不得分。27.3.3 未建立对口头（电话）通知患者“危急值”或其他重要检验（包括医技科室其他检查）结果的制 度和程序（检查文件），不得分；检查检验科“危急值”记录本，执行有缺陷，减1分。27.3.4随机抽查医师和护士各2名，有1人不知晓医嘱制度与执行的流程，不得分。12011年北京市“医疗质量万里行”“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值7.落实患 者安全目标。（35 分）7.4手术室对严格 防止手术患者、手术部位 及术式发生错误的执行 情况。7.4.1医院未建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，不得分；抽查医师和护士各2名，1人不知晓上述规范和制度，减1分。27.4.2实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日2例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况。1例不合格，减1分。27.4.3抽查外科2个病房各2份术后运行病历，检查手术安全核查表填写情况。1份不合格，减1分。28.全面推行医院院务公开制度， 面 向社会、患者和内部职工公开相关信息， 接受群众监督；结合医师定期考核，建 立医院及其医务人员违法违规行为公示 制度。（10 分）8.1 建立完善的医院院务公开的领导体制，成立由党委、纪委、 行政、工会负责人组成的“院务公开领导小组”。无“院务公开领导小组”，不得分。28.2 未建立健全的院务公开制度，不得分。28.3 具有至少2种以上的院务公开途径（例如：宣传栏、网络、文件、职工代表大会等）。少于2种途径，不得分。28.4 院务公开的内容不符合有关规定，不得分。28.5 未建立院务公开工作的定期检查、考核制度，不得分。29.加强对急危重症患者的管理，提 咼急危重症患者抢救成功率。提咼急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合 理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员 相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作； 急诊会诊迅速到位； 急诊科（室）、入院、 手术“绿色通道”畅通。加强对重症监护病 房（EICU ）的管理。（50 分）9.1 急诊科是否独立设置，配置、布局流程是否合理，能否满足急诊工作需要；人员是否相对固定 （75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。一项不合格，减2分。89.2 随机抽查2011年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无 低年资医师独立值班或进修医师独立值班。每发现1人不符合要求，减 4分。89.3 现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。1人不合格，减3分。69.4 急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规 定数量）情况。一项不合格，减2分。89.5 检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。1个部门不符合要求，减 2分。89.6 建立急诊“绿色通道”，加强急诊科、手术室、住院病房等科室间的紧密协作，保障患者获得连 贯医疗服务。一项不合格，减3分。69.7 EICU有无完整的管理制度；EICU的人员、设备、设施配备情况；EICU患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。发现一处不符合要求，减3分。62011年北京市“医疗质量万里行”“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值10.力口强重症医 学科的建 设和管理。10.1重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握 重症医学的基本理念、基础知识 和基本操作技术，具备独立工作 能力的医护人员。10.1.1医师人数与床位数之比应为0.8:1以上。医师人数与床位数之比为0.5-0.8，减0.5，低于0.5，不得分。110.1.2 护士人数与床位数之比应为3:1以上。护士人数与床位数之比为1.8以上，减0.5分，低于1.8，不得分。110.1.3重症医学科至少应配备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任主任，全面负责医疗护理工作和质量建设。不符合要求，不得分。110.1.4 重症医学科的护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3年以上，具备一定管理能力。不符合要求，不得分。1（50 分）10.2重症医学科的医护人员掌握重症医学的基本理念、基 础知识和基本操作技术。10.2.1抽查2名医师10.2.1.1未经严格的专业理论和技术培训并考核合格，不得分。0.510.2.1.2不掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持理论与技能，不得分。0.510.2.1.3无规范的培训计划和记录，不得分。0.510.2.1.4无继续教育培训和学分记录，不得分。0.510.2.1.5 无完整的培训/定期考核记录，不得分。0.510.2.1.6 三级医师查房制度不规范，查房医师资质不符合要求，不得分。0.510.2.1.7不具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术，每人每项减0.3分。22011年北京市“医疗质量万里行”“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值10.力口强重症医 学科的建 设和管理。10.2 重症医学科的医护 人员掌握重症医学的基本理念、 基础知识和基本操作技术。10.2.2抽查2名护师10.2.2.1未经严格的专业理论和技术培训并考核合格，不得分。0.510.2.2.2不掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技 术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，重症患者营养支持技术，危重症患者 抢救配合技术等，每人每项减0.3分。1.510.2.2.3不具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等，每人每项减0.2分。0.510.2.2.4无相关重症监护病区管理工作制度，疾病护理常规，技术操作规范，不得分。0.510.2.2.5未定期对护理人员进行危重症等各项抢救技能培训和考核，不得分；相关记录有缺陷，减0.5分。0.510.2.2.6不能规范实施对患者的安全管理、病情观察和治疗等，不得分。0.5（50 分）10.2.2.7不能正确对患者实行卧位护理、皮肤护理等，不得分。0.510.2.2.8无危重患者压疮风险评估及记录，不得分。0.510.3 重症医学科必须配置必要的监测和治疗设备， 以保证危重症患者的救治需要。10.3.1 常用设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复 苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药 品以及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等。三级医 院必须配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备。不符合相关标准要求，一项 减分0.5。3.510.3.2.医疗设备管理（监护仪、呼吸机、血液净化装置、ICP、ECMO、PICCO等检查治 疗设备。10.3.2.1未开展使用前规范化培训、使用中质量控制及操作规程培训记录，不得分。110.3.2.2使用前未向患者及家属告知，不得分。110.3.2.3无使用中的故障记录，未进行定期检修、保养、安全评估及考核，不得分。110.3.2.4临床使用的重要医用设备名称、关键性技术参数及唯一性标识信息未记录到病历中，不得分。110.3.2.5未记录设备使用中的报警及处理情况，不得分。12011年北京市“医疗质量万里行”“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值10.加强重症医学科的建设和管理。（50 分）10.3 重症医学科必须配置必要的监测 和治疗设备，以保证危重症患者的救治需要。10.3.3重症医学科的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范、有记 录。不规范、无记录，不得分；一项记录有缺陷，减0.5分。110.3.4重症医学科的仪器和设备必须保持随时启用状态，定期进行质量控制，由专人负责维护和消毒，抢救物品有固定的存放地点。不符合相关标准要求，一 项减0.5分。110.4 医院相关科室应具备足够的技术 支持能力。10.4.1不能随时为重症医学科提供床旁B超检查，不得分。110.4.2不能随时为重症医学科提供血液净化仪，不得分。110.4.3不能随时为重症医学科提供X线摄片等影像学检查，不得分。110.4.4不能随时为重症医学科提供生化和细菌学等实验室检查，不得分。110.5 重症医学科病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要。10.5.1三级综合医院重症医学科床位数低于医院病床总数的2%，不得分。0.510.5.2 三级综合医院重症医学科床位使用率以75%为宜，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。不符合要求，不得分。0.510.5.3重症医学科每天未保留1张空床以备应急使用，不得分。0.510.6 重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于 1米；每个病房最少 配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。不符合相关标准要求，一项减0.5分。110.7重症医学科位于方便患者转运、检 查和治疗的区域，并宜接近手术室、医学影像 学科、检验科和输血科（血库）等。不符合相关标准要求，一项减0.5分。12011年北京市“医疗质量万里行”“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值10.加强重症医学科的建设和管理。10.8 医院应建立和完善重症医学科信息管 理系统，保证重症医学科及时获得医技科室检查 结果，以及质量管理与医院感染监控的信息。一项不符合相关标准要求，减0.5分。210.9重症医学科应当建立健全各项规章制10.9.1无各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，不得分。2（50 分）度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严 格遵守执行，保证医疗服务质量。10.9.2一项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程执行有缺陷，减0.5分。210.10 重症医学科应当加强质量控制和管 理，指定专（兼）职人员负责医疗质量和安全管理。无专（兼）职人员负责医疗质量和安全管理，不得分。相关工作记录有缺陷，减1分。210.11 医院应加强对重症医学科的医疗质 量管理与评价，医疗、护理、医院感染等管理部 门应履行日常监管职能。10.11.1医院未开展对重症医学科的医疗质量管理与评价，不得分。210.11.2医疗、护理、医院感染等管理部门未对重症医学科履行日常监管职能。缺一个部门，减1分。210.12 严格执行重症医学科收治、转出的相关标准。10.12.1未按相关标准收治患者，不得分。210.12.2未按相关标准转出患者，不得分。210.13 对入住重症医学科的患者应进行疾 病严重度评估，为评价重症医学科资源使用的适 宜性与诊疗质量提供依据。未进行疾病严重度评估，不得分。22011年北京市“医疗质量万里行”“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值11.加强新生儿病室的建设与管11.1二级以上综合医院应当在 儿科病房内设置新生儿病至。二级以上综合医院未在儿科病房内设置新生儿病室，不再检查以下11.2-11.8各项。11.2新生儿病室设置。11.2.1 床位数应当满足患儿医疗救治的需要，无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。不符合标准，不得分。211.2.2有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。不符合标准，不得分。2理。（35 分）11.3新生儿病室基本设备配置。新生儿病室应当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、 辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、 喉镜和气管导管等基本设备。有条件的可配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。 不符合标准，不得分。511.4新生儿病室人员配置。11.4.1新生儿病室应当根据床位设置配备足够数量的医师和护士，人员梯队结构合理。其中医师人数与床位数之比应当为0.3:1以上，护士人数与床位数之比应当为0.6:1以上。不符合相关标准，不得分。（详细记录新生儿病房的病床数和医护人员的具体人数）211.4.2 新生儿病室医师应当有1年以上儿科工作经验，并经过新生儿专业培训6个月以上，熟练掌握新生儿窒息复苏等基本技能和新生儿病室医院感染控制技术，具备独立处置 新生儿常见疾病的基本能力。不符合标准，不得分。1.511.4.3三级医院新生儿病室负责人应当由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任；二级医院。新生儿病室负责人应当由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科中级以上专业技术职务任职资格的医师担任。不符合 标准，不得分。1.511.4.4 新生儿病至护士要相对固疋，经过新生儿专业培训并考核合格，掌握新生儿常 见疾病的护理技能、新生儿急救操作技术和新生儿病室医院感染控制技术。不符合标准，不 得分。1.52011年北京市“医疗质量万里行”“三好一满意”活动督标准导检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值11.加强新生儿病室的建设与11.4新生儿病室人员配置。11.4.5三级医院和妇幼保健院新生儿病室护理组负责人应当由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任；二级医院和妇幼保健院新生儿病室护理组负责人应当由具备护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理1.5管理。（35 分）工作经验的护士担任。不符合标准，不得分。1146 新生儿病室可根据实际需要配置其他辅助人员，经过培训并考核合格。不符合 标准，不得分。211.5新生儿科室管理。11.5.1新生儿病室应当建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作流程，保证医疗质量及医疗安全。一项不合格，减1分。311.5.2 新生儿如出现病情变化需要重症监护者，应当在进行必要的抢救后，及时转入 重症监护病房，在转运过程中应当给予患儿基础生命支持。不符合要求，不得分。311.5.3 新生儿病室应当制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，提高防范风险 的能力，快速有效应对意外事件，确保医疗安全。不符合要求，不得分。311.5.4 医疗机构应当加强对新生儿病室的质量控制和管理，医务管理部门应当指定专 （兼）职人员负责新生儿病室的管理。不符合要求，不得分。311.5.5 医院应当建立新生儿病室质量管理追溯制度，完善质量过程和关键环节的管理，加强对新生儿诊疗不良事件的报告、调查和分析，提咼医疗质量。一项不符合要求，减2分。42011年北京市“医疗质量万里行”“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值12.加强血12.1血液透析室设置应符合 卫 生部关于对医疗机构血液透析室实行 执业登记管理的通知的要求。查看该医疗机构医疗机构执业许可证副本复印件。未经卫生行政部门批准，未进行执业登记设立血液透析室，开展血液透析诊疗活动的，以下11.2-11.3项不再检查。液透析室的建设和管理。（40 分）12.2血液透析室设置符合卫 生部医疗机构血 液透析室基本标 准的要求。12.2.1分区布局合理。布局和流程应当满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区；具 备相应的工作区。开展透析器复用的，还应设置复用间。不符合标准，不得分；一项工 作有缺陷，减1分。312.2.2 人员配备到位。12.2.2.1 至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职 务任职资格。检查相关人员资质证明，不符合标准，不得分。412.2.2.220台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师。不符合标准，不得分。112.2.2.3每台血液透析机至少配备0.4名护士；每名护士每班负责治疗和护理的患者数量不超过5名透析患者。不符合标准，不得分。312.2.2.4 至少有1名技师，该技师应当了解血液透析机和水处理设备的性能结构、 工作原理，定期进行设备的维护和保养。不符合标准，不得分。312.2.2.5 医师、护士和技师应具有至少3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。查阅相关人员的培训或进修学习的证明材料。不符合标准，不得分。212.2.3房屋12.2.3.1每个血液透析单兀使用面积不少于3.2平方米，单兀间距满足医疗救治及3设施合理。医院感染控制的需要。不符合标准，不得分。12.2.3.2透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。不符合标准，不得分。11223.3水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。不符合标准，不得分。212.2.3.4治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。不符合标准，不得分。22011年北京市“医疗质量万里行”“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值12.加强血液透析室的建设和管理。12.2 血液透析室设置符合 卫生部医疗机 构血液透析室基 本标准的要求。12.2.4设备配置合理12.2.4.1基本设备12.2.4.1.1三级医院至少配备10台血液透析机；其他医疗机构至少配备5台血液透析机。不符合标准，不得分。112.2.4.1.2水处理设备设置合理并建立档案。不符合标准，不得分。0.512.2.4.1.3其他配置均符合满足安全生产要求。不符合标准，不得分。0.512.2.4.2急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车（抢救药品及物品）、负压吸引装置、氧气。缺1种设备，减0.5分。3（40 分）12.243 信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑，安装了北京市血液净化质量控制 中心要求的软件系统。不符合标准，不得分。212.3 加强透析室质量管理。12.3.1 建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和 操作规程。规章制度至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制 度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记制度等。缺一 项，减0.5分。412.3.2血液透析室应当严格按照血液透析技术操作规范开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。不符合要求，不得分；一项工作有缺陷，减1分。212.3.3 血液透析室应当建立血液透析患者登记、上报制度，保证数据的完整。不符合要求，不得分；一项工作有缺陷，减1分。32011年北京市“医疗质量万里行”“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值13.贯彻落实献血法、临床输血技术规范、医 疗机构临床用血管理办法（试行）加强医疗机构输血科13.1医疗机构用血是否来自卫生行政部门批准的血液中心、血站，是否存在非法米供血现象，若存在非法米供血，本医院此次质量万里行检查不合格，不再检查以下13.2-13.8各项。13.2医院输血管理委员会机 构、人员及履行工13.2.1三级医院未成立临床输血管理委员会，不得分。213.2.2医院临床输血管理委员会人员构成不合理，未设专人负责，不得分。113.2.3临床输血管理委员会职责不明确并不具有可行性，不得分。113.2.4临床输血管理委员会未履行对全院临床输血监督指导的职责，不得分；履行职责有2建设和临床用血管理，推进合 理用血。（45 分）作职责。缺陷，减0.5分。13.2.5 无临床输血管理委员会相关工作记录及签到记录，不得分；相关记录有缺陷，减0.2分。0.513.2.6根据记录抽查参会人员询问参会内容。知晓有缺陷，减0.2分。0.513.3临床输血管理措施及实施 效果。13.3.1未制定本院临床输血管理措施（或实施细则），不得分。1.513.3.2 未建立输血前治疗知情冋意签字制度，不得分；制度执行有缺陷，减0.2分。0.513.3.3 未建立临床输血反应处理的工作制度和流程，不得分；制度和流程执行有缺陷，减0.2 分。0.513.4开展输血相关知识宣教 工作和培训工作。13.4.1未开展新入院临床医务人员输血相关知识培训，不得分。0.513.4.2未开展进修人员输血相关知识培训，不得分。0.513.4.3未将输血相关知识培训列入医院继续教育项目，不得分。0.513.4.4无有效实施继续教育相关项目，不得分。0.513.4.5 对临床用血科室5名医护人员进行输血相关知识问答。回答有缺陷，1人减1分。0.52011年北京市“医疗质量万里行”“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值13.贯彻落实献血法、临床 输血技术规范、医13.5 加强质量安全管理。13.5.1 抽查2011年1月1日-6月30日期间有输血史的患者病历10份（需涵盖手术、非手术科室，包括单次用血或备血超过2000ml的患者病历3份），检查用血是否合理，具体检查项目：申请用血的医生具备规定的资质、输血适应症明确、 进行输血前相关检查、输血申请单填写规范、输血记录完整、对有输血反应的病历填写输血反应回报单并返还输血科、一次用血、备血超过2000ml ,履行报批手续、输血后进行评价等。一项不合格，减1分。413.5.2制度建设：建立覆盖临床输血全过程的质量管理体系，建立实验室程序文件、执行24小时值班制度、输血全过程记录体系完整，一项不合格，减1分。4疗机构临床用血管 理办法（试行）加 强医疗机构输血科 建设和临床用血管 理，推进合理用血。（45 分）13.5.3 设备及房屋：工作场所布局合理，符合国家相关标准、符合生物安全要求，具备与输血 科功能和业务相适应的各项设备（包括离心机、储血冰箱、标本冰箱、融浆机、血小板震荡仪等）， 一项不合格，减1分。413.5.4 未按照医疗机构临床实验室管理办法及临床实验室安全准则WSIT251-2005相关规定加强安全管理，不得分。313.5.5无有室间质评不合格处理程序和记录，不得分。113.5.6无有质控数据失控处理程序和记录，不得分。113.6制订血液储备计划，保证合理 有效库存，做好临床 用血的储存、检测和 发放。13.6.1无输血相容性检测报告单审核签字，不得分。0.513.6.2输血相容性检测实验方法不符合规程，不得分。213.6.3审核输血记录单与取血单未进行核对，不得分。0.513.6.4无储血设备冷链监控记录，不得分。213.6.5 无血液合理库存管理（安全储血量一般不少于3天常规医疗用血量），不得分。213.6.6血液入库记录与实际入库不相符，不得分。应将调查、溯源的结果上报北京213.6.7血液出库记录与实际出库不相符，不得分。0.513.6.8血液库存记录与实际库存不相符，不得分。市临床输血质量控制和改进中心。0.52011年北京市“医疗质量万里行”“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值13.贯彻落实献血 法、临床输血技术 规范、医疗机构临 床用血管理办法（试13.7 对医务人员用血情况进行评估。13.7.1未开展科室用血统计比较，不得分。0.513.7.2未开展医生申请用血分级管理，不得分。113.7.3未建立医生用血评估管理内容，不得分。0.513.7.4未开展单次发血控制管理，不得分。113.8 制订年、月用血计划。13.8.1未与供血单位签署供血协议，不得分。0.5行）加强医疗机构输血 科建设和临床用血管 理，推进合理用血。（45 分）13.8.2未实施网上预订血液，不得分。0.513.8.3未开展上传输血相关数据，不得分。0.513.8.4未统计上报自体输血数据，不得分。0.513.8.5未实施血液管理信息化，不得分。114.落实医疗美容 服务管理办法，保证医 疗美容安全。（50 分）14.1 诊疗科目设置。符合卫生部医疗美 容服务管理办法、美容医疗机构、医疗美容科 （室）基本标准。在美容外科、美容牙科、美容 皮肤科和美容中医科 4个科目中至少设2个科目。查看医疗机构执业许可证副本，检查一级、二级诊疗科目是否明确。一级科目明确，二级科目不明确，减2分；少一个二级科目， 减2分。514.2 执业范围。按照卫生行政部门核准诊 疗科目开展医疗美容服务。查看门诊及住院、治疗登记本、手术登记本、医疗区域内宣传资 料、公示的医疗项目价目表等，检查是否开展超诊疗科目范围的相关 工作。有超出诊疗项目规定范围的，不得分。1014.3 医疗美容服务实行主诊医师责任制。 主诊医师具备卫生部医疗美容服务管理办法 规定的条件，每诊疗科目至少有1名本专业具有主治医师专业技术职务任职资格以上的主诊医 师。查看主诊医师医师资格证书、医师执业证书、专业技术职 务证书及接受相关培训、工作经历证明。检查主诊医师是否具备主 诊医师执业资格，主诊医师配置的数量是否符合标准。1名主诊医师不具备主诊医师执业资格， 减2分；每个诊疗科目未按要求配备医师， 减2分。52011年北京市“医疗质量万里行”“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值14.落实医疗美容 服务管理办法，保证医14.4 严格执行医疗美容项目分 级管理，建立本科室医疗美容项目分 级管理。查看科室医疗美容项目分级管理制度、分级准入制度。无制度，不得分；有制度，不落实，不得分；落实不完善，减4分。814.5一级综合医院医疗美容科抽查5份住院病历和手术登记本， 查分级管理落实情况。 发现1例越级手术，7疗美容安全。（50 分）可开展一级美容外科手术；二级综合 医院医疗美容科可开展二级美容外科 手术；三级整形外科医院、三级综合 医院医疗美容科可开展四级美容外科 手术。不得分。14.6 各诊疗科目要建立医疗美 容技术操作规程。查看医疗美容技术操作规程，抽查1-2名主诊医师，现场考核本专业疾病诊疗常规，手术设计等。未建立相关操作规程，不得分；操作规程不完善， 减5分；医师操作规程不规范，减 5分。15（五）加强医疗技术临床应用管理。（100分）15.贯彻落实医疗 技术临床应用管理办法 和相关医疗技术临床应 用管理规范，建立医疗技 术准入管理制度，加强医 疗技术和人员资格准入， 建立手术分级管理制度， 实施动态管理；加强对相 关医疗技术的临床应用 管理。（100 分）15.1医疗技术临床应用管理。15.1.1 建立本院医疗技术临床应用管理相关制度，无制度，不得分；制度 不健全，减3分。515.1.2建立本院第一类医疗技术目录并开展技术审核，有审核部门、审核会议记录。未建立目录，减 5分；虽建立目录，未完成审核，减5分。1015.1.3 组织对本院已经开展的医疗技术进行全面梳理，清理并停止开展以 下3类医疗技术：一是尚不