手术室个案模板

个案题目：腹腔镜下阑尾切除术的护理配合学员姓名:所在医院:提交日期:个案字数:【摘要】急性阑尾炎是普外科最常见的急腹症之一， 由于传统的开腹手术切口较 小，不易彻底清理腹腔脓液，如遇阑尾位置变异，则使手术时间延长，且往往需 延长切口，而腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、腹腔清洗彻底、切口感染少、术后 恢复快、 术后肠粘连较轻、 住院时间短等优点， 日益受到广大患者和临床医师的 欢迎，而良好的护理配合对手术的顺利进行及术后迅速恢复起着非常重要的作用。 本文对该病例的个案进行探讨， 让大家熟悉并掌握腹腔镜阑尾切除术的护理配合。 总结： 良好的护理配合可预防并减少各种并发症的发生，保障病人的手术安全。 【关键词】： 腹腔镜阑尾切除术护理配合1 病例介绍患者，女，59岁，转移性右下腹痛伴发热一天于 11 月 2日入院，入院检查： 右下腹及下腹部可及压痛反跳痛，以麦氏点为甚。入院诊断：急性阑尾炎。经完 善各项术前准备，于当日下午行腹腔镜下阑尾切除术。手术前护理手术前一日， 访视病人。详细地阅读了患者病史及术前评估记录单。 并与他进行了 20 分钟的交谈。患者诉说，不了解手术过程，因而担心手术的安全性。担心费用过高及手术这么大，担心术后伤口疼痛。护理诊断 1：焦虑、恐惧： 腹腔镜手术是微创手术项目，患者顾虑手术的安全性、有效性及费用。预期目标：病人 能了解焦虑对身心健康可能产生的不良影响。 减轻患者对疾病及手术的焦虑、恐惧，增加心理上和生理上的舒适感，建立信心，主动配合手术和护理。护理措施：1 、向其介绍手术室的环境、麻醉方法。2、解释腹腔镜阑尾切除术术的优越性，即创伤小、出血量少、并发症少、 术后疼痛轻、恢复快等，使患者对手术有一个初步的认知，消除顾虑。3、对病患自我介绍、并介绍手术室环境及其他医护人员 ( 麻醉医师、医生、洗手及巡回护士 ) ，并告知手术期间会陪伴在旁，讲解此手术的可靠性及 临床开展情况、技术和仪器的先进性，帮助他确立战胜疾病的信心。4、鼓励病人说出心中感受，运用同理心予以倾听。评价：经过沟通、解释、安慰后，患者得到了更多的手术治疗及其效果的知 识，焦虑、恐惧程度明显下降，她说：想到进手术房时、身旁有认识的 人，我尌比较放心一点了。护理诊断 2：知识缺乏 : 缺乏术后康复锻炼与活动、进食等方面的知识。术前护理2.1.1 心理护理 腹腔镜手术是国内新开展的微创手术项目， 患者常顾虑手术 的安全性、有效性及费用，紧张、焦虑、恐惧等心理问题尤为突出3。护理人员应有针对性地为患者实施心理护理：（1）多数患者不了解手术过程，因而心存顾虑，更有患者担心费用过高等 问题，故应做好思想工作使患者情绪稳定。（2）请术后的患者现身说法，增强患者心理承受能力，认真解答患者的询 问，并建立良好的护患关系。心理支持与疏导： 术前患者因紧张、 恐惧导致失眠 , 使机体抵抗力下降 , 另外,由于患者生活拮据 , 加上对疾病认识不足 , 可出现心情烦躁、焦虑 , 担心疾病的预后。故应根据病人具体情况 , 与患者建立良好的护患关系 , 耐心细致地做好解释工作 ,关心安慰病人 , 帮助病人树立战胜疾病的信心 , 积极配合治疗。由于患者及家属对腹腔镜手术不甚了解 , 心存顾虑。认为 腹腔镜手术不如开腹手术直观、可靠，且腹腔镜只有34个小孔,切下的 组织不能完整取出 , 容易残留病灶。 针对患者及家属的此种心理状态 , 应耐 心向其解释腹腔镜是通过改进手术操作方法及手术器械 , 使手术视野更清 晰, 手术操作更细致 , 可以彻底切除肿物 ; 并向患者及家属列举此术式与开 腹术式的异同点 , 介绍手术适应证、手术大致时间、手术医生的技术。对患者及家属提出的各种问题认真解释 ,取得患者充分信任 , 消除不必要的 担心。有研究表明 ,预期目标： 梁先生会用语言表达面临的情境，会示范术后锻炼及呼吸控制。 提高自我护理意识。护理措施：1、评估患者过去的手术史对他产生的积极或消极的影响。2、解释术后早期锻炼与活动的重要性。 使患者领悟到如果他术后不敢锻 炼，不加强自我护理，会有机会发生更多并发症。3、讲解手术后镇痛的效果，有助他早期下床活动。4、指导术后康复锻炼的技巧。 术后定时深呼吸、咳嗽、翻身预防肺部感染 , 咳嗽时扶持伤口部 位以减少伤口的张力。鼓励他术后第 1 天可下床，促进肠蠕动的恢复， 预防肠粘连、 肠 梗阻的发生；先慢慢坐起来，再床边活动及离床活动。术后需禁食，待肠蠕动完全恢复，肛门排气、无腹痛、腹胀可拔 除胃管开始进流食，再逐渐由半流食过渡至普食。评价：患者理解术后早期锻炼与活动的重要性，并能示范深呼吸、咳嗽、翻 身的技巧。对术后饮食计划表示会配合。手术中护理手术日 患者由普外科护士送至手术室，巡回护士热情接待送入手术间，在全身 麻醉下进行手术。采用平卧位护理诊断 3：潜在误吸的风险： 与全身麻醉下气管插管时气道保护性反射消失有关。 预期目标： 确保气管插管时胃内容物、口咽分泌物及固体不会吸入到气管、 支气管。护理措施：1、插管前评估和确定合适的禁饮食时间，取出活动的假牙、松牙。2、检查吸引器的功能及调节在备用状态。3、气管插管时协助按压环状软骨直到确信气管插管在正确位置。防止胃内 容物返流吸入到肺部。评价：在插管过程中，梁先生没有发生误吸的情况。护理诊断 4：潜在体位性损伤的风险： 与手术中病人处于被动体位，由麻醉引起的感觉、 感知障碍时体位摆置不当， 无合适的保护措施有关。 防止深静脉栓塞： 术中 肢体处于不动状态，加之麻醉等因素而诱发下肢静脉血栓栓塞 , 故术后 6 h 内应经常帮助患者活动双下肢 , 并注意观察双下肢的皮肤颜色和温度。 6 h 后患者双下肢一般能恢复知觉并自行活动 , 这时还应指导家属协助做好患者 双下肢的活动。预期目标：手术后梁先生的皮肤完好， 神经肌肉无损伤， 无深静脉栓塞发生。 护理措施：1、根据患者情况，手术体位的限制性。选择合适的手术床和辅助配件，安排足够人员将患者安置于解剖功能位。2、骨突（Bony prominence ）部位垫以大小合适软垫,注意腘窝垫軟枕免受压，肩部肩垫固定器妥当固定；（各关节处于自然屈曲状态。由两人同时 抬放双腿。在摆放过程中要做到平、轻、稳。评价：手术后，梁先生的身体受压部位皮肤完整，四肢活动自如，没有麻痹 等症状。无深层静脉血栓发生。护理诊断5：体温过低：与全身麻醉、手术室环境、手术部位过度曝露、手术失血量过多有关预期目标：1、术中维持病患体温在36-37度，没有体温过低之现象。2、病患术后无不适之主诉或发抖之现象。护理措施：进入手术间后，给予足够的布单覆盖并准备电温毯、确定室温在21-23度、湿度50-60%之间，以维持个案体温之恒定。2:术中予适当覆盖减少不必要的暴露，使用温的静脉输注液（输血），定时监测病患体温之变化及失血量（失血量500ml时告知医师，决定是否输血）。3:冲洗腹腔时使用预温的冲洗溶液，持续监测病患体温，54：手术结束尽早移除无菌单及湿的布单、衣物，覆盖温暖干净温暖的被单。手术后护理经过3个小时的手术，梁先生成功完成预定的手术方案，麻醉医生立即唤醒了他。梁先生转至病房，我监测到他的生命体征：T36.2 C, P69次/分，R23次/分，BP170/97mmHg朮搏血氧饱和度（SpQ） 86 %护理诊断 5：低效性呼吸型态： 与全身麻醉和手术后咳嗽反射受到抑制， 通气不足， 血氧含量 低有关。预期目标：显示有效的咳嗽， 保持有效的通气和正常的呼吸速率。 脉搏血氧饱和度(SpQ)在95%以上。护理措施：1、评估患者呼吸状况， 持续监测脉搏血氧饱和度 (SpO2) 。立即面罩给氧 50%，全 麻未完全清醒时，为防止舌后坠和口腔内分泌物吸入气管引起吸入性肺炎和 窒息，应给予去枕平卧，头偏向一侧。待完全清醒，生命征平稳后给予半卧 位，利于呼吸。解释现在的处理措施让他放心。2、观察他的症状和体征，用吸引器清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。3、由于腹腔镜手术是在CO气腹下完成，术中可能因大量吸收 CO，有高碳酸血 症的可能，因此术后仍给予患者低流量吸氧23L/min ;严密观察患者有无疲乏、烦躁、呼吸浅慢、胸痛、肌肉颤抖、双手扑动等症状，如伴有PaCO2升高，应及时通知医生并协助处理。评价：能自行咳出呼吸道分泌物， 呼吸逐渐平稳后， 改用鼻导管持续低流量给氧2升/分钟，血氧含量(SpQ)保持在95%以上，血压135/85mmHg无高碳酸血症 症状。护理诊断 6：疼痛：与手术创伤有关。护理措施：1、麻醉平稳后，病人清醒后，帮助病人取合半卧位。2、指导病人及家属正确使用镇痛泵3、对执行的各种处理和操作向病人进行解释，教导病人自我处理疼痛的方法, 如深呼吸。评价：病人主诉有轻微疼痛。护理评价通过术前与患者的交流与沟通，让他的焦虑、恐惧情度明显下降，情绪稳定， 积极配合手术治疗。并表示得到了更多的手术治疗知识，进一步理解了手术程序 及治疗效果，表达了与医护人员合作战胜疾病的信心。整个手术过程顺利，患者 生命体征平稳，体温保持在正常范围，无任何与手术体位相关的皮肤、 神经损伤 等并发症，全身皮肤完好无损。术后第二天下午到病房访视病人，生命体征稳定。伤口敷料干燥。中午肛门 已排气，并进食了流质。病房护士进行术后肺部功能锻炼指导，协助拍背咳痰， 下床活动，促进排痰。无肺部感染等术后并发症发生。患者表示对这次手术非常 满意，对康复充满信心。结论任何一种手术，皆会使人产生不同程度的焦虑与害怕，在以往，手术 室人员只有在手术时才会见到病患， 无法真正去了解病患心理的恐惧与需求， 也 甚少去追踪病患术后的状况及改变。本篇主要是运用护理程序理论为评估架构， 探讨一位腹腔镜下阑尾切除患者的围术期护理经验，通过对的个体情况评估、提 出相应护理诊断、 制定可行的护理计划并实施护理计划、 最后评估预期效果， 藉 由持续的关怀、 倾听、 关心及同理心来鼓励个案表达心中感受， 在术前访视病患 时，给予手术及麻醉过程之相关信息， 确实可降低患者及家属之焦虑； 於事前做 好保护措施并术中严密监控， 可避免手术过程的潜在性伤害与体温过低现象； 促 进病人早日康复。参考文献：【1】 全志伟、郑成竹主编，现代消化道外科机械吻合手术图谱，上海科 技教育出版社， 2003.12【2】 林岩主编，实用手术护理学，中山大学出版社， 2006.12【3】 薛富善，袁凤华主编，围手术期护理学，科学技术文献出版社，2001.06【4】 邹恂主编，现代护理诊断手册，北京大学医学出版社， 2003.07执行者姓名： 完成时间：